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DIANA ALEXANDRA OSORIO FORERO
FACTORES PREDISPONENTES
 
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
 
Objetivos <ul><li>Enumerar las causas importantes de HPP </li></ul><ul><li>Describir los métodos para prevenir la HPP </li...
Hemorragia Post-Parto <ul><li>Causa más común de morbilidad materna </li></ul><ul><li>Principal causa de muerte en el mund...
Factores de Riesgo de HPP <ul><li>Anteparto </li></ul><ul><ul><li>Historia de HPP </li></ul></ul><ul><ul><li>Macrosomía fe...
Prevención <ul><li>Elimine la episiotomía de rutina </li></ul><ul><li>Identifique/corrija la anemia antes del parto </li><...
Manejo del Tercer Estadío <ul><li>Expectante </li></ul><ul><li>Espere a la separación del cordón </li></ul><ul><li>Deje el...
Manejo Activo del Tercer  Estadío del Parto (AMTSL) <ul><li>Oxitocina con o inmediatamente después del parto </li></ul><ul...
Considerando el Tiempo de Clampaje <ul><li>Beneficios Potenciales de la Demora (45-90 seg.) </li></ul><ul><ul><li>Disminuy...
Maniobra de Brandt
Compresión y Masaje Uterino Bimanual
Pérdida sanguínea > 500 ml HEMORRAGIA POSTPARTO INICIE TRATAMIENTO Investigue causa: Las 4 T’s (siguiente diapositiva ) Tr...
Manejo de la Hemorragia Postparto El Tratamiento Específico Mide: Las 4 T’s Masaje Uterino Bimanual Oxitocina 20 UI /1000 ...
Causas de HPP: Las Cuatro “T’s” <ul><li>Tono (70%) </li></ul><ul><li>Trauma (20%) </li></ul><ul><li>Tejido (10%) </li></ul...
Tono – Atonía Uterina <ul><li>La causa más común de HPP </li></ul><ul><li>Paso inicial = masaje y compresión uterina biman...
Oxitocina   (Pitocin, Sintocinon) <ul><li>Dosis: 20 UI por litro de SS </li></ul><ul><li>500 cc en 10 minutos, luego 250cc...
Carboprost (Hemabate) análogo de la Prostaglandina F-2  α <ul><li>Dosis:0.25 mg, IM o intramiometrial cada 15-90 min. Dosi...
Inyección intramiometrial  de Prostaglandina
Misoprostol (Citotec) análogo de la Prostaglandina E1 <ul><li>Tratamiento: Hasta 1000 mcg rectalmente </li></ul><ul><ul><l...
Metilergonovina/Ergometrina (metergin, ergonovina) <ul><li>Dosis </li></ul><ul><ul><li>Metilergonovina: 0.2 mg IM c/2 - 4 ...
Trauma <ul><li>Laceraciones </li></ul><ul><li>Hematoma </li></ul><ul><li>Inversión uterina </li></ul><ul><li>Ruptura uteri...
Laceración cervical
Hematoma Vulvar
Inversión Uterina <ul><li>Rara, pero es importante reconocerla rápidamente </li></ul><ul><li>Sospeche si el shock es despr...
Reconocimiento: Inversión Uterina
Inversión Uterina: Reposición a través del cérvix
Inversión Uterina: Restitución
Ruptura Uterina <ul><li>Riesgo mayor: cirugía uterina previa </li></ul><ul><li>Ocurre en 0.6%  </li></ul><ul><li>Usualment...
Ruptura Uterina – Factores de Riesgo <ul><li>Aumento significativo del riesgo: </li></ul><ul><ul><li>Incisiones clásicas p...
Tejido <ul><li>Retención de placenta </li></ul><ul><ul><li>No hay expulsión dentro de los siguientes 30 minutos </li></ul>...
Extracción Manual de Placenta <ul><li>Detenga el masaje uterino </li></ul><ul><li>Identifique el plano de clivaje </li></u...
Extracción Manual Use tocolítico o  Anestesia Esté alerta   por placenta acreta Plano de clivaje
Extracción Manual Exploración digital del útero Extracción de membranas y fragmentos placentarios retenidos
Implantación Anormal Utero-placentaria Implantación  Normal: Observe el plano de clivaje Accreta: Placenta adherente Incre...
Placenta Invasiva – Factores de Riesgo <ul><li>Leve incremento del riesgo: </li></ul><ul><ul><li>Edad materna avanzada </l...
Indicadores de Trombina <ul><li>Falta de respuesta al tratamiento  </li></ul><ul><li>usual de HPP </li></ul><ul><li>Ausenc...
Etiologías <ul><li>ITP, TTP, enfermedad de von Willebrand ,  Hemofilia  </li></ul><ul><li>HELLP, pre-eclampsia </li></ul><...
