1. NUEVA PIRÁMIDE DEL
CUIDADO PRENATAL
Josep Mª Lailla i Vicens.
Hospital Sant Joan de Déu.
Universitat de Barcelona.

2.  ¿Es eficiente la atención prenatal que estamos
realizando?
 ¿Qué debemos hacer mejor o que debemos
introducir para que esta asistencia sea mejor?.

3.  “Una gran cantidad de reconocimientos
prenatales es inútil si no se corresponde con
una asistencia de calidad. Esta calidad se
consigue protocolizando el seguimiento de los
embarazos; es decir, estableciendo lo que se
debe hacer, cuándo se debe hacer y cómo se
debe hacer”

JK. HUTLER 1970

4.  En la segunda mitad del siglo XX la elevada
mortalidad materna y fetal/neonatal, hace
necesario abrir unidades perinatales, en donde
se prioriza el control antenatal de las mujeres
gestantes.
 Se define el concepto de riesgo.

5.  En 1989, el Public Health Service Expert
Panel, publica: “Caring for our future: the
content Prenatal Care”, con tres objetivos:
 Salud fetal.
 Salud materna.
 Educación sanitaria y apoyo en la patologia.

6. OBJETIVOS de la atención prenatal.
 Detección precoz de las aneuploidias fetales.
 Diagnóstico temprano de malformaciones fetales.
 Detección temprana de gestación no evolutiva
 Detección temprana de los estados hipertensivos.
 Detección de la diabetes gestacional.
 Diagnóstico de las alteraciones del crecimiento fetal.
 Diagnóstico del parto pretérmino.

7. Situación actual en España.
 Malformaciones fetales: 3 % de los neonatos
tiene alguna malformación congénita.
 Un 17 % no han sido diagnosticados. (2.500)
 Un 28 % lo han sido incorrecta o
insuficientemente. (4.700)

8. REFLEXION.
 CARDIOPATIA TIPO: TRANSPOSICIÓN
GRANDES VASOS.
 Si hay diagnóstico prenatal: mortalidad 2%, si no
lo hay 35 %.
 Si hay diagnóstico prenatal: secuelas: 5 %, si no
lo hay 32 %.

9. Situación actual en España.
 Retrasos del crecimiento fetal.
 40.000 neonatos al año son PEG.
 18.000 corresponden a CIR. Son identificados y
tratados en unidades especializadas el 50 %.

10. Situación actual en España
 Partos pretérmino.
 35.000 partos/ año.
 84 %. semana 32 – 36.
 10 % semana 28 – 32.
 5 % semana 24 – 28.
 85 % ingresan como amenaza parto pretérmino.

11. NUEVOS OBJETIVOS.
 Identificar pacientes con factores de riesgo
 Aplicar índices de riesgo.
 Actuar de acuerdo con ellos.
PREVENCION.

12. U. de Diagnòstic Prenatal

13. U. de Diagnòstic Prenatal

14. ECOGRAFIA semana 11 - 13
 Ausencia hueso nasal: 60 % trisomias.
 Cicero S, 2004; Cicero S. 2006; Kagan KO, 2009.
 Onda del ductus venoso reversa: 66 % trisomias.
 Matias A, 1998; Maiz N, 2009.
 Regurgitación tricuspidea: 55 % trisomias.
 Huggon IC, 2003; Faiola S, 2005.
 Velocidad sistólica máxima en la arteria hepática: 80 % trisomias.
 Bilardo CM, 2010; Zvanca M, 2011.

15. Diagnóstico anomalías fetales.
 Translucencia nucal aumentada: se encuentra en
displasias esqueléticas letales, hernia diafragmática y
defectos cardíacos.
 Hyett J, 1999. Atzei A, 2005.
 Los casos con una TN aumentada y una onda reversa
en el ductus venoso y/o regurgitación tricuspidea:
50 % de defectos congénitos.
 Maiz N, 2008; Martinez JM, 2010; Pereira S 2011.

16. DETECCION PARTO PRETÉRMINO
 Tasa de prematuros aumenta en los últimos
años.
 El parto pretérmino es la principal causa de
muerte perinatal y discapacidad en los
neonatos.

