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Oncologia Manual ERV (pdf)

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primera Parte

Oncologia Manual ERV (pdf)

  1. 1. ENFERME'I O N C 0 LO 6 I C Shirley E. .0tto
  2. 2. on , T357 Contenido UNIDAD I , ASPECTOS CLlN| COS DEL DIAGNOSTICO DEL CANCER ‘ 1 Fisiopatologia, 3 La celula en su estado normal, 3 Patrones de crecimiento proliferativo, 3 Patrones dc crecimiento no neoplasico, 3 Patrones de crecimiento neoplésico, 3 Caracteristicas de las células cancerosas, 5 Propiedades microscepicas, 5 Propiedades cineticas, 5 Cinética celular, 6 Ciclo celular, 6 Crecimiento tumoral, 7 Propiedades del crecimiento tumoral, 7 Conceptos relacionados con el crecimiento tumo- ral, 8 Carcinogenesis, 9 Teorias sobre la carcinogenesis, 10 Carcinogenesis hormonal, 10 Carcinogenesis quimica, 11 Carcinogenesis viral, 12 Carcinogenesis por radiacien, 12 E1 sistema inmunolegico en la carcinogenesis, 13 Herencia y carcinogenesis, 13 Nomenclatura de los tumores, 14 Sistema de clasificacien histogenetica, 14 Afecciones hematolegicas malignas, 15 Vias de propagacien de los tumores, 16 Propagacien directa, 16 Propagacien metastasica, 16 Factores relacionados con el huesped y el trata— miento que modifican el proceso de metasta- sis, 19 Otros aspectos del proceso metastasico, 19 Conclusiones, 19 Epidemiologia, 22 Terminologia, 22 Incidencia, 22 Prevalencia, 23 Mortalidad, 23 Supervivencia, 24 Identificacien de las tendencias, 24 Tipos de estudios, 24 Estudios descriptivos, 24 Estudios analiticos, 26 Estudios experimentales, 27 Causas del cancer, 28 Conclusiones, 28 3 Prevencien, cribado y deteccién, 31 Directrices para la prevencien del cancer, 31 Tabaco, 31 Alimentacien, 34 Alcohol, 42 Predisposicien genetica, 42 Factores socioeconemicos, 42 Campos electromagneticos, 44 Luz solar, 44 Comportamiento sexual, 44 T Recomendaciones para la detcccien precoz y el criba- do, 45 Conclusiones, 47 4 Diagnestico y estadificacien, 50 W Diagnestico, 50 T . Historia clinica y examen fisico, 50 Proceso diagnestico, 50 Gradacien, 52 Estadificacien, 53 Conclusiones, 60 UNIDAD ll TRATAMIENTO CL1NICO DE LOS PRINCIPALES TIPOS DE CANCER 5 Cancer cerebral y del sistema nervioso centrali 65 l Epidemiologia, 65 Etiologia y factores de riesgo, 65 Prevencien, cribado y deteccien, 65 Clasificacien, 65 Caracteristicas clinicas, 66 Diagnestico y estadificacien patolegica, 66 Metastasis, 70 Modalidades de tratamiento, 70 Cirugia, 70 Radioterapia, 70 XV
  3. 3. xvi 6 Cancer de mama, 83 Contenido Terapia estereotaxica, 71 Terapia fotodinamica, 71 Quimioterapia, 72 Tumores cerebrales metastasicos, 72 Tumores de la medula espinal, 73 Complicaciones relacionadas con la enfermedad pri- maria, 74 Complicaciones relacionadas con el tratamiento, 75 Radioterapia, 75 Quimioterapia, 75 Bioterapia, 75 Cirugia, 75 Terapia con esteroides, 75 Cuidados posquirargicos, 76 Radioterapia, 76 Quimioterapia y bioterapia, 76 Consideraciones geriatiicas, 76 Pronestico, 76 Conclusiones, 80 Epidemiologia, 84 i Etiologia y factores de riesgo, 84 E1 concepto de Iiesgo en el cancer de mama, 84 Factores de riesgo, 85 Prevencien, cribado y deteccien, 89 Mamografia, 89 Autoexamen de mama, 91 Examen clinico de mama, 93 Clasificacien, 94 Caracteristicas clinicas, 95 Diagnestico y estadificacien, 95 Diagnestico tisular, 95 Estadificacien, 96 Factores que influyen en el pronestico, 97 Tamafio del tumor, 97 Estado de los ganglios linfaticos axilares, 97 Receptores de estregeno y progesterona, 98 Grado histolegico y nuclear, 98 Invasien linfatica y de los Vasos sanguineos, 98 Contenido de DNA, 98 Oncogenes, 99 Factor de crecimiento epidermico, 99 Catepsina D, 99 Otros factores, 99 Metastasis, 100 Modalidades de tratamiento, 100 Cirugia, 100 Radioterapia, 105 Terapia sistemica, 106 Conclusiones, 119 Cancer colorrectal, 127 Epidemiologia, 127 ‘ Etiologia y factores de riesgo, 127 Dieta, 127 Factores geneticos, 127 Otros factores predisponentes, 127 Prevencien, cribado y deteccien, 128 Clasificacien, 129 Caracteristicas clinicas, 129 Diagnestico, 130 Estadificacien, 130 Metastasis, 130 Metastasis hepaticas, 131 Modalidades de tratamiento, 131 Cirugia, 131 Quimioterapia, 131 Radioterapia, 133 Pronestico, 134 Conclusiones, 134 Cancer gastrointestinal, 143 l Cancer esofagico, 143 4 . Epidemiologia, 143 Etiologia y factores de riesgo, 143 Prevencien, cribado y deteccien, 143 Clasificacien, 143 Caracteristicas clinicas, 143 Diagnestico y estadificacien, 144 Metastasis, 144 Modalidades de tratamiento, 144 Cirugia, 144 Radioterapia, 145 Quimioterapia, 145 Pronestico, 146 Cancer del estemago, 147 Epidemiologia, 147 Etiologia y factores de riesgo, 148 Prevencien, cribado y deteccien precoz, 1. Clasificacien, 150 Caracteristicas clinicas, 150 Diagnestico y estadificacien, 150 Metastasis, 150 Modalidades de tratamiento, 151 Cirugia, 151 Quimioterapia, 152 Radioterapia, 152 Pronestico, 153 Cancer del higado, 153 Epidemiologia, 153 Etiologia y factores de riesgo, 153 Prevencien, cribado y deteccien, 153 Clasificacien, 154 Caracteristicas clinicas, 154 Diagnestico y estadificacien, 155 Metastasis, 155 Modalidades de tratamiento, 156 Cirugia, 156 Quimioterapia, 156
  4. 4. Embolizacien y quimioembolizacien, 157 Radioterapia, 157 Pronestico, 157 Cancer de la vesicula biliar, 157 Cancer del pancreas, 158 Epidemiologia, 158 Etiologia y factores de riesgo, 158 Prevencien, cribado y deteccio'n, 158 Clasificacien, 158 Caracteristicas clinicas, 15 8 Diagnestico y estadificacien, 159 Metastasis, 159 Modalidades de tratamiento, 159 Cirugia, 159 Quimioterapia, 160 Radioterapia, 160 Pronestico, 161 Cancer del intestino delgado, 161 Conclusiones, 164 Cancer genitourinario, 1675 Cancer de prestata, 167 Epidemiologia, 167 Etiologia y factores de riesgo, 167 Anatomia, 168 . Prevencien, cribado y deteccien, 168 Estudios clinicos experimentales de prevencien, 169 Clasificacien, 169 Diagnestico, estadificacien y caracteristicas clinicas, 169 Marcadores biolegicos, 170 Modalidades de tratamiento, 170 Cirugia, 171 Radioterapia, 171 Terapia hormonal, 172 Crioterapia, 173 Quimioterapia, 173 Cancer testicular, 174 Epidemiologia, 174 Etiologia y factores de riesgo, 174 Prevencien, cribado y deteccien, 174 Clasificacien, 176 Estadificacien clinica, 177 Marcadores biolegicos, 177 Fertilidad y planificacien antes del tratamiento, 17 7 Modalidades de tratamiento, 178 Terapia para el seminoma, 178 Tratamiento de los tumores malignos distintos al seminoma, 179 Quimioterapia, 179 Pronestico, 180 Cancer de las celulas renales, 180 Epidemiologia, 180 Etiologia y factores de riesgo, 180 Clasificacien y estadificacien, 180 10 Caracteristicas clinicas, 181 Diagnestico, 181 Modalidades de tratamiento, 182 Cirugia, 182 Pronestico, 182 Cancer de la vejiga, 182 Epidemiologia , 182 Etiologia y factores de ries go, 182 Clasificacien, 182 Caracteristicas clinicas, 182 Diagnestico y estadificacien, 183 Marcadores biolegicos, 184 Modalidades de tratamiento, 184 Terapia no invasiva, 184 Terapia invasiva, 185 Cancer del pene, 188 Tratamiento, 188 Rehabilitacien sexual, 188 Enfasis en la calidad de Vida, 189 Conclusiones, 192 Cancer ginecolegico, 199 G Cancer cervical, 199 Epidemiologia, 199 Etiologia y factores de riesgo, 199 Prevencien, cribado y deteccien, 200 Prevencien, 200 Cribado, 200 Deteccien, 201 Clasificacien, 202 Caracteristicas clinicas, 202 Diagnestico y estadificacien, 202 Metastasis, 203 Modalidades de tratamiento, 203 Tratamiento durante el embarazo, 205 Pronestico, 207 Cancer de endometrio, 207 Epidemiologia, 207 Etiologia y factores de riesgo, 207 Prevencien, cribado y deteccien, 207 Prevencien, 207 Cribado, 207 Deteccien, 207 Clasificacion, 207 Caracteristicas clinicas, 208 Diagnestico y estadificacien, 208 Metastasis, 208 Modalidades de tratamiento, 208 Cirugia, 208 Radioterapia, 208 Terapia hormonal, 208 Quimioterapia, 209 Pronestico, 209 Cancer ovarico, 209 Epidemiologia, 209
  5. 5. xviii Contenido Etiologia y factores de riesgo, 210 Prevencien, cribado y deteccien, 210 Prevencién y cribado, 210 Deteccien, 210 Clasificacien, 210 Caracteristicas clinicas, 210 Diagnestico y estadificacien, 211 Prevencien, cribado y deteccien, 219 Prevencien y cribado, 219 Deteccien, 219 Clasificacien, 219 Caracteristicas clinicas, 219 Diagnestico y estadificacien, 219 Metastasis, 2 1 9 Metastasis, 211 Modalidades de tratamiento, 219 Modalidades de tratamiento, 212 Cirugia, 219 Cirugia, 212 Quimioterapia, 227 Radioterapia, 212 Radioterapia, 227 Quimioterapia, 213 Respuesta a la terapia, 227 Pronestico, 213 Pronestico, 227 Cancer vulvar, 214 Epidemiologia, 214 Conclusiones, 227 Cancer de la cabeza y el cuello, 230 I I Etiologia y factores de riesgo, 214 11 Prevencien, cribado y deteccien, 214 Epidemiologia y etiologia, 230 Prevencien y cribado, 214 Prevencien, cribado y deteccien, 231 Deteccien, 214 Clasificacien, 231 Clasificacien, 214 Diagnestico, 232 Caracteristicas clinicas, 214 Estadificacien, 233 Diagnestico y estadificacien, 214 Evaluacien antes del tratamiento, 236 Metastasis, 214 Fundamentos de las opciones del tratamiento, 236 Modalidades de tratamiento, 215 Factores que influyen en las decisiones del trata- Pronéstico, 216 miento, 237 Cancer vaginal, 216 Planificacien del tratamiento y la rehabilitacien, Epidemiologia, 216 238 Valoracién dental, 241 Modalidades de tratamiento, 242 Etiologia y factores de riesgo, 216 Prevencien, cribado y deteccien, 216 Prevencien y cribado, 216 Cirugia, 242 Deteccien, 216 Radioterapia, 247 Clasificacien, 216 Complicaciones, 249 Caracteristicas clinicas, 216 Quimioterapia, 263 Rehabilitacien, 265 Enfermedad recurrente, 266 Conclusiones, 267 Diagnestico y estadificacien, 216 Metastasis, 216 Modalidades de tratamiento, 217 Cirugia, 217 _ , _ , Radioterapia, 217 12 Virus de Inmunodeficlencla humana (VIH) Quimioterapia, 217 y neoplasias malignas relacionadas, 272 I I Pronestico, 217 Cancer de las trompas de Falopio, 217 Epidemiologia, 217 Etiologia y factores de riesgo, 217 Prevencien, cribado y deteccien, 217 Prevencien y cribado, 217 Deteccien, 217 Clasificacien, 217 Caracteristicas clinicas, 217 Diagnestico y estadificacien, 218 Metastasis, 2 1 8 Modalidades de tratamiento, 218 Virus de inmunodeficiencia humana, 272 Epidemiologia, 272 Etiologia y factores de riesgo, 272 Prevencien, cribado y deteccien, 273 Asesoria sobre sexo seguro, 274 Reduccien del riesgo intravenoso, 274 Transmisien perinatal, 274 Medidas de salud p1'1blica, 274 Cribado, 274 Caracteristicas clinicas, 274 Diagnestico y estadificacien, 275 Metastasis, 276 Pronestico, 218 Modalidades de tratamiento, 276 Enfermedad trofoblastica gestacional, 219 Quimioterapia, 276 Epidemiologia, 219 Bioterapia, 277 Etiologia y factores de riesgo, 219 Terapias futuras, 277
