Taller ulceras vasculares

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Taller ulceras vasculares

  1. 1. PROGRAMA DE ENFERMERIA
  2. 2. DEFINICIÓN• Es una lesión con el deterioro de la solución de continuidad con pérdida de sustancia, epitelio y/o conjuntivas producidas por un proceso patológico de origen vascular.• Evolución crónica y escasa o nula tendencia a la cicatrización espontánea.
  3. 3. • Dolorosas dificultando la movilidad, el dolor es frecuente y puede ser grave o continuo e incapacitante.• Alteran la propia imagen corporal.• Poseen un carácter crónico y recidivante con una alta tasa de recurrencia.
  4. 4. ETIOLOGIA La úlcera se origina por un deterioro de la micro circulación cutánea. Según su etiología se clasifica en:• ÚLCERAS VENOSAS: insuficiencia venosa crónica, antecedentes de varices, trombosis venosa profunda y superficial.• ÚLCERAS ARTERIALES: arterioesclerosis obliterante 90%, vasculitis, tromboangeitis obliterante, enfermedad de Raynand, tabaquismo
  5. 5. LOCALIZACIONSegún el lugar en el que se produce:• VENOSAS: se sitúan en eltercio inferior de la pierna y en el área supramaleolarinterna.• ARTERIAL: se sitúan en el tercioInferior de la pierna sobreprominencia ósea, dedos,maleolo externo y tibias.
  6. 6. PREVALENCIAÚlceras venosas:• Suponen entre un 80-90% de las úlceras vasculares,• Mayor incidencia en mujeres (de 1 a 3)• En mayores de 65 años supone un 5.6%.• Úlceras arteriales:• Suponen entre un 10-20% de las úlceras vasculares.• Mayor incidencia en varones• En una población mayor de 65 años supone entre 8 al 10%, en pacientes menores de 60 años un 2%.
  7. 7. CLASIFICACIÓNPodemos clasificar las úlceras vasculares según su etiología en:• Úlceras venosas o de éxtasis; se producen por una pérdida de sustancia que asientan sobre una piel dañada por una dermatitis secundaria a una hipertensión venosa.• Úlceras arteriales o isquémicas; son secundarias a un déficit de aporte sanguíneo en la extremidad afecta, secundaria a una arteriopatía generalmente crónica.• Úlceras mixtas; suelen combinar características tanto de las úlceras venosas como de las arteriales.
  8. 8. ULCERAS VENOSAS: alteraciones cutáneas y vascularessegún grado de insuficiencia venosa.
  9. 9. ÚLCERAS VENOSAS• Su desencadenante mas frecuente es un traumatismo sobre las lesiones pre- ulcerosas.• No obstante con cierta frecuencia se inicia de forma expontenea sobre la zona pre ulcerosa siendo esta precedida de dolor puntiforme o prurito
  10. 10. ÚLCERAS VENOSAS• Grado I• Es la fase inicial.• Hay varices superficiales que afectan el arco plantar, zonas maleolares y tobillos.• El paciente refiere sensación de pesadez y dolor al final de la jornada.
  11. 11. ÚLCERAS VENOSAS• Grado IIPuede aparecer: VARICES DERMATITIS ECZEMA DE DERMATITIS• Edema OCRE ÉXTASIS DE ÉXTASIS• Hiperpigmentación purpúrica• Aumento del grosor, pudiendo llegar a elefantiasis en la extremidad• Zona de piel blanquecina localizada en la zona peri maleolar• Eczema de éxtasis, que ocasiona un intenso prurito. Es frecuente que pequeñas erosiones por rascado puedan transformarse en úlceras.• Tromboflebitis• Hemorragias que pueden ser importantes por rotura de venas muy dilatadas
  12. 12. ÚLCERAS VENOSAS• Grado III• Además de la clínica anterior ya aparecen úlceras abiertas, de comienzo súbito (traumatismo directo, rotura de una variz, agentes infecciosos en la piel…) o insidioso (costra persistente, descamación profusa, leves excoriaciones…)• Cicatriz ulcerosa ÚLCERA ÚLCERA ACTIVA CICATRIZADA
  13. 13. ÚLCERAS VENOSASTipos de úlceras venosas: • Úlceras varicosas por insuficiencia valvular. • Úlceras postromboticas por antecedentes de tromboflebitis y edema crónico. • Úlceras estáticas por fallo de la bomba muscular de la pantorrilla.
