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Rciu

  1. 1. RCIU
  2. 2. DEFINICION <ul><li>< Percentil 10 de la curva peso de nacimiento-edad gestacional </li></ul><ul><li>Países europeos utilizan el percentil 3 </li></ul><ul><li>Percentiles 25, 5 </li></ul><ul><li>2 desviaciones estándar (DE) bajo el peso promedio para esa edad gestacional. </li></ul><ul><li>10% de los RN normales serán clasificados como RCIU </li></ul><ul><li>Porcentaje de niños PEG se incrementa a expensas de RN normales </li></ul>
  3. 3. DEFINICION <ul><li>Han propuesto volver a usar el concepto de &quot;bajo peso de nacimiento&quot; (< 2500 g, equivalentes a un percentil menor 2 de la curva) . </li></ul><ul><li>Miller propuso el uso del índice ponderal . </li></ul>
  4. 4. <ul><li>Tablas de Lubchenco </li></ul><ul><li>Se realizó a 1500 m. sobre el nivel del mar, y un tercio de los niños correspondían a madres que vivían a 3000 m. sobre el nivel del mar (el peso neonatal disminuye 100 g por cada 1000 metros sobre el nivel del mar). </li></ul><ul><li>En esas condiciones, el percentil 10 de Lubchenco corresponde al percentil 3 ó 4 de RN a nivel del mar. </li></ul>
  5. 5. PRONOSTICO <ul><li>Mayor morbilidad perinatal por asfixia intraparto, acidosis, y aspiración meconial </li></ul><ul><li>Mayor morbilidad neonatal por hipoglicemia, hipocalcemia, hipotermia y policitemia </li></ul><ul><li>Mayor frecuencia de anomalías genéticas, presentes en 9 a 27% de los casos </li></ul><ul><li>Riesgo de daño intelectual y neurológico, y mayor frecuencia de parálisis cerebral </li></ul>
  6. 6. PRONOSTICO <ul><li>Mayor mortalidad perinatal, 10 veces mayor en RN de peso menor a 2 DS </li></ul><ul><li>Probablemente mayor riesgo de muerte súbita del lactante. </li></ul><ul><li>Además, que la desnutrición intrauterina constituye un factor de riesgo significativo para el desarrollo ulterior, en la vida adulta, de hipertensión crónica, diabetes, accidente vascular encefálico y muerte por enfermedad coronaria. </li></ul>
  7. 7. PROBLEMAS NEONATALES <ul><li>INMEDIATOS </li></ul><ul><li>Asfixia perinatal </li></ul><ul><li>Aspiración de meconio </li></ul><ul><li>Hipoglicemia e hipocalcemia </li></ul><ul><li>Hipotermia </li></ul><ul><li>Policitemia </li></ul><ul><li>Trastornos de coagulación </li></ul><ul><li>Hemorragia pulmonar y cerebral </li></ul><ul><li>Disminución de depósitos de grasas y glicógeno </li></ul><ul><li>Mayor frecuencia de anomalías genéticas </li></ul><ul><li>Riesgo de muerte súbita del lactante </li></ul>
  8. 8. PROBLEMAS NEONATALES <ul><li>MEDIANO Y LARGO PLAZO </li></ul><ul><li>Parálisis cerebral </li></ul><ul><li>Convulsiones </li></ul><ul><li>Retardo mental </li></ul><ul><li>Retraso del aprendizaje </li></ul><ul><li>H.T. crónica </li></ul><ul><li>Diabetes </li></ul><ul><li>AVE </li></ul><ul><li>Enfermedad coronaria </li></ul>
  9. 9. ETIOLOGIA <ul><li>FACTORES DE RIESGO MATERNO </li></ul><ul><li>Madre pequeña, con peso pregestacional menor de 50 kg y talla menor de 150 cm. </li></ul><ul><li>Nivel socioeconómico bajo. </li></ul><ul><li>Escasa ganancia de peso en la gestación y desnutrición materna previa. </li></ul><ul><li>Enfermedad vascular materna: hipertensión, diabetes </li></ul>
  10. 10. ETIOLOGIA <ul><li>FACTORES DE RIESGO MATERNO </li></ul><ul><li>Enfermedad renal crónica. </li></ul><ul><li>Hipoxia crónica: madres que viven en grandes alturas o pacientes con insuficiencia respiratoria crónica o cardiopatía cianótica. </li></ul><ul><li>Tabaquismo: disminuye el peso de nacimiento en 175-200 g. El consumo de más de 10 cigarrillos diarios se asocia con disminución ultrasonográfica del diámetro biparietal (DBP) a partir de la semana 21. </li></ul><ul><li>Drogas: alcohol, heroína, metadona. </li></ul><ul><li>Infecciones: TORCH (toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, herpes virus). </li></ul><ul><li>Anomalías uterinas: miomas, útero septado, útero bicorne </li></ul>