  6. 6. 13 Pronestico, 277 Tipos de cancer relacionados con el VIH, 278 Sarcoma de Kaposi, 278 Epidemiologia, 278 Etiologia y factores de riesgo, 278 Prevencien, cribado y deteccien, 278 Clasificacien, 278 Caracteristicas clinicas, 279 Diagnestico y estadificacien, 279 Metastasis, 279 Modalidades de tratamiento, 279 Pronestico, 280 Linfoma no hodgkiniano, 280 Epidemiologia, 280 Etiologia y factores de riesgo, 281 Prevencien, cribado y deteccien, 281 Clasificacien, 281 Caracteristicas clinicas, 281 Diagnestico y estadificacien, 281 Metastasis, 281 Modalidades de tratamiento, 282 Pronestico, 282 Otras enfermedades malignas relacionadas con el VIH, 282 Linfoma primario del sistema nervioso central, 282 Cancer del cuello uterine, 283 Carcinoma anal, 283 Otros tumores malignos, 286 Conclusiones, 286 Fisiopatologia, 289 Leucemias agudas, 290 Leucemia linfocitica (linfoblastica) aguda, 291 Epidemiologia y etiologia, 291 Caracteristicas clinicas, 291 Diagnestico, 291 Clasificacien, 291 Pronestico, 293 Modalidades de tratamiento, 293 Terapia de induccien, 293 Tratamiento del sistema nervioso central, 293 Terapia posterior a la remision, 294 Transplante de medula esea, 294 Terapia para la enfennedad recurrente, 294 Leucemia mielégena aguda, 294 Epidemiologia y etiologia, 294 Caracteristicas clinicas, 295 Diagnestico, 295 Clasificacien, 295 Pronestico, 295 Modalidades de tratamiento, 298 Quimioterapia de induccien, 298 Terapia posterior a la remisien, 298 Leucemia, 289 14 Trasplante de medula esea, 299 Tratamiento de la enfermedad recurrente, 299 Factores de crecimiento hematopoyético, 299 Resistencia a mfiltiples medicamentos, 299 Tratamiento de la leucemia promielocitica aguda, 299 Leucemias crenicas, 300 Leucemia mielegena crenica, 300 Epidemiologia y etiologia, 300 El cromosoma Filadelfia, 300 Caracteristicas clinicas y diagnestico, 300 Fase crenica, 300 Fase de aceleracien, 301 Fase blastica, 301 Modalidades de tratamiento, 301 Quimioterapia, 301 lnterferen, 302 Trasplante de medula esea, 302 Tratamientos futuros, 302 Leucemia linfocitica crenica, 302 Epidemiologia y etiologia, 302 Caracteristicas clinicas, 303 Diagnestico y estadificacien, 303 Modalidades de tratamiento, 303 Indicaciones para el tratamiento, 303 Quimioterapia con un solo agente, 303 Quimioterapia combinada, 304 Analogos de los nucleesidos, 304 Esplenectomia, 304 Radioterapia, 304 Trasplante de medula esea, 304 Leucemia de celulas pilosas, 304 Epidemiologia y etiologia, 304 Caracteristicas clinicas, 304 Diagnestico, 304 Clasificacien, 304 Modalidades de tratamiento, 304 Sindromes mielodisplasicos, 305 Epidemiologia y etiologia, 305 Caracteristicas clinicas, 305 Diagnestico, 305 Clasificacien, 305 Modalidades de tratamiento, 305 Conclusiones, 306 Cancer de pulmen, 317 Epidemiologia, 317 Etiologia y factores de riesgo, 317 Tabaquismo, 3 1 7 Contaminacien ambiental, 317 Raza y situacien socioeconemica, 317 Geografia, 318 lndustria, 318 Antecedentes familiares y personales, 318 Prevencien, cribado y deteccien, 318
  7. 7. 15 Prevencien primaria, 318 Prevencien secundaria, 319 Clasificacien, 320 Cancer pulmonar de celulas pequefias, 320 Cancer pulmonar diferente al de celulas pequefias, 321 Biologia del cancer de pulmen y su importancia clini- ca, 322 Diagnestico, 323 Estadificacien, 323 Metastasis, 325 Diseminacien intratoracica, 325 Modalidades de tratamiento, 325 Cancer pulmonar diferente al de celulas pequefias, 325 Cancer pulmonar de celulas pequefias, 328 Tratamiento de las metastasis, 330 Metastasis cerebrales, 330 Metastasis eseas, 332 Metastasis hepatica, 333 Metastasis cardiaca, 333 Derrames pleurales y tubos de terax, 334 Pacientes ancianos con cancer pulmonar, 335 Rehabilitacien, 336 Mantenimiento de la actividad, 336 Atencien domiciliaria y en centres especializados, 338 Pronestico, 338 Factores que influyen en el pronestico, 338 Correlacien con el tipo celular histolegico y el es- tadio, 339 Conclusiones, 348 Linfoma maligno, 353 Enfermedad de Hodgkin, 353 Antecedentes histericos, 353 Epidemiologia y etiologia, 354 Prevencien, cribado y deteccien, 354 Clasificacien, 354 Caracteristicas clinicas, 354 Diagnestico y estadificacien, 356 Metastasis, 357 Modalidades de tratamiento, 357 Tratamiento inicial, 358 Tratamiento de la enferrnedad recurrente, 358 Pronestico, 359 Linfoma no hodgkiniano, 359 Epidemiologia y etiologia, 359 Prevencien, cribado y deteccien, 360 Clasificacien, 360 Caracteristicas clinicas, 360 Diagnestico y estadificacien, 361 Metastasis, 361 Modalidades de tratamiento y pronestico, 361 Linfoma no hodgkiniano silencioso, 362 16 17 Linfoma no hodgkiniano agresivo, 362 Linfoma no hodgkiniano muy agresivo, 362 Tratamiento de la enfermedad recurrente, 362 Conclusiones, 364 Mieloma mfiltiple, 372 Epidemiologia, 372 Etiologia y factores de riesgo, 372 Prevencien, cribado y deteccien, 372 Caracteristicas clinicas, 372 Diagnestico y estadificacien, 372 Modalidades de tratamiento, 372 Quimioterapia, 373 Radioterapia, 373 Trasplante de medula esea, 374 Modificadores de la respuesta biolegica, 374 Pronestico, 374 Conclusiones, 376 Carcinoma de la piel, 378 Tipos de cancer distintos al melanoma, 378 Carcinoma basocelular, 378 Epidemiologia, 378 Etiologia y factores de riesgo, 378 Prevencien, cribado y deteccien, 378 Clasificacien y caracteristicas clinicas, 379 Diagnestico y estadificacien, 379 Metastasis, 380 Modalidades de tratamiento, 380 Cirugia, 380 Radioterapia, 381 Quimioterapia y bioterapia, 381 Pronestico, 3 8 1 Carcinoma escamocelular, 381 Epidemiologia, 381 Etiologia y factores de riesgo, 381 Prevencien, cribado y deteccien, 381 Clasificacien y Caracteristicas clinicas, 381 Diagnestico y estadificacien, 382 Metastasis, 382 Modalidades de tratamiento, 382 Cirugia, 382 Crioterapia, 3 82 Quimioterapia, 382 Radioterapia, 382 Pronestico, 382 Melanoma maligno, 383 Epidemiologia, 383 Etiologia y factores de riesgo, 383 Prevencien, cribado y deteccien, 385 Clasificacien y caracteristicas clinicas, 386 Diagnestico y estadificacien, 387 Metastasis, 389 Modalidades de tratamiento, 388 Cirugia, 388
  8. 8. 18 Radioterapia, 388 Quimioterapia, 389 Bioterapia, 389 Terapia hormonal, 390 Pronéstico, 390 Conclusiones, 390 Cancer pediatrico, 396 Leucemia, 396 Leucemia linfoblastica aguda, 396 Clasificacien, 396 Presentacien clinica, 396 Pronestico, 396 Modalidades de tratamiento, 396 Efectos a largo plazo, 397 Leucemia mielogena aguda, 397 Etiologia, 397 Clasificacien, 397 Presentacien clinica, 397 ’ Factores que influyen en el pronestico, 397 Modalidades de tratamiento, 397 Leucemia mielegena crenica, 398 LMC de tipo adulto, 398 LMC de tipo juvenil, 398 Modalidades de tratamiento, 398 Tumores cerebrales, 398 Clasificacien, 398 Histologia, 398 Etiologia, 398 Presentacien clinica, 398 Evaluacien diagnestica, 399 Modalidades de tratamiento, 399 Pronestico, 399 Efectos a largo plazo, 399 Linfoma, 399 Enfermedad de Hodgkin, 399 Epidemiologia, 400 Presentacien clinica, 400 Evaluacien diagnestica, 400 Modalidades de tratamiento, 400 Efectos a largo plazo, 400 Pronestico, 400 Linfoma no hodgkiniano, 400 Epidemiologia, 401 Histologia, 401 Presentacien clinica y estadificacien, 401 Evaluacien diagnestica, 401 Modalidades de tratamiento y pronestico, 401 Tumor de Wilms (nefroblastoma), 401 Etiologia, 401 Presentacien clinica, 401 Evaluacien diagnestica, 401 Estadificacien y pronestico, 402 Modalidades de tratamiento, 402 Efectos a largo plazo, 402 19 Neuroblastoma, 402 Epidemiologia, 403 Etiologia, 403 Genetica, 403 Presentacien clinica, 403 Evaluacien diagnestica, 403 Estadificacien y pronestico, 403 Modalidades de tratamiento y Supervivencia, 403 Rabdomiosarcoma, 404 Epidemiologia, 404 Histologia, 404 Presentacien clinica, 404 Evaluacion diagnestica, 405 Modalidades de tratamiento y pronestico, 405 Tumores eseos, 405 Sarcoma osteogénico, 405 Etiologia, 405 Presentacien clinica, 405 Histologia, 405 Evaluacien diagnestica, 406 Modalidades de tratamiento, 406 Cirugia, 406 Quimioterapia, 406 Efectos a largo plazo, 406 Pronestico, 406 Sarcoma de Ewing, 407 Epidemiologia, 407 Presentacien clinica, 407 Evaluacien diagnestica, 407 Estadificacien y pronestico, 407 Modalidades de tratamiento, 407 Conclusiones, 409 Complicaciones oncolegicas, 413 Coagulacien intravascular diseminada, 414 Definicien, 414 Etiologia y factores de riesgo, 414 Fisiopatologia, 415 Caracteristicas clinicas, 416 Diagnéstico, 417 Modalidades de tratamiento, 417 Pronestico, 418 Hipercalcemia, 418 Definicien, 418 Etiologia y factores de riesgo, 421 Fisiopatologia, 421 Caracteristicas clinicas, 422 Diagnéstico, 423 Modalidades de tratamiento, 424 Hidratacien, 424 Movilidad, 424 Dialisis, 424 Nutricien, 424 Fannacoterapia, 424 Pronestico, 426
  9. 9. Derrame pleural maligno, 427 Definicién, 427 Etiologia y factores de riesgo, 427 Fisiopatologia, 427 Caracteristicas clinicas, 431 Diagnéstico, 431 Modalidades de tratamiento, 433 Tratamiento sistemico: quimioterapia, 433 Tratamiento local: radioterapia, 433 Pleurodesis (esclerosis quirnica), 433 Cirugia, 434 Pronestico, 436 Taponamiento cardiaco neoplasico, 436 Definicien, 436 Etiologia y factores dc riesgo, 436 Fisiopatologia, 439 Caracteristicas clinicas, 440 Diagnestico, 440 Modalidades de tratamiento, 442 Farmacoterapia, 443 Pericardiocentesis, 443 Cirugia, 444 Radioterapia, 444 Quimioterapia, 444 Pronestico, 445 Shock séptico, 445 Definicien, 445 Etiologia y factores de riesgo, 447 Fisiopatologia, 448 Inestabilidad hemodinamica, 448 Alteraciones humorales y celulares, 448 Disflmcien metabelica, 450 Caracteristicas clinicas, 450 Diagnestico, 450 Modalidades de tratamiento, 454 Pronestico, 456 Compresién de la medula espinal, 456 Definicien, 456 Etiologia y factores de riesgo, 456 Fisiopatologia, 457 Caracteristicas clinicas, 457 Diagnestico, 460 Modalidades de tratamiento, 463 Pronéstico, 463 Sindrome de la vena cava superior, 464 Definicion, 464 Etiologia y factores de riesgo, 464 Fisiopatologia, 464 Caracteristicas clinicas, 468 Diagnestico, 468 Modalidades de tratamiento, 468 Radioterapia, 468 Quimioterapia, 469 Cirugia, 469 Farmacoterapia, 470 Pronestico, 471 Sindrome de la secrecién inadecuada de hormona antidiurética, 471 ' Definicien, 471 Etiologia y factores de riesgo, 471 Fisiopatologia, 471 Caracteristicas clinicas, 475 Diagnestico, 475 Modalidades de tratamiento, 476 Pronestico, 476 Conclusiones, 476 UNIDAD III MODALIDADES DE TRATAMIENTO DEL CANCER 20 Cirugia, 485 Perspectiva histerica, 485 Aplicaciones de la cirugia oncolegica, 485 Diagnestico de la enferrnedad, 485 Estadificacien, 486 Tratamiento de la enferrnedad, 486 Insercien y vigilancia de equipos terapeuticos 0 de apoyo, 488 Procedimientos de revisien, 488 Reconstruccien, 488 Prevencien de la enferrnedad, 489 Principios de la cirugia oncolegica, 490 Factores tumorales, 490 Cinética de las celulas tumorales, 490 Variables relacionadas con el paciente, 490 Técnicas quirargicas especiales, 491 Electrocirugia, 491 Criocirugia, 491 Quimiocirugia, 491 Laser, 492 Toracoscopia con apoyo de video, 493 Radioterapia intraoperatoria, 493 Terapia fotodinamica, 494 Equipo utilizado en la cirugia oncolegica, 494 Reservorio ventricular (reservorio de Ommaya), 494 Cateteres venosos centrales, 494 Puerto implantable para el acceso vascular (IVAD), 495 Cateter arterial, 495 Cateter de Tenckhofi, 496 Bombas de infusien irnplantadas, 496 Consideraciones especiales en la cirugia oncolegica, 497 Nutricien, 497 Trastornos sanguineos, 497 Complicaciones de la terapia multimodal, 497 Riesgos quiriirgicos en pacientes ancianos, 509 Perspectivas y nuevas posibilidades en la cirugia onco- legica, 509 Conclusiones, 509
