Allocution de Stéphane Lévy (hépatologue, Hôpital Gouin) lors de la 86e rencontre du Crips Ile-de-France.

1. HÉPATITES B et C
CRIPS 15 avril 2013
« les avancées thérapeutiques en avril 2013 »
stéphane Lévy
CRIPS
& Hôpital Goüin (Clichy 92)

2. - Arrêter la multiplication virale
- Diminuer l’activité de l’hépatite chronique
- Arrêter l’évolution de la fibrose (régression?)
- Prévenir l’évolution vers la cirrhose
- Prévenir les complications
- Prévenir le CHC
- Prévenir la mortalité
OBJECTIFS DU TRAITEMENT
DES HÉPATITE B et C

3. TRAITEMENT
DE L’HÉPATITE B en avril 2013

4. TEMPS
NormalisationNormalisation
ALATALAT
ADN VHB
négatif
SéroconversionSéroconversion
HBeHBe
AméliorationAmélioration
de la surviede la survie
AméliorationAmélioration
histologiquehistologique
OBJECTIFS DU TRAITEMENT
SéroconversionSéroconversion
HBsHBs

5. COMMENT OPTIMISER LE TRAITEMENT DE
L’HÉPATITE CHRONIQUE B?
-Traiter les malades qui en ont besoin
(risque de complications)
- Traiter les malades qui ont de bonnes
chances de répondre

6. QUI TRAITER
Guidelines EASL
1. Indications semblables pour hépatite
chronique B avec AgHBe + ou AgHBe
-
2. Indication dépend de:
ADN VHB > 20000 UI/ml et ALAT > 2 N
(PBH) ou CIRRHOSE
EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B.
J Hepatol 2012

7. Traitement de l’hépatite chronique B
Médicaments ayant l ’AMM
•Entecavir (ETV) / Baraclude®
+++
•Tenofovir (TDF) / Viread ®
+++
•Lamivudine / Zeffix ®
•Adefovir / Hepsera ®
•Telbivudine / Sebivo ®
-Interféron pegylé alpha 2a (Pegasys®)

8. LVD1
ETV**5,65,6
LdT†2,3
ADV‡1
TDF§4
Résistance à 6 ans
§
Patients avec ADN VHB ≥400 copies/mL à S72 peuvent ajouter FTC au TDF; ainsi la résistanceau TDF monotherapie après 72
semaines ne peut pas être totallement certifiée5,6
* probabilité cumulée d’apparition de résistance; †
AgHBe (+) naïf; ‡ AgHBe(-) Naïf; N/A non
disponible
Année 3
1.2%
0%
55%
11%
Année 4
1.2%
–
0%
71%
18%
Année 2
<1%
0%§
46%
3%
25%
Année 1
<1%
0%
23%
0%
5%
Année 5
–
0%
80%
29%
1.2%
Année 6
0%
–
–
–
72
SEMAINES
1. Locarnini S. Hepatol Int. 2008;2:147-51. 2. Lai CL, et al. N Engl J Med, 2007;357:2576-8; 3. Liaw YF, et al. Gastroenterology 2009;136:486-95. 4. Snow-Lampart A, et al.
AASLD Oct 31–Nov 4, 2008, San Francisco, USA. Oral Presentation 977 Hepatology 2008;48:745A. 5. Baraclude EU SmPC, February 2009. 6. Tenney et al. EASL April 22–
–
1.2%

9. 0
20
40
60
100
80
Entecavir/Baraclude ®
pour AgHBe +
ADN VHB négatif à 5 ans
1 an 2 ans 3 ans
55%
85% 90%
Chan et al. Hepatology 2010
4 ans
91%
N=146 N=140 N=134 N=112
5 ans
94%
N=94

10. TENOFOVIR / Viread ®
ADN VHB NÉGATIF à 1 et 5 ans
.
73%
93%
AgHBe + AgHBe -
Marcellin et al. NEJM 2008 Marcellin et al. AASLD
87%*
65%*
*98%
Per protocol

11. TOLERANCE
Rash
TENOFOVIR
Adefovir
Lamivudine
Telbivudine
ENTECAVIR
Amylase,lipase
Peripheral
neuropathy
Myalgia,
rhabdomyolyse
CPK
Pancreatite
Nécrosetubulaire
ClCréatinine
Hypophosphatemie
Acidoselactique
Thrombocytopenie
Dyspnée
Malaise
Céphalées
Gastrointestinal
Vertige
Très fréquent:
1/10
Rare:
1/1,000-
1/10,000
fréquent:
1/100-
1/1,000
Très rare:
>1/10,000
Expert Panel Italian Guidelines STI review 2009;2:14-27.

12. PAS DE CORRELATION ENTRE LA PUISSANCE
ANTIVIRALE ET LA PERTE DE L’AgHBs*
décroissance perte de
ADN-VHB (log) l’AgHBs
- Lamivudine 5.0 0%
- Adefovir 4.0 0%
- Entecavir 7.0 2%**
- Telbivudine 6.5 0%
- Tenofovir 5.5 3%**
* à 1 an ** seult chez AgHBe pos.

