Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
“BIOLOGY is KING;
SELECTION OF THE CASES is the QUEEN;
and THE TECHNICAL DETAILS OF SURGICAL PROCEDURES
are PRINCES AND PR...
DISPOSITIVOS DE SELLADO VASCULAR Y DISECCIÓN CADA VEZ MÁS PRECISOS:
CUSA & TISSUELINK
CUSA fragmenta tejido hepático por c...
tumor digestivo más frecuente; 2ª causa más frecuente de muerte por cáncer en EEUU
20-25% de pacientes tiene metástasis he...
DESDE UN PUNTO DE VISTA CLÍNICO Y PRÁCTICO……
TAC multidetector como estudio de inicio
Inyección rápida de contraste IV (3-...
ECOGRAFÍA HEPÁTICA INTRAOPERATORIA
complementa la precisión anatómica del TAC multicorte y la RNM
encuentra lesiones <1 cm...
CRITERIOS DE RESECABILIDAD
ONCOLÓGICOS
enfermedad limitada al hígado vs. enfermedad extrahepática
¿es resecable toda la en...
5-y, 50% vs. 40% Peor pronóstico para primario rectal o CEA>5
antes de la cirugía de las metástasis hepáticas
Las metástas...
resección de metástasis hepáticas y enfermedad extrahepática concomitante es un
procedimiento seguro (1% mortalidad; 28% m...
RESECABILIDAD ONCOLÓGICA
QUIMIOTERAPIA SISTÉMICA
PREOPERATORIA
RESPUESTA BIOLÓGICA DEL
TUMOR
Aumenta % resecabilidad
Facil...
- La progresión se define como la aparición de nuevas lesiones hepáticas
durante la QT sistémica
- La progresión es rara (...
ENFERMEDAD RESECABLE
ENFERMEDAD POTENCIALMENTE RESECABLE, “BORDER-LINE” ó NO
ÓPTIMAMENTE RESECABLE (*)
ENFERMEDAD IRRESECA...
16.7 vs 11.4 meses
p<0.0001
20.7 vs 12.4 meses
p<0.0001
CIRUGÍA R0 (MÁRGENES LIBRES) PRESERVANDO…..
AL MENOS DOS SEGMENTOS HEPÁTICOS CONTÍGUOS
APORTE VASCULAR ARTERIO-PORTAL Y DR...
SIGLO XX SIGLO XXI
ENFERMEDAD UNILOBAR AL MENOS 2 SEGMENTOS LIBRES, PARÉNQUIMA
HEPÁTICO FUNCIONALMENTE SUFICIENTE
NO ENFER...
impacto del margen de resección cada vez menor comparado con otros factores
no reoperar para buscar margen R0
20%
30%
20%
RESECABILIDAD TÉCNICA:
medidas estáticas de función hepática
estudios de volumetría hepática y estudio del hígado remanent...
ESTRATEGIAS PARA AUMENTAR LA RESECABILIDAD
DE LAS METÁSTASIS HEPÁTICAS
PROVOCAR EL CRECIMIENTO DEL HÍGADO QUE ESTÉ MÁS SAN...
HACER CRECER AL HÍGADO ANTES DE OPERAR AL PACIENTE:
EMBOLIZACIÓN PORTAL
3-6 SEMANAS
REMANENTE
HEPÁTICO 15-20%
% cinética
...
HACER CRECER AL HÍGADO DESPUÉS DE OPERAR AL PACIENTE:
HEPATECTOMÍAS EN 2 ETAPAS
implica siempre dos cirugías diferidas (un...
HACER CRECER AL HÍGADO DESPUÉS DE OPERAR AL PACIENTE:
HEPATECTOMÍAS EN 2 ETAPAS
HACER CRECER AL HÍGADO CUANDO SE OPERA AL PACIENTE:
ALPPS
1 ó 2 MH
ICP < 12
CIRUGÍA HEPÁTICA POR LAPAROSCOPIA
resecciones menores de segmentos favorables
resecciones mayores en centros especializado...
