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Nutricion Parenteral

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  • muy buena exposicion del tema gracias
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Nutricion Parenteral

  1. 1. Dr. Percy Martínez Valenzuela 2009
  2. 2. <ul><li>Es el aporte de los nutrientes necesarios atreves de una vía ev para mantener las funciones vitales en el RNPT cuando no es posible la alimentación convencional </li></ul><ul><li>Requiere de un personal calificado y entrenado </li></ul>
  3. 4. <ul><li>Conseguir unas tasas de crecimiento equivalentes a las que se producen intrautero. </li></ul><ul><li>Proporcionar por vía parenteral los nutrientes necesarios para el crecimiento y la maduración optima del neonato. </li></ul><ul><li>Propósito reducir la morbilidad y mortalidad asociada a la malnutrición. </li></ul><ul><li>Recuperar y/o mantener el estado nutritivo del paciente. </li></ul>
  4. 5. <ul><li>Prevenir el balance negativo de energía y de nitrógeno </li></ul><ul><li>Promover el crecimiento y ganancia de peso </li></ul><ul><li>Alcanzar un crecimiento lineal y un desarrollo psicomotor que a largo plazo sean cercanos a los márgenes fisiológicos de los RNAT. </li></ul>
  5. 6. <ul><li>Reservas energéticas limitadas. </li></ul><ul><li>Índice metabólico elevado. </li></ul><ul><li>Índice de recambio proteico elevado. </li></ul><ul><li>Requerimientos mayores de glucosa y grasas. </li></ul><ul><li>Pérdida insensible de agua excesivas. </li></ul><ul><li>Pérdidas urinarias (agua + solutos) elevadas. </li></ul><ul><li>Limitaciones fisiológicas gastrointestinales. </li></ul>
  6. 7. <ul><li>Periférica : osmolaridad máxima 900 mOsm/l </li></ul><ul><li>Limita incremento de energía , Dext 12.5%. </li></ul><ul><li>Nutrición corto tiempo. </li></ul><ul><li>Riesgo, infiltración, flebitis, trombosis </li></ul><ul><li>Central : osmolaridad mayor 1000mOsm/l </li></ul><ul><li>Picc - Pcuc </li></ul><ul><li>Nutrición prolongada. </li></ul><ul><li>Dext > 12.5% </li></ul>
  7. 8. <ul><li>Neonatos menores 1500 y/o menores 32 ss </li></ul><ul><li>Neonatos mayores de 32 ss, si las necesidades nutricionales no pueden alcanzarse con NE en los primeros 5 dias de vida. </li></ul><ul><li>SDR severo </li></ul><ul><li>NEC </li></ul><ul><li>Ileo meconial </li></ul><ul><li>Intolerancia enteral </li></ul>
  8. 9. <ul><li>Onfalocele – gastroquisis </li></ul><ul><li>Atresias del tracto digestivo : AE,AI </li></ul><ul><li>Peritonitis meconial </li></ul><ul><li>Hernia diafragmática </li></ul><ul><li>Sd intestino corto </li></ul><ul><li>Enfermedad de hirschprung </li></ul><ul><li>Mal rotación volvulos </li></ul>
  9. 10. <ul><li>Malformaciones congénitas mayores </li></ul><ul><li>Trisomias 18-13 </li></ul><ul><li>Hidrocefalia severa , hidranencefalia </li></ul><ul><li>Hiv IV </li></ul><ul><li>Muerte inminente – inestabilidad hemodinámica </li></ul><ul><li>Pero menor 500gr o menor 25 ss </li></ul><ul><li>Diatesis hemorrágicas </li></ul><ul><li>Insuficiencia hepática o renal. </li></ul>
  10. 11. <ul><li>Fluidos </li></ul><ul><li>Macronutrientes </li></ul><ul><ul><li>Carbohidratos </li></ul></ul><ul><ul><li>Proteínas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Lípidos. </li></ul></ul><ul><li>Micronutrientes: </li></ul><ul><ul><li>Electrolitos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Minerales mayores. </li></ul></ul><ul><ul><li>Minerales traza. </li></ul></ul><ul><li>Vitaminas. </li></ul>
  11. 12. Cubierta oscura
  12. 13. <ul><li>Iniciar: </li></ul><ul><li>RNpT : 80-100 cc/kg/d. </li></ul><ul><li>RNAT : 60-70 cc/kg/d. </li></ul><ul><li>Incrementar: 10 cc/kg/d. </li></ul><ul><li>Máximo: 150-180 cc/kg/d </li></ul><ul><li>Monitorizar: </li></ul><ul><li>Peso diario, excepto en menores de 1,000 gr. (ínter diario). </li></ul><ul><li>Densidad urinaria (1.004 -1.008). </li></ul><ul><li>Diuresis horaria (>2ml/kg/h). </li></ul>
