Hígado graso no alcohólico en niños y adolescentes obesos

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Hígado graso no alcohólico en niños y adolescentes obesos

  1. 1. Síndrome metabólico en pediatría Dr. J. M. Falen Boggio Servicio de Endocrinología Instituto Nacional de Salud del Niño
  2. 2. Aspectos históricos <ul><li>En 1988 Reaven y cols. describen en adultos el síndrome metabólico el cual constituía un lazo entre la resistencia a la insulina y la HTA, dislipidemia, diabetes tipo 2 y trastornos metabólicos asociados incrementados con alto riesgo de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica </li></ul><ul><li>J. Vague fue el primero en describir la obesidad androide relacionada con diabetes, ateroesclerosis, gota y enfermedad calculosa por ácido úrico. </li></ul><ul><li>Reaven GM. Diabetes 1988;37:1595-607. </li></ul><ul><li>Vague J. Press Méd 1947; 30: 339 – 40 </li></ul>
  3. 3. Características del síndrome metabólico <ul><li>El síndrome metabólico o síndrome X, presenta un conjunto de anomalías metabólicas: </li></ul><ul><ul><li>hiperinsulinemia </li></ul></ul><ul><ul><li>intolerancia a la glucosa </li></ul></ul><ul><ul><li>incremento de las VLDL y de los triglicéridos </li></ul></ul><ul><ul><li>disminución de las HDL </li></ul></ul><ul><ul><li>hipertensión </li></ul></ul><ul><li>Rol importante en la génesis de enfermedad cardiovascular </li></ul><ul><li>Reaven GM. Diabetes 1988; 37: 1597 – 1607 </li></ul><ul><li>De Fronzo RA et al. Diabetes Care 1991; 14: 173 – 94 </li></ul>
  4. 4. Criterios diagnósticos según la OMS <ul><li>1. Obesidad IMC  30 </li></ul><ul><li>2. Homeostasis glucosa hiperinsulinemia en ayunas </li></ul><ul><li>intolerancia glucosa: B  6,1 mM/L ( ≥110 mg/dL) </li></ul><ul><li>PP ≥ 7,8 mM/L ( ≥140 mg/dL) </li></ul><ul><li>3. Presión arterial ≥140/90 mmHg </li></ul><ul><li>4. Dislipidemia: hipertrigliceridemia  1,69 mM/L ( ≥150 mg/dL) </li></ul><ul><li>HDL bajo: hombres  0,9 mM/L ( ≤ 35 mg/dL) </li></ul><ul><li>mujeres ≤1,0 mM/L (≤ 39 mg/dL) </li></ul><ul><li>5. Relación PCin/PCad hombres ≥ 0,90 </li></ul><ul><li>mujeres ≥ 0,85 </li></ul><ul><li>Se requieren 2 de los criterios y D.M. o resistencia a la insulina </li></ul><ul><li>WHO Working Group on Diabetes, 1998 </li></ul>
  5. 5. Criterios diagnósticos según la ATP III <ul><li>En adultos, el National Education Program’s Adults Treatment Program (ATP) señala los siguientes: </li></ul><ul><ul><li>1. Obesidad Per. Cint. hombres ≥102 cm </li></ul></ul><ul><ul><li>mujeres ≥ 88 cm </li></ul></ul><ul><ul><li>2. Homeostasis glucosa ≥6,1 mM/L (≥110 mg/dL) </li></ul></ul><ul><ul><li>3. Presión arterial ≥130/85 mm Hg </li></ul></ul><ul><ul><li>4. Dislipidemia triglicéridos ≥1,69 mM/L (≥150 mg/dL) </li></ul></ul><ul><ul><li>HDL-C hombres ≤1,04 mM/L (≤40 mg/dL) </li></ul></ul><ul><ul><li>mujeres ≤1,29 mM/L (≤50 mg/dL) </li></ul></ul><ul><li>Se requieren por lo menos 3 de los criterios </li></ul><ul><li>Executive Summary of the Third Report of the National Choleterol Education Programm (NCEP). JAMA 2001; 285: 2486 – 97 </li></ul>
  6. 6. Prevalencia en edad pediátrica <ul><li>La NAHNES III (1988 – 94) mostró en EE.UU. una prevalencia de síndrome metabólico de 6,8% en adolescentes con sobrepeso y de 28,7% en adolescentes obesos </li></ul><ul><li>En el Perú no existen datos estadísticos al respecto </li></ul><ul><li>Cook S, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157:821-7 </li></ul>