REPETIR LA CIRUGÍA CUANDO LA ENFERMEDAD APARECE DE
NUEVO: ¿ES POSIBLE?
si se puede extirpar la enfermedad, el beneficio es...
CIRUGÍA HEPÁTICA EXTREMA: ¿QUÉ QUIERE DECIR?
las metástasis no se pueden quitar con cirugía “estándar”
afectación de vena ...
¿HAY SITIO PARA EL TRASPLANTE HEPÁTICO EN EL HÍGADO
CON METÁSTASIS?
buenos resultados con patología hepática primaria mali...
CONCLUSIONES
1.- La presentación de enfermedad metastásica extrahepática en el contexto de un paciente
con MH resecables n...
CONCLUSIONES
4.- La resecabilidad técnica se define como la posibilidad de realizar una cirugía R0 dejando
una fracción de...
Criterios de resecabilidad de las metástasis hepáticas - Cáncer digestivo
Criterios de resecabilidad de las metástasis hepáticas - Cáncer digestivo
Criterios de resecabilidad de las metástasis hepáticas - Cáncer digestivo
Criterios de resecabilidad de las metástasis hepáticas - Cáncer digestivo
Criterios de resecabilidad de las metástasis hepáticas - Cáncer digestivo
Criterios de resecabilidad de las metástasis hepáticas - Cáncer digestivo
Criterios de resecabilidad de las metástasis hepáticas - Cáncer digestivo
Criterios de resecabilidad de las metástasis hepáticas - Cáncer digestivo
Criterios de resecabilidad de las metástasis hepáticas - Cáncer digestivo
Criterios de resecabilidad de las metástasis hepáticas - Cáncer digestivo
Criterios de resecabilidad de las metástasis hepáticas - Cáncer digestivo
Criterios de resecabilidad de las metástasis hepáticas - Cáncer digestivo
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Criterios de resecabilidad de las metástasis hepáticas - Cáncer digestivo

1,783 views

Published on

Presentación utilizada en el XX Congreso de la Sociedad Andaluza de Cancerología.

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Criterios de resecabilidad de las metástasis hepáticas - Cáncer digestivo

  1. 1. “BIOLOGY is KING; SELECTION OF THE CASES is the QUEEN; and THE TECHNICAL DETAILS OF SURGICAL PROCEDURES are PRINCES AND PRINCESSES of the realm who frequently try to overthrow the powerful forces of the King and the Queen, usually to no long-term avail, although with some temporary apparent victories” Arch Surg 1997; 132: 338-46
  2. 2. DISPOSITIVOS DE SELLADO VASCULAR Y DISECCIÓN CADA VEZ MÁS PRECISOS: CUSA & TISSUELINK CUSA fragmenta tejido hepático por cavitación (US) TISSUELINK sellado vascular por radiofrecuencia disminuyen pérdidas hemáticas acortan la cirugía potencial disminución de complicaciones
  3. 3. tumor digestivo más frecuente; 2ª causa más frecuente de muerte por cáncer en EEUU 20-25% de pacientes tiene metástasis hepáticas de CCR en el momento del diagnóstico (“sincrónicas”) 35-55% de los pacientes desarrollan metástasis hepáticas de CCR a lo largo del seguimiento una vez que el primario es tratado (“metacrónicas”) La SV global a 5 años de pacientes operados con intención curativa de metástasis hepáticas de CCR está ya cercana al 60% en las series actuales; pacientes no tratados, mediana SV 6- 18 meses, 0% a 5 años 1 de cada 3-6 pacientes con metástasis hepáticas se va a curar (>10 y SV) 1.- ESTADIFICACIÓN CORRECTA DE LA ENFERMEDAD: ESTUDIOS DE IMAGEN PRECISOS 2.- ELECCIÓN DE LA MEJOR PRIMERA OPCIÓN DE TRATAMIENTO
  4. 4. DESDE UN PUNTO DE VISTA CLÍNICO Y PRÁCTICO…… TAC multidetector como estudio de inicio Inyección rápida de contraste IV (3-5 mL/s) Cuádruple fase (precontraste, arterial, portal y tardía) Cortes muy finos, hasta 3 mm Rapidez, disponibilidad, bajo coste comparativo y aceptables S y E USAR RMN Y PET PARA CASOS DUDOSOS DE FORMA SELECTIVA
  5. 5. ECOGRAFÍA HEPÁTICA INTRAOPERATORIA complementa la precisión anatómica del TAC multicorte y la RNM encuentra lesiones <1 cm antes no detectadas factible por laparoscopia guía para delimitar las resecciones hepáticas (modifica en hata 15%)
  6. 6. CRITERIOS DE RESECABILIDAD ONCOLÓGICOS enfermedad limitada al hígado vs. enfermedad extrahepática ¿es resecable toda la enfermedad? Papel de la QT sistémica y biorrespuesta TÉCNICOS enfermedad hepática ¿se puede eliminar toda? ¿hasta dónde podemos llegar?; ¿dónde está el límite?