  14. 14. ÚLCERAS VENOSAS Ulceras varicosas• Son debidas a una insuficiencia valvular de las Venas• Se presentan en la zona maleolar interna.Características:• Lesiones dérmicas debidas a la flebostasis (hiperpigmentación )• Son lesiones superficiales.• Suelen ser redondeadas con fondo hiperémico.• Elevada capacidad de sobre infección con eczema periulceroso y prurito.• Suelen ser unilaterales.• Suelen presentar molestia al ortoestatismo
  15. 15. ÚLCERAS VENOSASUlceras varicosas
  16. 16. ÚLCERAS VENOSAS Ulceras postromboticas En estas ulceras existen antecedentes de Tromboflebitis y de Edema crónico. Se presentan en la zona maleolar internaCaracterísticas:• Presentan trastornos cutáneos (atrofia, celulitis indurada, hiperpigmentación)• Pueden ser extensas y múltiples.• Fondo rojizo• Bordes irregulares.• Molestias al ortoestatismo
  17. 17. ÚLCERAS VENOSAS Ulceras estáticasSon debidas al fallo de la bomba muscular venosa de la pantorrillaSe presentan en el “Area de Gaitier”o zona de polainaCaracterísticas:• Pueden ser bilaterales.• Se presentan en extremidades con edema, a veces sin problemas vasculares periféricos.• Presentan trastornos cutáneos ( atrofia, hiperpigmentación, celulitis)• Son superficiales, múltiples y extensas.• Presencia de gran cantidad de exudado.• Poco dolorosas.• Presentan el lecho de la herida con granulación y de color rojo.
  18. 18. ÚLCERAS VENOSASUlceras estáticas
  19. 19. ÚLCERAS VENOSASMORFOLOGÍA • Mayor prevalencia la de forma oval • Dimensiones variadas, generalmente de tamaño grande con bordes escavados y bien delimitados. • Suelen ser unilaterales.
  20. 20. ÚLCERAS VENOSASSINTOMAS• Dolor moderado, excepto en presencia de infección, que mejora o desaparece al elevar la extremidad afectada.• Altamente exudativa, independientemente del tamaño o presencia de infección.
  21. 21. ÚLCERAS VENOSASMÉTODOS DIAGNÓSTICOS:• Estudios hemodinámicas (Eco Doppler).• Estudios angiográficos: Flebografía.• Registro Índice tobillo-brazo. Si el índice es superior a 0,75 permite descartar un componente isquémico
  22. 22. ÚLCERAS VENOSASTRATAMIENTO• Quirúrgico si es necesario: Ligadura yextirpación de las venas varicosas.• Safenectomía interna o externa según elcaso, valvuloplastias.• Tratamiento de las enfermedades coexistentes.• Tratamiento de las lesiones.• Uso de vendajes compresivos.
  23. 23. ÚLCERAS VENOSAS• Educación sobre hábitos higiénico-sanitarios adecuados.• Cuidado de las extremidades: Hidratación de las zonas no ulceradas.• Realización de ejercicio moderado (caminar)• Evitar estar mucho tiempo de pie.• No cruzar las piernas en sedestación.• Uso de ropa cómoda, evitando ligas y cinturones.• Descanso con piernas elevadas. El cumplimiento de estas normas preventivas por parte del paciente son fundamentales para evitar las recidivas.
  24. 24. ÚLCERAS VENOSAS
  25. 25. ULCERAS ARTERIALES: clasificación de Fontaine completada con las conclusiones del grupoeuropeo de consenso sobre isquemia crítica de las extremidades.
  26. 26. ÚLCERAS ARTERIALES• Estadio I. Escasa clínica. Los pacientes refieren sensación de frialdad, palidez, hormigueo, parestesia, ca lambres. Se observa además alteraciones en uñas y vello.• Estadio II. Claudicación intermitente: dolor en piernas cuando las somete a ejercicio.· IIa. Más de 200 m· IIb. Menos de 200 m.
  27. 27. ÚLCERAS ARTERIALES• Estadio III. Dolor en reposo.· IIIa. Presión sistólica del tobillo mayor de 50 mmHg.· IIIb. Presión sistólica del tobillo menor de 50 mmHg.• Estadio IV. Lesiones tróficas.· IVa: pequeñas úlceras superficiales.· IVb: grandes gangrenas.