  11. 11. ETIOLOGIA <ul><li>FACTORES DE RIESGO FETALES </li></ul><ul><li>Gemelaridad: 25 a 30% de RCIU. </li></ul><ul><li>RCIU previo: recurrencia de 25% cuando no hay causa obvia en el embarazo precedente. </li></ul><ul><li>Malformaciones: Potter, agenesia páncreas, gastrosquisis, atresia duodenal, osteogénesis imperfecta. </li></ul><ul><li>Anomalías cromosómicas: trisomías 13, 18 y 21, Turner y síndromes por deleción. Cuando coexisten RCIU y retardo mental, 20% de los casos corresponde a alteraciones cromosómicas. </li></ul><ul><li>Embarazo extrauterino. </li></ul><ul><li>Embarazo prolongado. </li></ul>
  12. 12. ETIOLOGIA <ul><li>FACTORES DE RIESGO OVULARES </li></ul><ul><li>Anomalías placentarias: desprendimiento crónico, corioangioma, placenta previa, acreta o circunvalada, transfusión feto-fetal en gestaciones múltiples. </li></ul><ul><li>Anomalías del cordón: inserción velamentosa, arteria umbilical única. Déficit de nutrición fetal que deriva de &quot;insuficiencia placentaria“ </li></ul><ul><li>Diagnósticos etiológicos probables para un RCIU severo, de inicio precoz, se reducen a aneuploidía, infección congénita e insuficiencia úteroplacentaria. </li></ul>
  13. 13. CLASIFICACION <ul><li>RCIU intrínseco. En estos fetos la causa del retraso de crecimiento es una condición fetal como anomalías cromosómicas. </li></ul><ul><li>RCIU extrínseco. En este grupo la causa reside en elementos externos al feto, como patología materna o placentaria. </li></ul><ul><li>RCIU combinado. Coexisten aquí factores extrínsecos e intrínsecos que reducen el potencial de crecimiento. </li></ul><ul><li>RCIU idiopático. No se reconocen elementos causales. </li></ul>
  14. 14. SIMETRICO ASIMETRICO CAUSAS INTRINSECO O EXTRINSECO EXTRINSECO. INSUFICIENCIA FRECUENCIA 20% 80% COMIENZO TEMPRANO (<28 SEM) > 28 SEM ORGANOS AFECTADOS MICROCEFALIA, DISMINUCION HIGADO CEREBRO NORMAL HIGADO DISMINUIDO CARACTERISTICAS CELULARES HIPOPLASIA. TAMAÑO NORMAL HIPOTROFIA. NUMERO NORMAL CRECIMIENTO PLACENTARIO TAMAÑO NORMAL DISMINUIDO ANOMALIAS FETALES FRECUENTES MULTIPLES INFRECUENTES DBP PEQUEÑO NORMAL CA PEQUEÑA PEQUEÑA CC/CA NORMAL 1 INDICE PONDERAL NORMAL DISMINUIDO DOPPLER ALTERADO ALTERADO POST NATAL POBRE BUENO
  15. 15. FISIOLOGIA RCIU IDIOPATICO <ul><li>Término del embarazo, menor volumen plasmático, menor débito cardíaco, y mayor resistencia vascular periférica que madres portadoras de fetos considerados adecuados para la edad gestacional. </li></ul><ul><li>El menor volumen plasmático se debía a una expansión disminuida y no a un menor volumen preembarazo. </li></ul><ul><li>La expansión de volumen plasmático durante el embarazo está influenciada por diversos factores hormonales, por la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona. </li></ul><ul><li>Una disminución significativa en los niveles circulantes de actividad de renina plasmática, aldosterona, progesterona y estradiol. </li></ul><ul><li>Disminución significativa en la excreción urinaria de diversas sustancias vasoactivas, tales como 6-keto-PGF1a, el metabolito estable de la prostaciclina, tromboxano B2 y calicreína. </li></ul>