  7. 7. 5-y, 50% vs. 40% Peor pronóstico para primario rectal o CEA>5 antes de la cirugía de las metástasis hepáticas Las metástasis pulmonares RESECABLES no empobrecen el pronóstico de pacientes con metástasis hepáticas resecables o potencialmente resecables Sesgo: las metx pulmonares se resecaron siempre después de las hepáticas y sólo en pacientes en los que no había progresión
  8. 8. resección de metástasis hepáticas y enfermedad extrahepática concomitante es un procedimiento seguro (1% mortalidad; 28% morbilidad) pulmón (39%-R0), ganglios linfáticos (89%-R0) y enfermedad peritoneal (92%-R0); EL BENEFICIO DE LA LINFADENECTOMÍA NO EXISTE MÁS ALLÁ DEL PEDÍCULO HEPÁTICO; SV 5-y 25% cuando la cirugía es R0; mediana de SV libre de enfermedad de 12 meses y mediana global de SV de 30 años SV 5-y 7% cuando hay más de un sitio de enfermedad extrahepática además de las metástasis hepáticas; NO EXISTE BENEFICIO DE SV CON LA CIRUGÍA PARA ESTOS PACIENTES Es esencial el apoyo de la QT SISTÉMICA PARA EVALUAR LA RESPUESTA BIOLÓGICA DEL TUMOR Y OPTIMiZAR LOS TIEMPOS QUIRÚRGICOS
  9. 9. RESECABILIDAD ONCOLÓGICA QUIMIOTERAPIA SISTÉMICA PREOPERATORIA RESPUESTA BIOLÓGICA DEL TUMOR Aumenta % resecabilidad Facilita hepatectomías más limitadas Permite tratamiento de las micrometástasis ocultas Sirve como test de quimiosensibilidad Identifica las formas más agresivas de la enfermedad Evita a los pacientes tratamientos poco efectivos Prolonga la SV libre de recurrencia (+9.2% respecto a cirugía sólo)
  10. 10. - La progresión se define como la aparición de nuevas lesiones hepáticas durante la QT sistémica - La progresión es rara (5-15%) y se asocia a peor pronóstico de SV - EN PROGRESIÓN, LA CIRUGÍA ES UNA OPCIÓN VIABLE Y QUE SUPERA EN SV A LA QT PALIATIVA EN PACIENTES CON: a)3 o menos LOEs hepáticas b)LOEs menores de 5 cm c)CEA en sangre <200 ng/mL - El aumento de tamaño de las MH ya preexistentes durante la QT sistémica no se considera progresión como tal siempre que no asocie nuevas lesiones; ESTOS PACIENTES SON CANDIDATOS A CIRUGÍA
  11. 11. ENFERMEDAD RESECABLE ENFERMEDAD POTENCIALMENTE RESECABLE, “BORDER-LINE” ó NO ÓPTIMAMENTE RESECABLE (*) ENFERMEDAD IRRESECABLE - METÁSTASIS MÚLTIPLES (>4) - ALGUNA LESIÓN >5 cm - NIVELES ELEVADOS DE CEA / CA19.9 - N(+) DEL TUMOR PRIMARIO - PRESENTACIÓN SINCRÓNICA - COMPLEJIDAD TÉCNICA POR PROXIMIDAD A RAMAS PORTALES O SUPRAHEPÁTICAS MAYORES (*)
  12. 12. 16.7 vs 11.4 meses p<0.0001 20.7 vs 12.4 meses p<0.0001
  13. 13. CIRUGÍA R0 (MÁRGENES LIBRES) PRESERVANDO….. AL MENOS DOS SEGMENTOS HEPÁTICOS CONTÍGUOS APORTE VASCULAR ARTERIO-PORTAL Y DRENAJES VENOSO Y BILIAR ADECUADOS AL MENOS UN 20% DE PARÉNQUIMA HEPÁTICO REMANENTE RESECABILIDAD TÉCNICA: CONCEPTO MODERNO
