FisiopatologíA De La DesnutrcióN Grave

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FisiopatologíA De La DesnutrcióN Grave

  1. 1. Fisiopatología de la Desnutrición Severa Dr. Rafael Gustin García Médico – Pediatra Instituto Nacional de Salud del Niño Lima - Perú
  2. 2. Prevalencia de la DESNUTRICION CRÓNICA (retraso del crecimietno) en 22 países al ALC –PROMEDIOS NACIONALES (niños y niñas menores de cinco años, talla por edad, -2 SD, %) Fuente : Información obtenida de la Oficinas de Países Regional de UNICEF en ALC a marzo 2003
  3. 3. UNICEF 2006
  4. 4. UNICEF 2006
  5. 7. KWASHIORKOR <ul><li>Del idioma africano GA. </li></ul><ul><li>Significa: “Enfermedad que afecta al primer niño después que nace el segundo niño”. </li></ul>
  6. 8. Criterios de Mc. Laren INTERPRETACIÓN:
  7. 9. Consecuencias de la deficiencia de nutrientes
  8. 10. Consecuencias de la deficiencia de nutrientes <ul><li>Disminución de la velocidad de crecimiento. </li></ul><ul><li>Retardo del desarrollo psicomotor. </li></ul><ul><li>Aumento en la susceptibilidad a las infecciones en la infancia y a las enfermedades crónicas en la edad adulta. </li></ul>
  9. 11. Consecuencias de la deficiencia de nutrientes <ul><li>Retardo en el desarrollo cognitivo y motor que se traduce en daño en la integración sensorial, pobre rendimiento escolar y alteraciones en la atención. </li></ul><ul><li>Disminución en la capacidad física, con posibles repercusiones económicas. </li></ul>
  10. 12. Consecuencias de la deficiencia de nutrientes <ul><li>Cuanto más temprano en la vida se presentan las deficiencias nutricionales y más tarde se intervenga, es más difícil lograr revertir las consecuencias. </li></ul>
  11. 13. Consecuencias de la deficiencia de nutrientes <ul><li>En una cohorte de 239 niños peruanos que siguieron desde el nacimiento hasta los 2 años de edad con medidas antropométricas, historias de diarreas, y muestras de heces, encontraron que la desnutrición en etapa temprana de la vida y la presencia de G. lamblia, está asociada a pobre función cognitiva a los 9 años de edad. </li></ul>Berkman y col. Effect of stunting, diarrhoeal disease, and parasitic infection during infancy on cognition in late childhood: a follow-up study. The Lancet 2002
  12. 14. SISTEMA INMUNOLÓGICO
  13. 15. Sistema Inmunológico <ul><li>La deficiencia de micronutrientes como zinc, selenio, cobre, hierro, vitaminas A, C, E, B6 y ácido fólico, tienen una importante influencia en la respuesta inmune. </li></ul>Chandra RK. Nutrition and immune system from birth to old age. EJCN 2002
  14. 16. Sistema Inmunológico <ul><li>La MEP está asociada a alteraciones del sistema inmunológico en : </li></ul><ul><ul><li>La inmunidad mediada por células </li></ul></ul><ul><ul><li>La función fagocitaria </li></ul></ul><ul><ul><li>El sistema del complemento </li></ul></ul><ul><ul><li>Las concentraciones de Ig A secretora </li></ul></ul><ul><ul><li>Producción de citoquinas </li></ul></ul>Chandra RK. Nutrition and immune system from birth to old age. EJCN 2002
  15. 17. Desnutrición Severa y Timo <ul><li>La malnutrición, secundaria a deficiencia de proteínas, oligoelementos y vitaminas desarrolla cambios en el timo tales como: </li></ul><ul><ul><li>Atrofia </li></ul></ul><ul><ul><li>Apoptosis del timocito </li></ul></ul><ul><ul><li>Afecta a las células CD4 y CD8 inmaduras </li></ul></ul>Savino W. The Thymus Gland is a Target y Malnutrition. EJCN 2002
  16. 18. Desnutrición Severa y Timo <ul><li>Probablemente se deba a un inadecuado balance hormonal producido por disminución de la leptina y aumento de hormonas glucocorticoideas. </li></ul>Savino W. The Thymus Gland is a Target y Malnutrition. EJCN 2002
