Manejo del dolor en pediatría

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Manejo del dolor en pediatría

  1. 1. NUEVOS CONCEPTOS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO EN PEDIATRIA Dra. Eliud Salas Valdivia
  2. 2. OBJETIVO FUNDAMENTAL DEL DESPERTAR AMBIENTE SEGURO ENFERMERAS EXPERTAS MONITORIZACION EQUIPO DE REANIMACION ANESTESIOLOGO DE RECUPERACION (24 HORAS) VENTILACION DESPERTAR HOMEOSTASIS PREANESTESICA
  3. 3. VENTILACION ADECUADA| OXIGENACION OBJETIVOS PRIMARIOS NORMOTERMIA VIGILIA REVERSION BNM
  4. 4. ALIVIAR EL DOLOR OBJETIVOS SECUNDARIOS NAUSEAS Y VOMITOS REDUCCION DEL ESTRES PSICOLOGICO
  5. 5. ENFOQUE TERAPEUTICO <ul><li>Dosis por kg. </li></ul><ul><li>Tiempos de comienzo </li></ul><ul><li>Efecto máximo y declinación </li></ul><ul><li>Biodisponibilidad por la vía de administración. </li></ul>
  6. 6. Enfoque Terapeutico LOESER “Aros de cebolla” <ul><li>Nocicepción </li></ul><ul><li>Dolor </li></ul><ul><li>Sufrimiento </li></ul><ul><li>Comportamiento ante el dolor </li></ul>
  7. 7. <ul><li>Los protocolos del dolor agudo pueden condicionar complicaciones más graves, pues no consideran el estado general del paciente que podría alterar la farmacocinética de las drogas. </li></ul>
  8. 8. EL USO DE LA DROGA ELEGIDA Y LA DOSIS ESTA DETERMINADA POR: <ul><li>Condición respiratoria. </li></ul><ul><li>Condición hemodinámica. </li></ul><ul><li>Condición neurológica </li></ul><ul><li>Medio interno </li></ul><ul><li>Temperatura </li></ul><ul><li>∴ Magnificación de efectos adversos </li></ul>
  9. 9. Planificación de la analgesia postoperatoria <ul><li>Los objetivos y medios deben ser claramente definidos e individualizados. </li></ul><ul><li>Lo que es bueno para un paciente puede no serlo para otro. </li></ul><ul><li>La decisión sobre el control del dolor postoperatorio debe hacerse con total comprensión del procedimiento quirúrgico y convalecencia esperada. </li></ul>
  10. 10. Planificación de la analgesia postoperatoria <ul><li>Debe considerarse: </li></ul><ul><li>Tipo y lugar de la cirugía. </li></ul><ul><li>Habilidad manual del cirujano. </li></ul><ul><li>Severidad de la injuria tisular. </li></ul><ul><li>Severidad del dolor esperado. </li></ul><ul><li>Enfermedades y medicación asociadas </li></ul><ul><li>Características psicológicas en el pre y postoperatorio. </li></ul>
  11. 11. Planificación de la analgesia postoperatoria <ul><li>Estado hemodinámico y ventilatorio en el preoperatorio. </li></ul><ul><li>Entorno médico y auxiliar al cuidado del paciente en el postoperatorio. </li></ul><ul><li>Efectos adversos asociados a la técnica a utilizar. </li></ul><ul><li>Características del ambiente postoperatorio . </li></ul>
  12. 12. REGLA DE YOUNG <ul><li>DOSIFICACIÓN DE FÁRMACOS </li></ul><ul><li>(Para niños mayores de 2 años) </li></ul><ul><li>Edad en años </li></ul><ul><li>Dosis del adulto x = dosis niño </li></ul><ul><li>Edad en años +12 </li></ul><ul><li>Pej: 100mg x 8/20= 40.00 mg </li></ul>
