La válvula tricúspide: esa gran desconocida

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Dr. José M. Revuelta
Clínica Universidad de Navarra
24.11.2011

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La válvula tricúspide: esa gran desconocida

  1. 1. La válvula tricúspide … La válvula tricúspide: Esa gran desconocidaCLINICA UNIVERSITARIA DE NAVARRA 24 Noviembre 2011
  2. 2. La válvula tricúspide … José M. RevueltaHospital Universitario M. Valdecilla Santander
  3. 3. La válvula tricúspide …
  4. 4. La válvula tricúspide …Is Tricuspid Valve Repair Necessary?J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 80: 849-860Tricuspid CommissurotomyAnn Thorac Surg 1985; 39:489-491A New Absorbable Annuloplasty Ring in the Tricuspid Position: An Experimental StudyThorac Cardiovasc Surgeon 1986; 34:377-379Segmental tricuspid annuloplasty: A new techniqueJ Thorac Cardiovasc Surg 1989; 97:799-801Tricuspid valve repair: a new surgical approachJ Cardiovasc Surg 1991; 32 (suppl I):58Flexible tricuspid annuloplasty: long-term clinical studyEur Heart J. 1991; 12:142-49Tricuspid valve replacement in rheumatic disease: Preoperative predictors of hospital mortalityJ Heart Valve Dis 1996; 5:26-30Behavior of mitral allografts in the tricuspid position in the growing sheep modelAnn Thorac Surg 1998; 65:1326-1330
  5. 5. La válvula tricúspide …Tricuspid valve repair: An old disease, a modern experienceAnn Thorac Surg 2004; 78:2069-2074Reoperations after tricuspid valve repairJ Thorac Cardiovasc Surg 2005; 130:498-503Surgery for rheumatic tricuspid valve disease: A 30-year experienceJ Thorac Cardiovasc Surg 2008; 136:476-81Repair of rheumatic tricuspid valve disease: Predictors of very long-term mortalityand reoperationAnn Thorac Surg 2010; 90:503-9Combined mitral and tricuspid valve repair in rheumatic valve disease:Fewer reoperations with prosthetic ring annuloplastyCirculation 2010; 121:1934-40
  6. 6. La válvula tricúspide … Estimated structural heart valve disease opportunity United States Valve lesion * Population Currently treated Mitral regurgitation 2,520,000 48,000 Aortic stenosis 2,749,000 79,000 Tricuspid regurgitation 1,600,000 < 8,000* Moderate to severe & severe valvular lesions Less than 1/200 cases Modified from: Stuge O. et al. JTCS 2006:132:1258-61
  7. 7. La válvula tricúspide …Diámetro anular medio: 21 ± 2 mm/m² Diámetro Área > 20% Mitral Área: 7 – 9 cm² 30 – 35 mm
  8. 8. La válvula tricúspide …
  9. 9. La válvula tricúspide … A S P
  10. 10. La válvula tricúspide …
  11. 11. La válvula tricúspide … Silver MD et al. Circulation 1971;43:333-348
  12. 12. La válvula tricúspide …
  13. 13. La válvula tricúspide …
  14. 14. La válvula tricúspide …Válvula tricúspide Cambios significativos del anillo valvular durante el ciclo cardiaco“Progressive narrowing of thetricuspid annulus during atrialand ventricular contractionsreduced its area by 20-39% of themaximal valve circumference” Tsakiris AG et al. Circulation Research 1975; 36: 43- 48
  15. 15. La válvula tricúspide …q  La función valvular depende fundamentalmente de la contractilidad VD.q  Las lesiones valvulares del corazón izquierdo afectan la función valvular tricuspídea.
