Ripgro 2014 mentalisation a.mercier et c.martel paillard

1. La mentalisa+on et la psychothérapie du lien Journées interna+onales de la PGRO Paris août 2014 Claire Paillard Alain Mercier

2. Plan de la présenta+on •  Introduc+on et déﬁni+on. •  Ce qu’ils en disent (Bateman, Fonagy, Luyten 2012) •  Opéra+onnalisa+on, postulats centraux, modes antérieurs à la mentalisa+on •  Dialogue: thérapie du lien et mentalisa+on •  Illustra+on, polarité de la mentalisa+on et thérapie du lien. •  Spectre des interven+ons en mentalisa+on. •  Conclusion

3. Mentaliser …« Imaginez ce que serait votre monde si vous é6ez conscient des choses physiques mais aveugle de l’existence des choses mentales. Je veux dire bien sûr aveugle aux choses telles les pensées, désirs et inten6ons; lesquelles pour la plupart d’entre-‐nous sont sous-‐jacentes au comportement». (traduc6on libre) Baron-‐Cohen 1993 Mindblindness

4. L’aWachement

5. Introduc+on Qu’est-‐ce que la mentalisa+on? -‐ Une opéra+on cogni+ve ? -‐ L’ empathie ? -‐ Mindfulness ? (pleine conscience) -‐ La conscience des aﬀects? -‐ Explica+on des comportements psychologiques?

6. Affect Consciousness Psychological Mindedness Mindfulness Empathy Mentalisation Equal emphasis on cognitive and affective aspects Emphasis on Affective Aspect Self Other Explicit Implicit & Explicit Fig. 1. Mentalization Map : Dimensional Features and Conceptual Overlaps (Choi-Kain & Gunderson, 2008) Réaction affective partagée avec l’état émotionnel d’une autre personne Tendance à expliquer les comportements d’autrui sur la base de principes psychologiques comme la pensée, les sentiments, etc. Préservation de la prise de conscience de la réalité présente Capacité de l’individu à percevoir, réfléchir et exprimer les expériences affectives

7. Déﬁni+on Forme d’ac+vité mentale imagina+ve préconsciente qui nous permet de percevoir, d’interpréter et de se représenter le comportement de soi et des autres en terme d’états mentaux inten+onnels. (ex: besoins, désirs, sen+ments, croyances, buts, mo+fs, et raisons).

8. Opéra+onnalisa+on •  Conçu au départ pour le traitement du trouble de personnalité limite –  Ils s’associent (Bateman, Fonagy) cependant de façon explicite avec la compréhension de Kernberg autour de l’organisa+on limite –  Diﬀérentes applica+ons : •  Dyade mère enfant à risques (Sadler,Slade, Mayers 2006 ) •  Scolaire (Peaceful School, Twenlow,Fonagy, 2006) •  Anorexie (Skarderud, 2009) •  Dépression (Lemma, Target, Fonagy, 2011) •  Famille (Fearon, 2006), Adolescents (Bleiberg, 2000), etc.

9. Ce qu’ils en disent •  Bateman,Fonagy,Luyten 2012 :«…nous avons hardiment invité les cliniciens à considérer l'ac+on de mentaliser comme un fondement des traitements psychothérapeu+ques, argumentant que ceWe apparente audace était jus+ﬁée parce ce que l'acte de mentaliser adresse la capacité humaine fondamentale d'appréhender son propre esprit ainsi que l'esprit des autres comme esprit.»