  16. 16. <ul><li>Se originaría por un déficit de sustancias vasodilatadoras (prostaglandinas, calicreína, óxido nítrico) durante la primera mitad del embarazo. </li></ul><ul><li>Lleva a niveles disminuidos de actividad de renina plasmática y aldosterona, con la consiguiente menor retención de sodio y agua a nivel renal y, por lo tanto, a menor volumen plasmático y menor volumen sanguíneo. </li></ul><ul><li>El retorno venoso se reduciría en forma proporcional, llevando a un menor débito cardíaco, menor flujo útero-placentario, disminución en la transferencia de glucosa y amino ácidos y, secundariamente, a retardo de crecimiento fetal. </li></ul><ul><li>Esto produciría un cierto grado de insuficiencia placentaria y disminución en los niveles de esteroides circulantes, lo que perpetuaría la alteración. </li></ul>
  17. 18. DIAGNOSTICO <ul><li>Historia médica y obstétrica: Subdiagnóstico de un tercio de los casos de RCIU. </li></ul>
  18. 19. DIAGNOSTICO <ul><li>Altura uterina : Altura uterina (AU) inferior a 4 cm bajo la edad gestacional en semanas (hasta las 29-32 semanas), obliga a descartar RCIU. </li></ul><ul><li>La sensibilidad diagnóstica de la AU en distintas publicaciones varía de 46 a 86% (X = 67%), con 7% de falsos negativos. </li></ul><ul><li>De 95 RN AEG, 85 fueron identificados correctamente (86% sensibilidad; 90% especificidad; 79% valor predictivo prueba positiva). </li></ul>
  19. 21. <ul><li>Exámenes bioquímicos : Se han utilizado diferentes tests bioquímicos en el diagnóstico de RCIU. </li></ul>
  20. 22. <ul><li>Evaluación ultrasonográfica : </li></ul><ul><li>Sensibilidad 67% (rango 7 a 100%), con 5% de falsos negativos. </li></ul><ul><li>Conocimiento de la edad gestacional (EG). </li></ul>
  21. 23. <ul><li>DBP </li></ul><ul><li>48,6% de sensibilidad, utilizando el percentil 10. </li></ul><ul><li> usando el percentil 5 señaló una sensibilidad de 68%. </li></ul><ul><li>DBP puede sufrir distorsiones que alteran su capacidad diagnóstica. </li></ul><ul><li>Dolicocefalia, edad gestacional dudosa y los casos de RCIU asimétrico en que se altera preferentemente la fetometría abdominal. </li></ul><ul><li>El DBP aumenta 3 mm por semana hasta la semana 30 </li></ul><ul><li>1,5 mm semanales entre la semana 30 y 36 SERIADA </li></ul><ul><li>1 mm semanal más tarde </li></ul><ul><li>El error standard en la medición de DBP es 2 mm. </li></ul><ul><li>Realizarse cada 2 a 3 semanas, dependiendo de la edad gestacional </li></ul>
  22. 24. <ul><li>Perímetro abdominal </li></ul><ul><li>M ejor predictor único de las mediciones ultrasonográficas (sensibilidad de 56 a 84%). </li></ul><ul><li>El perímetro abdominal corrige esa variabilidad. </li></ul><ul><li>Perímetro abdominal = (diámetro transverso + diámetro anteroposterior) por 1.57 </li></ul><ul><li>El perímetro abdominal es el parámetro que mejor se correlaciona con peso fetal. </li></ul>
  23. 25. <ul><li>Relación circunferencia craneana/circunferencia abdominal </li></ul><ul><li>Normalmente es igual a 1 a las 34 semanas. </li></ul><ul><li>Luego es menor de 1 </li></ul><ul><li>Cuando es mayor puede detectar el 70% de los RCIU asimétricos </li></ul><ul><li>Oligoamnios absoluto, definido como la presencia de un &quot;bolsillo&quot; de líquido amniótico menor de 1 cm. en su diámetro mayor (medido longitudinalmente y perpendicular al transductor). </li></ul><ul><li>Sensibilidad de 93% y especificidad de 89% </li></ul>
  24. 26. <ul><li>Estimación de peso fetal (EPF) ecográfica. </li></ul><ul><li>Shepard, cuya EPF se basa en el DBP y el perímetro abdominal. </li></ul><ul><li>Hadlock (fémur y perímetro abdominal) </li></ul>
  25. 29. <ul><li>Relación fémur/abdomen </li></ul><ul><li>Es un parámetro independiente de la edad gestacional </li></ul><ul><li>Este índice (fémur/abdomen x 100: valores normales = 22 2) </li></ul><ul><li>Indicó una sensibilidad de 63% y una especificidad de 90% para RCIU cuando valores sobre 23,5 eran considerados anormales. </li></ul>