  13. 16. <ul><li>Fuente de energía para todas las células </li></ul><ul><li>Prematuros requieren alta energía </li></ul><ul><li>Aportar 35-55% del aporte energético total </li></ul>
  14. 17. <ul><li>RNPT 4-6mg/Kg/min </li></ul><ul><li>RNT 6-8mg/kg/min </li></ul><ul><li>Aumentar 1-2 mg/kg/min cada 12 a 24 hr si la glicemia esta menos de 120mg/dl </li></ul><ul><li>Monitorizar : (HGT) glicemia, glucosuria </li></ul><ul><li>Hiperglicemia </li></ul>
  15. 18. <ul><li>Hiperglicemia : complicación mas común RNPT </li></ul><ul><li>Reducir concentración de glucosa. </li></ul><ul><li>Uso insulina </li></ul>
  16. 19. Insulina en infusión : Escala móvil Dextrosa 5%: 50 ml 1 ml=0.1 U/Kg Insulina: 5 U/Kg Glicemia Bomba insulina > 200 mg/dL 0.5 mL/hora 200- 180 mg/dL 0,4 mL/hora 180- 160 mg/dL 0,3 mL/hora 160- 140 mg/dL 0.2 mL/hora 140- 120 mg/dL 0.2 ml/hora < 120 mg/dL Suspender insulina infusión escala móvil. (> 180mg/dl)
  17. 21. <ul><li>Proteínas para obtener un crecimiento similar intrautero. </li></ul><ul><li>Disminuye el catabolismo proteico </li></ul><ul><li>Disminuye la perdida de peso intracelular </li></ul><ul><li>Proporcionan 12-15 % del aporte energético total </li></ul><ul><li>Iniciar en las primeras horas de vida del neonato si esta estable ( glicemia ,oxemia, estado acido base en rangos permisibles ) </li></ul>
  18. 22. <ul><li>Inicio 2 – 3 gr/kg/d </li></ul><ul><li>Incrementos 0.5 gr/kg/d </li></ul><ul><li>Dosis máxima : RNPT 3.5-4 gr/kg /d </li></ul><ul><li>RNT 3 – 3.5 gr/kg/d </li></ul>
  19. 23. <ul><li>Iniciar con 1 gr/kg/d é incrementar progresivamente en: </li></ul><ul><ul><li>En prematuros inestables. </li></ul></ul><ul><ul><li>En neonatos con insuficiencia renal aguda (IRA) </li></ul></ul><ul><li>Limitar los aminoácidos a 1.5 gr/kg/d en: </li></ul><ul><ul><li>Pacientes con IRA y con incremento del BUN sérico. </li></ul></ul>
  20. 24. <ul><li>En ausencia de proteína exógena un prematuro catabolizará 1.1 a 1.5 gr/kg/día de su propia proteína corporal para alcanzar sus necesidades metabólicas. </li></ul><ul><li>Por ello, la introducción temprana de los aminoácidos en la NPT logra un balance nitrogenado positivo. </li></ul>
  21. 25. <ul><li>Monitorizar: </li></ul><ul><li>Nitrógeno ureico. </li></ul><ul><li>Estado ácido-base. </li></ul><ul><li>Amonio : </li></ul><ul><ul><li>< 150 mcmol/l: iniciar ó incrementar aporte proteico. </li></ul></ul><ul><ul><li>150- 200 mcmol/l: disminuir aporte proteico. </li></ul></ul><ul><ul><li> 200 mcmol/l: descontinuar aporte proteico </li></ul></ul>
  22. 26. <ul><li>El exceso en la administración de aa causa: </li></ul><ul><ul><li>Colestasis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Acidosis hiperclorémica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Incremento de aa en el plasma. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiperamonemia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiperazoemia. </li></ul></ul>
  23. 28. <ul><li>Importantes crecimiento y desarrollo normal. </li></ul><ul><li>Recomienda iniciar desde el primer día. </li></ul><ul><li>Deben proporcionar 40-50% del aporte energético total </li></ul>
  24. 29. <ul><li>Ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga </li></ul><ul><li>( PCPUFA ) </li></ul><ul><li>Iniciar : 0.5-1.5 gr/kg/d </li></ul><ul><li>Incrementar : 0.5 gr/kg/d </li></ul><ul><li>Dosis máxima : 3gr/kg/d </li></ul><ul><li>Velocidad de infusión: 0.125 gr./kg/hora. </li></ul><ul><li>Administrar en infusión continua en 24 horas . </li></ul>