  14. 14. SIGLO XX SIGLO XXI ENFERMEDAD UNILOBAR AL MENOS 2 SEGMENTOS LIBRES, PARÉNQUIMA HEPÁTICO FUNCIONALMENTE SUFICIENTE NO ENFERMEDAD EXTRAHEPÁTICA ENFERMEDAD EXTRAHEPÁTICA NO CONTRAINDICA SI ES TRATABLE R0 ≤ 3 METÁTASIS HEPÁTICAS NÚMERO NUNCA ES FACTOR LIMITANTE MÁRGEN ≥ 1 cm MARGEN LIBRE 1 mm NO ENFERMEDAD PERITONEAL ENFERMEDAD PERITONEAL NO CONTRAINDICA SI ES TRATABLE TAMANO <5 cm TAMAÑO NUNCA ES LIMITANTE NO AFECTACIÓN VASCULAR MAYOR TÉCNICAS DE RECONSTRUCCIÓN VASCULAR
  15. 15. impacto del margen de resección cada vez menor comparado con otros factores no reoperar para buscar margen R0
  16. 16. 20%
  17. 17. 30% 20%
  18. 18. RESECABILIDAD TÉCNICA: medidas estáticas de función hepática estudios de volumetría hepática y estudio del hígado remanente medidas dinámicas de función hepática aclaramiento de verde de indocianina % de cinética de crecimiento tras embolización portal (>2%/semana)
  19. 19. ESTRATEGIAS PARA AUMENTAR LA RESECABILIDAD DE LAS METÁSTASIS HEPÁTICAS PROVOCAR EL CRECIMIENTO DEL HÍGADO QUE ESTÉ MÁS SANO, SABIENDO QUE EL HÍGADO ES UN ÓRGANO CON GRAN CAPACIDAD DE REGENERACIÓN a)antes de operar al paciente b)en el mismo momento de la cirugía c)después de la cirugía
  20. 20. HACER CRECER AL HÍGADO ANTES DE OPERAR AL PACIENTE: EMBOLIZACIÓN PORTAL 3-6 SEMANAS REMANENTE HEPÁTICO 15-20% % cinética crecimiento
  21. 21. HACER CRECER AL HÍGADO DESPUÉS DE OPERAR AL PACIENTE: HEPATECTOMÍAS EN 2 ETAPAS implica siempre dos cirugías diferidas (una menor y una mayor) siempre con apoyo de embolización portal
  22. 22. HACER CRECER AL HÍGADO DESPUÉS DE OPERAR AL PACIENTE: HEPATECTOMÍAS EN 2 ETAPAS
  23. 23. HACER CRECER AL HÍGADO CUANDO SE OPERA AL PACIENTE: ALPPS
  24. 24. 1 ó 2 MH ICP < 12
  25. 25. CIRUGÍA HEPÁTICA POR LAPAROSCOPIA resecciones menores de segmentos favorables resecciones mayores en centros especializados la seguridad del paciente es lo primero la cosmética no es el objetivo resultados de SV comparables a vía abierta (respeto a estándares oncológicos) no evidencias de nivel I; ¿hacen falta?  estancia hospitalaria, dolor postoperatorio y  tiempo para incorporarse a actividad física
  26. 26. REPETIR LA CIRUGÍA CUANDO LA ENFERMEDAD APARECE DE NUEVO: ¿ES POSIBLE? si se puede extirpar la enfermedad, el beneficio está claro: SI las tasas de SV a largo plazo son casi reproducibles el riesgo asociado es algo mayor estudiar bien que no haya enfermedad extrahepática: PET
  27. 27. CIRUGÍA HEPÁTICA EXTREMA: ¿QUÉ QUIERE DECIR? las metástasis no se pueden quitar con cirugía “estándar” afectación de vena cava o venas suprahepáticas y cava procedimientos muy agresivos y exigentes técnicamente mortalidad 33%