  16. 16. La válvula tricúspide …INSUFICIENCIA TRICUSPIDE §  FUNCIONAL: Dilatación anular §  ORGÁNICA: Patología valvular Messer AL et al. Circulation 1950;1:388-393
  17. 17. La válvula tricúspide … Insuficiencia tricuspídea funcional “Válvula normal con anillo dilatado” ¿Válvula normal?§  Anillo valvular dilatado§  Distorsión del aparato subvalvular§  Afectación de los velos (“tethering”)§  Disfunción ventricular derecha
  18. 18. La válvula tricúspide … Anillo valvular en IT funcionalEco 3-D ha descubierto la disfunción anular:§  Anillo normal en forma de “silla de montar” se dilata, aplana y adopta forma circular *§  Reducción asimétrica de la contracción anular ** * Sukmawan R et al. J Am Soc Echocardiogr 2007;20:470-476 ** Fukuda S et al. Circulation 2006;114 (Suppl 1):1492-1498
  19. 19. La válvula tricúspide … Insuficiencia tricúspide funcionalAnillo en silla de montar Anillo dilatado aplanado MP Distorsión del aparato subvalvular
  20. 20. La válvula tricúspide … El mecanismo de la IT secundaria es más complejo de lo que se creía y la válvula no puede considerarse normalECO 2-D * Tracción de los velos (“tethering”)ECO 3-D ** Mecanismo de la IT funcional Factores predictivos de los resultados P.O. * Fukuda S et al. Circulation 2006;114:I-582 – I-587 ** Ton-Nu TT et al. Circulation 2006;114:143-149
  21. 21. La válvula tricúspide …§  La disfunción VI es un factor independiente de riesgo para la IT secundaria *§  La configuración excéntrica del VD, el tethering valvular y el diámetro anular telediastólico son factores predictivos de la severidad de la IT secundaria ** * Fukuda S et al. Am Heart J 2006;152:1208-1214 ** Kim HK et al. Am J Cardiol 2006;98:236-242
  22. 22. La válvula tricúspide …IT FUNCIONAL = IT SECUNDARIA
  23. 23. La válvula tricúspide …Cuerdas tendinosas Tethering valva septal Fukuda S et al. Circulation 2006;114 (1 Suppl):I492-I498
  24. 24. La válvula tricúspide …INSUFICIENCIA TRICUSPIDE §  SECUNDARIA: Dilatación anular §  ORGÁNICA: Patología valvular
  25. 25. La válvula tricúspide …INSUFICIENCIA TRICUSPIDE SECUNDARIA §  Dilatación anular: Estadio precoz VD normal §  Alteración valvular: Estadio avanzado Disfunción VD
  26. 26. La válvula tricúspide …INSUFICIENCIA TRICUSPIDE SECUNDARIA Supervivencia actuarial 1 año sin Cirugía §  IT ligera 90% §  IT moderada 79% §  IT severa 64% Nath J et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:405-409
  27. 27. La válvula tricúspide …IT minima en 80% de individuos normales
  28. 28. La válvula tricúspide … Insuficiencia tricuspídea orgánica§  Anillo valvular dilatado§  Fusión comisural§  Fibrosis de los velos§  Fibrosis del ap. subvalvular§  Afectación de los velos (“tethering”)
  29. 29. La válvula tricúspide …IT orgánicaESTENOSIS: 25% casos
  30. 30. La válvula tricúspide … 1960 - 2010Persiste el debate sobre la cirugíavalvular tricúspide: §  Por qué ? §  Cuándo ? §  Cómo ?
  31. 31. La válvula tricúspide … Debate sobre la cirugía valvular tricúspide ¿Por qué?§  La IT funcional es habitualmente secundaria a HTP§  Generalmente mejora tras la corrección de las lesionesvalvulares izquierdasTratamiento conservador de la IT funcional Braunwald NS et al. Circulation 1967;35(4 Suppl):I63-I69El tratamiento conservador de la IT funcional es peligroso Carpentier A et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1974;67:53-65
  32. 32. La válvula tricúspide … Debate sobre la cirugía valvular tricúspide ¿Por qué?§  La IT funcional es habitualmente secundaria a HTP§  Generalmente mejora tras la corrección de las lesionesvalvulares izquierdas§  La IT no necesariamente mejora§  La IT con frecuencia aumenta afectando la función VD§  La IT ignorada se asocia con mal resultado a largo plazo
  33. 33. La válvula tricúspide … Insuficiencia tricúspide secundariaAlgunos pacientes con RVPs bajas continúan con ITsignificativa tras la cirugía valvular mitral y/o aórtica.§  Su anillo valvular tricúspide no recupera su capacidadde acortamiento durante la sístole ventricular.§  En la práctica, la mejoría completa del remodelado VDpuede no ocurrir, por lo que la normalización de la HAPno siempre elimina la IT funcional.
  34. 34. La válvula tricúspide … Insuficiencia tricúspide secundaria1/3 de los pacientes sintomáticos con IT funcional,ignorada en el momento de la cirugía valvularizquierda, reingresan para reoperación de IT severa.