  25. 30. <ul><li>Dar 1.5gr/kg/d en : sepsis, trombocitopenia, SDR severa,Bilirribuna séricas cercana a ExS </li></ul><ul><li>Monitorizar TGC : </li></ul><ul><ul><li><150 mg/dl: Iniciar o incrementar. </li></ul></ul><ul><ul><li>150 a 200 mg/dl: Disminuir o diferir. </li></ul></ul><ul><ul><li>> 200 mg/dl: Descontinuar. </li></ul></ul>
  26. 31. <ul><li>Mantenimiento 50-60 kcal/kg/d </li></ul><ul><li>en los primeros días catabolismo </li></ul><ul><li>Crecimiento 80- 90 kcal/kg/d </li></ul><ul><li>En los prematuros 105- 120 kcal/kg/d </li></ul><ul><li>Aporte máximo 120 kcal/kg/d </li></ul>
  27. 32. <ul><li>Puede ser administrado como sales de cloruro o acetato. </li></ul><ul><li>La adición de un buffer, como acetato modifica la acidosis hiperclorémica. </li></ul><ul><li>Iniciar: El segundo día de vida y post-diuresis. </li></ul><ul><li>Requerimientos: </li></ul><ul><ul><li>RNPT: 2 a 6 mEq/kg/día. </li></ul></ul><ul><ul><li>RNT: 2 a 4 mEq/kg/día. </li></ul></ul>
  28. 33. <ul><li>Puede ser administrado como sales de cloruro o fosfato. </li></ul><ul><li>Iniciar el segundo día de vida cuando el flujo urinario se ha establecido. </li></ul><ul><li>Requerimientos: </li></ul><ul><ul><li>RNPT y RNT: 1 a 3 mEq/kg/día. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tener mucho cuidado en el RN con IRA. </li></ul></ul>
  29. 34. <ul><li>Casi todo el calcio corporal esta localizado en el hueso. </li></ul><ul><li>Iniciar inmediatamente al nacimiento. </li></ul><ul><li>Dosis: 1.5 – 3 mEq/kg/día. La dosis de calcio debe ajustarse en: neonatos con uso de diuréticos, neonatos osteopénicos. </li></ul><ul><li>La dosis requieren incrementarse en: </li></ul><ul><ul><li>Neonatos asfixiados </li></ul></ul><ul><ul><li>Neonatos hijos de madres diabéticas </li></ul></ul><ul><ul><li>RNPT, PEG </li></ul></ul>
  30. 35. <ul><li>Producción de energía </li></ul><ul><li>transporte </li></ul><ul><li>liberación de oxígeno, </li></ul><ul><li>fagocitosis de leucocitos y resistencia microbiana. </li></ul><ul><li>Iniciar con aminoácidos. </li></ul><ul><li>Dosis: 0.5 – 1.5 mM/kg/dia. </li></ul>
  31. 36. <ul><li>Dosis: 0.25 - 0.5 mEq/kg/día </li></ul><ul><li>Dosar el nivel sérico de Mg antes de añadirlo en la solución de NP en los hijos de madres hipertensas ó con pre-eclampsia. que recibieron sulfato de magnesio ya que se elevan 3 ó más veces su valor normal al nacimiento y debido a que la depuración renal es pobre en los primeros días de vida, el magnesio de la NP puede acumularse y alcanzar niveles tóxicos. </li></ul>
  32. 37. <ul><li>Deben ser añadido a la NP, sobre todo cuando es prolongada. En nuestro medio no existe elementos traza independientes, es por ello que se administra una dosis estándar tanto para RNT y RNPT: 0.4 ml/kg/día. </li></ul><ul><li>Suspender: </li></ul><ul><ul><li>Cobre y manganeso en casos de colestasis hepática. </li></ul></ul><ul><ul><li>Selenio, cromo y molibdeno en IRA. </li></ul></ul>
  33. 38. <ul><li>vitaminas liposolubles e hidrosolubles. </li></ul><ul><li>La dosis estándar es de 2 ml/kg/día de multivitamínico pediátrico y como máximo 5 ml/día. </li></ul><ul><li>Las vitaminas liposolubles pueden adsorberse en la bolsa y en línea de entrega; un 80% de la vitamina A administrada se puede perder por adsorción. Muchas de las vitaminas pueden alterarse cuando se exponen a la luz, oxígeno y calor. </li></ul>
  34. 40. <ul><li>Incremento de aportes </li></ul><ul><li>Progresar el aporte de nutrientes en forma diaria, hasta lograr el nivel óptimo en cada paciente y mientras se mantengan las condiciones que limiten el aporte por vía enteral. </li></ul>
  35. 41. <ul><li>Retiro gradual de NPT cuando el paciente alcance un aporte enteral de 100cc/kg/d o (75% de su porte total) se complementara con glucosa y VIG adecuado </li></ul>