10. Ce qu’ils en disent: •  «L'ensemble des thérapeutes u+lisant diﬀérentes modalités thérapeu+ques emploie nécessairement ceWe capacité à mentaliser, s a n s é g a r d à l ' u + l i s a + o n d ' u n e conceptualisa+on explicite dans leurs théories à propos de ce qu'ils font et les bons résultats qu'ils ob+ennent doivent être conceptualisés en termes d'améliora+on de l'habileté à mentaliser. »

11. Postulats centraux •  Mentaliser: –  1. n’est pas uniquement un héritage c o n s + t u + o n n e l m a i s e s t s u r t o u t u n accomplissement développemental –  2. acquisi+on en lien avec la qualité des rela+ons d’aWachement –  3. qualité du reflet des affects influence le développement de la capacité à mentaliser

12. Postulats généraux –  4. perturba+ons et traumas dans l'aWachement précoce ont le poten+el de réduire la capacité de mentaliser et de nuire à la construc+on d'une structure cohérente du Self – 5. capacité de mentaliser est un trait mais aussi un état, fortement inﬂuencée par le contexte interpersonnel – 6. mentaliser permet d’intégrer les formes de la subjec+vité qui précèdent la pleine capacité à mentaliser

13. Postulats généraux – 7. L'échec à mentaliser, en combinaison avec une profonde désorganisa+on de la structure du Self, peut fournir une compréhension signiﬁca+ve des caractéris+ques centrales du fonc+onnement limite de la personnalité

14. Fonc+onnement limite •  perte de la capacité de mentaliser dans le contexte de rela+ons intenses •  la réémergence dans ces moments de modes de pensée à propos de l'expérience subjec+ve qui sont antérieurs à l'acquisi+on de la pleine mentalisa+on •  la constante pression pour l'extériorisa+on des états internes (iden+ﬁca+on projec+ve) qu’ils considèrent comme l'extériorisa+on d'états du self douloureux intolérables et désorganisés (le self étranger autodestructeur-‐ Alien Self)

15. Espace intersubjec+f et symbolisa+on des émo+ons (Bateman & Fonagy, 2004) x Self psychologique: Représentations de Second ordre Self physique: Représentations Primaires Représentation de l’état Du Self: Intériorisation des Images de L’objet Self constitutionnel En état D’activation Expression Marquée Reflet Résonnance __________ Lien symbolique des États internes Expression de l’affect métabolisé Signal Expression Non verbale Reflet exprimé Enfant Soignant

16. Qualité du reflet •  Le reflet non marqué : favorise le développement de l’équivalence psychique. •  Le reflet non con+ngent: favorise le développement du mode prétendu. •  La posi+on téléologique : incapacité de concevoir l’esprit autrement qu’à travers des événements physiques :«je peux concevoir que vous m’aimez si vous m’embrassez».

17. Peter Fonagy (reﬂet de la tristesse) Lequel est le reflet marqué de la tristesse ?

18. Reﬂet con+ngent de la tristesse ?

19. Modes de réalité psychique antérieurs à la mentalisa+on •  Posi+on téléologique –  Des aWentes envers l’autre sont présentes mais ces aWentes sont formulées en des termes restreints au monde physique –  Focus sur la compréhension des ac+ons en lien avec leurs résultats physiques par opposi+on à leurs résultats mentaux –  Les pa+ents ne peuvent accepter rien d’autre qu’une modiﬁca+on dans le monde physique comme indica+on des inten+ons de l’autre. –  Seules les ac+ons ayant un impact physique sont ressen+es comme pouvant altérer son propre état mental et celui de l’autre •  Agirs physiques « manipulateur » •  Exigences d’ac+ons de démonstra+on d’aﬀec+on « envers les autres »

20. Modes de réalité psychique antérieurs à la mentalisa+on •  Équivalence psychique –  Isomorphisme esprit-‐monde; réalité mentale=réalité externe; l’interne a le pouvoir sur l’externe –  L’expérience de l’esprit peut être terriﬁante (reviviscences liées aux traumas par exemple) –  Intolérance envers les percep+ons alterna+ves –  Les cogni+ons néga+ves reliées au soi sont TROP VRAIES! (Le sen+ment d’être mauvais est ressen+ avec une intensité intolérable)