Estudios de Laboratorio  sobre la Coagulación <ul><li>Recuento plaquetario </li></ul><ul><li>INR, PTT </li></ul><ul><li>Ni...
El Manejo de la Coagulopatía <ul><li>Trate la enfermedad de fondo </li></ul><ul><li>Evalúe seriadamente el estado de  </li...
Resumen <ul><li>La HPP es impredecible – esté  </li></ul><ul><li>preparado! </li></ul><ul><li>La mejor evidencia de preven...
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Puerperio anormal

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Puerperio anormal

  1. 1. DIANA ALEXANDRA OSORIO FORERO
  2. 2. FACTORES PREDISPONENTES
  3. 4. DIAGNÓSTICO
  4. 5. TRATAMIENTO
  5. 7. Objetivos <ul><li>Enumerar las causas importantes de HPP </li></ul><ul><li>Describir los métodos para prevenir la HPP </li></ul><ul><li>Entender la necesidad del reconocimiento temprano y la respuesta rápida </li></ul><ul><li>Describir el acercamiento inicial para tratar la HPP </li></ul>
  6. 8. Hemorragia Post-Parto <ul><li>Causa más común de morbilidad materna </li></ul><ul><li>Principal causa de muerte en el mundo </li></ul><ul><li>Definida tradicionalmente como la pérdida de sangre >500 ml </li></ul><ul><ul><li>Ocurre en cerca del 10% de partos </li></ul></ul><ul><li>La HPP se considera severa cuando es >1000 ml </li></ul><ul><ul><li>Ocurre en el 3%, aún con el mejor manejo </li></ul></ul>
  7. 9. Factores de Riesgo de HPP <ul><li>Anteparto </li></ul><ul><ul><li>Historia de HPP </li></ul></ul><ul><ul><li>Macrosomía fetal </li></ul></ul><ul><ul><li>Embarazo múltiple </li></ul></ul><ul><li>Intraparto </li></ul><ul><ul><li>Tercer estadío prolongado </li></ul></ul><ul><ul><li>Episiotomía </li></ul></ul><ul><ul><li>Parto por cesárea </li></ul></ul>Esté preparado para tratar la HPP en todos los partos
  8. 10. Prevención <ul><li>Elimine la episiotomía de rutina </li></ul><ul><li>Identifique/corrija la anemia antes del parto </li></ul><ul><li>Reexamine después del parto </li></ul><ul><li>Manejo Activo del Tercer Estadío del Parto </li></ul><ul><ul><li>Reduce significativamente la HPP </li></ul></ul>
  9. 11. Manejo del Tercer Estadío <ul><li>Expectante </li></ul><ul><li>Espere a la separación del cordón </li></ul><ul><li>Deje el cordón sin cortar </li></ul><ul><li>Expulsión espontánea de la placenta </li></ul><ul><li>Oxitocina/Estimulación del pezón después de la expulsión de la placenta </li></ul><ul><li>Activo </li></ul><ul><li>Oxitocina con o inmediatamente después del parto </li></ul><ul><li>Tracción suave y continua del cordón </li></ul><ul><li>Masaje uterino después de la expulsión de la placenta </li></ul>
  10. 12. Manejo Activo del Tercer Estadío del Parto (AMTSL) <ul><li>Oxitocina con o inmediatamente después del parto </li></ul><ul><ul><li>También de beneficio cuando se administra después de la expulsión de la placenta </li></ul></ul><ul><li>Clampaje del cordón </li></ul><ul><ul><li>Precoz (30 seg) vs Tardío (45-90 seg) </li></ul></ul><ul><ul><li>El clampaje tardío está asociado con beneficios neonatales </li></ul></ul><ul><li>Tracción del cordón </li></ul><ul><ul><li>Tensión continua, jale suavemente durante la contracción </li></ul></ul><ul><li>Masaje uterino después de la expulsión de la placenta </li></ul>
  11. 13. Considerando el Tiempo de Clampaje <ul><li>Beneficios Potenciales de la Demora (45-90 seg.) </li></ul><ul><ul><li>Disminuye la anemia en el bebé a término y pre-término </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminuye el SDR en el pre-término </li></ul></ul><ul><ul><li>Al parecer disminuye el riesgo de isoinmunización por transfusión materno/fetal </li></ul></ul>
  12. 14. Maniobra de Brandt
  13. 15. Compresión y Masaje Uterino Bimanual