  28. 28. ÚLCERASDefinición ARTERIALES• Aparece 2ria a la enf. Obstructiva arterial pueden presentarse Alteraciones hemodinámicas.• Especialmente sensible a la infección, por la zona isquémica donde se localiza.• Suponen un 5 % de todas las ulceras vasculares.• La incidencia y la prevalencia están relacionados con la edad siendo los mas afectados los > de 65 años.• Otros factores de riesgo son : Tabaquismo, HTA, Obesidad, sedentarismo.
  29. 29. ÚLCERASMorfología ARTERIALES • Úlceras de tamaño pequeño. • Bordes bien delimitados, no sangrantes y fondo costroso • Pueden ser bilaterales. • Aparecen sobre planos óseos.
  30. 30. ÚLCERAS ARTERIALESSINTOMAS• El dolor es un síntoma clínico de 1ª magnitud en la ulcera isquémica.• El dolor se agrava en posición de decúbito
  31. 31. ÚLCERASLocalización ARTERIALES• Frecuentemente, pie (dedos, antepié, maléolos y talón) y tercio distal de la pierna. • Sectores cercanos a la articulación de la rodilla.
  32. 32. ÚLCERAS ARTERIALESGRADOS EVOLUTIVOS DE LA ULCERA ISQUEMICA• GRADO 1 piel sin afectación de TCS 1 Lesión• GRADO II piel y TCS II Grado III• GRADO III piel, TCS y fascia llegando al músculo.• GRADO IV exposición ósea.
  33. 33. ÚLCERAS ARTERIALESMorfología • Úlceras de tamaño pequeño. • Bordes bien delimitados, no sangrantes y fondo costroso • Pueden ser bilaterales. • Aparecen sobre planos óseos.
  34. 34. ÚLCERAS ARTERIALESTipos de úlceras arteriales• Hipertensivas.• Arterioesclerótica.• Angeítica.
  35. 35. ÚLCERASArterioesclerótica ARTERIALES • Suelen ser planas. • Tamaño variable. • Bordes geográficos con placa necrótica seca. • Piel periulceral intacta y no sangrante. • Dolorosas en posición de decúbito. • Suelen ser unilaterales e ir acompañados de isquemia en el pie. • Suele haber ausencia de pulsos. • La extremidad presentara piel pálida, delgada, brillante, seca , ausencia de bello y uñas engrosadas. • Dolor lacerante, agudo e insoportable. • No exudativa
  36. 36. ÚLCERASUlcera ARTERIALES Hipertensivas CARACTERISTICAS • Superficiales y pequeñas. • Bordes irregulares e hiperémicos con fondo necrótico. • Suelen se dolorosas en posición decúbito • Pueden ser bilaterales. • Son de difícil curación.
  37. 37. ÚLCERASAngeítica ARTERIALESCARACTERISTICAS• Ausencia de pulsos distales conservando generalmente los poplíteos.• Suelen ser planas y peque pequeñas.• Bordes irregulares con fondo atrófico.• Suele ser muy dolorosa.• Presentan brotes sucesivos a lo largo de la vida y muchas veces con carácter migratorio.• Puede afectar a los MMSS con relativa frecuencia.• No esta indicada la cirugía repadora
  38. 38. ÚLCERASAngeítica ARTERIALES
  39. 39. ÚLCERAS ARTERIALESMétodos diagnósticos• Estudios hemodinámicos (Eco Doppler).• Estudios angiográficos: Arteriografía, Angio-TAC, RNM.• Registro Índice tobillo-brazo. Si el índice es inferior a 0,5 permite confirmar la existencia de un componente isquémico.
  40. 40. ÚLCERAS Tratamiento ARTERIALES • La terapéutica electiva es la revascularización quirúrgica. • Amputación Ineficacia de las terapias medicas y quirúrgicas.• Tratamiento de la ulcera a nivel local• Se tratara activamente el dolor• Se administrara medicación vasodilatadora.• Protección de la ulcera del medio externos.
  41. 41. ÚLCERAS ARTERIALES• Educación higiénico-sanitaria• Abandono de hábitos tóxicos: tabaco, alcohol• Control metabólico: colesterol, Glucosa• Higiene y cuidado de los pies: utilización de calzado adecuado, evitar traumatismos en las EEII y cuidado de las uñas• La realización de ejercicio físico regular sobre terreno llano tiene un efecto claramente beneficioso para su salud.