  26. 30. <ul><li>Índice ponderal fetal </li></ul><ul><li>Abdomen/fémur es como el equivalente fetal del índice ponderal. </li></ul><ul><li>Valor normal para este índice es 4,3 0,5, después de las 20 semanas de gestación. </li></ul><ul><li>El índice ponderal fetal se ha relacionado mejor con morbilidad y mortalidad perinatal, que el percentil de nacimiento. </li></ul>
  27. 31. <ul><li>Grado de madurez placentaria </li></ul><ul><li>59% RN PEG se asocian a placenta grado III </li></ul><ul><li>20% de las embarazadas normales la presenta normalmente después de las 37 semanas. </li></ul><ul><li>Si el EPF es menor de 2.700 g y la placenta es grado III, la incidencia de RCIU es 4 veces mayor que igual EPF con placenta menos madura. </li></ul>
  28. 32. <ul><li>Volumen intrauterino total </li></ul><ul><li>Si bien existen gráficas de progreso del volumen intrauterino a lo largo de la gestación, la sensibilidad de este método es pobre </li></ul><ul><li>Su medición requiere un scanner estático </li></ul>
  29. 33. MANEJO <ul><li>Certificar la edad gestacional </li></ul><ul><li>La amenorrea constituye el mejor parámetro. </li></ul><ul><li>Su rango de certeza respecto a la fecha probable de parto es de 3 semanas. </li></ul><ul><li>Ultrasonografía antes de las 20 semanas otorga máxima confiabilidad. </li></ul><ul><li>Antes de las 14 semanas de gestación la longitud céfalonalgas tiene un rango de error de 2,7 - 4,7 días </li></ul><ul><li>Hasta las 20 semanas, el DBP y fémur tienen un margen de error de 7 días. </li></ul><ul><li>Entre las 20 y 30 semanas las mismas mediciones ofrecen un margen de 14 días </li></ul><ul><li>Entre las 30 y 40 semanas, 21 días </li></ul>
  30. 34. <ul><li>Pesquisar factores de riesgo </li></ul><ul><li>Con factores de riesgo ausentes y clínica concordante con edad gestacional: control habitual. </li></ul><ul><li>Con factores de riesgo ausentes y clínica discordante o sospechosa. &quot;manejo sospecha RCIU&quot;. </li></ul><ul><li>Con factores de riesgo presentes y clínica concordante con edad gestacional: &quot;manejo de factores de riesgo (+)&quot;. </li></ul><ul><li>Con factores de riesgo presentes y clínica sospechosa: ver &quot;manejo sospecha RCIU&quot;. </li></ul><ul><li>Control prenatal adecuado </li></ul>
  31. 35. PACIENTES CON EMBARAZO DE EDAD GESTACIONAL DUDOSA Y ESTIMACION DE PESO FETAL 2.500 g <ul><li>Puede tratarse de un niño prematuro AEG, o de término y PEG. </li></ul><ul><li>Hemos considerado un peso inferior de 2.500 g como referencia por relacionarse este grupo con una mayor morbimortalidad y, por otra parte, porque en la práctica clínica rara vez se plantea el diagnóstico presuntivo de RCIU cuando la estimación de peso fetal es mayor. </li></ul>
  32. 36. PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO
  33. 37. <ul><li>Las tres edades gestacionales señaladas en la pesquisa ultrasonográfica de RCIU se justifican </li></ul><ul><li>La primera certifica la edad gestacional </li></ul><ul><li>La segunda coincide con el momento en que se produce la caída en el perfil de crecimiento de los RCIU simétricos </li></ul><ul><li>La tercera coincide con el momento óptimo para pesquisar RCIU asimétrico. </li></ul><ul><li>Velocimetría Doppler anormal en vasos uterinos (presencia de escotadura) a las 24-26 semanas de gestación se correlaciona con riesgo de RCIU y de preeclampsia </li></ul>
  34. 38. RCIU ACTUAL
  35. 39. RCIU CONFIRMADO <ul><li>tratamiento de la patología materna que está contribuyendo al RCIU - estricta vigilancia fetal - cuidadosa decisión del momento más adecuado para la interrupción del embarazo. </li></ul>