13. Conclusions
• Le traitement le plus
efficace de l’hépatite B
est préventif et repose sur la
VACCINATION.
• Les analogues permettent le
plus souvent de bien
contrôler la maladie
• Il s’agit d’un traitement
souvent de durée indéfinie

14. TRAITEMENT
DE L’HÉPATITE C en avril 2013

15. répartition des génotypes VHC
en France
Génotype 1
Génotype 2
Génotype 3
Génotype 4
Génotype 5
Génotype 6
Cornberg M et al, Liver Int 2011
57 %
9 %
21 %
9 %
2 %
0,2 %

16. Historique du traitement de l’hépatite C
MONOthérapie Bithérapie 2013: TRIthérapie 2015?: antiviraux
(génotype 1)

17. Avant le traitement
• 1. Vérifier l’indication thérapeutique
• 2. Vérifier l’absence de contre-indication
• 3. Evaluation globale du patient
• 4. Vérifier les interactions médicamenteuses
• 5. S’assurer de la contraception
• 6. Education
Expli

18. Génotypes non-1: bithérapie
Ribavirine
IFN pégylé α-2a, PEGASYS® 180 µg /sem en S Cut
+ COPEGUS ® 1-1,2 g/j per os
ou
1 injection par semaine et 4 à 8 cp par jour
Durée: 24 semaines (> 16 sem?)
IFN pégylé α-2b, VIRAFERONPEG ® 1,5 µg/kg/sem en S Cut
+ REBETOL ® 0,8-1,4 g/j per os

19. Génotypes 2 et 3
ACCELERATE : 1469 patients G2 ou G3 traités 16 ou 24 semaines
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
pop.totale G2 G3 virémie faible RVR
Gr 16 sem.
Gr 24 sem.
62 %
70 % 82 %
81 %
79 %
85 %
P < 0,001
62 %
75 %
62 %
66 %
P <0,001
N = 372 N = 358
→ rechute plus fréquente dans le bras 16 semaines vs 24 semaines
Traitement à arrêter à S16 seulement si F0-2, virémie faible, RVR et G2 ?
Shiffman ML et al, N Engl J Med 2007

20. Génotype 1: 2 nouveautés
Telaprevir
Incivo®
Boceprevir
Victrelis®
Association avec la bithérapie par interféron pégylé/ribavirine
Augmentation de l’efficacité virologique long terme
Diminution de la morbi-mortalité

21. Posologie de la trithérapie
Ribavirine
IFN pégylé α-2a, PEGASYS® 180 µg/sem en S
Cutané + COPEGUS ® 1-1,2 g/j per os
1 injection par semaine et 11 à 18 cp par jour
8H + snack 8H + snack
IFN pégylé α-2b, VIRAFERONPEG ® 1,5 µg/kg/sem en S
Cutané + REBETOL ® 0,8-1,4 g/j per os
Bocéprévir
200mg/cp
8H + snack8H + snack
7h 15 h 23h
Télaprévir
375 mg/cp
8H + snack 8H + snack

22. S0 S12
Durée optimale du traitement :
-24 semaines chez les patients naïfs ou
rechuteurs, non cirrhotiques et avec eRVR
-48 semaines chez les autres
Tela + P+R PegIFN + Ribavirine
Règles d’arrêt : ARN > 1000 UI/ml à partir de S4
ARN + à partir de S24
S48S24S4
Schéma avec Telaprevir / Incivo ®

23. PR Bocéprévir + PegIFN + Riba
PR si pas de cirrhose
S0 S4 S36 S48
Durée optimale du traitement :
-28 semaines chez les patients naïfs, non
cirrhotiques, avec eRVR
-48 semaines chez les autres
BPR si cirrhose et/ou répondeur nul
Règles d’arrêt : ARN ≥ 100 à partir de S12
ARN + à partir de S24
S12 S24
Schéma avec Boceprevir / Victrelis ®

24. résultats
Naïfs
Répondeurs
partiels
Répondeurs
nuls
5
30
15
55
45
70
80
30
Bithérapie pégylée
Trithérapie
%deréponsevir
Patients en échec thérapeutique
Rechuteurs

25. Effets secondaires des trithérapies
= ceux de la bithérapie +
Anémie
(Bocé 50%)
Effets secondaires
Cutanés (Téla 37%)
Dysgueusie
-aliments « fades »
-fractionner l’alimentation
-primpéran si besoin
-attention à l’observance des collations
Arrêt pour effets indésirables:
10-20%

26. Rechuteurs : durée du traitement
S0 S12
Si réponse virologique rapide étendue
Et pas de cirrhose
TPR PR
PR BPR
PR si pas de cirrhose
S0 S4 S36 S48
Arrêt du traitement
à S48 chez tous
S48S24
BPR si cirrhose

27. Répondeurs partiels :
durée du traitement
S0 S12
Arrêt du traitement
à S48 chez tous
TPR PR
PR BPR
PR si pas de cirrhose
S0 S4 S36 S48
S48
BPR si cirrhose

28. Répondeurs nuls :
durée du traitement
S0 S12
Arrêt du traitement
à S48 chez tous
TPR PR
PR BPR
S0 S4 S48
S48

29. Perspectives
thérap.
pour les
myopes
Adapté de
Antivir Ther 2012

30. Perspectives 2013 - 2014
Adapté de J Hepatol 2013; 58; 643

31. Résultats à confirmer
Darno +Rito
24 semaines
G4
Naïfs
F0-2
Sofosb. + Riba
12 / 8 / 12 sem
G2/3
Naïfs/naïfs/échec
F0-3
Alisporivir
24 semaines
G2/3
Naïfs
F0-3
Dacla + Sofosb. ± Riba
24 semaines
G2/3
Naïfs
F0-3
139 10 10 25 300 44n =
100 % 100 %
80 % 80 %
91 %
RVS

32. Conclusions
1. Education du patient +++ et collaboration
étroite des différents acteurs de santé
2. Ne pas traiter trop longtemps pour éviter
les échappements et les effets
secondaires « inutiles »
3. Traiter assez longtemps pour éviter les
rechutes
4. (Discuter attente nouveaux traitements?)