  17. 19. EDEMA
  18. 21. EDEMA <ul><li>En un estudio longitudinal, caso - control, realizado en Ghana, siguieron por 20 días a 19 niños con Kwashiorkor, midieron el total de antioxidantes séricos, y encontraron reducción de albúmina y glutation eritrocitario, niveles de bilirrubinas y ácido úrico sin alteraciones significativas y nitritos y nitratos incrementados. </li></ul>Fechner y col. Antioxidant status and nitric oxid in the malnutrition syndrome kwashiorkor. Pediatric Research 2001
  19. 22. EDEMA <ul><li>Conclusión: </li></ul><ul><ul><li>El estudio soporta fuertemente que el estrés oxidativo y nitrogenativo juega un rol importante en la fisiopatología del síndrome edematoso en el desnutrido. </li></ul></ul>Fechner y col. Antioxidant status and nitric oxid in the malnutrition syndrome kwashiorkor. Pediatric Research 2001
  20. 23. EDEMA <ul><li>En un estudio realizado en Cairo con 68 niños con MEP encontraron que el incremento significativo de la actividad de la superóxido dismutasa de los glóbulos rojos asociado a disminución en plasma de ceruloplasmina, vitaminas antioxidantes y actividad de la glutation peroxidasa, sugiere que estos niños son potencialmente susceptibles a elevado estrés oxidativo. </li></ul>Ashour y col. Antioxidant status in children with protein-energy malnutrition (PEM) living in Cairo, Egypt. EJCN 1999
  21. 24. EDEMA <ul><li>Las elevadas concentraciones de fierro, sobretodo en el kwashiorkor aumenta el efecto de los “free radicals” favoreciendo la formación de edemas. </li></ul>Ashour y col. Antioxidant status in children with protein-energy malnutrition (PEM) living in Cairo, Egypt. EJCN 1999
  22. 26. CORAZÓN
  23. 27. CORAZÓN <ul><li>…” el corazón no escapa a la emaciación que afecta a los demás órganos” </li></ul>Alleyne 1966
  24. 28. CORAZÓN <ul><li>Disminución de 30% del gasto cardiaco </li></ul><ul><li>Disminución de las presiones de las arterias sistémicas y pulmonares con aumento de la resistencia periférica </li></ul><ul><li>Disminución de la perfusión tisular en aproximadamente 50% </li></ul>John Waterlow : Malnutrición Proteico - Energética . OPS 1996
  25. 29. ANEMIA
  26. 30. ANEMIA <ul><li>Existe el consenso general acerca de que, en la fase de recuperación, cuando ha de producirse un rápido aumento de la masa eritrocitaria, los depósitos de Fe se agotan, es necesario administrar suplementos de Fe . </li></ul>John Waterlow : Malnutrición Proteico - Energética . OPS 1996
  27. 31. ANEMIA <ul><li>No hay evidencia consistente de deficiencia de Fe </li></ul><ul><ul><li>Aumento de la saturación de transferrina </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento de los niveles séricos de ferritina </li></ul></ul><ul><ul><li>Cantidad normal o alta de Fe teñible en médula ósea </li></ul></ul>John Waterlow : Malnutrición Proteico - Energética . OPS 1996
  28. 32. ANEMIA <ul><li>Factores que limitan la hematopoyesis: </li></ul><ul><ul><li>Deficiencia de proteínas (de manera que el Fe disponible no podría ser utilizado) </li></ul></ul><ul><ul><li>Deficiencia de Vit. C, riboflavina, ácido fólico y cobre </li></ul></ul><ul><ul><li>NO HAY DISMINUCIÓN EN LA PRODUCCIÓN DE ERITROPOYETINA </li></ul></ul><ul><ul><li>Caída del metabolismo tisular </li></ul></ul>John Waterlow : Malnutrición Proteico - Energética . OPS 1996
  29. 33. ANEMIA <ul><li>Debido a la disminución del índice metabólico, se ha sugerido que es posible mantener una adecuada oxigenación de los tejidos con una menor concentración de hemoglobina. </li></ul>John Waterlow : Malnutrición Proteico - Energética . OPS 1996