21. Modes de réalité psychique antérieurs à la mentalisa+on •  Mode simula+on (« faire semblant », prétendu) •  Les idées ne font aucun pont entre les réalités interne et externe; Le monde mental est découplé de la réalité externe tout en demeurant conscient que son expérience n’est pas le reflet du monde extérieur •  Relié au vide, à l’absence de sens et à la dissocia+on à la suite du trauma •  Le manque de réalité de l’expérience interne permet l’automu+la+on •  Dans la thérapie, élabora+on insignifiante et sans fin des pensées et sen+ments Le soi cons+tu+onnel est absent – les sen+ments n’accompagnent pas les pensées

22. Récapitula+on •  La proximité émo+onnelle dans un thème sensible s+mule le système d’aWachement. •  Lorsque ce système est s+mulé la capacité de mentaliser est menacée autant chez le thérapeute que chez le pa+ent. •  Grande importance de la régula+on aﬀec+ve. •  M e n t a l i s a + o n e s t u n c o n s t r u i t mul+dimensionnel (polarités associées aux rapports entre diﬀérents réseaux du cerveau, système d’ac+va+on double d’Arnsten, 2000 )

23. Thérapie du lien et Mentalisa+on •  2 théories du champ ? •  3 R ou 4 R ? •  reproduc+on (mode par défaut), régula+on, reconnaissance, répara+on •  Réparer/réguler la capacité à faire du sens •  Lié au processus de contact dans un lien d’atachement qu’au contenu de la pensée

24. Introjection primaire Situation InachevéeImpasses de contact Microchamp introjecté (perte d’unité du Self) Contamination des émergences et recherche de réactivation Dilemme de contact Événements contemporains Événements fondateurs Le cerveau adulte peut régresser au stage infantile lors de moments de stress ou de réactivation de schémas d’attachement (Schore 2003) La dysrégulation affective stimule le comportement d’attachement La dysrégulation affective désamorce la capacité de mentalisation explicite

25. Étiologie des troubles de la personnalité en PGRO: La définition du dilemme de contact implique… «… une configuration du contact dans le champ… … où ce qui est indispensable au développement est aussi vécu comme étant intolérable… … simultanément et de façon durable ». (Delisle, 1998) Que peut-on ajouter à cette perspective à partir des concepts de régulation affective et de mentalisation ? « Le cerveau immature de l’enfant doit « emprunter » celui du parent pour se développer. L’enfant ne peut intégrer que ce que son parent est en mesure d’accommoder. Cela implique de dissocier de sa conscience tout ce qui risque de perturber sa relation d’attachement et induire un état de détresse en lui. » (Wallin, 2007). C’est l’introjection d’une situation à la fois indispensable et intolérable…

26. Implications pour le processus thérapeutique en PGRO : de 3 à 4 « R » Reconnaissance (relation herméneutique) Réparation (relation réelle) Reproduction (relation transférentielle) Régulation Affective (au profit de la mentalisation)

27. Cas, Thérapie du lien et Polarités Valérie 23 ans, dépression?, tenta+ve de suicide(Rx), lacéra+ons des poignets, boulimie. Situa+on clinique : En groupe semble dégoûtée par l’accueil du thérapeute masculin. Répond à celle du thérapeute féminin. Elle réagit rudement à chaque commentaire du thérapeute masculin. Comment intervenir à la lumière des concepts de régula+on aﬀec+ve et de mentalisa+on?

28. Explora+on de l’interven+on et apports possibles à par+r du concept de mentalisa+on PGRO Ce que le champ 1 révèle de la capacité actuelle de faire du sens Créer un espace relationnel/ Transitionnel Ce qui se vit ici et maintenant ne représente rien d’autre Dialogue sert à maintenir le processus mentalisant Champ 2-3 pour éclairer le processus de perception de la réalité dans le contact soi et l’autre Champ 4 Danger en lien avec la re-traumatisation Mentalisation Identifier bris dans la mentalisation Revenir au moment avant le bris Exploration du contexte émotionnel dans lequel le bris s’est construit Thérapeute identifie explicitement et s’approprie sa responsabilité dans le bris de mentalisation Utilisations des traceurs de transferts tant que le processus mentalisant est maintenu Implications pour la pratique : adopter un mode d’intervention flexible qui s’intéresse d’abord à la processus de faire du sens