  36. 40. <ul><li>Evaluación de la unidad fetoplacentaria (UFP): </li></ul><ul><li>Monitorización de movimientos fetales </li></ul><ul><li>Registro basal no estresante y/o test de tolerancia a las contracciones (desde la semana 26 en adelante). </li></ul><ul><li>Ultrasonografía seriada (para evaluar fetometría, estimación de peso fetal, líquido amniótico y perfil biofísico). </li></ul><ul><li>Amnioscopía (cuando las condiciones cervicales lo permiten y la EG es > de 36 semanas, para detectar meconio). </li></ul><ul><li>Amniocentesis (cuando se desea confirmar madurez pulmonar para planificar interrupción y/o cuando la evaluación del líquido amniótico podría contribuir al diagnóstico) </li></ul><ul><li>Determinación de cariotipo fetal (de especial importancia en el RCIU de inicio precoz). </li></ul><ul><li>Velocimetría Doppler, </li></ul><ul><li>La razón S/D y el índice de pulsatilidad en arteria umbilical son útiles en el seguimiento de los fetos con RCIU. A mayor anormalidad de los valores de esos índices, mayor es la posibilidad de sufrimiento fetal perinatal. LA PRESENCIA DE FLUJO EN DIÁSTOLE AUSENTE O REVERSO SE RELACIONA CON RIESGO DE MUERTE INMINENTE. Excepción a ese pronóstico son las trisomías 13 y 18. </li></ul>
  37. 42. <ul><li>Cambios tempranos </li></ul><ul><li>Primer cambio que se da es una disminución en el flujo a través de la arteria umbilical debido al aumento de la resistencia vascular placentaria </li></ul><ul><li>Lleva a que en el feto se disparen mecanismos compensadores buscando redistribuir su flujo sanguíneo hacia áreas críticas de su economía (cerebro, corazón, adrenal) </li></ul><ul><li>Se deja de perfundir adecuadamente otras áreas, lo que genera disminución en la tasa de crecimiento y oligoamnios (hipoperfusión ósea, hepática y renal) </li></ul>
  38. 43. <ul><li>Esto en el sistema nervioso central es conocido como efecto brain-sparing </li></ul><ul><li>Ecografía Doppler </li></ul><ul><li>Aumento del flujo diastólico en la arteria cerebral media </li></ul><ul><li>Caída en su índice de pulsatilidad </li></ul><ul><li>Refleja el aumento del flujo sanguíneo cerebral generado por la redistribución activada por los quimio y barorreceptores ubicados en el cayado aórtico y en las carótidas </li></ul><ul><li>Este cambio en la morfología de las ondas de la ACM no es signo de acidosis fetal y por tanto no es de manera aislada criterio para desembarazar a la paciente, ya que no se ha comprobado que genere secuelas a largo plazo en el producto de la gestación </li></ul>
  39. 44. <ul><li>Pérdida del flujo diastólico de la arteria umbilical. </li></ul><ul><li>Estos cambios obedecen a un proceso de hipoxia compensada y que se dan alrededor de 7 a 10 días antes que el feto presente cambios de descompensación y acidemia. </li></ul><ul><li>Cambios tardíos : </li></ul><ul><li>Se empieza a generar en el feto una alteración hemodinámica de tal magnitud que lleva a compromiso de la circulación venosa </li></ul><ul><li>Pérdida de la onda A (contracción auricular) a nivel del ductus venoso, lo cual refleja compromiso de la función miocárdica. </li></ul><ul><li>En este momento el feto ha comenzado a entrar en un proceso de acidosis que lo puede llevar a la muerte. </li></ul>
  40. 45. <ul><li>Hasta ahora, las pruebas de vigilancia fetal tradicionales (monitoría fetal sin estrés [ Non-stress test NST], perfil biofísico) comienzan a alterarse. </li></ul><ul><li>Posteriormente el feto presenta inversión del flujo a nivel de la arteria umbilical. </li></ul><ul><li>Luego inversión del flujo atrial a nivel del ductus venoso. </li></ul><ul><li>Finalmente la función ventricular está tan comprometida que lleva a que se genere flujo pulsátil a nivel de la vena umbilical (es normal que haya pulsaciones hasta la semana 13 de gestación). </li></ul><ul><li>Finalmente el feto pierde los mecanismos de autorregulación cerebral ( brain-sparing ), por lo cual el flujo diastólico que se había aumentado inicialmente, cae de nuevo a limites normales y la morfología Doppler de la ACM aparece con un aspecto normal </li></ul>