  7. 7. Criterios diagnósticos del síndrome metabólico en edad pediátrica <ul><li>1. Obesidad IMC  95 percentil para edad y sexo </li></ul><ul><li>2. Homeostasis glucosa hiperinsulinemia en ayunas </li></ul><ul><li>intolerancia glucosa: B  6,1 mM/L </li></ul><ul><li>PP 7,8 mM/L </li></ul><ul><li>3. Hipertensión sistólica  95 percentil para edad y sexo </li></ul><ul><li>4. Dislipidemia: hipertrigliceridemia  1,75 mM/L </li></ul><ul><li>HDL bajo  0,9 mM/L </li></ul><ul><li>colesterol total alto  95 percentil </li></ul><ul><li>5. Perímetro cintura  95 percentil para edad y sexo </li></ul>
  8. 8. Cruz ML et al. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 108 - 13
  9. 9. Cruz ML et al. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 108 - 13
  10. 10. Obesidad y síndrome metabólico <ul><li>La obesidad en niños y adolescentes está relacionada resistencia a la insulina y se asocia con dislipidemia, diabetes tipo 2 y a largo plazo con complicaciones cardiovasculares </li></ul><ul><li>Existe correlación entre el grado de obesidad y la intensidad del síndrome metabólico </li></ul><ul><li>Weiss R et al. N Engl J Med 2004; 350: 2362 – 74 </li></ul>
  11. 11. Weiss R et al. N Engl J Med 2004; 350: 2362 – 74
  12. 12. Obesidad y síndrome metabólico <ul><li>Un auxiliar valioso en evaluación de la obesidad es la medida del perímetro de cintura </li></ul><ul><li>Se correlaciona con la grasa corporal total y la grasa abdominal </li></ul><ul><li>Se le ha indicado como predictor del grado de resistencia a la insulina, independiente del grado de IMC </li></ul><ul><li>Lee SJ et al. J Pediatr 2006; 148: 188 – 94 </li></ul>
  13. 13. Lee SJ et al. J Pediatr 2006; 148: 188 – 94
  14. 14. Obesidad y síndrome metabólico <ul><li>A lo cual hay que agregar que el %MG se encuentra asociada a un perfil aterogénico de LDL incrementado e incremento de colesterol que se inicia hacia los 8 años e independiente del grado de adiposidad existe correlación entre sensibilidad a la insulina y presión sistólica </li></ul><ul><li>En niños no obesos es importante el % de grasa correlaciona con al sensibilidad a la insulina </li></ul><ul><li>Arslanian S et al. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 1058 - 62 </li></ul>
  15. 15. Arslanian S et al. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 1058 – 62
  16. 16. Arslanian S et al. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 1058 – 62
  17. 17. Síndrome metabólico y resistencia a la insulina: rol de la insulina <ul><li>Los tejidos diana de la insulina son: tejido adiposo , tejido muscular e hígado </li></ul><ul><li>La acción de la insulina se inicia con la unión insulina-receptor, una glicoproteina con actividad tirosina quinasa </li></ul><ul><li>La secuencia de proteínas post-receptor son sustrato de la insulina: Sustrato del receptor de insulina 1 y 3 (IRS-1 e IRS-2) </li></ul><ul><li>Proteínas se unen al IRS-1 : PI-3-quinasa y RAS </li></ul>
  18. 18. <ul><li>Fosforilaciones progresivas permiten activación de otras proteínas serina/treonina proteína quinasas dando lugar a cascadas </li></ul><ul><li>La cascada da lugar a acciones pleotrópicas de la insulina </li></ul><ul><li>Las acciones inmediatas de la insulina es la de regular el metabolismo </li></ul><ul><li>Las acciones de la insulina son de dos tipos: estimuladoras e inhibitorias </li></ul>