  42. 42. DIAGNOSTICO DIFERENClAL VENOSA ARTERIALBORDES Irregulares RegularesPROFUNDIDAD Más superficial Más profundaEXUDADO Abundante EscazoPIEL PERIULCERAL Rojiza, seca, caliente Brillante fríaEDEMA Generalizado LocalizadoPULSOS Presentes AusentesDOLOR Mejora al elevar la Aumenta al elevar la extremidad extremidadCAMBIOS CUTÁNEOS --- Ausencia de vello
  43. 43. La población susceptible de padecer úlceras vasculares tiene unas características muy definidas:• Población > de 65 años, con mayor incidencia en mujeres e insuficiencia vascular. La población de riesgo que podemos incluir en esta patología suele asociarse con los antecedentes siguientes:• Mujeres embarazadas • Hipertensión• Obesidad • Diabetes• Lesiones traumáticas • Anemia• Desnutrición • Dislipemias• Higiene inadecuada • Tabaquismo• Temperaturas extremas • Movilización prolongada
  44. 44. TRIGO
  45. 45. COMPLETA OSCURIDAD -4 C EL TRIGO GERMINA
  46. 46. • ESTIMULINAS DE ORIGEN VEGETAL• EN EL PROCESO DE CICATRIZACIÓN ESTIMULAN: – Formación – Maduración y – Migración de macrófagos y fibrobastos
  47. 47. PRIMER BIOCATALIZADOR CICATRIZANTE DEORIGEN VEGETAL.EXTRACTO ACUOSO DE TRITICUM VULGARE-REEPITELIZANTE-DESBRIDANTE.2-FENOXIETANOL ANTISÉPTICO.
  48. 48. Reduce a la MitadEl tiempo deCicatrización
  49. 49.  Acción cicatrizante Acción reepitelizante Acción anti-inflamatoria Acción antiséptica
  50. 50. PRESENTACIONES
  51. 51. LINEA DERMATOLOGICA FITOSTIMOLINE CREMA TÓPICA FITOSTIMOLINE GASAS
  52. 52. CURACIÓN• Lavar la herida previamente con SSN o agua estéril realizando suaves masajes con la yema de los dedos sobre el área.• Secar el área con gasas estéril.• Aplicar la gasa o crema de Fitostimoline incluso en el borde de la herida• Puede dejar cubierto, dependiendo del nivel de exudado, hasta por 5 días
  53. 53. VENTAJAS CREMA GASAS IMPREGNADAS DERMATOLOGICA EN CREMA• Ideal en superficies • Cicatrización rápida y irregulares y profundas completa• Protege el borde de la • Desprende facilmente herida sin lesionar tejido de• Dos presentaciones de granulación acuerdo al tamaño de la • Su trama especial facilita herida la separación indolora• Excipiente hidrosuluble de la gasa que permite una facil • Tramado especial que retirada con agua facilita el drenaje de los exudados
  54. 54. LINEA DERMATOLOGICAINDICACIONESCicatrizante, reepitelizante, con acciónantiinflamatoria y antiséptica enalteraciones ulcero-distróficas, varicosas,de decúbito, pie diabético, quemaduras decualquier grado o extensión, dermatitis porpañal, fimosis, fístulas, grietas de pezón,episiotomías, cirugía plástica yreconstructiva.
  55. 55. QUEMADURA SOLAR
  56. 56. QUEMADURAS DEPRIMERO, SEGUNDO Y TERCER GRADO
  57. 57. HERIDAS POR TRAUMA
  58. 58. HERIDAS POR CIRUGIA
  59. 59. EPISIOTOMIAS
  60. 60. GRIETAS DE PEZON
  61. 61. QUEMADURAS DEL AREA DEL PAÑAL
  62. 62. Una evidencia basada en la experiencia….