  30. 34. ANEMIA <ul><li>Destrucción de los glóbulos rojos: </li></ul><ul><ul><li>Disminución de la vida media </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento de fragilidad eritrocitaria por deficiencia de selenio y Vit. E </li></ul></ul>John Waterlow : Malnutrición Proteico - Energética . OPS 1996
  31. 35. APARATO DIGESTIVO
  32. 36. Aparato Digestivo <ul><li>SALIVA: </li></ul><ul><ul><li>Menor volumen de saliva </li></ul></ul><ul><ul><li>Menor actividad de la amilasa </li></ul></ul>
  33. 37. Aparato Digestivo <ul><li>INTESTINO DELGADO: </li></ul><ul><ul><li>Atrofia intestinal </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipoplasia de criptas </li></ul></ul><ul><ul><li>Borde en cepillo desorganizado </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminución de lactasa y sacarasa </li></ul></ul><ul><ul><li>Malabsorción de lípidos y proteínas </li></ul></ul>
  34. 38. Aparato Digestivo <ul><li>INTESTINO DELGADO: </li></ul><ul><ul><li>En ratones machos jóvenes, que se le administró una dieta libre de proteínas, desarrollaron atrofia intestinal a predominio yeyunal </li></ul></ul>Takano J. Intestinal Changes in Protein - Deficit Rats. EMP 1964
  35. 39. Aparato Digestivo <ul><li>PANCREAS: </li></ul><ul><ul><li>Atrofia de células acinares </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminución de gránulos secretores de cimógeno </li></ul></ul><ul><ul><li>Dilatación quística y fibrosis de conductos </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminución de mitocondrias </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminución de lipasa, tripsina y amilasa. </li></ul></ul>
  36. 40. Aparato Digestivo <ul><li>HÍGADO: </li></ul><ul><ul><li>Hepatomegalia por hígado graso </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteración de la zona 1 del espacio porta </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteración de la función de los peroxisomas </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento de la síntesis hepática de grasa </li></ul></ul><ul><ul><li>Hepatocito desarrolla degeneración hidrópica. </li></ul></ul>
  37. 42. RIÑÓN
  38. 43. RIÑÓN <ul><li>Disminución del peso del riñón, proporcional a la reducción del peso corporal </li></ul><ul><li>Disminución de la tasa de filtración glomerular </li></ul><ul><li>Disminución del flujo plasmático renal </li></ul><ul><li>Disminución de la capacidad de excreción de ácidos </li></ul>John Waterlow : Malnutrición Proteico - Energética . OPS 1996
  39. 44. RIÑÓN <ul><li>Disminución de la capacidad de excreción de sodio </li></ul><ul><li>Disminución de la capacidad de concentrar la orina </li></ul><ul><li>Aminoaciduria </li></ul><ul><li>Fosfaturia ocasional </li></ul>John Waterlow : Malnutrición Proteico - Energética . OPS 1996
  40. 45. PIEL Y CABELLO
  41. 46. Piel y cabello <ul><li>“… en los niños con marasmo la envoltura es demasiado grande para el cuerpo que recubre…” </li></ul>Nobécourt 1912
  42. 47. Maharaj y col.: Management of the severely malnourished child: Perspective for developing contries. BMJ - 2003
  43. 54. Piel y cabello <ul><li>Las biopsias de piel en niños con kwashiorkor han demostrado una gran reducción del contenido total de colágeno con aumento de la proporción del colágeno lábil, lo que sugiere un bloqueo en la formación de enlaces cruzados de colágeno </li></ul>John Waterlow : Malnutrición Proteico - Energética . OPS 1996