  35. 35. La válvula tricúspide … Insuficiencia tricúspide secundaria§  Valvuloplastia mitral percutánea: No corrección IT IT moderada o severa: 54%§  Cirugía valvular mitral: Corrección IT IT moderada o severa: 2%Seguimiento 1 año P.O. Song H et al. Circulation 2007;116 (11 Suppl): I246-I250
  36. 36. La válvula tricúspide … Debate sobre la cirugía valvular tricúspide ¿Cuándo?§  La cirugía tricúspide a menudo depende de la predisposicióndel equipo quirúrgico§  Falta de una guía internacional clara sobre las indicaciones dela reparación valvular tricúspide
  37. 37. La válvula tricúspide … Debate sobre la cirugía valvular tricúspide ¿Cuándo?§  La cirugía tricúspide a menudo depende de la predisposicióndel equipo quirúrgico§  Falta de una guía internacional clara sobre las indicaciones dela reparación valvular tricúspide§  La IT orgánica significativa siempre debe repararse§  La IT funcional moderada deberá repararse en el momento dela cirugía valvular del corazón izquierdo§  La IT funcional severa siempre debe repararse
  38. 38. La válvula tricúspide … Class I Tricuspid valve repair is beneficial for severe TR in patients with MV disease requiring MV surgery. (Level of Evidence: B) Class IIa §  Tricuspid valve replacement or annuloplasty is reasonable for severe primary TR when symptomatic. §  Tricuspid valve replacement is reasonable for severe TR secondary to diseased/abnormal tricuspid valve leaflets not amenable to annuloplasty or repair.ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease
  39. 39. La válvula tricúspide … Class I Tricuspid valve repair is beneficial for severe TR in patients with MV disease requiring MV surgery. (Level of Evidence: B) Class IIa §  Tricuspid valve replacement or annuloplasty is reasonable for severe primary TR when symptomatic. (Level of Evidence: C) §  Tricuspid valve replacement is reasonable for severe TR secondary to diseased/abnormal tricuspid valve leaflets not amenable to annuloplasty or repair. (Level of Evidence: C)ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease
  40. 40. La válvula tricúspide …Class IIb§  Tricuspid annuloplasty may be considered for less than severe TRin patients undergoing MV surgery when there is pulmonaryhypertension or tricuspid annular dilatation.ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease
  41. 41. La válvula tricúspide …Class IIb§  Tricuspid annuloplasty may be considered for less than severe TRin patients undergoing MV surgery when there is pulmonaryhypertension or tricuspid annular dilatation.(Level of Evidence: C)ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease
  42. 42. La válvula tricúspide … Class I §  Severe tricuspid regurgitation in patients undergoing left-sided valve surgery. §  Severe primary tricuspid regurgitation and symptoms despite medical therapy without severe right ventricular dysfunction. §  Severe tricuspid stenosis (± TR) with symptoms despite medical therapy. §  Severe tricuspid stenosis (± TR) in a patient undergoing left- sided valve surgery.ESC 2008-2010 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease
  43. 43. La válvula tricúspide … Class I §  Severe tricuspid regurgitation in patients undergoing left-sided valve surgery. (Level of Evidence: C) §  Severe primary tricuspid regurgitation and symptoms despite medical therapy without severe right ventricular dysfunction. (Level of Evidence: C) §  Severe tricuspid stenosis (± TR) with symptoms despite medical therapy. (Level of Evidence: C) §  Severe tricuspid stenosis (± TR) in a patient undergoing left- sided valve surgery. (Level of Evidence: C)ESC 2008-2010 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease
  44. 44. La válvula tricúspide … Class II §  Moderate organic tricuspid regurgitation in a patient undergoing left-sided valve surgery. §  Moderate secondary tricuspid regurgitation with dilated annulus (> 40mm) in a patient undergoing left-sided valve surgery. §  Severe tricuspid regurgitation and symptoms after left-sided valve surgery, in absence of left-sided myocardial, valve or right ventricular dysfunction and severe pulmonary hypertension. §  Severe isolated tricuspid regurgitation with mild or no symptoms and progressive dilatation or deterioration of right ventricular function.ESC 2008-2010 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease
  45. 45. La válvula tricúspide … Class II §  Moderate organic tricuspid regurgitation in a patient undergoing left-sided valve surgery. (Level of Evidence: C) §  Moderate secondary tricuspid regurgitation with dilated annulus (> 40mm) in a patient undergoing left-sided valve surgery. (Level of Evidence: C) §  Severe tricuspid regurgitation and symptoms after left-sided valve surgery, in absence of left-sided myocardial, valve or right ventricular dysfunction and severe pulmonary hypertension. (Level of Evidence: C) §  Severe isolated tricuspid regurgitation with mild or no symptoms and progressive dilatation or deterioration of right ventricular function. (Level of Evidence: C)ESC 2008-2010 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease
  46. 46. La válvula tricúspide …Level of Evidence AData derived from multiple randomized clinical trialsLevel of Evidence BData derived from a single randomized trial or nonrandomizedstudiesLevel of Evidence COnly consensus opinion of experts, case studies, or standard-of-care.ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease
  47. 47. La válvula tricúspide … Implicaciones quirúrgicas de la IT secundaria§  Eliminación de la sobrecarga VD mediante la corrección de laslesiones valvulares izquierdas y optimización de la función VI.§  Mejorar el remodelado VD mediante la reducción de la HTP.§  Corrección de la dilatación y disfunción del anillo valvulartricúspide (anuloplastia).
  48. 48. La válvula tricúspide … Indicación quirúrgica tricúspide durante la cirugía valvular mitral y/o aórtica§  IT severa Reparación§  IT moderada Reparación§  IT ligera - moderada > 40 mm Reparación 35-39 mm (PAPs > 50 mmHg) Reparación < 35 mm No cirugía
  49. 49. La válvula tricúspide … > 30 años
  50. 50. La válvula tricúspide … Debate sobre la cirugía valvular tricúspide ¿Cómo? Confusión en la literatura§  La bicuspidización por sutura es mejor que la anuloplastia§  La técnica de De Vega es mejor que la anuloplastia protésica§  La anuloplastia protésica es mejor que la técnica de De Vega§  Los anillos rígidos son mejores que los flexibles§  Los anillos flexibles son mejores que los rígidos§  Los anillos son mejores que las bandas
  51. 51. La válvula tricúspide … BicuspidizaciónKay JH et al. Ann Surg 1965;162:53-8
  52. 52. La válvula tricúspide … Kaplan-Meier survival curve 75.3% 61.2%Ghanta RK et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133:117-126
  53. 53. La válvula tricúspide … Kaplan-Meier curve of freedom from moderate TR 75% 69%Ghanta RK et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133:117-126
  54. 54. La válvula tricúspide …Anuloplastia con sutura De Vega NG. Rev Esp Cardiol 1972;25:555-556
  55. 55. La válvula tricúspide …Revuelta JM et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1989;97:799-801
  56. 56. La válvula tricúspide … Anuloplastia segmentariaGuitar string valve incompetence
  57. 57. La válvula tricúspide …Revuelta JM et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1989;97:799-801
  58. 58. La válvula tricúspide …Cardiac Valve Surgery: The “French correction” Carpentier A. J Thorac Cardiovasc Surg 1983;86:323-37