  10. 10. 21 22 Radioterapia, 512 Definicion, 512 Perspectiva historica, 512 Principios de la radioterapia, 512 Adrninistracién de la radioterapia, 513 Radioterapia externa, 513 Planificacion del tratamiento, 513 Administracion del tratamiento, 514 Innovaciones en la radioterapia, 516 Irradiacién corporal total, 516 Irradiacion hemicorporal, 516 Hipertermia, 51 7 Radioterapia intraoperatoria, 519 Radiosensibilizadores, 519 Irradiacién de haz externo dirigida por estereo- taxia, 520 Estroncio—89, 520 Terapia fotodinamica, 520 Radioterapia interna, 520 Braquiterapia, 520 Terapia radioactiva no sellada, 531 Como disminuir la exposicion de la enfermera a la radiacion, 531 Conclusiones, 532 Quimioterapia, 539 Definicién, 539 Perspectiva histérica, 539 Principios de la quimioterapia, 539 Ciclo de generacién celular, 539 Crecimiento tumoral, 540 Barrera hematoencefalica, 540 Radiosensibilizadores, 540 Clasificacion de los medicamentos, 542 Hipétesis sobre la destruccién celular, 543 Factores considerados en la seleccion de medica- mentos, 543 Quimioterapia combinada, 544 Administracién de la quimioterapia, 544 Célculo de la dosis de los medicamentos, 544 Reconstitucion de los medicamentos, 544 Directrices para la administracion, 544 Seguridad en la manipulacién de agentes quimiotera- péuticos, 546 Preparacién del los medicamentos, 546 Admjnistracién de medicamentos, 552 Eliminacion de suministros y medicamentos no utilizados, 552 Como manejar el derramarniento de sustancias quimioterapéuticas, 553 Cuidado de los pacientes que reciben medicamen- tos quimioterapéuticos, 553 Educacion del personal, 553 Politicas laborales relacionadas con temas repro- ductores, 554 23 Manejo de la extravasacién, 554 Temas que generan controversia, 555 Prevencién de la extravasacién, 556 Protocolo para el manejo de la extravasacién en una zona periférica, 556 Anafilaxis, 556 Entornos altemativos para la atencion, 559 Intervenciones, 559 Perspectivas y nuevas alternativas en la quimiotera- pia, 559 Atencién del paciente anciano con cancer, 560 Prevencion del cancer y quimioprevencion, 560 Estudios clinicos en pacientes de alto riesgo, 561 Cronoterapia y ritmo circadiano, 562 Conclusiones, 569 Apéndice: Medicamentos quimioterapéuticos mas usados, 574 Bioterapia, 584 Teoria de la vigilancia inmunologica, 584 Perspectiva histérica, 585 Avances tecnolégicos, 585 Definicién de la bioterapia, 585 Principales agentes utilizados, 589 Interferones, 589 Efectos biolégicos, 590 Efectos fenotipicos, 590 Indicaciones clinicas, 590 Administracion, 592 Efectos secundarios, 592 lnterleucinas, 593 Interleucina-1 , 5 93 Interleucina-2, 593 Interleucina—4, 598 Interleucina-6, 598 Factores de crecimiento hematopoyetico, 598 Biologia y aplicaciones clinicas, 599 Factor estimulador de las colonias de granulocitos y macrofagos (GM—CSF), 599 Factor estimulador de las colonias de granulocitos (G-CSF), 601 Eritropoyetina, 601 Factor estimulador de las colonias de macrofagos, 602 Interleucina-3, 602 PIXY321, 602 Otros factores de crecimiento, 603 Factor de necrosis tumoral, 603 Efectos biologicos, 603 Indicaciones clinicas, 603 Administracion, 603 Efectos secundarios, 603 Anticuerpos monoclonales, 604 Anticuerpos no conjugados, 604 Retinoides, 608
  11. 11. xxiv 24 25 Contenido Otros inmunomoduladores, 608 Bacilo de Calmette-Guérin, 609 Levamizol, 609 Anti genos tumorales, 609 Terapia genética, 609 Avances y nuevas alternativas en la bioterapia, 610 Conclusiones, 61 8 Trasplante de médula osea, 625 Perspectiva historica, 625 Tipos de trasplante de médula osea, 625 Células germinales en sangre periférica, 625 Donantes no relacionados, 628 Trasplante de sangre del cordon umbilical, 628 Tipificacion de los antigenos de leucocitos huma- nos, 628 Indicaciones para el trasplante de médula osea, 629 Enfermedades hematologicas malignas, 630 Tumores solidos, 631 Enfermedades no malignas, 631 Procedimiento para el trasplante de médula osea, 631 Evaluacion previa al tratamiento, 631 Recoleccion de la médula osea, 632 Regimenes de acondicionamiento, 632 Trasplante de médula, 633* Periodo de injerto, 637 Complicaciones del trasplante de médula, 637 Fracaso del injerto, 637 Infeccion, 637 Neumonitis, 639 Enfermedad venoclusiva, 639 Enfermedad injerto contra huésped (EICH), 639 Recurrencia, 642 Efectos a largo plazo, 643 Orientaciones futuras y nuevas posibilidades en el trasplante de médula osea, 643 Conclusiones, 644 Estudios clinicos para el tratamiento del cancer, 652 Perspectiva historica, 652 Programas de entrenamiento oncologico, 653 Centros de atencion integral para el cancer, 653 Grupos de colaboracion para la investigacion, 653 Programas de investigacion basados en la comuni- dad, 654 Investigacion no patrocinada por el NCI, 654 Desarrollo de medicamentos, 654 Identificacion, 654 Cribado de medicamentos, 655 Formulacion y produccion, 655 Pruebas de toxicidad, 655 Investigacion sobre la aplicacion de nuevos medi- camentos, 655 Aprobacion médica, 655 Protocolos para el tratamiento del cancer, 656 Aspectos éticos y reglamentacion, 656 Perspectiva historica, 656 Comités institucionales de revision, 656 Consentimiento informado, 658 Inclusion de mujeres y minorias en los estudios clinicos, 658 Fases de la investigacion clinica, 659 Fase I, 659 Fase II, 659 Fase III, 660 Fase IV, 660 Incremento en los estudios clinicos, 660 Estrategias para aumentar el crecimiento, 665 Obstaculos para el reclutamiento, 665 Estrategias para superar los obstaculos, 666 Terapias ineficaces para el cancer, 667 Perspectiva historica, 667 Como reconocer una terapia ineficaz para el can- cer, 667 Tipos de terapias ineficaces, 671 Motivaciones del paciente para usar terapias inefica- ces, 671 Temor, 671 Presion familiar, 671 Recaidas y evolucion de la enfermedad, 671 Falta de confianza en el sistema médico, 671 Labor de la enfermera, 671 Perspectivas y nuevas alternativas, 672 Conclusiones, 673 UNIDAD IV TERAPIAS ADYUVANTES EN EL TRATAMIENTO DEL CANCER 26 Fatiga, 679 27 Definicion, 679 Fisiopatologia, 679 Cancer y fatiga, 680 Tratamientos contra el cancer, 681 Cirugia, 681 Quimioterapia, 681 Radioterapia, 682 Bioterapia, 683 Factores que influyen en la fatiga, 683 Fatiga en el cancer avanzado, 684 Conclusiones, 684 Atencion domiciliaria, entornos altemativos para la atencion y recursos para el tratamiento del cancer, 689 Proceso de planificacion del alta, 691 Valoracion, 694 Entrevista con el paciente, 694 Identificacion de problemas y necesidades de atencion continua, 694
  12. 12. 28 29 Planificacion, 695 Elaboracion del plan para resolver los problemas del paciente y atender sus necesidades, 695 Valoracion del cuidador y de otras fuentes de apo- yo informal del paciente, 695 El valor del sentido de humor, 696 Entomos para la atencion, 697 Cuidados prolongados, 697 Atencion domiciliaria, 698 Consideraciones geriatricas, 699 Hospicios, 702 Servicios privados, 703 Aspectos culturales, 708 Reembolso, 708 Ensefianza del paciente y su familia, 709 Instrucciones por anticipado, 711 Instrucciones para el alta, 71 1 Como acceder al sistema de atencion de la salud, 711 Citas de seguimiento, 713 Llamada telefonica de seguimiento, 714 Equipo médico y dispositivos de adaptacion, 714 Recursos comunitarios, 714 Conclusiones, 714 Nutricion, 720 Efectos del cancer en el estado nutricional, 720 Componentes nutricionales y sus fimciones, 720 Efectos sistémicos del cancer, 721 Efectos locales del cancer, 722 Efectos del tratamiento del cancer en la nutricion, va- loracion e intervenciones, 722 Efectos de las distintas modalidades de tratamien- to, 722 Valoracion nutricional, 723 Intervenciones nutricionales, 724 Apoyo nutricional, 724 Nutricion oral, 724 Nutricion enteral, 725 Nutricion parenteral, 728 Consideraciones éticas, 733 Conclusiones, 734 Tratamiento del dolor, 737 Definiciones, 737 Fisiologia de la transmision del dolor, 738 Tipos de dolor, 738 Incidencia del dolor en el cancer, 739 Etiologia del dolor en el cancer, 739 Invasion directa del tumor, 739 Tratamiento del cancer, 740 Dolor que no se relaciona con el cancer, 740 Factores que influyen en la respuesta al dolor, 740 Ansiedad, 740 30 Experiencias previas con relacion al dolor, 741 Cultura y religion, 741 Barreras en el tratamiento adecuado del dolor del cancer, 741 Falta de conocimientos, 741 Regulacion, 742 Mitos y conceptos erroneos, 742 Adelantos en el control del dolor del cancer, 742 Intervenciones farmacologicas, 743 Analgésicos no opiaceos, 743 Analgésicos opiaceos, 745 Consideraciones acerca de los opiaceos, 745 Medicamentos que potencian la eficacia de otros, 752 Principios generales sobre administracion de analge- sicos, 751 Farmacos adyuvantes (coanalgésicos), 752 Vias de administracion, 756 Técnicas no farmacologicas para aliviar el dolor, 761 Intervenciones mecanicas no invasivas, 761 Intervenciones conductuales, 761 Técnicas invasivas, 762 Valoracion y mejora de la calidad, 762 Labor de la enfermera en el control del dolor, 763 Consideraciones acerca de la Valoracion en el control del dolor, 763 Consideraciones acerca del dolor en los ancianos, 764 Consideraciones de enfermeria en el cuidado de los ancianos, 765 Consideraciones acerca del dolor en los nifios, 765 Consideraciones de enfermeria en el cuidado de los nifios, 765 Conclusiones, 765 Mecanismos de proteccién, 774 Inmunidad, 774 Inmunidad innata, 774 Imnunidad adquirida, 77 5 Piel, 776 Anatorn1'a y fisiologia, 776 Fisiopatologia, 777 Tratamiento médico, 777 Mucosas, 778 Anatomia y fisiologia, 778 Fisiopatologia, 778 Tratamiento médico, 779 Supresion de la médula osea, 779 Anatomia y fisiologia, 779 Fisiopatologia, 779 Valoracion, 781 Tratamiento médico, 782 Terapia de transfusion, 783 Conclusiones, 795
  13. 13. Unidad I ASPECTOS CLINICOS DEL DIAGNOSTICO DEL CANCER
  14. 14. Capftulo 1 Fisiopatologia Karen A. Pfeifer El cancer, la segunda causa mas frecuente de muerte en los Estados Unidos, ocasiona el fallecirniento de casi 555.000 personas al afio. También es la causa principal de mortalidad por enfermedad en los nifios hasta los catorce afios de edad, y cerca del 60% de todas las muertes por cancer corresponde a individuos mayores de 65 afioslv“. Los mvestigadores médicos han identificado cerca de 100 tipos diferentes de cancer en cada uno de los cuales las célu- las cancerosas presentan alteraciones en su morfologia y su bioquimica en comparacion con las normales. El cancer no es un crecimiento desordenado de células inmaduras, sino un proceso logico y coordinado en el que una célula normal su- fre cambios y adquiere capacidades especiales”. LA CELULA EN SU ESTADO NORMAL La célula es la unidad basica estructural y funcional de todos los seres vivos. En el cuerpo humano adulto se encuentran al- rededor de 60.000 billones de células y, aunque existen mu- chos tipos diferentes, todas poseen ciertas caracteristicas comunes. Por ejemplo, necesitan nutrirse para mantener la vi- da, utilizan casi los mismos nutrientes y emplean oxigeno (0,), el cual se combina con los lipidos, las proteinas o los carbohidratos (CHO) para liberar la energia necesaria para su funcionamiento. Los mecanismos que permiten la transfor- macion de los nutrientes en energia por 10 general son los mis- mos en todas las células y todas ellas dejan los productos finales de sus reacciones quimicas dentro de los liquidos cir- cundantes. La mayoria tiene la capacidad de reproducirse y cada vez que se destmyen algunas de ellas, las demas del mis- mo tipo se reproducen hasta que vuelven a alcanzar el name- ro correcto. Esta reposicion metodica se rige por un mecanismo de control que se detiene cuando se corrigen la pérdida 0 el dafio. Dinarnica, activa y ordenada, la célula sa- na es una planta eléctrica, un laboratorio, una fabrica y una maquina duplicadora en miniatura, que se copia a la perfec- cion una y otra vez5-19. La figura 1-1 muestra las fases y las caracteristicas de la mitosis (division celular). PATRONES DE CRECIMIENTO PROLIFERATIVO Las células cancerosas no estan sujetas a las restricciones usuales impuestas por el huésped con respecto a la prolifera- cion celular. Sin embargo, esta proliferacion no siempre indi- ca la presencia de cancer. El crecimiento celular anormal se clasifica como neopldsico y no neoplésico‘2~“’»33‘33~43. Patrones de crecimiento no neoplasico Los cuatro patrones comunes dc crecimiento no neoplasico son: hipertrofia, hiperplasia, metaplasia y disp1asia‘2~'9'33~3"-43. La hipertrofia es un aumento en el