29. 4 polarités de la mentalisa+on Explicite (contrôlée)---------------Implicite (automatique) En lien avec des réseaux neuronaux différents. L’activation dans le pôle automatique réduit l’activité dans le pôle contrôlé. Valérie : réaction implicite face au thérapeute masculin réduit sa capacité de considérer ce qui se passe pour elle dans ce contact.

30. 4 polarités de la mentalisa+on Interne ---------------------------------------------Externe Différents réseaux neuronaux Focus sur l’interne réseau médial frontopariétal Focus sur l’externe réseau plus latéral Chez TPL focus sur l’interne significativement plus difficile Valérie: réagit à l’externe du Thérapeute sans voir l’interne Procéder de l’externe vers l’interne? Comment questionner sa réaction? Comment refléter d’une manière marquée cette situation?

31. 4 polarités de la mentalisa+on Cognitive ---------------------------------------------Affective TOMM(mécanismes de la théorie de l’esprit) maman croit que Jean a pris les biscuits TESS (Système d’empathie) Je suis désolé que tu sois heurté par ce que je dis ou ce que je fais) Crée des représentations lorsqu’il y a du matériel affectif Chez TPL la synergie des deux systèmes ne se fait pas TOMM<TESS=Contagion de l’émotion Valérie: Sensibilité face à figure masculine Prédisposition à devenir envahie par les émotions Peu d’habileté pour intégrer le savoir affectif avec du savoir cognitif en relation avec soi et l’autre Impact sur sa capacité d’empathie si écart entre soi et autre (match parfait)

32. 4 polarités de la mentalisa+on Soi ---------------------------------------------Autre Neurologiquement, voir son esprit et voir l’esprit d’un autre sont soutenus par les mêmes structures Neuronales Deux systèmes partagés pour la connaissance de soi et la connaissance des autres Le fait de partager aide à l’acquisition mais augmente la probabilité de confusion Doit inhiber les comportements d’imitation pour séparer soi de l’autre, en lien avec les structures qui soutiennent la mentalisation Lien avec l’identité Valérie: difficulté à séparer ses représentations du thérapeute masculin des représentations d’elle-même en lien avec le masculin

33. Interven+ons: Spectre •  Soutenantes et empathiques •  Clariﬁca+on, remise en ques+on et élabora+on •  Mentalisa+on de base •  Mentalisa+on interpréta+ve •  Mentalisa+on du transfert -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ •  Interpréta+on non-‐mentalisante

34. «Balancer la mentalisa+on» •  Support, empathie, clarifica+on •  Ne pas s’en faire, curiosité ac+ve, ne pas savoir •  Moduler (savoir s’approcher, savoir s’éloigner) la proximité émo+onnelle: l’ac+va+on du système d’aWachement •  Iden+fier le bris de mentalisa+on •  «Challenger» •  Centrer sur l’affect •  «Traceurs de transfert»

35. Les polarités

36. Soutenantes et empathiques « selon ce que vous m’avez dit je comprends que… Est-‐ce juste? » « J’ai l’impression que vous êtes vraiment arrivé à comprendre ce qui s’est passé entre vous » « Comment le fait d’avoir clariﬁé cela vous fait vous sen+r maintenant? » « Je ne suis peut-‐être pas certain mais …J’ai l’impression que… Serait-‐il possible.. Peut-‐être que je me trompe…Il me semble que… « Je vous demande encore un peu de pa+ence, je crois que nous devons con+nuer d’essayer de comprendre ce qui se passe » « Je peux comprendre que vous voudriez que je supporte ce que vous faites mais je ne crois pas que ce serait bon parce que je crois que vous mêmes voudriez ne pas l’avoir fait… »