  14. 16. Pérdida sanguínea > 500 ml HEMORRAGIA POSTPARTO INICIE TRATAMIENTO Investigue causa: Las 4 T’s (siguiente diapositiva ) Transfusión de: GR, plaquetas, factores de coagulación Apoye la PA con vasopresores UCI-anestesia, hematología, cirugía Empaquetamiento uterino / procedimiento de taponación Embolización del vaso / ligadura / compresión de suturas Histerectomía REANIMACION 2 vías de gran calibre de EV Oxígeno por máscara Monitorice la PA, P, eliminación de orina Tratamiento en equipo Sangrado activo Caída de la PA Aumento del Pulso Pérdida de sangre > 1000-1500 ml Hemorragia masiva Manejo de la Hemorragia Postparto Reanimación
  15. 17. Manejo de la Hemorragia Postparto El Tratamiento Específico Mide: Las 4 T’s Masaje Uterino Bimanual Oxitocina 20 UI /1000 ml SS 500 ml en 10 min Explore el tracto genital bajo Inspeccione la placenta Considere en explorar el útero Observe la coagulación exámenes de coag Las 4 Ts Útero suave TONO Desgarro del tracto genital Inversión del útero TRAUMA Retención de placenta TEJIDO La sangre no coagula TROMBINA Carboprost 0.25 mg IM Misoprostol 1000 mcg PR Metilergonovina 0.2 mg IM Sutura de laceraciones Drenaje de hematomas > 3 cm Reponer la inversión uterina Extracción manual Curetaje Metotrexate Reemplazo de factores Plasma fresco congelado Factor de Recombinación VIIa Transfusión plaquetaria
  16. 18. Causas de HPP: Las Cuatro “T’s” <ul><li>Tono (70%) </li></ul><ul><li>Trauma (20%) </li></ul><ul><li>Tejido (10%) </li></ul><ul><li>Trombina (1%) </li></ul>
  17. 19. Tono – Atonía Uterina <ul><li>La causa más común de HPP </li></ul><ul><li>Paso inicial = masaje y compresión uterina bimanual </li></ul><ul><li>Agentes oxitócicos </li></ul><ul><ul><li>Oxitocina </li></ul></ul><ul><ul><li>Prostaglandinas </li></ul></ul><ul><ul><li>Metilergonovina </li></ul></ul>
  18. 20. Oxitocina (Pitocin, Sintocinon) <ul><li>Dosis: 20 UI por litro de SS </li></ul><ul><li>500 cc en 10 minutos, luego 250cc/hr </li></ul><ul><li>Contraindicaciones: ninguna </li></ul>
  19. 21. Carboprost (Hemabate) análogo de la Prostaglandina F-2 α <ul><li>Dosis:0.25 mg, IM o intramiometrial cada 15-90 min. Dosis total 2 mg </li></ul><ul><li>Contraindicaciones: enfermedad pulmonar, renal, hepática, o cardiaca activa </li></ul><ul><li>Efectos colaterales: Diarrea y vómito </li></ul>
  20. 22. Inyección intramiometrial de Prostaglandina
  21. 23. Misoprostol (Citotec) análogo de la Prostaglandina E1 <ul><li>Tratamiento: Hasta 1000 mcg rectalmente </li></ul><ul><ul><li>ó 200 mcg oralmente con 400 mcg sublingual </li></ul></ul><ul><li>Prevención: 600 mcg orales </li></ul><ul><li>Contraindicaciones: Ninguna </li></ul><ul><li>Efectos colaterales: Pirexia, escalofríos, diarrea, náusea, dolor abdominal </li></ul><ul><ul><li>Ampliamente usado, pero no está aprobado por la FDA para esta indicación </li></ul></ul>
  22. 24. Metilergonovina/Ergometrina (metergin, ergonovina) <ul><li>Dosis </li></ul><ul><ul><li>Metilergonovina: 0.2 mg IM c/2 - 4 horas </li></ul></ul><ul><ul><li>Ergometrina: 0.25 mg IM c/2 - 4 horas </li></ul></ul><ul><li>Contraindicaciones: </li></ul><ul><ul><li>Hipertensión, pre-eclampsia </li></ul></ul><ul><li>Efectos colaterales </li></ul><ul><ul><li>Náusea/vómito </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento de la presión arterial </li></ul></ul>
  23. 25. Trauma <ul><li>Laceraciones </li></ul><ul><li>Hematoma </li></ul><ul><li>Inversión uterina </li></ul><ul><li>Ruptura uterina </li></ul>
  24. 26. Laceración cervical
  25. 27. Hematoma Vulvar
  26. 28. Inversión Uterina <ul><li>Rara, pero es importante reconocerla rápidamente </li></ul><ul><li>Sospeche si el shock es desproporcionado a la pérdida sanguínea </li></ul><ul><li>Reposicione el útero inmediatamente </li></ul><ul><li>Vigile por el reflejo vaso-vagal </li></ul>
  27. 29. Reconocimiento: Inversión Uterina
  28. 30. Inversión Uterina: Reposición a través del cérvix
  29. 31. Inversión Uterina: Restitución
  30. 32. Ruptura Uterina <ul><li>Riesgo mayor: cirugía uterina previa </li></ul><ul><li>Ocurre en 0.6% </li></ul><ul><li>Usualmente la bradicardia fetal es el primer signo </li></ul><ul><li>El defecto/dehiscencia asintomática puede tener seguimiento expectante </li></ul>