tamafio celular. Por lo comun se debe a una mayor carga de trabajo, estimulacion hormonal o compensacion relacionada de forma directa con la pérdida funcional de otro tejido“. La hiperplasia consiste en un aumento reversible del nL’1- mero de células de determinado tipo tisular, que produce una masa mayor de tejido. Casi siempre se presenta como una res- puesta fisiologica normal durante periodos de crecimiento y desarrollo rapidos (como en el embarazo o la adolesccncia). Es anormal cuando el volumen celular producido excede la demanda fisiologica habitua112v19»-W2. En la metaplasia un tipo de célula adulta es reemplazado por otro que rara vez se encuentra en el tejido afectado (por ejemplo, glandular por escamoso). Si se retira el estimulo el proceso es reversible; de lo contrario, la metaplasia puede progresar a una displasia. La inflamacion, las deficiencias vitaminicas, la irritacion y diversos agentes quimicos pueden inducir una metaplasia. E1 cuello uterino constituye una zona comun de cambios metaplasicos”»‘9-33*”. La displasia se caracteriza por alteraciones en las células adultas sanas, que dan lugar a una variacion en el tamafio, la forma o la organizacion normales, o cuando se reemplaza un tipo dc célula madura por otro en una etapa inferior de madu- racion. El estimulo comun que crea una displasia es casi siem- pre externo, como radiacion, inflamacion, quimicos toxicos o irritacion cronica. Una displasia puede ser reversible si se re- tira el estimulo‘9s3“»“2. La hiperplasia, la metaplasia y la displasia son afecciones no neoplasicas, pero pueden preceder al desarrollo del can- cer“. Patrones de crecimiento neoplasico Anaplasia significa “sin forma” y es un cambio irreversible en el cual las estructuras de las células adultas sufren una re- gresion a niveles mas primitivos. Es un signo distintivo del cancer. Las células anaplasicas pierden la capacidad para rea- 3
  15. 15. UNIDAD I Aspectos clinicos del diagnostico del cancer Cromosoma lnlerfase 0 La célule aumento de tamcifio 0 Los cromosomes se elongan 0 El DNA se clupliccl Centrémero Membrane nucleer Centriolo Profuse 0 El DNA lorma una espircll ' Los centriolos se clesplezen l'IC| ClC1 los polos opuestos Melafase 0 Los cromosomas se alineen e trevés clel ecuador celular 0 Los nucleolos y la membrane nuclear clesaparecen Anafuse ' Los cromosomes se dividen ' Los cromosomes se clesplezan l"IClClG los polos opueslos Telofase ° Los cromosomas se alergen 0 Las membranes nucleeres eperecen de nuevo y envuelven los cromosomes ° Se produce la citoquinesis 0 Los cenlriolos se cluplican Figura 1-1 Fases y Caracteristicas de la mitosis. DNA; acido desoxirribonucleico. Tomado de Griffiths M, Murray K, Russo P: Oncology nursing: pathophysiology, assessment, and intervention, Nueva York, 1984, Macmillan.
  16. 16. Tabla 1-1 Comparacion entre tumores benignos y malignos Caracteristicas Tumor maligno Tumor benigno Encapsulado Rara vez Casi siempre Diferenciade Poco Parcialmente Metastasis A menudo presente Ausente Recurrencia Frecuente Casi nunca Vascularidad Moderada a marcada Escasa Ferrna de crecimiento Infiltrante y expansive Expansive Caracteristicas Las células sen anor- Casi normal; similar celulares males y se parecen a la célula madre cada vez menos alas células madre Tomado de: Bender CM, Yasko JM, Strolrl RA: Cancer. En Lewis SM, Collier IC, Heitkemper MM, editores: Medical—surg1'e:1I nursing: assessment and management of clinical problems, 4 ed. , San Luis, 1996, Mesby. lizar funciones especializadas y se desorganizan en cuanto a su posicion y su citologia*. El término neoplasia significa “crecimiento nuevo ”, y describe una masa tisular anormal que se extiende mas alla de las fronteras del tejido sane, y por ende no cumple la funcion normal de las células en dicho tejido. Las neoplasias se carac- terizan por funcienamiento descentrolado, falta de regulacion en la division y el crecimiento, y motilidad anormal; algunas de ellas son potencialmente lesivas para el huésped porque ocupan espacio y cempiten por los nutrientes esenciales. A les crecimientos neoplasicos se les conoce como neoplasias be- nignas e malignas. Las benignas incluyen papilomas e verm- gas, mientras que entre las malignas, capaces de destruir al huésped, se cuentan los tumores solidos y las leucemias. Crin- cer es el ténnine cemfin para todas las neoplasias malignas"r. La tabla 1-1 resume las diferencias entre los crecimientos be- nignos y los malignos. CARACTERLSTICAS DE LAS CELULAS CANCEROSAS Propiedades microscopicas El examen microscopico de las células cancerosas revela cier— tos cambios estructurales que se describen en ténninos pate- logicos como sigue2°"‘2v4“: - Pleomorfismo. Las células cancerosas son de distintas for- mas y tamafios. Algunas son extraordinariamente grandes; otras, en cambio, sen tan pequefias que el microscopio no las detecta. Pueden observarse nucleos mfiltiples. - Hipercromatismo. La cromatina nuclear, el componente principal de los genes, es mas pronunciada en la tincion. - Polimorjfismo. El nficleo es mas grande y su forma varia. - Aneuploidia. Cantidades anormales de cromosomas. ° Organizaciones cromosémicas anormales. Hay numerosas *Referencias 18, 19, 20, 34, 38, 42. ‘i‘Referencias 12, 19, 20, 22, 41, 42. Fisiopatologia Capitulo1 5 posibilidades, come translocacienes, intercambio de mate- rial entre cromosomas, deleciones, pérdida de secciones cromosomicas, adiciones, cromosomas adicionales y luga- res frdgiles, es decir, secciones débiles en los cromosomas. Propiedades cinéticas Las células cancerosas poseen las siguientes caracteristicas cinéticas: - Pérdida del control de la proliferacion. Todas las células cancerosas poseen esta caracteristica. La necesidad de reno- vacion o reemplazo celular es el estimulo usual para que las células se multipliquen. La produccion celular se detiene cuando desaparece el estimulo, lo que da lugar a un equili- brie entre la produccion y la pérdida celular. En el cancer, la proliferacion se desencadena una vez que el estimulo ini- cia el proceso y las células cancerosas crecen de manera continua y sin control. Los mecanismos normales de con- trol en el huésped no pueden detener esta proliferacion”»‘9. - Pérdida de la capacidad de diflzrenciacion. La diferencia- cion es el proceso mediante el cual las células se diversifi- can y adquieren caracteristicas estructurales y funcionales especificas. En el cancer, la difiarenciacion se refiere al gra- de en que las células cancerosas se asemejan a las células normales comparables. La habilidad de las células cancero- sas para retener los rasgos funcionales y morfologicos del tejido original varia. Aquellas que se parecen bastante a la célula normal pero que originan tumores de crecimiento lento, por 10 general encapsulados, se denominan bien dife- renciadas. Estas células tienen funciones y estructuras es- pecializadas faciles de reconocer. Las que crecen de forma rapida y no poseen las caracteristicas morfologicas ni las firnciones celulares especializadas del tejido original, se lla- man indifiarenciadas. Estas células han perdido la capacidad de realizar funciones especializadas; esta pérdida de las ca- racteristicas de las células normales se llama desdiferencia- cion (anaplasia). Se considera que una célula maligna es mas virulenta cuanto mas indiferenciada. Es posible hacer que las células en un determinado nivel de diferenciacion se transforrnen en células menos diferenciadas si se les expe- ne a agentes cancerigenosl2»19~2°:33-42. - Alteracién de laspropiedades bioquimicas. Como las célu- las cancerosas pierden su capacidad para diferenciarse, es posible que ciertas propiedades bioquimicas no se conser- ven debido al nuevo estado de inmadurez celular, o que ad- quieran nuevas propiedades como resultado de cambios en los patrones enzimaticos e de alteraciones en el acido deso- xirribonucleico (DNA). Algunos ejemplos de estas altera- ciones de las propiedades bioquimicas incluyen: produc- cion de antigenos tumorales que marcan la célula cancerosa come “ajena”; reproduccion continua a pesar de que dismi- nuyen las concentraciones de hormona del crecimiento; ve- locidades mayores de glucolisis anaerobica, lo que hace que las células dependan menos del 02; pérdida de la adheren- cia y la adhesividad de las células entre si; y produccion anormal de horrnonas, e de sustancias con caracteristicas
  17. 17. 6 UNIDAD I Aspectos clfnicos del diagnostico del cancer similares a las horrnonas, que inducen los sindromes para- neoplasicos. En este riltime case, es posible que las células cancerosas segreguen herrnenas de manera inapropiada dentro de un organo 0 un tejido que norrnahnente no las produce 0 libera, lo cual ocasiona signos y sintomas que no se relacionan de forma directa con los efectos locales del tu- mor. Por ejemplo, en el carcinoma broncogénico se produ- ce hormona antidiurética (ADH) que da lugar a hiponatre- mia (tabla 1-2)‘°v”l°«42. ' Inestabilidad cremosomica. Las células cancerosas tienen menos estabilidad genética que las normales debido al de- sarrollo de dispesiciones anormales de los cromosomas. La inestabilidad cremosomica produce un nrimero creciente de nuevas mutaciones a medida que las células cancerosas se multiplican. Estas células mutantes pueden crear una sub- poblacion sobreviviente de neoplasias avanzadas con carac- teristicas bielogicas y citogenéticas Iinicas muy resistentes a la terapia*. 0 Capacidad para hacer metdstasis. La produccion de enzi- mas sobre la superficie de la célula cancerosa ayuda a la metastasis, es decir, la propagacion de células cancerosas desde un lugarprimario hasta otros secundarios y distantes. La malignidad de estas células aumenta con cada mutacion, y existe una aseciacion entre el grade dc malignidad de una célula y su habilidad para generar metastasis”-‘”°»41. CINETICA CELULAR La cinética celular estudia el crecimiento cuantitativo y la di- vision celularm-42. Ciclo celular El ciclo celular es la secuencia de eventos implicados en la re- plicacion y distribucion del DNA alas células hijas produci- das por la division celular. Todas las células, tanto no malignas como malignas, pasan por las cinco fases del ciclo celular: G0, G, , S, G, y M (figura l-2)3-11'9"”. Fase G0 (fase de repose posmitética). La fase G0 com- prende el periodo del ciclo celular en el que no hay prolifera- cion activa del tejido normal renovable. Durante esta fase las células desempefran todas sus funciones, excepto las relacio- nadas con la multiplicacion. En esta categoria se incluyen las células que no se dividen y las que estan en repose. Las célu- las normales en fase G0 solo se activan por ciertos estimulos para reiniciar el ciclo reproductor (por ejemplo, la muerte de una célula del mismo tipo)*. *Referencias ll, 12, 16, 21, 42, 44. Tabla 1-2 Sindromes paraneoplasicos *Referencias 3, 12, 19, 20, 38,42. Sindreme clinico Cancer subyacente Sindreme de Cushing Carcinoma pancreatico Tumores neurales Carcinoma broncogénico Neoplasias intracraneales Hiponatremia Hipercalcemia Carcinoma de mama Carcinoma renal Linfoma de células T del adulto Discrasias sanguineas Carcinoma broncogénico Carcinoma prostatico Fibrosarcoma Otros sarcomas mesenquimatosos Carcinoma hepatocelular Adenoma brenquial (carcinoide) Carcinoma pancreatico Carcinoma gastrico Carcinoma renal Hemangioma cerebeloso Carcinoma hepatocelular Carcinoma pancreatico Carcinoma broncogénico Otros tipos de cancer Hipertiroidismo Hipoglucemia Sindreme carcinoide Policitemia Trombosis venosa Carcinoma broncogénico (de células pequefras) Carcinoma broncogénico de células escamosas Sustancia causal Herrnona adrenocorticotropica (ACTH) o sustancias similares Hormona antidiurética (ADH) o sustancias similares (? ) Sustancias similares a la hormona paratiroidea Factor de transfemiacion del crecimiento (TGF)-on Horrnona estimulante del tiroides (TSH) o sustancia parecida a la TSH Insulina o sustancia similar a la insulina Serotonina, bradiquinina, (? ) histamina Eritropoyetina (? ) Hipercoagulabilidad Tornado de Velker DL: Pathophysiolegy of cancer. En Clark JC, McGee RF, edjtores: Core curriculum for oncology nursing, 2 ed. , Filadelfia, 1992, Saunders. Modificado a partir de: Cotran RS, Kumar V, Robbins SL2 Robbins pathologc basis of disease, 4 ed. , Filadelfia, I989, Saunders.