  36. 42. <ul><li>No se administraran soluciones de nutrición parenteral en volúmenes inferiores de 50 ml/Kg/d por riesgo de: </li></ul><ul><ul><li>Hiperosmolaridad </li></ul></ul><ul><ul><li>Pobre aporte nutricional </li></ul></ul><ul><ul><li>Elevados costos de preparación </li></ul></ul>
  37. 45. Parámetros de Monitoreo Primera Semana Después de 1° semana Somatometría Peso Diario Diario Talla Semanal Semanal Circunferencia craneana Semanal Semanal Parámetros Metabólicos Glucosa en orina Con cada cambio Diario Densidad urinaria Con cada cambio Diario Na + , K + , Cl - , P - , Mg + , Ca ++ 2 veces / semana Semanal Prot. T y F. Prealbúmina Semanal Semanal Estado ácido-base Diario Semanal BUN 2 veces / semana Semanal Hemoglucotest Diario Diario Hematocrito 2 veces / semana Semanal BT y F, FA, TGO, TGP Semanal Semanal Triglicéridos 2 veces / semana Semanal Parámetros clínicos Actividad Diario Diario Temperatura Diario Diario Biometría hemática Cuando sea indicado Cuando sea indicado
  38. 46. <ul><li>Alteraciones hidroelectroliticas </li></ul><ul><li>Hiperglicemia / hipoglicemia * </li></ul><ul><li>Hipertrigliceridemia </li></ul><ul><li>Colestasis intrahepatica </li></ul><ul><li>Uremia, hiperamoniemia </li></ul><ul><li>Acidosis metabolica </li></ul><ul><li>Enfermedad metabólica ósea </li></ul>
  39. 47. <ul><li>se presentan en el sitio de colocación del catéter, punto de partida de una sepsis </li></ul><ul><li>Bacteriana </li></ul><ul><li>Micótica </li></ul><ul><li>Staphylococcus epidermidis, Enterobacter spp E coli , klebsiella pneumoniae, pseudomonas,candida albicans </li></ul>
  40. 48. <ul><li>Perforación vascular </li></ul><ul><li>Embolismo </li></ul><ul><li>Inserción inadecuada o desplazamiento :neumotórax , hemorragia , taponamiento cardiaco, lesión plexo nervioso </li></ul><ul><li>Infiltración </li></ul><ul><li>Trombosis. </li></ul>
  41. 49. COMPLICACIONES POR NUTRICIÓN PARENTERAL: CLASIFICACIÓN COMPLICACIONES METABÓLICAS : 1.Hipervolemia 2.Deshidratación 3.Hiperglicemia 4Hipoglicemia 5.Hipernatremia 6.Hiponatremia 7.Hiperkalemia 8.Hipocalemia 9Acidosis hiperclorémica 10.Ac. Hipoclorémica 11.Hipercalcemia 12.Hipocalcemia 13.Hiperfosfatemia 14.Hipofosfatemia 15.Hiperazoemia 16.Hiperamonemia 17.Hipertrigliceridemia 18.Hipercolesterolemia 19.Colestasis 20.Función Hepática anormal <ul><li>21. Acidosis metabólica </li></ul><ul><li>22.Osteopenia </li></ul><ul><li>COMPLICACIONES MECANICAS: </li></ul><ul><li>Salida del catéter </li></ul><ul><li>Mal funcionamiento del catéter </li></ul><ul><li>Infiltración subcutánea </li></ul><ul><li>Necrosis de piel </li></ul><ul><li>Neumotórax </li></ul><ul><li>Hemotórax </li></ul><ul><li>Lesión arterial </li></ul><ul><li>Lesión nerviosa </li></ul><ul><li>Embolismo aéreo </li></ul><ul><li>Embolismo del catéter </li></ul><ul><li>Trombosis Cava Sup. </li></ul><ul><li>Trombosis Cava Inf. </li></ul><ul><li>Trombosis Vena Porta </li></ul><ul><li>Tromboembolismo pulmonar </li></ul><ul><li>15.Fuga a pericardio </li></ul><ul><li>16.Fuga a pleura </li></ul><ul><li>17.Fuga a mediastino </li></ul><ul><li>18.Fuga a retroperitoneo </li></ul><ul><li>COMPLICACIONES INFECCIOSAS : </li></ul><ul><li>Infección de la entrada 2.Infección del túnel </li></ul><ul><li>3.Sepsis por catéter </li></ul><ul><li>4.Fiebre sin foco </li></ul><ul><li>5.Hemocultivo positivo sin foco </li></ul><ul><li>6.Endocarditis bacteriana </li></ul><ul><li>7.Abscesos múltiples </li></ul><ul><li>COMPLICACIONES POR LA SOLUCION: </li></ul><ul><li>Solución mal formulada </li></ul><ul><li>Soluc. mal preparada </li></ul><ul><li>Soluc. mal administrada </li></ul><ul><li>4.Soluc. contaminada. </li></ul>
  42. 51. Monitorización del Recién Nacido Efectivizar exámenes de laboratorio

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