  13. 13. Opciones analgésicas <ul><li>Uso de opioides. </li></ul><ul><li>Bloqueos regionales con anestésicos locales. </li></ul><ul><li>Bloqueos anestésicos con opióides y otras drogas. </li></ul><ul><li>Uso de daine. </li></ul>
  14. 14. AINE <ul><li>Producen analgesia a nivel periférico y posiblemente a nivel central por mecanismos aún no bien conocidos. </li></ul><ul><li>El ácido ariquidónico al nivel del receptor N-metil aspartato y sobre las protasglandinas a nivel medular. </li></ul><ul><li>Ventajas: no depresión respiratoria, ni depresión de conciencia. </li></ul>
  15. 15. Mecanismos bioquímicos de la acción central <ul><li>Los analgésicos no morfínicos interfieren con los sistemas inhibitorios monoaminérgicos y endomorfínicos. </li></ul><ul><li>Las vías noradrenérgicas median una parte del efecto analgésico central de los DAINES. </li></ul><ul><li>El paracetamol, la aspirina, podrían actuar vía controles inhibitorios descendentes. </li></ul><ul><li>La naloxona no antagoniza efectos analgésicos de los DAINES. </li></ul>
  16. 16. Mecanismos bioquímicos de la acción central <ul><li>Los DAINE utilizados en el dolor agudo: </li></ul><ul><ul><li>Diclofenaco (efecto hematológico y agranulocitosis) </li></ul></ul><ul><ul><li>Dipirona </li></ul></ul><ul><ul><li>Ketorolaco </li></ul></ul><ul><li>Efecto adverso: renal, gastrointestinal, alergia. </li></ul>
  17. 17. Ketorolaco <ul><li>Tiene actividad antiinflamatoria </li></ul><ul><li>Antipirética </li></ul><ul><li>Analgésica </li></ul><ul><li>Más potente que la aspirina, fenilbutazona, naproxeno, o indometacina. </li></ul><ul><li>Previene la síntesis de prostaglandina (inhibición de la ciclooxigenasa). </li></ul><ul><li>No se fija a los receptores de opiáceos. </li></ul>
  18. 18. Ketorolaco <ul><li>No tiene efecto alguno sobre la PCO 2 ventilatoria final, ni en la curva de dióxido de carbono. </li></ul><ul><li>Produce aumento mínimo en la PCO 2 arterial (vía i.m. ). </li></ul><ul><li>No tiene efecto alguno sobre la presión arterial media, gasto cardiaco y resistencia vascular general. </li></ul><ul><li>No hay diferencias significativas entre la morfina y el ketorolaco. </li></ul>
  19. 19. Efectos adversos <ul><li>Somnolencia </li></ul><ul><li>Nausea </li></ul><ul><li>Vómito </li></ul><ul><li>Resequedad de la boca </li></ul><ul><li>Sudación </li></ul><ul><li>Palpitaciones </li></ul><ul><li>Dolor mínimo en la inyección </li></ul><ul><li>Dosis prolongada: erosión de mucosa gástrica y duodenal.sangrado. </li></ul>
  20. 20. Uso de Morfínicos <ul><li>Preferencia de técnicas de administración acorde a las necesidades analgésicas de la cirugía. </li></ul><ul><li>Evitar al máximo la aparición de complicaciones y de efectos secundarios. </li></ul><ul><li>La analgesia debe ser realizada en forma sistemática. </li></ul>
  21. 21. Uso de Morfínicos <ul><li>A tomar en cuenta: </li></ul><ul><li>Depresión respiratoria potencial </li></ul><ul><li>Efectos secundarios (nauseas, vómitos, prurito, retención urinaria) </li></ul><ul><li>Sobre la hemodinámica: disminución de gasto cardiaco, hipotensión arterial. </li></ul><ul><li>Sobre el SNC: disminución del sensorio, nivel de conciencia, potenciación de efecto anestésico. </li></ul>