  18. 18. Fuse M Division celular (mitosis) Fase G, primurld Diierenciacién Almacenw miento G0 Ciclo vital de la célula Punfo de decision pore la duplicacion o la diferenciacion celular Fuse (3, secundaricr Fuse 5 Duplicacién del DNA Figura 1-2 Ciclo de generacion celular. Cortesia de Adria Laboratories, Columbus, Ohio. Fase G1 (periodo de crecimiento, posmitético 0 presinté- tico). La fase G1, que dura entre doce y catorce horas, Va des- de el final de la etapa anterior de la division celular hasta el comienzo de la duplicacion cromosomica. En este periodo disminuye la actividad rnetabolica. Las células cumplen con sus funciones fisiologicas propias sintetizando las proteinas necesarias para la formacion del acido ribonucleico (RNA). En esencia, las células que se encuentran en la fase G, se pre- paran para entrar en la fase S*. Fase S (sintesis). Esta fase dura de 7 a 20 horas aproxima- damente; en ella se sintetiza el RNA, proceso esencial para la sintesis del DNA. Esta ultima se produce solo durante la fase S. Aqui también se sintetizan las histonas, o proteinas basicas de la cromatina. En esta fase las células son mas vu1nerab1es*. Fase G2 (fase postsintética o premitética). Dura de una a cuatro horas; representa una hipoactividad relativa, mientras las células esperan entrar en la fase mitotica. Esta fase com- prende e1 intervalo desde la culrninacion de la sintesis de DNA hasta el comienzo de la division celular; durante ella se produce un cierto grado de sintesis adicional de proteinas (aunque se trata mas de proteinas estructurales que de enzi- mas) y de RNA3,l2,l9,38,42' Fase M (mitosis). En la fase M, que dura entre cuarenta mi- nutos y dos horas, tienen lugar la mitosis y la division celular. La sintesis de proteinas continua, aunque muy reducida. La duplicacion del DNA debe completarse antes de que las célu- las comiencen e1 ciclo mitotico. Esta fase se subdivide en cua- tro etapas: profase, metafase, arzafase y telofase (figura 1-1). La interfase comprende todos los eventos previos a la mitosis, es decir, las fases G1, S y G2. Después de la mitosis, las célu- las hijas regresan a la fase G0 y se detiene su division o, si existe un estimulo para la division celular, entran en la fase G1 y comienza de nuevo el ciclo de reproduccion ce1u1ar*. Las células cancerosas pueden terminar el ciclo celular con mas rapidez mediante la reduccion del tiempo que pasan en fase G1. Ademas, a diferencia de las células normales, hay *Referencias 3, 12, 19, 20, 38, 42. Fisiopatologfa Capitu| o1 7 menos probabilidades de que entren o permanezcan en la fa- se G0 del ciclo celular; por consiguiente, las células cancero- sas se dividen de forma continua3~12=27=38. E1 numero de células que se encuentran “en ciclo” en el or- ganismo representa solo una pequefia fraccion de la cantidad total de células; igual sucede con las cancerosas. La duracion de las fases M, G2 y S es relativamente constante, mientras que el tiempo que pasa una célula en la fase G1 oscila entre unas pocas horas y varios dias. Esto determina el interva1oto— tal del ciclo celular. El intervalo del ciclo celular (TC) es la su- ma de la duracion de las demas fases: TC= TM+TGl+TS+TG2 Las células que se encuentran al final de la fase G1 0 al co- mienzo de la fase S del ciclo celular son las mas vulnerables a la desdiferenciacion (anaplasia)3~12"9-20,42. CRECIMIENTO TUMORAL En la proliferacion celular normal, el namero de nacimientos celulares es casi igual al de muertes. La necesidad que tiene el organismo de aumentar y reemplazar el nfirnero de células se inicia cuando se pierden células del mismo tipo 0 cuando hay exigencias adicionales de los tejidos para su funciona- miento. Todos los elementos relacionados con el crecimiento tisular normal se encuentran en el crecimiento y la reproduc- cion de las células cancerosas. Sin embargo, el fallo progresi- vo de los mecanismos intrinsecos del crecimiento normal produce el crecimiento caracteristico en el cancer29’32’3“. Un concepto erroneo generalizado es que el cancer consis- te en una poblacion de células que se reproduce con mayor ra- pidez que las células normales. En realidad, muchos tipos de cancer son de crecimiento mas bien lento en comparacion con algunas células normales (por ejemplo, las células del reves- timiento epitelial 0 las de la médula osea). No todas las célu- las cancerosas pueden multiplicarse de manera indefinida, aunque cada neoplasia contiene células que han perdido la ca- pacidad de someterse alas restricciones que controlan la pro- liferacion. Esto da lugar a un crecimiento celular que sobrepasa los limites normales y a una presion sobre otros or- ganos, y contribuye a la tendencia que tienen las células can- cerosas a invadir tejidos y estructuras adyacentesm. Propiedades del crecimiento tumoral En general, las células cancerosas poseen las siguientes pro- piedadeszwz - Inmortalidad de las células transfinrmadas. Las células can- cerosas pueden experimentar un nfirnero infinito de dupli- caciones de su poblacion, siempre y cuando cuenten con suficientes nutrientes y factores del crecimiento”. ° Disminucién de la inhibicién del movimiento por contacto. Para adaptarse a la proximidad de las células vecinas, las *Referencias 3, 12, 19, 20, 38, 42.
  19. 19. 8 UNIDAD I Aspectos clinicos del diagnéstico del cancer células normales detienen su crecimiento; cuando se en- cuentran con otra célula interrumpen el movimiento y se or- denan entre si de forma simétrica. En cambio, las células cancerosas invaden a otras sin respetar estas restriccio- neS20,22' ° Disminucion de la inhibicion de la division celularpor con- tacto. Las células normales dejan de dividirse cuando estan en pleno contacto con otras células no porque se agoten los nutrientes 0 se acumulen los desechos; cuando estan rodea— das, simplemente dej an de dividirse. Las células cancerosas no poseen esta propiedad, continuan dividiéndose e incluso se apilan unas sobre otrasmz. - Disminucion de la adhesividad. Las células cancerosas son menos adhesivas, lo que produce un aumento de su motili- dad. Esto quiza se deba a la pérdida de fibronectina extra- celular. La fibronectina, una glucoproteina extema de gran tamafio y sensible a la transformacion (LETS por su sigla en inglés), facilita la adhesion intracelular por medio de en- laces de colageno y elastina“-24~27=42. - Pérdida de la dependencia de un anclaje. Las células can- cerosas no necesitan de una superficie para anclarse y mul- tiplicarse; esta propiedad afecta su forma y su adhesividad debido a que adoptan una forma mas redonda”. - Pérdida del punto de control restrictivo. En la célula nor- mal, diversas condiciones ambientales de crecimiento (por ejemplo, una densidad celular alta o un agotamiento de los aminoacidos esenciales, la glucosa y los lipidos) la detienen en la fase G1. Esto se denomina punto de restriccién de la fase G1, 0 el punto en que no se permite a la célula conti- nuar con su ciclo. Las células cancerosas pierden la capaci- dad de responder a este control estricto y siguen multiplicandose a pesar de una nutricion inadecuada y de una alta densidad celular". Conceptos relacionados con el crecimiento tumoral Las células normales se dividen en tres categorias principales de crecimiento: estcitico (no hay division), en expansion (re- poso) y en renovacién (division continua). Las células estati- cas no siguen dividiéndose después del periodo postembrio- nario. Si se dafian o se destruyen, no pueden reemplazarse; este es el caso de las células nerviosas y las cerebrales. Las células en expansion detienen temporalmente la reproduccion cuando alcanzan su tamafio normal, pero pueden reiniciar el ciclo celular y dividirse si hay una necesidad fisiologica. Al- gunos ejemplos de estas células son las hepaticas, las renales y las de las glandulas endocrinas. Las células en renovacion tienen el nivel mas alto de actividad reproductora. Tienen un periodo de Vida finito y se replican de forma continua para reemplazar las células que mueren; entre ellas se encuentran las células germinales, las epiteliales de la mucosa gastroin- testinal y las sanguineas. De igual forma, no todas las células cancerosas participan en una proliferacion activa. Los tumo- res estan compuestos por mezclas de células que no se divi- den, que estan en reposo y que se dividen continuamentelm. En el modelo mas sencillo de crecimiento celular, una cé- lula se divide para producir dos células hij as, que a su vez se dividen para producir cuatro, después ocho y asi sucesiva- mente. De esta manera, el numero de células aumenta en po- tencias de dos (crecimiento exp0nencial)7=42. La velocidad de crecimiento de los tumores se expresa co- mo su tiempo de duplicacion. El tiempo de duplicacion del volumen del tumor (DT) es el tiempo necesario para que una masa tumoral duplique su volumen. Las células cancerosas experimentan una serie de duplicaciones a medida que el tu- mor crece. El DT promedio de la mayoria de los tumores so- lidos primaiios oscila entre dos y tres meses, con un rango de once a 90 semanas. Por lo general, un tumor debe duplicarse unas 30 veces antes de que se pueda palpar. La carga tumoral minima (volumen tumoral) que puede detectarse clinicamen- te en el cuerpo es de diez millardos de células (l g). Las ma- sas tumorales por 10 general tienen cien millardos de células, 0 10 g, al momento de su deteccion. La muerte del huésped casi siempre se produce cuando la carga tumoral corporal iguala o excede un billon de células, o 1 kg de masa tumoral. Para que esta masa crezca de 1 g a 1 kg solo se necesitan diez duplicaciones mas7~‘2~‘9~29v42. Como no todas las células tumorales se dividen al mismo tiempo, el concepto defraccion de crecz‘mz'ento (FC) es impor- tante para determinar el DT. La FC es la proporcion entre el numero total de células y el nurnero de células proliferantes. La masa de los tumores que tienen fracciones de crecimiento mayores aumenta con mas rapidez”=2°-42. A medida que el vo- lumen tumoral se incrementa, esta fraccion disminuye. En sus ultimas etapas de crecimiento, el tumor por lo general solo tiene una pequefia proporcion de células que se multiplican de manera activa; el tumor pierde células por diferenciacion, muerte o descamacion. Usuahnente, el crecimiento celular solo se produce en la periferia del tumor; su centro se torna cada vez mas inactivo y se necrosa con el tiempo. Por ultimo, Cfincer: proliferacion celular ropido seguiclu de una multiplicocién continua pero mos lento , ;~, ,.. .m. ..«. .‘. ... ..«. ~.. -.. -.-svxm. .. .-. p. . “-aw. z«'a. .~m-1.‘-c. .3;i. . -' , am. Nfrmero de células -—-~'“* Proliterocion celular normal: nocimiento celular = muerte celular liempo —-2» Figura 1-3 La curva de crecimiento muestra la funcion de Gompertz. Tomado de Goodman M: Cancer: chemotherapy and care, part 1, 1990, Bristol Laboratories, Division of Bris- tol-Myers C0, Evansville, ind.