  63. 63. CASO 1• PACIENTE: DE 80 AÑOS. DIAGNOSTICO :ÚLCERAS BILATERALES DE MIEMBRO INFERIOR. 40 AÑOS DE EVOLUCIÓN. PACIENTE LLEGA EN SILLA DE RUEDAS Y CON UNA HEMOGLOBINA DE 6. SALE CON HEMOGLOBINA DE 14 Y SALE CON BASTÓN DESPUÉS DE 7 MESES.• MEDICO TRATANTE: MARIA ISABEL LOZANO FUNDACION VALLE DE LILI CALI VALLE• TRATAMIENTO CON FITOSTIMOLINE CREMA DERMATOLÓGICA, GASAS Y ÓVULOS
  64. 64. DIA 45 MES 7 SALIDA
  65. 65. CASO 2• PACIENTE: MUJER DE 58 AÑOS DIAGNOSTICO ÚLCERA VENOSA MALEOLO EXTERNO. 14 AÑOS DE EVOLUCIÓN.• MEDICO TRATANTE: MARIA ISABEL LOZANO FUNDACIÓN VALLE DE LILI CALI VALLE• TRATAMIENTO: FITOSTIMOLINE CREMA Y GASAS
  66. 66. DIA 1DIA 1 DIA 20 DIA 64
  67. 67. CASO 3• PACIENTE: MUJER DE 59 AÑOS CON PIE DIABÉTICO• MEDICO TRATANTE: Dr. CARLOS CASTELLANOS (CALI) ENFERMERA IVETTE BUSTAMANTE – PROGRAMA ATENCIÓN DOMICILIARIA CLÍNICA SAN FRANCISCO TULÚA VALLE• TRATAMIENTO: FITOSTIMOLINE CREMA DERMATOLÓGICA, GASAS Y ÓVULOS
  68. 68. DIA 1 DIA 1 INICIO TRATAMIENTO ÓVULOS Y GASAS DE FITOSTIMOLINEDIA 16 DIA 35
  69. 69. CASO 4• PACIENTE: MUJER DE 58 AÑOS DIABÉTICA CON AMPUTACIÓN SUPRACONDILEA SECUNDARIA A PIE DIABÉTICO, SOBREINFECTADA POR PSEUDOMONA• ENFERMERA TRATANTE: LIC. LUZ GRANADA CLINICA SAN JOSE DE ARMENIA• TRATAMIENTO: FITOSTIMOLINE GASAS
  70. 70. DIA 0 DIA 7DIA 17 DIA 23
  71. 71. DIA 35
  72. 72. CASO 5•PACIENTE: MUJER DE 47 AÑOS CON ÚLCERAVARICOSA MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CARALATERAL INTERNA HERIDA DE 6 MESES DEEVOLUCIÓN•MEDICO TRATANTE: Dr. JUAN CARLOS CASTILLOCADENA•TRATAMIENTO: FITOSTIMOLINE CREMA Y GASAS
  73. 73. DÍA 1 DÍA 23DÍA 63 DÍA 183
  74. 74. Una evidencia basada en la experiencia….
  75. 75. CASO•PACIENTE: MUJER DE 83 AÑOS CON ÚLCERAPOR PRESIÓN EN REGIÓN COCCÍGEA.•MD TRATANTE: Dr. RICARDO ANGULO (MEDICO INTERNISTA) CLÍNICA LA ASUNCIÓNBARRANQUILLA•TRATAMIENTO: GASAS DE FITOSTIMOLIME
  76. 76. día 0 día 25 día 32
  77. 77. CASO• PACIENTE: NIÑO DE 5 AÑOS CON EXCORIACIÓN EN HEMICARA DERECHA.• MD TRATANTE: Dr. JORGE MEJIA CLÍNICA MEDELLÍN• TRATAMIENTO: FITOSTIMOLINE CREMA
  78. 78. DIA 0DIA 0 DIA 3 DIA 8
  79. 79. CASO•PACIENTE: MUJER DE 50 AÑOS CON DIAGNÓSTICOPIODERMA GANGRENOSA .ÚLCERA DE 1 AÑO DEEVOLUCIÓN ,HERIDAS ASOCIADAS A ALTERACIONESDEL SISTEMA INMUNOLÓGICO Y ARTRITISREUMATOIDEA•MEDICO TRATANTE: Dr. RICARDO FLAMINIO ROJAS•TRATAMIENTO: FITOSTIMOLINE GASAS
  80. 80. DÍA 0 DÍA 0
  81. 81. DÍA 63 DÍA 82
  82. 82. CASOPACIENTE: DE 18 MESES CON QUEMADURASDE SEGUNDO GRADO.MÉDICO TRATANTE: Dr. HERIBERTO VARGASVILORIA. CIRUJANO PLÁSTICOENTIDAD HOSPITAL INFANTIL FRANCISCO DEPAULA SANTANDER (BARRANQUILLA )TRATAMIENTO: SE REALIZÓ TRATAMIENTO CONFITOSTIMOLINE CREMA Y GASAS . SE REALIZANDOS CURACIONES CON INTERVALOS DE 4 DÍASCADA UNA