  28. 28. ¿HAY SITIO PARA EL TRASPLANTE HEPÁTICO EN EL HÍGADO CON METÁSTASIS? buenos resultados con patología hepática primaria maligna buenos resultados con metástasis de tumores NE en casos seleccionados para el CCR no se considera una opción hoy día pero….
  29. 29. CONCLUSIONES 1.- La presentación de enfermedad metastásica extrahepática en el contexto de un paciente con MH resecables no es contraindicación para un abordaje quirúrgico con intención curativa siempre que: a)Sólo haya una localización extrahepática b)Si ésta es ganglionar, sea limitada al hilio hepático c)Si es pulmonar, no exista progresión de la enfermedad durante el tratamiento QT entre ambas cirugías. d)Si es peritoneal, el ICP debe estar por debajo de 12 idealmente y el número de MH debe ser inferior a 3 2.- La pacientes con MH metacrónicas resecables y potencialmente resecables se van a beneficiar de la QT preoperatoria, que además nos orientará de la biología tumoral. La progresión (aumento del número) de las MH es un indicador pronostico negativo de evolución pero NO contraindica la cirugía siempre que la enfermedad sea resecable R0. El aumento del tamaño de las MH sin aumento del número de las mismas durante la QT no se considera progresión. En caso de primario asintomático se puede plantear una estrategia inversa. 3.- En los pacientes con MH sincrónicas no resecables y primario no sintomático no está claro que no exista beneficio de resecar el tumor primario (las evidencias más recientes dicen que debe resecarse); de hecho, dos ensayos clínicos está ahora en marcha para definir la actitud.
  30. 30. CONCLUSIONES 4.- La resecabilidad técnica se define como la posibilidad de realizar una cirugía R0 dejando una fracción de parénquima hepático funcionante (buen aporte arterial y venoso portal y buen drenaje biliar y venoso sistémico) que debe ser un mínimo de: a)20% en hígado sano b)30% en hígado post-QT o hígado esteatósico c)40% en hígados cirróticos o hígados que asocian esteatosis y status post-QT 5.- Cuando el % de volumen hepático residual post-cirugía estimado por volumetría esté por debajo de los valores anteriores, las tácticas de aumento de resecabilidad de las MH (embolización portal, ALPPS y hepatectomías en 2 etapas) han demostrado su utilidad y eficacia en numerosas series retrospectivas. 6.- La RNM es el estudio de imagen que proporciona mayor sensibilidad y especificad para el diagnóstico de las metástasis hepáticas; sin embargo, su menor disponibilidad y una baja relación coste-efectividad respecto del TAC multicorte polifásico han convertido a éste último en el estudio de referencia y más utilizado a nivel mundial para el diagnóstico de las metástasis hepáticas de origen colorrectal.

×