  20. 20. el tumor llega a un punto en el que la muerte celular se apro- xima al nacimiento celular, asi se alcanza una etapa de mese- ta. La proliferacion rapida de celulas tumorales seguida por esta multiplicacion continua pero mas lenta, se conoce como funcion de Gompertz y puede expresarse por la curva de cre- cimiento de Gompertz (figura 1-3). Esta curva muestra el cre- cimiento exponencial inicial de las celulas cancerosas, seguido de una reduccion constante y progresiva en la frac- cion de crecimiento, que a su vez obedece a una disminucion en la fraccion de las células proliferantes y un aumento en la velocidad de muerte celu1ar*. CARCINOGENESIS La carcinogenesis es el proceso por el cual las celulas nonna- les se transforman en cancerosas. Aunque se han propuesto numerosas teorias para explicarla, no se ha sugerido ni acep- tado ninguna hipotesis individual que las unifique. La causa exacta de la mayoria de los tipos de cancer en los seres huma- nos aim se desconoce‘23°~“2. Antes de presentar las diversas teorias relacionadas con la carcinogenesis es necesario comprender los siguientes terrni— nos: ° Agente iniciador (carcinogeno). Un iniciador es un agente quimico, biologico o fisico capaz de cambiar de forma per- manente, directa e irreversible la estructura molecular del componente genético (DNA) de una célula. Esto la predis- pone a la transformacion cuando se ve expuesta de manera prolongada o continua a un agente promotor. Un agente ini- ciador puede ocasionar: 1) la division completa de la cade- na de DNA en uno o mas lugares, 2) la eliminacion de uno de sus componentes (como los azlicares 0 las bases), 0 3) errores en la reparacion del DNA. Puede actuar en el punto inicial de contacto, en el organo donde se han acumulado los carcinogenos 0 en el lugar donde se producen el meta- bolismo o la excrecion. Se han identificadofactores virales, ambientales 0 del estilo de vida, y genéticos, como inicia- dores de la carcinogenesis3">33v42. - Agente promotor (co-carcinogeno). Altera la expresion de la informacion genética de la célula, y en consecuencia in- tensifica la transforrnacion celular. Las hormonas, los pro- ductos derivados de las plantas y los medicamentos constituyen algunos ejemplos. Estos agentes no reaccionan de fonna directa con el material genetico de la célula, ni pueden producir mutaciones del DNA por si mismos. Aun- que trabajan junto con los agentes iniciadores para promo- ver cambios neoplasicos, solos no causan cancer. Sus efectos son temporales y reVersibles”~33~42. - Carcinogeno completo. Un carcinogeno completo posee propiedades iniciadoras y promotoras y es capaz de inducir el cancer por si mismo. La capacidad para actuar como un carcinogeno completo puede relacionarse con la dosis. La *Rcfcrencias 7, 12, 19, 28, 29, 42. Fisioparologfa Capitulot 9 radiacion es un ejemplo de un carcinogeno completo rela- cionado con la dosis‘23°:27~3"’. - Agente restitutorio. Un agente restitutorio inhibe los efectos de los agentes promotores estimulando las vias metabolicas celulares que destruyen los carcinogenos, 0 alterando el po- der iniciador de los carcinogenos quimicos. Algunos ejem- plos son los medicamentos, las enzimas y las vitaminas2°~“2. - Oncogén. Un oncogen es un gen que ha evolucionado has- ta adquirir la capacidad de controlar el crecimiento y la re- paracion de los tejidos. Es el codigo genetico que funciona como las sefiales de “encendido” y “apagado” que las celu- las envian y reciben para controlar la reproduccion. Los on- cogenes incluyen los protoncogenes (la porcion del DNA que regula la proliferacion y la reparacion normales de las celulas) y los antioncogenes (la porcion del DNA que detie- ne la division celular). Los carcinogenos atacan a los onco- genes, y producen mutaciones que pueden activar los protoncogenes de forma permanente, y evitar que los an- tioncogenes produzcan la sefial de desactivacion en el mo- mento apropiadomz. - Avance. A medida que las celulas tumorales se multiplican, experimentan cambios en sus estructuras microscopicas; esto se conoce como avance, es decir, el cambio de un tu- mor desde un estado preneoplasico (0 con un grado bajo de malignidad), hasta un tumor virulento de crecimiento rapi- do. Puede caracterizarse por cambios en la velocidad de crecimiento, el potencial de invasion, la frecuencia metasta- sica, los rasgos morfologicos y la respuesta a la terapia. Hay avance cuando un tipo celular crece con mas rapidez 0 se metaboliza a una velocidad mayor que otras celulas en la masa tumoral. Esta célula se convierte después en el tipo celular dominante. De la misma manera, los tratamientos citotoxicos pueden intensificar el avance de un tumor debi- do a sus efectos mutagenicos, con 10 cual se acelera la apa- ricion de variantes cada vez mas malignas”. - Heterogeneidad. El concepto de heterogeneidad esta muy relacionado con el de avance. Se refiere alas diferencias en- tre las celulas individuales de un tumor. Como ya se men- ciono, las celulas cancerosas tienen una mayor frecuencia de mutacion aleatoria debido a su inestabilidad genética. Estas mutaciones producen clones cuya variabilidad genética ad- quirida da lugar a heterogeneidad dentro de un tumor. Las células tumorales pueden ser heterogéneas con respecto a su capacidad para invadir los tejidos adyacentes, su composi- cion genética, su velocidad de crecimiento, su potencial me- tastasico, sus receptores hormonales y su susceptibilidad a la terapia antineoplasica. El grado de heterogeneidad au- menta a medida que el tumor crece‘1"2»15-2‘. ° Transformacion. La transforrnacion es un proceso de mL'ilti- ples pasos por el cual las celulas se tornan cada vez mas anaplasicas después de haber sido expuestas a un agente iniciador. Es probable que exista mas de una manera de transformar una célula; sin embargo, la transformacion ca- si siempre resulta de una alteracion genética en la célula, que altera el mecanismo que regula su proliferacion. La
  21. 21. 10 UNIDAD I Aspectos C/ fnicos de/ diagnostico del cancer controversia gira en torno a que estimulos inducen la trans- formacién necesaria en el DNA. Muchos expertos conside- ran que hasta un 80% de los tipos de cancer conocidos en humanos son el resultado directo de la exposicion a carci- nogenos arnbientales”-2°»“2. Teorias sobre la carcinogénesis Se cree que la carcinogenesis incluye dos o mas pasos. La tea- rz'a de Berenblum, enunciada en 1947, afirma que el cancer es el resultado de dos eventos distintos: iniciacion y promocion. La iniciacion ocurre en primera instancia y se considera que es rapida y de tipo mutacional. El cambio lo produce un agen- te iniciador, como una sustancia quimica. E1 segundo suceso involucra un agente promotor y se piensa que éste ocasiona cambios en el crecimiento, el transporte y el metabolismo ce- lulares. Sin la promocion, el proceso de iniciacion no produ- ce una célula verdaderamente transforrnada. La promocion puede tener lugar poco después de la iniciacion o luego de muchos afios en la Vida de la persona. La iniciacion produce un cambio en la célula, pero el cancer solo se desarrolla cuan- do ésta se ve afectada por uno o varios agentes promotores (figura 1-4)“. Con los afios, la teoria de Berenblum se convirtié en la tea- ria de las tres etapas de la carcinogénesis. Esta teoria propo- ne que el proceso de transformacién de una célula normal en cancerosa consta de tres etapas diferentes, cada una con diver- sas subetapas, que tienen lugar en el DNA. En la primera etapa, 0 de iniciacion, un carcinogeno dafia el DNA alterando un gen especifico, que: 1) es reparado y por l-Q-Q-0 Qcrfio Tiempo No hay tumor . -*‘’‘'5’-: all? V v ’—n-—>: e-e-e-e-e—_—: ——+ «£ z Tiempo Tumor Tiempo No hay tumor }—e—e—e—e—e—————————————> «obs» Tiempo No hay tumor c; :n"o ‘A9°<'; ‘°c l4._j_; e+e_. ,-; ‘é; ’s‘. ??~. ’2?: —. Tiempo Tumor Q Introduccién del iniciador 0 Introduccién del promotor Figura1-4 Interacciones entre la iniciacion y la promocion. tanto no se produce el cancer, 2) cambia permanentemente pero no produce cancer, a menos que se vea expuesto a la ac- cién de un carcinogeno coadyuvante en una fecha posterior, o 3) se transfonna y produce una célula cancerosa si el inicia- dor es un carcinogeno comp1eto2°~‘*2. En la segunda etapa, promocion, se introducen co-carciné- genos en forma sucesiva, lo cual produce un dafio reversible 0 irreversible del mecanismo cel111ar de multiplicacion. El da- fio irreversible conlleva la transforrnacién de la célula en can- cerosa. Es posible inhibir los efectos de los carcinogenos coadyuvantes a través de agentes restitutorios, como la vita- mina C, ciertas caracteristicas del huésped (por ejemplo, un sistema inmunologico eficaz), o una exposicion al carcinoge- no limitada en tiempo 0 en dosis2°"*2. En la etapa final, 0 de avance, hay sucesos mutagénicos y no mutagénicos, que dan lugar a cambios morfologicos den- tro de la célula y grados cada vez mayores de comportamien- to maligno, por ejemplo, invasion, metastasis 0 resistencia a los medicamentos. Este proceso es irreversible2°’42. La carcinogénesis es un proceso que puede apoderarse de la mejor parte de la Vida de una persona. En los humanos, la carcinogenesis es mas compleja que cualquier modelo de la- boratorio inducido por un investigador. Con frecuencia la dis- tincién entre las tres etapas se hace borrosa y dificil, debido a la presencia de un perz’odo de latencia entre la exposicion ini- cial a un carcinogeno y el desarrollo real de un tumor malig- no clinicamente detectable. Este periodo no se caracteriza por signos 0 sintomas particulares de tipo clinico o subjetivo, y no se han desarrollado pruebas que detecten las células transfor- madas en estado latente. Por consiguiente, es imposible pre- decir si existen ciertos sectores de una poblacion en riesgo de desarrollar cancer. Es posible que los tumores no se manifies- ten durante 20, 30 6 40 afios en estos grupos en riesgo. Por otra parte, la mayoria de las personas con diagnéstico de can- cer no tienen una historia evidente de exposicion a un carci- nogeno. Este fenomeno, conocido como el efecto de factores mtiltiples, desempefia una funcién irnportante en la carcinoge- nesis en humanos2°v"'2. Los investigadores no han podido demostrar de manera concluyente que el acontecirniento inicial en la carcinogéne- sis corresponda a una mutacion. Sea cual fLlC1‘€ la causa del cancer, el resultado final es un cambio irreversible en el codi- go genético celular, que produce clones celulares que mas adelante daran paso a un cancer clinicamente detectab1e2°v27»42. Carcinogénesis hormonal Los cambios en el medio hormonal de una persona casi siem- pre son el resultado de una produccion excesiva de hormonas endégenas 0 de la administracion de hormonas exégenas. Hay cuatro tipos principales de cancer en humanos (prostatico, ce- rebral, mamario y endometrial) en tejidos que responden a las hormonas (tejidos diana). Aunque estos requieren hormonas para su funcionamiento y crecimiento normales, existe muy poca evidencia de que las hormonas produzcan algfin efecto carcinogenico directo. Las hormonas no interactuan con el