  59. 59. La válvula tricúspide …Anuloplastia con anillo
  60. 60. La válvula tricúspide …Anuloplastia con anillo flexible Duran Annuloplasty ring
  61. 61. La válvula tricúspide …Anuloplastia con anillo flexible
  62. 62. La válvula tricúspide …Carpentier- Edwards Classic ringCarpentier- Edwards Physio ringCarpentier- Edwards MC³ ringMedtronic Duran ringMedtronic Duran BandMedtronic Colvin-Galloway Future BandSulzer CarboMedics Annulo Flo ringSulzer CarboMedics Annulo Flex ringCosgrove-Edwards ringJomed flexible ringSorin Sovering ringSorin Memo 3D ringSt. Jude Medical Seguin ringSt. Jude Medical Tailor ringGenesse Sculptor ringJostra Flexible ringJostra Rigid ringJostra Rigid La Pitié ringAorTech MRS ringEdwards Myxo ETlogixLabcor rigid ring …
  63. 63. La válvula tricúspide …Insuficiencia Tricúspide: Conceptos aprendidos del CIRCULATION §  Clasificación de la IT: Orgánica y Funcional Messer AL et al. Circulation 1950;1:388-393 §  Morfología de la válvula tricúspide, especialmente del aparato subvalvular Silver MD et al. Circulation 1971;43:333-348 §  Los pacientes mitrales operados vuelven años más tarde con IT funcional severa. King RM et al. Circulation 1984;70:I193-I197
  64. 64. La válvula tricúspide …Insuficiencia Tricúspide: Conceptos aprendidos del CIRCULATION §  La válvula no está libre de patología en la IT funcional aparte de la dilatación anular. Ton-Nu TT et al. Circulation 2006;114:143-149 §  Existe una IT funcional moderada o severa en más del 50% de los pacientes tras la valvuloplastia mitral percutánea. Song H et al. Circulation 2007;116(11Suppl):I246-I250 §  La IT funcional presenta una geometría anormal y “tethering” de la valva septal afectando la función del VD. Fukuda S et al. Circulation 2006;114 (1 Suppl):I492-I498
  65. 65. La válvula tricúspide …Insuficiencia Tricúspide: Conceptos aprendidos del CIRCULATION§  El 70% de los pacientes con IT significativa en elmomento de la cirugía mitral presentan una IT moderada osevera a medio plazo, requiriendo cirugía tricúspideaislada con alta mortalidad. Matsuyama K et al. Circulation 2003;75:1826-1828§  El 85% de los pacientes con anuloplastia tricúspide conanillo están libres de IT moderada o severa a los 10 añosdel seguimiento. Tang GH, David TE et al. Circulation 2006;114(1 Suppl):I577-I581
  66. 66. La válvula tricúspide …Estenosis tricúspide
  67. 67. La válvula tricúspide … Estenosis tricúspide: 25%Gradiente tricuspídeo medio: 6.8 ± 4.0 mmHg
  68. 68. La válvula tricúspide … “Tricuspid stenosis that requires surgery is most commonly due to rheumatic heart disease and is treated by replacement of the valve with a prosthesis”ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease
  69. 69. La válvula tricúspide …Comisurotomía tricúspide Revuelta JM et al. Ann Thorac Surg 1985;39:489-491
  70. 70. La válvula tricúspide …Estenosis tricúspide
  71. 71. La válvula tricúspide …Comisurotomía tricúspide Revuelta JM et al. Ann Thorac Surg 1985;39:489-491
  72. 72. La válvula tricúspide …Comisurotomía tricúspide
  73. 73. La válvula tricúspide …Comisurotomía tricúspide
  74. 74. La válvula tricúspide … Cirugía tricúspide – SantanderPeriodo 1975 – 2005Pacientes 1.307IT secundaria 62%IT orgánica 38%
  75. 75. La válvula tricúspide … IT secundaria
  76. 76. La válvula tricúspide … Enfermedad polivalvular IT funcional N: 232Edad media 59.8 años (28 – 78 a)Sexo – mujer 71% (n: 165)NYHA Clase III-IV 92.7%Fibrilación auricular 84.1%Cirugía valvular previa 39.6% Ann Thorac Surg 2004;78:2069-74
  77. 77. La válvula tricúspide … Enfermedad polivalvular IT funcional N: 232Edad media 59.8 años (28 – 78 a)Sexo – mujer 71% (n: 165)NYHA Clase III-IV 92.7%Fibrilación auricular 84.1%Cirugía valvular previa 39.6% Ann Thorac Surg 2004;78:2069-74