  41. 46. <ul><li>Parece ser que el momento ideal para llevar a cabo el parto es cuando se empiezan a observar las alteraciones tardías en el Doppler </li></ul><ul><li>El clínico debe sopesar el riesgo de prematurez contra el riesgo de hipoxia </li></ul><ul><li>Fetos con mas de 34 semanas de gestación y pruebas de vigilancia alteradas deben ser llevados a parto (en la mayoría de ocasiones por cesárea) </li></ul>
  42. 48. HOSPITALIZACION <ul><li>Feto en el que se demuestra ausencia de crecimiento fetal en 2 exámenes ultrasonográficos separados por 2 semanas * feto creciendo bajo percentil 5 * oligoamnios ultrasonográfico * patología materna que condiciona hospitalización * edad gestacional mayor o igual a 37 semanas. </li></ul>
  43. 49. INTERRUPCION EMBARAZO <ul><li>Feto de término : 37 semanas. </li></ul><ul><li>El RCIU a término con velocimetría Doppler de arteria umbilical normal corresponda a casos normales (pequeños constitucionales), que probablemente no requieran ser extraídos fuera del útero antes del inicio espontáneo de trabajo de parto. </li></ul><ul><li>Parto vaginal </li></ul>
  44. 50. INTERRUPCION EMBARAZO <ul><li>Feto de pretérmino: </li></ul><ul><li>Detención de crecimiento en fetos con madurez pulmonar comprobada [Clements positivo; lecitina/esfingomielina (L/E) >2 o fosfatidil-glicerol (PG) presente]. Si en el contexto señalado existiese inmadurez pulmonar podría plantearse inducción de madurez pulmonar con corticoides e interrupción a las 48 horas de la primera dosis (con evaluación diaria del bienestar fetal en el intertanto). </li></ul><ul><li>Test de Tolerancia a las Contracciones (TTC) positivo o perfil biofísico alterado < 6/10 </li></ul><ul><li>Oligoamnios absoluto </li></ul><ul><li>Patología materna que condiciona interrupción. </li></ul>
  45. 51. <ul><li>Manejo intraparto </li></ul><ul><li>Cuando no existen contraindicaciones para intentar el parto vaginal realizamos inducción oxitócica monitorizada, ya que la cesárea electiva no diminuye necesariamente la morbimortalidad perinatal. </li></ul><ul><li>La monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal es importante porque excluidas las malformaciones, la asfixia es la principal causa de muerte. </li></ul><ul><li>Incidencia de 30% de desaceleraciones tardías en RCIU versus 7% en niños AEG. </li></ul>
  46. 52. <ul><li>Manejo intraparto </li></ul><ul><li>En ausencia de desaceleraciones, los casos con RCIU no muestran diferencias acidobásicas respecto a los AEG, pero cuando las desaceleraciones tardías están presentes, la concentración de lactato en los RCIU es significativamente mayor que en los AEG y la posibilidad de depresión neonatal es menor si la interrupción o extracción fetal es precoz. </li></ul><ul><li>LA MONITORIZACIÓN ESTRICTA </li></ul><ul><li>La rotura artificial de membranas precoz en la conducción del trabajo de parto, con los fines de realizar registro interno de la frecuencia cardiaca fetal, visualizar el líquido amniótico y acelerar el trabajo de parto </li></ul>
  47. 53. <ul><li>Reposo </li></ul><ul><li>Suplemento Nutricional MATERNO: fetos en que la restricción de crecimiento deriva de disfunción úteroplacentaria, más que de bajo aporte calórico, las dietas hipercalóricas pueden agravar su condición ácido-básica, ya que esos fetos tienen un metabolismo anaeróbico compensatorio desencadenado. </li></ul>