37. Mentalisa+on de base •  Arrêter, écouter, regarder Arrêter et inves+guer Laisser l’interac+on se déployer lentement MeWre en lumière qui ressent quoi –  Ques+on: –  Comment croyez-‐vous que cela peut être ressen+ par…? –  Pouvez-‐vous expliquer pourquoi il a fait ça? –  Pouvez-‐vous penser à d’autres façons qui aurait pu l’aider à comprendre comment vous vous sen+ez vraiment? –  Comment comprenez-‐vous sa détresse? –  Si quelqu’un d’autre était dans ceWe posi+on qu’est-‐ce que vous lui diriez de faire?

38. Mentalisa+on de base •  Arrêter, Revenir, explorer •  Lorsque le pa+ent est sur le point de devenir incontrôlé ou prêt de l’agir. –  Il y a un arrêt et une insistance pour retourner au point où il y avait encore une interac+on construc+ve –  « retournons en arrière pour regarder ce qui s’est passé, retracer comment c’est arrivé » –  « À tel moment… vous sembliez comprendre ce qui se passait puis… » –  Nous allons revoir exactement comment ça s’est passé » –  La main mentalisante

39. Mentalisa+on interpréta+ve Lier des situa+ons (singulier au général) (Champs 1,2,3, 4) «Ça semble être la même chose qu’avant » « Il semble que souvent lorsque quelque chose comme ça arrive vous commencez à vous sen+r désespéré et croyez qu’ils ne vous aiment pas » Iden+ﬁer les paIerns « Il semble que chaque fois que vous vous sentez blessé vous frappez ou criez après les gens et ça vous cause des problèmes. On pourrait peut-‐être regarder ce qui arrive lorsque vous agissez autrement » Faire allusion au transfert Je peux imaginer ce qui arriverait ici si vous sen+ez que quelque chose que je dis est blessant (Contrairement à ce qui est dit dans les cri+ques du modèle, nous pouvons l’u+liser très tôt dans le processus par exemple au moment de la FORMULATION)

40. Mentalisa+on du transfert •  Danger de l’u+lisa+on du transfert – Renvoie en mode simula+on (pretend mode, prétendu) – Élabore une fantaisie de compréhension avec le thérapeute – Peu de contact expérien+el avec la réalité – Posture controversée (Kernberg, Gabbard etc,.)

41. Disposi+ons du Thérapeute •  Conserver sa capacité de penser dans les moments d’émo+ons intenses. •  Étendre ses capacités d’intégra+on des aﬀects. •  Conscient de son histoire d’aWachement. •  Donner place à la vue du pa+ent en conservant sa propre vue. •  Enseigner la lecture de l’esprit en lisant l’esprit du client. •  Lecture prudente qui vise à aider le pa+ent à découvrir son esprit plutôt qu’à lui imposer l’esprit du thérapeute

42. Travail de l’équivalence psychique •  Iden+ﬁer le mode de «pré mentalisa+on». •  Pa+ent égalise ce qu’il ressent et croit, avec ce qu’il retrouve à l’extérieur. •  C’est un fait. •  Accepter la perspec+ve du pa+ent en gardant la sienne. (L’habileté de marquer le processus actuel) •  Gérer le CT. (Expérience d’être réellement mauvais)

43. Travail du mode «prétendu» •  Coupure de l’interne face à l’externe •  Protec+on contre l’envahissement. •  Juste reconnaissance des aﬀects et de leurs liens avec ce qui est vécu dans le contact. •  CT piège de l’évitement des aﬀects. •  Posture non con+ngente avec ce qui se passe dans le contact

44. Conclusion •  Convic+on de l’u+lité de ce modèle de compréhension au moment d’ac+va+ons affec+ves puissantes ou d’absence d’affects. •  Modèle qui reconnaît la puissance du champ rela+onnel. •  Défini+vement à inclure dans notre arsenal mul+modal. •  Pas seulement pour les états limites.

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