  78. 78. La válvula tricúspide …Reparación tricúspide N %Anuloplastia De Vega 93 40Anuloplastia segmentaria 139 60
  79. 79. La válvula tricúspide … Mortalidad hospitalaria 19 8,1% Factores de riesgo de mortalidad Predictores Hazard 95% CI p RatioBioprótesis mitral / 5.83 1.38 - 7.55 0.016aórticaInsuficiencia renal 13.37 13.4 - 25.3 0.008Tiempo CEC > 2.01 1.01 - 3.02 0.001Drogas inotrópicas 7.00 0.83 - 8.80 0.07postoperatorias Multivariate analysis
  80. 80. La válvula tricúspide … Factores de riesgo de mortalidad tardía Predictores Hazard Ratio 95% CI pEdad > 60 años 3.35 1.43 – 7.86 0.005FEVI < 50% 2.37 0.98 – 5.75 0.06NYHA Clase IV 2.14 0.94 – 4.86 0.07 Multivariate analysis
  81. 81. La válvula tricúspide … Ann Thorac Surg 2004;78:2069-74
  82. 82. La válvula tricúspide … Estudio ecocardiográfico largo plazoIT residual % n No / ligera 84.7 172 Moderada 14.8 30 Severa 0.5 1Reducción VD 36.0 ± 9.5 mm vs. 31.7 ± 8 mm (p = 0.05)Reducción PAP sistólica 55.4 ± 16.8 mm vs. 47.8 ± 13.9 mm (p = 0.01)
  83. 83. La válvula tricúspide … Estudio ecocardiográfico largo plazoIT residual % n No / ligera 84.7 172 Moderada 14.8 30 Severa 0.5 1Reducción VD 36.0 ± 9.5 mm vs. 31.7 ± 8 mm (p = 0.05)Reducción PAP sistólica 55.4 ± 16.8 mm vs. 47.8 ± 13.9 mm (p = 0.01)
  84. 84. La válvula tricúspide …Anuloplastia con anillo vs Anuloplastia con sutura §  Mayor durabilidad a largo plazo de la anuloplastia con anillo * §  85% de los pacientes están libres de IT moderada- severa a los 10 años de seguimiento ** Anuloplastia con anillo §  84,7% de los pacientes están libres de IT moderada- severa a los 12 años de seguimiento *** Anuloplastia con sutura * McCarthy PM et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:674-685 ** Tang GH et al. Circulation 2006; 114 (1 Suppl):I577-I581 *** Bernal JM et al Ann Thorac Surg 2004;78:2069-74
  85. 85. La válvula tricúspide …Reoperación N: 27 11.6%Tricúspide aislada 4Mitro-tricúspide 7 TV reop: 12Reop valvular múltiple 1Mitral y/o aórtica 15Curva actuarial libre de reop a 12 años: 75.7 ± 7.3%
  86. 86. La válvula tricúspide …Enfermedad tricúspide orgánica
  87. 87. La válvula tricúspide … Enfermedad tricúspide reumáticaN: 299Edad media: 50.8 ± 13.7 años (14 – 81 a)Sexo: Hombres 49 Mujeres 250 Ratio: 5/1Preop NYHA Clase III: 186 62.2% Clase IV: 60 20.1%Fibrilación auricular: 239 80% Ann Thorac Surg 2010:90: 503-9
  88. 88. La válvula tricúspide … Enfermedad tricúspide reumáticaN: 299Edad media: 50.8 ± 13.7 años (14 – 81 a)Sexo: Hombres 49 Mujeres 250 Ratio: 5/1Preop NYHA Clase III: 186 62.2% 82,3% Clase IV: 60 20.1%Fibrilación auricular: 239 80% Ann Thorac Surg 2010:90: 503-9
  89. 89. La válvula tricúspide … Enfermedad tricúspide reumáticaCirugía mitral/aórtica previa: 71Enfermedad valvular reumática Mitral + Tricúspide: 184 Mitral + Aórtica + Tricúspide: 108 Aórtica + Tricúspide: 2 Tricúspide aislada: 5Lesión valvular tricúspide Insuficiencia orgánica 209 70% Estenosis tricúspide 36 12% Doble lesión tricúspide 54 18% Ann Thorac Surg 2010:90: 503-9
  90. 90. La válvula tricúspide … Enfermedad tricúspide reumáticaCirugía mitral/aórtica previa: 71 24%Enfermedad valvular reumática Mitral + Tricúspide: 184 Mitral + Aórtica + Tricúspide: 108 36% Aórtica + Tricúspide: 2 Tricúspide aislada: 5Lesión valvular tricúspide Insuficiencia orgánica 209 70% Estenosis tricúspide 36 12% 30% Doble lesión tricúspide 54 18% Ann Thorac Surg 2010:90: 503-509
  91. 91. La válvula tricúspide … Enfermedad tricúspide reumáticaCirugía mitral: 292 98 %Cirugía aórtica: 110 37 %Cirugía tricúspide 299 100 % Comisurotomía aislada 10 Anuloplastia de sutura 105 Anuloplastia con anillo 78 Comisurotomía + A. sutura 24 Comisurotomía + A. anillo 82 Ann Thorac Surg 2010:90: 503-509