  48. 54. <ul><li>FETAL: Algunos autores creen que la inyección de nutrientes en la cavidad amniótica puede constituir una alternativa para la suplementación nutricional fetal. </li></ul><ul><li>Drogas B2 simpaticomiméticas El flujo uterino y placentario aumentó cuando se empleó ritodrina tanto en animales como en mujeres embarazadas. </li></ul><ul><li>Este aumento fue significativo en embarazos que cursaban con RCIU y con patología hipertensiva, y se asoció con una circulación más activa, mayor presión de pulso e incremento del gasto cardíaco. </li></ul>
  49. 55. <ul><li>Oxígenoterapia Aumento en la PO2 fetal después de 10 minutos de exposición, a niveles prácticamente normales. </li></ul><ul><li>Su uso clínico rutinario es evidentemente desaconsejado. </li></ul>
  50. 56. <ul><li>Antiagregantes plaquetarios </li></ul><ul><li>Aspirina durante la gestación para reducir la incidencia de preeclampsia y RCIU </li></ul><ul><li>Su indicación desde antes de las 20 semanas de gestación en pacientes de alto riesgo, se asociaría a una disminución cercana al 50% de RCIU. </li></ul>
  51. 59. <ul><li>Primipara de 34 años de edad con antecedentes personales de transplante renal por insuficiencia renal grave, a los 32 años. </li></ul><ul><li>En tratamiento con corticoides y azatioprina, propanolol y prazosin durante esta gestación por fallo del trasplante renal. </li></ul><ul><li>Controlada en nuestro servicio en 10 ocasiones, apreciándose un aumento de peso de 2 kgrs. Un aumento escaso de altura uterina, una Hb de 5 a las 30 semanas (practicándose transfusión), </li></ul><ul><li>Una urea de 78 y una creatinina de 7.7, motivo por el cual se decide iniciar programa de hemodiálisis. </li></ul><ul><li>Las ecografías practicadas demuestran ya un crecimiento inadecuado a las 27 semanas, </li></ul><ul><li>en que se aprecia un D.B.P. que correspondía a 21 semanas de gestación por lo que se descarta </li></ul><ul><li>retraso de crecimiento intrauterino, etiquetándose de discordancia entre edad gestacional </li></ul><ul><li>por última regla y edad gestacional ecográfica. </li></ul><ul><li>Sin embargo en las nuevas ecografías practicadas alas 33 y 35 semanas, el D.B.P., continua correspondiendo a una gestación de 24 semanas, por lo que se diagnostica la presencia de un retraso de crecimiento intrauterino muy marcado. </li></ul>
  52. 60. <ul><li>Se inicia control en monitorización antenatal de la F.C.F. a las 29 semanas de gestación </li></ul><ul><li>según edad gestacional ecográfica, hallándose un patrón no reactivo. </li></ul><ul><li>No se practica prueba de oxitocina por presentar buena variabilidad y movimientos fetales presentes. </li></ul><ul><li>Se inicia tratamiento corticoideo para maduración pulmonar y se practican registros diarios, que persisten no reactivos con variabilidad y movilidad fetal normal hasta las 31 semanas, en que se aprecia una disminución de ambos parámetros, motivo por el cual se practica prueba de oxitocina, que resulta positiva </li></ul>
  53. 62. <ul><li>Se practica cesárea electiva por la presencia de un retraso de crecimiento intrauterino severo y una prueba de oxitocina positiva, apreciándose la salida de aguas meconiales y la obtención de feto femenino de 730 grs. (bajo peso para la edad de gestación), con un índice de Apgar de 8/9 y una bioquímica de vasos umbilicales, demostrando en arteria umbilical un pH de 7.32, una pCO de 45 y un exceso de bases de –0.3 y en vena umbilical un pH de 7.34, una pCO de 42 y un exceso de bases de –1 </li></ul>

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