  83. 83. DIA 0 INICIO DE TRATAMIENTO DIA 9
  84. 84. CASOPACIENTE: DE 54 AÑOS CON QUEMADURAGRADO II – III PRODUCIDA POR LÍQUIDOCALIENTE QUE SE TRATO CONFITOSTIMOLINE CREMA Y GASAS. IPS EPMENFERMERO TRATANTE: JUAN DIEGO RIOSTRATAMIENTO: FITOSTIMOLINE CREMA YGASAS
  85. 85. INICIO DE TRATAMIENTO 1 SEMANA 3 semana 4 semana
  86. 86. SEMANA 6
  87. 87. CASO•PACIENTE: DE 55 AÑOS EN RADIOTERAPIAQUIEN PRESENTA QUEMADURA GRADO II ENÁREA AXILAR. TRATADA CON FITOSTIMOLINEGASAS. HOSPITAL PABLO TOBON URIBE•ENFEMERA TRATANTE: ENFERMERAXIOMARA CARMONA MONTOYA•TRATAMIENTO: FITOSTIMOLINE GASAS
  88. 88. Día 1 Día 7
  89. 89. Día 21
  90. 90. LINEA GINECOLOGICA FITOSTIMOLINE CREMA VAGINAL FITOSTIMOLINE DUCHA VAGINAL FITOSTIMOLINE OVULOS
  91. 91. LINEA GINECOLOGICAINDICACIONES:Cicatrizante, reepitelizante, con acciónantiséptica: ectropion sincauterización, lesionespostcauterizacion, afecciones vaginalesinflamatorias o distróficas, distrofias vulvo-vaginales fisiológicas oposquirúrgicas, coadyuvante en cervicitiscrónica, (prurito, escozor, dispareunia), perimenopausia sin terapia hormonal.
  92. 92. CAUTERIZACION DE CUELLO UTERINO Y CONIZACION
  93. 93. CERVICITIS
  94. 94. POST-PARTO
  95. 95. LINEA ODONTOLÓGICA
  96. 96. Activa fisiológicamente la cicatrización y la epitelizaciónTotalmente atóxicoAcción antiséptica simultaneaAdherencia adecuada a la mucosa oral
  97. 97. Indicaciones: Procesos de cicatrización decirugía oral (cirugíaexploratoria, dientesretenidos, extracción cordales). Operculectomía. Tratamiento post quirúrgicoperiodontal
  98. 98. Indicaciones: Procesos ulcerativos muco cutaneos. Lesiones ulceradas de la cavidad oral. Gingivo estomatitis herpética. Aftas. Trauma (odontológico, quirúrgico o de cualquier otra etiología) en lengua, paladar y mucosas
  99. 99. Indicaciones:Síndrome de Behcet,Laceración del frenillo labial o lingualQueilitis.Resequedad con fisuras de labios y mucosas.Enfermedad inflamatoria crónica intestinalEstomatitis post radioterapia-quimioterápia
  100. 100. SEGUIMIENTOS CLÍNICOS
  101. 101. TRAUMA DENTOALVEOLAR CON PÉRDIDA DE TEJIDO BLANDO ENCÍA ADHERIDA Dia 0 Dia 3 Dia 7Cortesía seguimientos clínicosDra. Eliana E. MuñozEstomatóloga y Cirujana OralHospital Infantil Universitario de Manizales
  102. 102. MucositisDía 0 Día 3
  103. 103. MucositisDIA 0 DIA 5
  104. 104. Mucositis DIA 0 DIA 5
  105. 105. ERITEMA MULTIFORME DIA O DIA 7TRATAMIENTO FITOSTIMOLINE GEL
  106. 106. Lesiones orales en paciente con leucemiaDía 0 Día 1 Día 14
  107. 107. QUEMADURA ELÉCTRICADía 0 Día 30 2 Mes
  108. 108. GINGIVOESTOMATITIS HERPÉTICADIA O DIA 5
  109. 109. LESIONES AUTOINFLINGIDASDIA 0 DIA 3 DIA 15
  110. 110. PREGUNTAS ???INQUIETUDES???

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