  92. 92. La válvula tricúspide … Enfermedad tricúspide orgánicaSeguimiento medio: 16,4 añosSeguimiento completo: 96,7%Seguimiento acumulado: 43.109 pacientes-año Ann Thorac Surg 2010:90: 503-509
  93. 93. La válvula tricúspide … Enfermedad tricúspide orgánicaVálvula Pacientes Estenosis InsuficienciaTricúspide 299 90 30% 263 88% Mortalidad hospitalaria: 7,4% n: 22 Mortalidad tardía: 51,2% n: 140
  94. 94. La válvula tricúspide … Mortalidad tardíaVariable Hazard ratio CL 95% pNYHA Clase IV 1.55 < 0,05Complicaciones P.O. 1.12 0,02Edad (cada año) 1.04 < 0.001 Multivariate analysis Ann Thorac Surg 2010:90: 503-509
  95. 95. La válvula tricúspide … Enfermedad tricúspide reumáticaCausa de la reoperación: Disfunción valvular Mitral aislada: 23 Aórtica aislada: 3 Tricúspide aislada: 3 Mitral + Aórtica: 11 Mitral + Tricúspide: 13 Aórtica + Tricúspide: 2 Ann Thorac Surg 2010:90: 503-509
  96. 96. La válvula tricúspide … Supervivencia actuarial (Kaplan Meier) 100 90 80 70Survival % 60 50 40 30 20 10 0 30d 2a 4a 6a 8a 10a 12a 14a 16a 18a 20a 22a 24a 26a 28a 30a Years 25 años – 26.6 ± 4.2% Ann Thorac Surg 2010:90: 503-509
  97. 97. La válvula tricúspide … Comentarios – I§  La verdadera prevalencia de la enfermedad tricúspide noes bien conocida.§  La experiencia demuestra que la IT ignorada durante lacirugía valvular izquierda, no necesariamente desaparece,pudiendo incluso aumentar, sobre todo cuando existe uncierto grado de disfunción VD.
  98. 98. La válvula tricúspide … Comentarios – II§  La IT secundaria asociada a lesiones valvularesizquierdas se debe a una enfermedad del corazónderecho, en la que la disfunción VD representa unfactor independiente del mal pronóstico PO.
  99. 99. La válvula tricúspide … Comentarios - III§  La patología tricúspide ignorada durante la cirugíavalvular izquierda (mitral y/o aórtica) conlleva unelevado riesgo quirúrgico (~25%) en el momento de lareoperación.
  100. 100. La válvula tricúspide … Comentarios - IV§  IT moderada y severa deben repararse,independientemente del grado de hipertensión pulmonar.§  En la mayoría de los casos, la IT secundaria puederepararse adecuadamente con anuloplastia de sutura (DeVega o técnicas similares).
  101. 101. La válvula tricúspide … Comentarios – V§  La presencia de IT orgánica en pacientes con patologíavalvular múltiple afecta gravemente el pronóstico PO.§  La estenosis tricúspide asociada empeora el resultadode la cirugía a largo plazo.§  Los factores de riesgo de supervivencia postoperatoriaincluye: Edad avanzada, insuficiencia renal preop, disfunción ventricular y clase funcional NYHA IV
  102. 102. La válvula tricúspide … Comentarios - VILa anuloplastia con anillo protésico debe reservarse para: §  IT secundaria con anillo muy dilatado §  IT orgánica severa que requiera remodelado anular En estos casos la competencia valvular no siempre puede garantizarse con las anuloplastias de sutura.
  103. 103. La válvula tricúspide … Comentarios - VII§  Durante la cirugía valvular izquierda, la mayoría delas válvulas tricúspides reumáticas muestran signosprecoces de enfermedad orgánica aún sin insuficiencia.§  La anuloplastia de De Vega preventiva sin reducir elanillo podría justificarse en algunos pacientes * * De Vega NG. Comentario personal 2003 Anyanwnu AC, Adams DH. Current Cardiology Report 2008;10:110-117
  104. 104. La válvula tricúspide … Comentarios - VIII§  La reparación valvular tricúspide es un procedimientoestable a largo plazo.§  Una actitud más activa hacia la patología tricúspideestá plenamente justificada.
  105. 105. La válvula tricúspide …“Disfruta con mayor frecuencia la visión de esta bella válvula”

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