  22. 22. acido nucleico ni ejercen ningfin efecto sobre el; mas bien, promueven e1 proceso de carcinogenesis sensibilizando una celula al ataque carcinogenico 0 modificando el crecimiento de un tumor ya establecidoms. Carcinogenesis quimica A pesar de que el Chemical Abstracts Service ha identificado y registrado mas de seis millones de sustancias ;1uimicas, y se calcula que mas de 50.000 de ellas se usan de manera regular en los negocios y la industria, es probable que menos de mil agentes quimicos 0 exposiciones a los mismos hayan sido exa- minados en relacion con su potencial para causar cancer. A1'1n asi, existe una amplia bibliografia para esta pequefia fraccion de exposiciones conocidas. Desde comienzos de la década de los setenta, se ha realizado un gran esfuerzo para sistematizar la informacion disponible sobre los riesgos dc cancer atribui- bles a los carcinogenos quimicos”. Los carcinogenos quimicos incluyen compuestos o ele- mentos que alteran el DNA. Desde hace varios siglos se ha demostrado la relacion entre estos agentes y el cancer, comen- zando con la alta incidencia de cancer de escroto observada en los deshollinadores. Sin embargo, estos carcinogenos no se limitan finicamente al campo ocupacional. Los carcinogenos Tabla 1-3 Agente EXPOSICION POR ELECCION PERSONAL o ESTILO DE VIDA Tabaquismo Tabaco para mascar y nuez de betel Tabaquismo en combinacion con etanol ExI= osIcIoN INDUSTRIAL Compuestos de arsenico p-bifenilamina y o-nitrobifenil Asbesto Tabaquismo en cornbinacién con asbesto Bencidina (4,4’-diaminobifenil) Bi(clorometil)éter Bi(2-cloroeti1)sulfuro Compuestos de cromo 2(o B)-nafiilamina Compuestos de niquel Aceites, hollin, alquitran Cloruro de Vinilo Gas radon (radiacion) Gas radon en combinacion con tabaquismo MEDICAMENTOS Y EXPOSICION TERAPEUTICA N, N-Bi(2-cloroeti1)-2-nafiilamina (cloronafacina) Regimenes quimioterapeuticos contra el cancer (agentes alquilames) Dietilestilbestrol Estrégenos Fenacetina Psoralén en combinacién con radiacion ultravioleta Fisiopatologia Capftu| o1 11 quimicos en el ambiente varian desde los preservativos de ali- mentos hasta la contaminacién atmosferica. La lista de carci- nogenos quimicos conocidos que afectan a los humanos es corta, a diferencia de la de los sospechosos, que es mas larga y crece cada afio. La tabla 1-3 enumera algunos ejemplos de sustancias quimicas conocidas o sospechosas y de mezclas que actfian como carcinegenos‘°’2°I27-42. La International Agency for Research on Cancer (IARC) ha desarrollado un método integral para la Valoracién de los diferentes tipos de riesgo de cancer en humanos en relacion con los carcinégenos quimicos. Esta agencia clasifica las ex- posiciones quimicas en cuatro categorias: evidencia suficien- te, evidencia limitada, evidencia inadecuada de carcinogenici- dad, o evidencia que sugiere ausencia de carcinogenicidad. La evidencia suficiente de carcinogenicidad implica que se ha es- tablecido una relacion causal entre la exposicien al quimico y el cancer humano, y que se han descartado la probabilidad, las desviaciones y cualquier informacion que genere confusion, con una confianza razonable. La evidencia limitada significa que se ha observado una asociacién positiva entre la exposi- cion al quimico y el cancer, por lo que se considera creible una interpretacién causal; sin embargo, la probabilidad, las desviaciones o la informacion que genera confusion no pue- Qufmicos y mezclas cuyo efecto carcinogenico en los humanos es real 0 probable Lugar Pulmones, pancreas, cavidad oral y faringe, laringe, tracto urinario Mucosa oral Esofago Piel, pulmones Vejiga Pleura, peritoneo, pulmones Aumento sinergico en los pulmones Vejiga Pulmones Sistema respiratorio Pulmones Vejiga Pulmones, senos paranasales Piel, pulmones Mesenquima hepatico Pulmones Aumento sinergico en los pulmones Vejiga Leucemias, linfomas, tumores solidos Vagina Mama, utero Pelvis renal Piel Tomado de: Damjanov I, Linder J, editores: Anderson ’s pathology, 10 ed. , San Luis, 1996, Mosby.
  23. 23. 12 UNIDAD l Aspectos Clfnicos de/ diagnostico del cancer den descartarse con razonable confianza. La evidencia inade- cuada de carcinogenicidad indica que la investigacion dispo- nible no tiene la calidad, la coherencia 0 el poder estadistico suficiente para permitir extraer una conclusion en relacion con la asociacion causal, o que no se cuenta con datos sobre el cancer en los humanos. La evidencia que sugiere la z'nexz's— tencia de carcinogenicidad indica que diversos estudios ade- cuados han cubierto un rango completo de niveles de exposi- cion en los humanos, y que son coherentes entre si al no demostrar una asociacion positiva entre la exposicion al qui- mico y el cancer en estudio en ningfin nivel observado de ex- posicion”. Los carcinogenos quimicos pueden dividirse en dos cate- gorias cualquiera que sea su origen. La primera incluye los carcinogenos quimicos de accion directa, que actfian directa- mente sobre los diversos tipos de acido nucleico y las protei- nas. Estos carcinogenos forman iones reactivos que provocan mutaciones en el DNA y que no requieren una activacion me- tabolica por parte del huésped, por ejemplo e1 busulfan y la mostaza nitrogenada. La segunda categoria incluye los pm- carcinogenos, que no son tan eficaces en su accion directa co- mo los carcinogenos, pero que pueden causar mutaciones en el DNA despues de una activacion metabolica. Estos deben ser activados por enzimas adheridas a las células que desen- cadenan el proceso cancerigeno. La mayoria de los carcinoge- nos quimicos son procarcinogenos. Como ejemplos se incluyen el hollin, los alquitranes derivados del carbon y el ta- baco. Una vez metabolizados, los procarcinogenos se convier- ten en carcinogenos complet0s19~2°s42. Carcinogenesis viral Aunque desde hace muchos afios se sabe de la existencia de la carcinogenesis viral en animales, la relacion entre los virus y los diversos tipos de cancer en humanos es un desarrollo mas bien reciente. Se piensa que los Virus contribuyen a la carcinogenesis humana porque infectan el DNA del huésped y producen cambios protoncogenicos y mutacion celular. Los carcinogenos virales pueden ser de accion lenta (adenovirus, virus del herpes) o rapida (como el virus [linfotrofico] de leu- cemia/ linfoma de celulas T humanas o HTLV), y tienen espe- cificidad tisular, es decir, que infectan los tejidos de manera selectiva. Se cree que la edad y la inmunosupresion interac- t1'1an con la vulnerabilidad de las personas a los carcinogenos virales y la afectan”~2°~38=42. Esta muy bien establecida la relacion entre el virus de Eps- tein-Barr (EBV), el linfoma dc Burkitt y el cancer nasofarin- geo, asi como la asociacion entre el virus de la hepatitis B (VHB) y el carcinoma hepatocelular. Se cree que el virus del herpes simple tipo 2 (VHB-2) se relaciona con el desarrollo de cancer del cuello uterino, pero las pruebas no son conclu- yentes. El sarcoma de Kaposi también se ha vinculado con los diversos tipos de citomegalovirus (CMV), que se encuentran en los tejidos de las personas con diferentes tipos de cancer. La tabla 1-4 ofrece informacion adicional relacionada con los virus oncogenicos‘9’27’33. Los casos “en racimo” de leucemia y enfermedad de Hodg- kin que afectan a varias personas en lugares y momentos espe- cificos sugieren una etiologia infecciosa. Sin embargo, otros factores ambientales pueden tener la misma importancia en la etiologia de estas dos enfermedades. En el pasado se otorgaba muy poca importancia a los virus en la carcinogenesis; no obs- tante, esto ha ido cambiando a medida que se descubre mas in- formacion sobre estas re1aciones‘9~ 27. Carcinogenesis por radiacion La radiacion es un carcinogeno que tiene el potencial de con- vertirse en carcinogeno completo. Cuando esta fiiente produ- ce dafio celular puede ocasionar cancer si los protoncogenes o los antioncogenes se ven afectados. La primera prueba de- mostrada de carcinogenesis por radiacion se obtuvo cuando se produjo cancer cutaneo como resultado de exposicion cronica a quimicos radioactivos, rayos X y otros materiales radioacti- vos (como las pinturas). Parece que la radiacion inicia la car- cinogenesis al lesionar el DNA susceptible, lo cual produce cambios en su estructura. Estos cambios pueden incluir roturas de uno 0 de ambos filamentos, o uniones cruzadas en los cambios espirales. Puede producirse muerte celular 0 las celulas pueden sufrir alteracion permanente y escapar a los mecanismos normales de control”-‘9=27»“2. Se sabe que tanto la radiacion ionizante como la electro- magnética producen cancer en los animales y en los humanos. Algunas fiientes de exposicion a la radiacion ionica incluyen minerales radioactivos en el suelo, los rayos X usados con fi- nes diagnosticos o terapeuticos y los materiales radioactivos sintéticos (como los radioisotopos). Los factores que aparen- temente influyen en el riesgo de carcinogenesis por radiacion ionizante incluyen: - Caracteristicas del huésped: incluyen el nivel de oxigena— cion tisular, la constitucion genetica, la edad y el grado de estres. - Fase del ciclo celular: las celulas en la fase G2 son mas sen- sibles que las que se encuentran en las fases S o G]. - Grado de diferenciacion: las celulas imnaduras son las mas vulnerables. - Tasa de proliferacion celular: las celulas con tasas mitoticas altas son las mas vulnerables. - Tipo tisular: los tejidos gastrointestinal y hematopoyetico son sensibles en extremo a la radiacion. - Frecuencia de la dosis y dosis total: cuanto mas altas sean la frecuencia y la dosis total, mayor sera la probabilidad de que se produzca una mutacion. Menos del 3% de los tipos de cancer se han relacionado con la radiacion ionizante”~27s3W. Las fiientes de radiacion de luz ultravioleta (UVL) inclu- yen el sol y ciertas fuentes industriales (como los arcos de sol- dadura y las luces gerrnicidas). E1 riesgo de cancer cutaneo debido a la luz solar esta bien demostrado. La luz solar es res- ponsable de la mayoria de los casos de carcinomas cutaneos escanocelulares y basocelulares. Los rayos UV provenientes del sol tienen poca capacidad de penetrar los tejidos corpora-