17. longitud cervical
funneling
∎ sonda transvaginal
∎ corte sagital medio del cérvix y segmento
uterino inferior identificando OCI, OCE,
canal endocervical y mucosa endocervical
∎ funneling: dilatación de la parte superior
del canal endocervical
24 s LC< 1.5 cm y < 2.5 cm en gestacions gemelares,
altas posibilidades de parto pretérmino antes de las
FASGO 2009
28-32 semanas

18. longitud cervical
 el porcentage de funneling
representa la dilatació del OCI
 forma de V
 forma de U de peor
pronóstico
FASGO 2009

19. U. de Prematuritat Objectius
Tractament

20. TRATAMIENTOS.
Progesterona vaginal
 Nikolaides C, 2011, en cuellos inferiores a 15
mm. (18 – 24 sem.) reduce de un 36 % a un
21 % los partos antes de la semana 34.
 Romero R, 2011. Cuellos inferiores a 10 mm
en la semana 24, reduce de un 16 % a un 9 %.
 Berghella A, 2012. reducción global de un 30
% de partos pretérmino.

21. TRATAMIENTO.
Pesario de Arabin.
 Goya M. 2012. Cuellos por debajo de 25 mm
en la semana 20, reducción de un 26 % a un 6
%.
 No efectivo en los embarazos gemelares.

22. ESTUDIO COMPARATIVO.
 Conde – Agudelo R y cols. Am J Obstet
Gynecol 2013.
 N : 622 gestantes Ecografia: 20 – 24 sem.
Cuello < 25 mm.
 Progesterona vaginal vs placebo:
 Parto < 32 sem. Reducción RR, 0,47 (0,24 – 0,91).
 Mortalidad. Reducción RR. 0,43 (0,20 – 0,94)
 Cerclaje vs placebo:
 Parto < 32 sem. Reducción RR: 0,66 ( 0,48 – 0,91)
 Mortalidad. Reducción. RR: 0,64 ( 0,45 – 0,91)

23. ESTUDIO COMPARATIVO.
 Progesterona vaginal vs. Cerclaje.
 Parto < 32 sem. RR: 0,71 (0,34 – 1,49).
 Mortalidad perinatal: RR. 0,67 (0,29 – 1,57).

24. TRATAMIENTO.
Probióticos vaginales.
 Lamont S. 2012. para la prevención de las
vaginosis e infecciones vaginales. No
evidencia de mejores resultados.

25. DETECCION FETOS CON
RETRASO DE CRECIMIENTO
 Historia clínica materna dirigida.
 Detección precoz de una preeclampsia.
 Marcadores hemodinámicos de una mala
función placentaria.
 Pueden permitir detectar un 75 % de los
embarazos con CIR antes de la semana 37, con
un 10 % de falsos positivos
 Karagiannis G, 2010; Poon LC, 2011.

26. DETECCION DE LA
PREECLAMPSIA.
 Historia clínica materna.
 Marcadores bioquímicos como el PAPP-A o la
inhibina A (semana 12).
 Indice de pulsatilidad alterado en la arteria uterina.
 Permiten un diagnóstico de un 90 % de una preeclampsia
temprana, un 80 % de una media y un 60 % de una
tardia, con una tasa de falsos positivos del 5%.
 Egbor M, 2006; Yu CK 2008; Bujold E, 2010.

27. DETECCION DIABETES
GESTACIONAL.
Informe A.D.A 2011, 2012, modificación del
test de cribrado (O´Sullivan más TTOG).
Diagnóstico:
Glucosa en ayunas > 126 mgr/dl (7,0 nmol/l)
ó
Hb A1C > 6,5 %.

28. DETECCION DIABETES
GESTACIONAL.
 W.H.O. Sobrecarga 75 gr glucosa oral.
 Ayuno: > 125 mgr/dl. (6,9 nmol/l) ó
 2 hora: < 140 mgr/dl (7,8 nmol/l).
 IADPSG y ADA. Sobrecarga 75 gr glucosa
oral.
 Ayuno:> 92 mgr/dl (5,1 nmol/l). ó
 1 hora > 180 mgr/dl (10.0 nmol/dl). Ó
 2 horas > 153 mgr/dl (8,5 nmol/l).

29. GRUPO ESPAÑOL DE DIABETES Y
EMBARAZO.
 Estudio según los criterios del estudio HAPO:
detección de una morbilidad perinatal
superior a 1,75 de la media poblacional, según
tres variables: peso al nacer, adiposidad
subcutánea y determinación de valores del
C-péptido en cordón, superior al percentil 90.

30.  “ La historia del hombre durante los nueve
meses que preceden al nacimiento es mucho
más interesante y contiene hechos de mucha
mayor importancia que los 70 años que
vienen después”

Samuel Taylor Coleridge. (1772 – 1834)