  22. 22. OPIODES <ul><li>Fentanil, se debe ajustar la dosis en cada paciente en forma particular. </li></ul><ul><li>Los efectos adversos deben anticiparse </li></ul><ul><li>La potencia del fentanil es 100 veces mayor que la morfina. </li></ul><ul><li>Es depresor respiratorio. </li></ul><ul><li>Disminuye el gasto cardiaco, la P.A. </li></ul><ul><li>Potencia el efecto residual de los anestésicos. </li></ul><ul><li>Exigencia de monitoreo. </li></ul>
  23. 23. OPIODES <ul><li>En el paciente hipovolémico o hipotenso se retrasa la absorción. </li></ul><ul><li>El personal médico y de enfermería debe estar informado del uso durante el operatorio para tomar medidas pertinentes </li></ul><ul><li>La hipotermia disminuye el metabolismo de estas drogas. </li></ul><ul><li>La vía intravenosa tiene rápido comienzo de acción. </li></ul>
  24. 24. Consideraciones especiales <ul><li>El fentanil comienza a actuar a los 2 minutos, su efecto máximo a los 5 minutos (depresión respiratoria), su duración es de 25-30 minutos. </li></ul><ul><li>La morfina tiene un comienzo de acción de 15 a 30 minutos (liposoluble), su efecto máximo tarda 30 a 40 minutos y su duración de efecto es de 30 a 150 minutos (depresión respiratoria), meperidina, nalbufina. </li></ul>
  25. 25. Consideraciones especiales <ul><li>Los DAINES (ketorolaco, diclofenaco, dipirona). </li></ul><ul><li>Ketorolaco, inicio de efecto de 5 a 10 minutos, efecto máximo 30 a 40 minutos. </li></ul><ul><li>Diclofenaco, inicio de efecto de 5 a 10 minutos, efecto máximo de 60 a 90 minutos. </li></ul><ul><li>Dipirona, inicio de efecto de 10 minutos y dura de 30 a 40 minutos. </li></ul><ul><li>No deprimen la respiración. </li></ul>
  26. 26. Consideraciones especiales <ul><li>El tramadol actúa sobre los neurotrasmisores serotonina, endorfina, n-d-metil aspartato. </li></ul><ul><li>Como efecto adverso produce nauseas y cierta irritación por vía endovenosa. </li></ul>
  27. 27. Dosis recomendadas de DAINE para el dolor postoperatorio Diclofenaco Dipirona Ibuprofeno Ketorolaco 0,5- 1 mg 10-15 4-20 0.5-1 4 a 6 4 a 6 6 a 8 6-8 60-100 60 40 3 Droga Mg/kg/dosis Intervalo Máximo (Hs) diario
  28. 28. Dosis de Opiaceos Morfina Meperidina Tramadol Propoxifen clorhidrato 0.2-0.5 vía oral 0.02-0.1 vía IV 0.05-0.1 (carga) +0.025-0.05 bolos) 0.01-0.04 mg/kg/h 0.2-1 vía IV 0.1-0.25 mg/kg/h 0.5-1 7-10 4 hrs. 2-4 hrs Lock out 15 min. Infusion IV 2 hrs Infusion IV 4-6 6-8 Droga Mg/kg/dosis Intervalo
  29. 29. Dosis de Opiaceos Propoxifen Fentanilo Nalbufina Codeina 1-2 vía oral 1-3mcgr/kg/h 0.1-0.4 0.5-1 vía oral 6-8 hrs Infusión IV 4 4-6 Droga Mg/kg/dosis Intervalo
  30. 30. TRATAMIENTO DE DOLOR EN LA SRA <ul><li>GRADO DE FARMACOS DOSIS </li></ul><ul><li>DOLOR </li></ul><ul><li>Moderado a Morfina: 0.1-0.2 mg/kg I.V. </li></ul><ul><li>Intenso Demerol: 1-2 mg/kg I.V. </li></ul><ul><li>Fentanil: 1-2 mg/kg I.V. </li></ul><ul><li>Codeina: 0.5-1.0 mg/kg I.V. </li></ul>