  24. 24. Fisiopato/ ogia CapI’tu| o1 13 Tabla 1-4 Virus oncogénicos Género Virus Tumores asociados Otros factores de riesgo Virus DNA Hepadenovirus Grupo de los virus de la hepatitis B (VHB) Virus Papovavirus Virus del papiloma humano (VPH) Carcinoma hepatico Alcohol Tabaquismo Toxinas micoticas Otros virus Verrugas de los genitales, la laringe y la piel Diversos tipos de cancer cutaneo en los pa- Luz solar cientes que sufren de epidermodisplasia Trastomos geneticos que quiza afec- verraciforrnis tan el sistema inmunologico Canceres in situ e invasivos de la vulva y el cuello uterino Virus Herpesvirus Virus de Epstein—Barr (VEB) Linfoma de Burkitt Malaria Linfoma inmunoblastico Carcinoma nasofaringeo Inmunodeficiencia Genotipo del antigeno de histocom- Virus del herpes simple tipo 2 Cancer del cuello uterino patibilidad (VHS-2) C itomegalovirus (C MV) Sarcoma de Kaposi lnmunodeficiencia Genotipo del antigeno dc histocom— patibilidad Virus RNA Tipo D Virus 1 de leucemia/ linfoma de celulas T humanas (linfotrofico) (HTLV-1) Leucemia/ linfoma de celulas T adultas Tomado de: Femoglio-Preiser CM et (11,: New concepts in neoplasia as applied to diagnostic pathology, Baltimore, 1986. Williams & Wilkins. les, lo que hace que la piel sea mas vulnerable a sus efectos. Cuanto mas prolongada e intensa sea la exposicion al sol, ma- yor sera la probabilidad de que se desarrolle un cancer en la piel. Las personas con mayor riesgo son las de piel blanca y suave (irlandeses, escoceses, galeses, albinos y quienes sufren de xeroderma pigmentosum), y quienes trabajan al aire libre. Los rayos UV también aumentan el riesgo de melanoma y de epitelioma de celulas basalesl9’27-“~42. E1 largo periodo de latencia entre la exposicion y el creci- miento tumoral ha entorpecido la evaluacion de la radiacion como carcinogeno, aunque en el pasado diversos tipos de can- cer se han asociado con exposiciones a la radiacion. Se ha de- mostrado que las leucemias, en particular la mieloide aguda (LMA) y la mieloide cronica (LMC), los linfomas, el cancer cutaneo, el osteosarcoma y los canceres de pulmon, el tiroides y la mama, se desarrollan en diversos intervalos de tiempo despues de la exposicion a la radiacionmz. El sistema inmunologico en la carcinogenesis En condiciones normales el sistema inmunologico controla la proliferacion de células potencialmente cancerosas. Estas sur- gen a cada momento en el cuerpo humano, pero son vigiladas de forma permanente por el sistema inmunologico, que las elimjna antes de que se desarrolle un tumor. La inmunidad humana a las enfermedades malignas es una fimcion defac- tores humorales (anticuerpos especificos contra tumores) y defactores celulares (macrofagos y linfocitos sensibilizados). Como las celulas cancerosas a menudo poseen antigenos que difieren de los antigenos propios de la persona, el sistema in- munologico puede reconocerlas como ajenas y destruirlas”. El cancer deberia surgir solo cuando se abruma al sistema inmunologico, como en los casos de desnutricion, enfermeda- des cronicas, edad avanzada y estres. Esta teoria se apoya en el reconocirniento de que las personas imnunosuprimidas o inmunodeficientes tienen una probabilidad mucho mayor de sufrir cancer que aquellas cuyo sistema inmunologico funcio- na norrnalmente. Cuando se evalfian en el momento del diag- nostico inicial, las personas con cancer casi siempre tienen una fimcion inmunologica anormal. Sin embargo, no todos los tipos de cancer aumentan por la inmunodeficiencia”. Herencia y carcinogenesis Los conocimientos sobre el papel que desempefia la genética en el proceso de la carcinogenesis crecen con rapidez, gracias en parte al Proyecto del Genoma Humano, que es un esfuer- zo mundial. Este proyecto se inicio en 1990 y se espera que concluya en el afio 2005; se propone localizar, trazar en un mapa y ordenar en serie los mas de cien mil genes que com- prenden el genoma humano. La investigacion puede llegar a identificar y localizar genes defectuosos que desempefian una funcion importante en la predisposicion hereditaria de las per- sonas a ser victimas de un cancer‘3=31. Se dispone dc algunos marcadores geneticos de uso clini- co para identificar a quienes tienen susceptibilidad genética al cancer, aunque muchos de los lugares especificos de los ge- nes defectuosos todavia se desconocen. La informacion clini-
  25. 25. 14 UNIDAD l Aspectos clinicos del diagnostico del cancer Tabla 1-5 Comparacion entre el cancer esporadico y el hereditario Caracteristica Esporadico Edad de comienzo Cancer en los organos dobles Numero de parientes Casi nunca es bilateral Numero de generaciones fran el mismo tipo de cancer Combinaciones Iinicas de lugar de Rara vez se observan aparicion del tumor Presencia de sintomas precursores Rara vez se observan La habitual, de acuerdo con el lugar de aparicion Pocas veces existen parientes en primero y segun- do grado con el mismo tipo de cancer No es frecuente que dos o mas generaciones su- Hereditario Se presenta 10 a 15 afios antes de lo esperado A menudo es bilateral Con frecuencia dos 0 mas miembros de una genera- cion sufren el mismo tipo de cancer La transmision casi siempre se observa en tres o mas generaciones Se observan a menudo, en particular en la mama, el colon, los ovarios y el utero Se observan con frecuencia; por ejemplo el cancer colorrectal (polipos miiltiples) 0 el melanoma ma- ligno (sindrome del nevus displasico) Tomado de Mahon SM, Casperson DS: Oncol Nurs Forum 22(5):763. 1995. ca y la historia familiar con frecuencia son el medio principal empleado para identificar a los individuos y las farnilias que tienen una posible predisposicion hereditaria al cancer (esta caracteristica se conoce también como sindrome del cancer hereditario, o SCH). Las familias afectadas estan conforma- das por individuos que tienen un alto riesgo de cancer y por personas que ya lo padecieron y estan en alto riesgo de verse afectados por una segunda enfermedad maligna“. Se requiere una comprension basica del SCH para entender en que se diferencia de los distintos tipos de cancer espora'di- co, que son mas comunes. Las variaciones en la presentacion y la falta de metodos de diagnostico de laboratorio disponi- bles, dificultan la identificacion del mimero exacto de casos del sindrome de cancer hereditario. Se calcula que del 5 al 10% de todos los tipos de cancer son el resultado de una pre- disposicion hereditaria, que puede sospecharse cuando en una familia hay mas casos de cancer que los que podrian suceder por casualidad. Como se observa en la tabla l-5, el SCH se caracteriza por el diagnostico del mismo tipo de cancer en va- rios miembros de la familia de distintas generaciones, un co- mienzo mas precoz de lo que podria esperarse, combinacio- nes unicas de lugares afectados, un mayor nfimero de cancer bilateral en los organos dobles, y la presencia de sindromes precancerosos y de tipos raros de cancer“. El SCH es ocasionado por mutaciones dentro de las celu- las germinales, que afectan al ovulo 0 el espermatozoide y que las siguientes generaciones heredan a traves de la trans- mision mendeliana. Las leyes basicas de la herencia, descritas por Gregor Mendel en 1865, definen la transmision autosomi- ca dorninante y recesiva de los rasgos. En la transmision au- tosomica recesiva, el rasgo solo se expresa si ambos alelos del gen son anormales. Por consiguiente, ambos padres deben te- ner el gen expreso en los hijos. En la herencia autosomica do- minante, la enfermedad puede manifestarse solo cuando un gen del par es anormal. Por 10 general, el SCH se transmite por la via autosomica dorninante, lo que hace que los hijos tengan un 50% de probabilidad de portar el gen correspon- diente al sindrome“. En este sindrome, el ovulo fertilizado contiene una copia imperfecta de un gen. A medida que se divide, cada nueva ce- lula recibe este gen imperfecto. Sin embargo, aunque cada ce- lula en el cuerpo tiene una copia de dicho gen, el cancer ocurre solo en uno 0 dos organos. De la misma forma, debi- do a que se necesitan mutaciones multiples, es posible que in- cluso las personas con una mutacion de una celula germinal nunca se vean afectadas por el cancer asociado con el gen mu- tante. Es importante recordar que el rasgo que se transmite ge- neticamente a las siguientes generaciones es un factor de predisposicion para el desarrollo del cancer, no un cancer co- mo tal“. NOMENCLATURA DE LOS TUMORES Sistema de clasificacion histogenética Los tumores se agrupan de acuerdo con el tejido en el que se originan y se describen mediante el sistema de clasificacion histogenética. Este describe los tumores con terrninos de ori- gen latino y griego (tabla l—6)5. ' Los tumores benignos por lo general terrninan con el sufi- jo oma, que es la raiz griega para tumor. Cuando este sufijo sigue a un prefijo que designa un tejido en especial, se iden- tifica un tumor benigno. Por ejemplo, los fibromas y los ade- nomas son tumores benignos del tejido fibroso y glandular respectivamente. Las excepciones a esta regla las contituyen los hepatomas y los melanomas, que deberian ser benignos de acuerdo con su nombre. Sin embargo, los melanomas son neoplasias malignas de los melanocitos y los hepatomas son neoplasias malignas del higadolg-2°~37»42. Los tumores malignos también utilizan el sufijo oma para designar la presencia de un tumor. Sin embargo, los de origen epitelial se designan con la raiz carcin (con forma de cangre- jo), y los que se originan en el tejido conectivo con la r-aiz sarc (carne)37s42. Los sarcomas abarcan cerca del 10% de los tumo- res malignos. Entre los prefijos que describen sarcomas espe- cificos del tejido conectivo se incluyen5n19~2°~37-42: Osteo: sarcomas que se originan en el tejido oseo Condroz sarcomas que se originan en el tejido cartilaginoso Lipo: sarcomas que se originan en el tejido adiposo
  26. 26. Rabdo: sarcomas que se originan en el tejido musculoes- quelético Leiomio: sarcomas que se originan en el masculo liso Los carcinomas comprenden cerca del 80% de todos los ti- pos de cancer. Algunos prefijos se usan para describir el tipo de tejido epitelial a partir del cual se originan los carcinomas. Por ejemplo, adeno describe los tumores que se forrnan en el epitelio glandular (columnar); escamo, los que se originan en el tejido epitelial escamoso2°’37-42. Blastoma es un sufijo utilizado para las neoplasias con ca- racteristicas histologicas que sugieren un origen en el tejido embrionario, como el neuroblastoma, el hepatoblastoma, el nefroblastoma y el retinoblastoma, es decir, tumores que se Fisiopatologfa Capitu| o1 15 originan en las glandulas suprarrenales, el higado, los rifiones y la retina respectivamente. Los tumores mixtos contienen mas de un tipo celular neoplasico. Los teratomas son un tipo especial de tumor mixto y pueden ser benignos o malignos; surgen de células totipotenciales (gerrninales) y pueden estar compuestos por diversos tipos tisulares diferenciados. Los te- ratomas surgen de las tres capas germinales: el endoderrno, el ectodermo y el mesoderrnolm-‘*3. Afecciones hematologicas malignas La leucemia es un cancer del sistema hematologico y es de ti- po difuso mas que solido. Se caracteriza por la proliferacion y la liberacion anormales de precursores de los leucocitos. Se Tabla 1-6 Clasificacién de las neoplasias de acuerdo con el tejido de origen Tejido de origen Benignas Malignas Tejido conectivo Sarcoma Tejido fibroso embrionario Mixoma Mixosarcoma Tejido fibroso Fibroma Fibrosarcoma Tejido adiposo Lipoma Liposarcoma Tejido cartilaginoso Condroma Condrosarcoma Tejido oseo Osteoma Sarcoma osteogénico Epitelio Carcinoma Piel y mucosas Papiloma Carcinoma escamocelular Glandulas Polipo Carcinoma basocelular Carcinoma de células transicionales Adenoma Adenocarcinoma Cistadenoma Células pigrnentadas (melanoblastos) Nevus Melanoma maligno Endotelio Endotelioma Vasos sanguineos Hemangioma Hemangioendotelioma Hemangiosarcoma Vasos linfaticos Linfangioma Linfangiosarcoma Linfangioendotelioma Médula osea Mieloma mfiltiple Sarcoma de Ewing Leucemia Tejido linfoide Linfoma maligno Linfosarcoma Sarcoma de células reticulares Leucemia linfatica Tejido muscular Mfisculo liso Leiomioma Leiomisarcoma Mfisculo estriado Rabdornioma Rabdomiosarcoma Tejido nervioso F ibras y envolturas nerviosas Neuroma Sarcoma neurogénico Neurinoma (neurilemoma) Neurofibroma Neurofibrosarcoma Células ganglionares Ganglioneuroma Neuroblastoma Células gliales Glioma Glioblastoma Espongioblastoma Meninges Meningioma Meningioma maligno Gonadas Quiste dermoide Carcinoma embrionario Sarcoma embrionario Teratocarcinoma Tomado de: Matassarin-Jacobs E, Petardi LA: Basic concepts of neoplastic disorders. En Black JM, Matassarin-Jacobs E, editores: Luckmann and Sorensen is medical-surgb cal nursing: a psychophysiologic approach, 4 ed. , Filadelfia, 1993, Saunders.

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