  19. 19. <ul><li>Acciones estimuladoras: </li></ul><ul><ul><li>Promueve el ingreso de la glucosa en las células </li></ul></ul><ul><ul><li>Activa la formación de glucógeno </li></ul></ul><ul><ul><li>Incrementa la síntesis de ácidos grasos </li></ul></ul><ul><ul><li>Promueve la síntesis de proteínas </li></ul></ul><ul><ul><li>Modifica la diferenciaciób y proliferación celular </li></ul></ul><ul><li>Acciones inhibidoras de la insulina </li></ul><ul><ul><li>Inhibe la gluconeogénesis </li></ul></ul><ul><ul><li>Reduce la secreción de glucosa hepática </li></ul></ul><ul><ul><li>Inhibe la liberación de AGNE del tejido adiposo </li></ul></ul><ul><ul><li>Suprime los factores relacionados con los lípidos </li></ul></ul><ul><ul><li>Apolipoproteína B-100 y CIII, la lipasa hepática </li></ul></ul>
  20. 21. Resistencia a la insulina <ul><li>Trastorno del metabolismo de los tejidos que interfiere con la actividad normal de la insulina para promover la captación y utilización de la glucosa </li></ul><ul><li>Existe relación entre resistencia a la insulina y factores de riesgo de síndrome metabólico </li></ul><ul><li>No se conoce bien la naturaleza de estas relaciones </li></ul><ul><li>Constituye la base del síndrome metabólico </li></ul><ul><li>Reaven GM. Ann Rev Nutr 2005; 25: 391 – 406 </li></ul>
  21. 22. <ul><li>Recordar que la resistencia a la insulina es un hecho que se presenta en la adolescencia </li></ul><ul><li>En esta etapa ocurre resistencia a la insulina </li></ul><ul><li>La función de la célula ß declina en, lo que predispone a un mayor riesgo de diabetes tipo 2 </li></ul><ul><li>Los afroamericanos son los más afectados </li></ul><ul><li>Groff DC et al. J Pediatr 2006; 148: 16 – 22 </li></ul>
  22. 23. Viner RM et al. Arch Dis Child 2005; 90: 10 – 14
  23. 24. Ball GD et al. J Pediatr 2006; 148: 16 – 22
  24. 25. Resistencia a la insulina y riesgo cardiovascular <ul><li>El síndrome metabólico está asociado a obesidad, hiperglicemia, dislipidemia e HTA </li></ul><ul><li>Los estudios basales de PAS, insulina basal, HDL-C y Tgl muestran mayor deterioro en los que poseen mayor cantidad de grasa corporal; el IMC no difiere </li></ul><ul><li>Existe asociación significativa entre grado de adipocidad y resistencia a la insulina y por tanto mayor riesgo cardiovascular en adolescentes </li></ul><ul><li>Sinaiko AR et al. Circulation 2005; 111: 1985 – 91 </li></ul>
  25. 26. Tratamiento <ul><li>El más importante es el cambio en el estilo de vida </li></ul><ul><ul><li>Control ponderal </li></ul></ul><ul><ul><li>Promoción de la actividad física </li></ul></ul><ul><ul><li>Promoción de una buena nutrición </li></ul></ul><ul><li>Nutricéutica </li></ul><ul><ul><li>Disminución de las LDL: uso de los esteroles vegetales </li></ul></ul><ul><ul><li>Vitamina E: protección molecular por acción antioxidante </li></ul></ul><ul><li>Tratamiento farmacológico </li></ul><ul><ul><li>Drogas antilipemiantes: disminución del colesterol y triglicéridos </li></ul></ul><ul><ul><li>Drogas que reducen la resistencia a la insulina </li></ul></ul>
  26. 27. A guisa de conclusión <ul><li>Su prevalencia se incrementa con la severidad de la obesidad y alcanza hasta 50% en adolescentes obesos severos </li></ul><ul><li>El incremento de 0,5 en el IMC, expresado como score Z, incrementa el riesgo de síndrome metabólico en sujetos con sobrepeso y obesidad (O.R. 1,12) </li></ul><ul><li>La prevalencia de síndrome metabólico se incrementa significativamente con el incremento de la resistencia a la insulina </li></ul>
  27. 28. <ul><li>Los niveles de proteína C reactiva se incrementa </li></ul><ul><li>Los niveles de adiponectina decrecen conforme se incrementa la obesidad </li></ul><ul><li>Es decir, los biomarcadores demuestran riesgo incrementado de que pueda ocurrir alteraciones cardiovasculares </li></ul>
  28. 29. Muchas gracias …!

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