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Modelo de encaminhamento pse

  1. 1. EDUCAÇÃOPrefeitura da Cidade do Rio de JaneiroSecretaria Municipal de EducaçãoE/SUBE/5ª e 6ªCRE/CAP 3.3 ENCAMINHAMENTODA ESCOLA: _______________________________________________________PARA UNIDADE DE SAÚDE: ______________________________________________________
  2. 2. Encaminhamos o(a) aluno(a) ______________________________________________________, da turma ______ ,morador da rua _________________________________ , CEP ___________ , nascido em ________________ , tendo porresponsável ____________________________ para avaliação clínica pelo motivo de____________________________________________________ .Rio de Janeiro, ____/____/______Previsão de marcação de atendimento: ___ /___ /___ Turno: ___________(Responsável da Escola: Confirmar por telefone junto à unidade de saúde)Necessita de Afastamento?( ) SIM ( ) NÃO ___________ diasObservação: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________Devolver a Unidade Escolar:( ) Foi atendido( ) Agendado para ___/___/_____( ) Encaminhado para ________________________________________________________________( ) Não foi atendido. Por quê? __________________________________________________________Informação dada por:_____________________________________

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