  31. 33. Ruptura Uterina – Factores de Riesgo <ul><li>Aumento significativo del riesgo: </li></ul><ul><ul><li>Incisiones clásicas previas </li></ul></ul><ul><li>Aumento leve del riesgo: </li></ul><ul><ul><li>Ausencia de historia de parto vaginal previo </li></ul></ul><ul><ul><li>Intervalos cortos entre embarazos </li></ul></ul><ul><ul><li>Inducción/acentuaciones previas </li></ul></ul><ul><ul><li>>1 cesárea anterior </li></ul></ul><ul><li>En todo el mundo: Distocia prolongada / sin tratamiento </li></ul><ul><li>malaria, desnutrición, multiparidad </li></ul>
  32. 34. Tejido <ul><li>Retención de placenta </li></ul><ul><ul><li>No hay expulsión dentro de los siguientes 30 minutos </li></ul></ul><ul><ul><li>Ocurre en 3% de los partos </li></ul></ul><ul><li>Placenta invasiva </li></ul><ul><ul><li>Acreta </li></ul></ul><ul><ul><li>Increta </li></ul></ul><ul><ul><li>Percreta </li></ul></ul>
  33. 35. Extracción Manual de Placenta <ul><li>Detenga el masaje uterino </li></ul><ul><li>Identifique el plano de clivaje </li></ul><ul><li>Coloque los cotiledones en la mano </li></ul><ul><li>Explore la cavidad uterina </li></ul><ul><li>Administre oxitocina </li></ul>
  34. 36. Extracción Manual Use tocolítico o Anestesia Esté alerta por placenta acreta Plano de clivaje
  35. 37. Extracción Manual Exploración digital del útero Extracción de membranas y fragmentos placentarios retenidos
  36. 38. Implantación Anormal Utero-placentaria Implantación Normal: Observe el plano de clivaje Accreta: Placenta adherente Increta: La placenta invade el miometrio Percreta: La placenta penetra a través del Miometrio y de la serosa
  37. 39. Placenta Invasiva – Factores de Riesgo <ul><li>Leve incremento del riesgo: </li></ul><ul><ul><li>Edad materna avanzada </li></ul></ul><ul><ul><li>Paridad aumentada </li></ul></ul><ul><li>Significativo aumento en el riesgo: </li></ul><ul><ul><li>Cesárea anterior </li></ul></ul><ul><ul><li>Placenta previa </li></ul></ul><ul><li>Especialmente en combinación! </li></ul><ul><ul><li>La c/a (cesárea anterior) más placenta previa anterior aumentan grandemente el riesgo </li></ul></ul>
  38. 40. Indicadores de Trombina <ul><li>Falta de respuesta al tratamiento </li></ul><ul><li>usual de HPP </li></ul><ul><li>Ausencia de formación de coágulos </li></ul><ul><li>Exudado desde los sitios de veno- </li></ul><ul><li>puntura </li></ul>
  39. 41. Etiologías <ul><li>ITP, TTP, enfermedad de von Willebrand , Hemofilia </li></ul><ul><li>HELLP, pre-eclampsia </li></ul><ul><li>Coagulación Intravascular Diseminada </li></ul><ul><ul><li>Sangrado excesivo (consumo) </li></ul></ul><ul><ul><li>Embolia del líquido amniótico </li></ul></ul><ul><ul><li>Sepsis </li></ul></ul><ul><ul><li>Desprendimiento de placenta </li></ul></ul><ul><ul><li>Retención prolongada de restos fetales </li></ul></ul>
  40. 42. Estudios de Laboratorio sobre la Coagulación <ul><li>Recuento plaquetario </li></ul><ul><li>INR, PTT </li></ul><ul><li>Niveles de fibrinógeno </li></ul><ul><li>Dímero-D </li></ul>
  41. 43. El Manejo de la Coagulopatía <ul><li>Trate la enfermedad de fondo </li></ul><ul><li>Evalúe seriadamente el estado de </li></ul><ul><li>coagulación </li></ul><ul><li>Reemplace los componentes </li></ul><ul><li>apropiados de sangre </li></ul><ul><li>Vigile el volumen intravascular </li></ul>
  42. 44. Resumen <ul><li>La HPP es impredecible – esté </li></ul><ul><li>preparado! </li></ul><ul><li>La mejor evidencia de prevención </li></ul><ul><li>apoya el manejo activo del tercer </li></ul><ul><li>estadío del trabajo de parto </li></ul><ul><li>La atonía uterina es la causa principal </li></ul><ul><li>Recuerde las 4 T’s: </li></ul><ul><ul><li>Tono, Trauma, Tejido y Trombina </li></ul></ul>

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