  31. 31. TECNICAS DE ADMINISTRACION <ul><li>Empezar con un ¼ de dosis y dosificar según el efecto </li></ul><ul><li>Observar al niño durante 30’ </li></ul><ul><li>Administrar 1-2 mg/kg de naloxona para la depresion respiratoria y observar por lo menos 1 hora antes de dar el alta </li></ul>
  32. 32. TRATAMIENTO DEL DOLOR EN LA SRA <ul><li>Moderado - Paracetamol </li></ul><ul><li> 0 -3 meses 40 mgrs </li></ul><ul><li> 4-11 meses 80 mgrs </li></ul><ul><li> 12-24 meses 120 mgrs </li></ul><ul><li> >24 meses 5-10mg/kg7dosis </li></ul><ul><li>- Ketorolaco 1-2 mg/kg </li></ul><ul><li> - Clonixinato de lisina >10 años </li></ul><ul><li>- Metamizol >5 kgrs </li></ul><ul><li> - Solo vía I.M. Hasta el año </li></ul><ul><li>- Velocidad de inyección lenta </li></ul><ul><li>- Shock </li></ul>
  33. 33. TRATAMIENTO DE LAS NAUSEAS Y VOMITOS <ul><li>Droperidol 60-100 ug/kg IV/IM </li></ul><ul><li>Difenhidramina 0.75-1.0 mg/kg IV/IM </li></ul><ul><li>Prometacina 0.25-0.5 mg/kg IM </li></ul><ul><li>Metoclopramida 0.1-0.15 mg/kg IV </li></ul>
  34. 34. PROBLEMAS COMUNES EN LA SRA <ul><li>Hipoxia: Oxigenoterapia oximetro, intubación ? Corrección de factores predisponentes </li></ul><ul><li>Hipercapnia: Hipoventilacion, paciente agitado o | hipertermia, estimular al niño Ventilación asistida reintubar. </li></ul><ul><li>Problemas CV: Bradicardia, taquicardia, hipotensión hipertensión. </li></ul><ul><li>Hipotermia </li></ul>
  35. 35. CRITERIOS DE ALTA <ul><li>Puntuación Aldrete </li></ul><ul><li>Puntuación Steward </li></ul><ul><li>Reflejos vías respiratorias </li></ul><ul><li>Estabilidad hemodinámica </li></ul><ul><li>Dolor controlado </li></ul><ul><li>Nivel de conciencia </li></ul><ul><li>Control de naúseas y vómitos </li></ul>
  36. 36. Anestesicos Locales <ul><li>El manejo de dolor postoperatorio contempla el uso de anestésicos. </li></ul><ul><li>Lidocaina al 1%-2% es el de elección. </li></ul><ul><li>Bupivacaina al 0.5%diluida al 50%,especialmente para manejo en cirugía toráccica. </li></ul><ul><li>Catéteres:epidural,toráccicos,. </li></ul><ul><li>Bloqueos,e infiltraciones. </li></ul>
  37. 37. Consideraciones especiales <ul><li>Se debe prescribir el analgèsico evaluando riesgo beneficio. </li></ul><ul><li>El uso de Ketorolaco en lactantes y niños menores de 5 años no se recomienda,una alternativa en nuestro medio es el Clonixinato de lisina.acetoaminofén, </li></ul><ul><li>Personal informado y adiestrado en U.R. </li></ul><ul><li>Pacientes que toman anlgésicos previo a cirugia deben suspenderse de 24-48 hrs (ketorolaco) aspirina 3 semanas antes(tromboxane) </li></ul><ul><li>Aplicación de primera dosis en sala de operaciones. </li></ul>
  38. 38. Anestesicos locales <ul><li>El procedimiento de bloqueo e infiltracion permiten un mejor despertar y recuperación del paciente pediátrico. </li></ul><ul><li>Permite mejor control del dolor. </li></ul><ul><li>Potencia el efecto de analgesia al iniciar el analgésico endovenoso o intramuscular. </li></ul>
  39. 39. GRACIAS

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