  44. 55. Piel y cabello <ul><li>La prolina, hidroxiprolina, glicina y tirosina, aminoácidos más abundantes en el colágeno, están disminuidos en los niños con MEP </li></ul>John Waterlow : Malnutrición Proteico - Energética . OPS 1996
  45. 56. Piel y cabello <ul><li>Posibles causas de la dermatosis: </li></ul><ul><ul><li>Deficiencia de Vit A </li></ul></ul><ul><ul><li>Deficiencia de ácido nicotínico </li></ul></ul><ul><ul><li>Deficiencia de triptofano </li></ul></ul><ul><ul><li>Deficiencia de zinc </li></ul></ul>John Waterlow : Malnutrición Proteico - Energética . OPS 1996
  46. 57. Piel y cabello <ul><li>Alteraciones en los folículos pilosos, más importantes en el marasmo </li></ul><ul><li>Posibles causas de despigmentación del cabello: </li></ul><ul><ul><li>Deficiencia de cistina </li></ul></ul><ul><ul><li>Deficiencia de tirosina </li></ul></ul>John Waterlow : Malnutrición Proteico - Energética . OPS 1996
  47. 58. CAMBIOS ENDOCRINOS EN LA DESNUTRICIÓN SEVERA
  48. 59. HORMONA MARASMO KWASHIORKOR Insulina N/ Baja N/ Baja Glucagón Variable Variable Hor. del Crecimiento Variable Alta Somatomedina C Baja Baja Prolactina Baja N/ Alta Cortisol Muy Alto Alto Aldosterona Normal Alta Catecolaminas Baja Baja T4 N/ Baja Baja TSH Alta Alta LH, FSH Variable Variable Testosterona Baja Baja
  49. 60. SISTEMA NERVIOSO
  50. 61. Sistema Nervioso <ul><li>Aumento del tamaño de los ventrículos en los niños con kwashiorkor que aparentemente es reversible con el tratamiento </li></ul><ul><li>No se ha demostrado si hay reducción del tejido encefálico o menor peso cerebral </li></ul><ul><li>Menor contenido de ADN cerebral </li></ul>John Waterlow : Malnutrición Proteico - Energética . OPS 1996
  51. 62. Sistema Nervioso <ul><li>Disminución en la velocidad de conducción en los nervios periféricos tanto sensitivos como motores por alteraciones en la mielinización </li></ul><ul><li>Menor proporción sinapsis : neuronas en determinadas regiones del cerebro </li></ul>John Waterlow : Malnutrición Proteico - Energética . OPS 1996
  52. 63. El Síndrome de Realimentación
  53. 64. El Síndrome de Realimentación <ul><li>Conjunto de complicaciones que se producen en la recuperación nutricional, debido al “despertar” de la ausencia del estrés metabólico en que se encontraba adaptado el paciente desnutrido. </li></ul>
  54. 65. El Síndrome de Realimentación <ul><li>Clínica: </li></ul><ul><ul><li>Insuficiencia cardiaca </li></ul></ul><ul><ul><li>Arritmias cardiacas: déficit de P, Mg y K </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteraciones neuromusculares: déficit de P, Mg , K y tiamina </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuficiencia respiratoria </li></ul></ul><ul><ul><li>Anemia hemolítica, disfunción leucocitaria, trombocitopenia y coagulopatías </li></ul></ul><ul><ul><li>Íleo metabólico </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteraciones metabólicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Edema </li></ul></ul>
  55. 67. ¿Por qué siguen tan altas las tasas de mortalidad por malnutrición grave? <ul><li>Diuréticos 41% </li></ul><ul><li>Dieta rica en proteínas 56% </li></ul><ul><li>No dosis alta de Vit. A 37% </li></ul><ul><li>Hierro desde el ingreso 56% </li></ul><ul><li>Albúmina y A.A, IV 11% </li></ul><ul><li>No se cuantifican los alimentos 61% </li></ul><ul><li>No se dan alimentos en la noche 41% </li></ul><ul><li>No se da abrigo 33% </li></ul>C. Schofield y col.Rev Pan. De Salud Pública. 1997
  56. 68. “ Una nutrición adecuada durante la infancia y niñez temprana es fundamental para el completo crecimiento humano”.
  57. 69. Muchas Gracias

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