Kwaliteit van zorg Veiligheidssysteemdenken Beroepsvoorbereidende Periode
Kip… [email_address] 3 min.
Een ziekenhuis… <ul><li>is een complex (technisch) bedrijf </li></ul><ul><li>is een multidisciplinair bedrijf </li></ul><u...
Vergrijzing, ontgroening of …? [email_address]
Vergrijzing [email_address] Aantal personen ouder dan 64 jaar als percentage van het aantal personen van 20-64 jaar (de we...
Ontgroening [email_address] Aantal personen jonger dan 20 jaar als percentage van het aantal personen van 20-64 jaar (de w...
To err is ( not ) human [email_address] … at least 44,000 Americans die each year as a result of medical errors.
Ontwikkelingen patiëntveiligheid [email_address]
Sneller Beter programma (2003) <ul><li>Dit programma beoogt ziekenhuizen te begeleiden bij het verbeteren van de kwaliteit...
Hier werk je veilig of hier werk je niet   (2004) [email_address]
Adviezen van Willems <ul><li>Alle ziekenhuizen werken in 2008 met een gecertificeerdveiligheidsmanagement-systeem (VMS); <...
Veiligheidsmanagementsysteem <ul><li>Risico inventarisatie; </li></ul>[email_address] <ul><li>Systeem voor veilig melden; ...
De logistiek in de zorg (TPG) [email_address]
De logistiek in de zorg (TPG) [email_address]
De logistiek in de zorg (TPG) [email_address]
De logistiek in de zorg (TPG) [email_address]
De logistiek in de zorg (TPG) [email_address]
Opdracht 1 <ul><li>Ga op zoek naar een potentieel risico binnen jouw afdeling. Beschrijf dit risico zo specifiek en eendui...
Rapporteisen <ul><li>Rapport/ document: </li></ul><ul><li>Titel (evt. subtitel) rapport (kies een  uitdagende  titel) </li...
Management systemen [email_address]
Deming… de basis [email_address]
Management systemen [email_address] Kwaliteit ISO9001, Milieu ISO14001, ARBO OHSAS 18001…. INK2.0. NIAZ Een samenhangend g...
ISO [email_address]
INK | NIAZ [email_address]
Antwoord op Nederlandse situatie  1735  onnodige sterfgevallen door voorkombare medische missers [email_address]
10 Thema’s <ul><li>Het veiligheidsprogramma richt zich op potentieel vermijdbare schade en sterfte in ziekenhuizen. </li><...
Vervolg 10 thema’s <ul><li>5. Voorkomen van onbedoelde vermijdbare schade bij de oudere patiënt met specifieke aandacht vo...
Vragen [email_address]
Bedankt voor jullie aandacht [email_address] Bedankt voor jullie aandacht
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

College I veiligheidssysteemdenken

1,095 views

Published on

De colleges Veiligheidssysteemdenken geven de studenten een basis om proactief mee te denken in bovenstaande veranderingen binnen hun eigen werkomgeving.

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
1,095
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
4
Actions
Shares
0
Downloads
9
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • Introductie. Even ‘wakker’ worden en de discussie aanslingeren. http://www.youtube.com/watch?v=8oY2RzN-iHI http://www.youtube.com/watch?v=L0F2RuS8lDo Project Marokko Waarom het college ‘Veiligheidssysteemdenken’? Veiligheidssysteemdenken. Een andere kijk op kwaliteit binnen de zorg.     Aanleiding Sinds het uitkomen van het spraakmakende Amerikaanse rapport ‘To err is Human’ waarin aangegeven wordt dat er jaarlijks 40.000 dodelijke voorkombare medische missers plaatsvinden is men ook in Nederland onderzoek gaan verrichten. De Nederlandse cijfers worden in 2007 gepresenteerd en naar aanleiding daarvan is nu ook in Nederland patiëntveiligheid hoog op de politieke agenda gekomen.     Nieuw onderzoeksprogramma veiligheid In 2005 is het NIVEL in samenwerking met het EMGO een onderzoeksprogramma naar patiëntveiligheid gestart om inzicht te krijgen in de Nederlandse situatie. Als onderdeel van dit onderzoeksprogramma werd in 2004 al een pilotstudie uitgevoerd (Wagner et al., 2005). Onlangs is er een Nationaal Platform Patiëntveiligheid (NPPV) opgericht met als doelstelling het bevorderen van patiëntveiligheid in alle sectoren van de gezondheidszorg. Om dit te realiseren stelt de IGZ de invoering van een gecertificeerd veiligheidsmanagementsysteem (VMS) per 1 januari 2008 verplicht voor elk ziekenhuis is Nederland. Het VMS dient te bestaan uit een risico-inventarisatie, een incidentenanalyse en een managementsysteem om verbeteracties te plannen en te monitoren (Willems, 2004). Het VMS kan helpen de veiligheid systematisch en gestructureerd vorm te geven, ingepast in het (kwaliteits)beleid van het ziekenhuis. De verwachting is dat gegevens uit het VMS bij zullen dragen aan de volgende Zorgbalans.   De colleges Veiligheidssysteemdenken geven de studenten een basis om proactief mee te denken in bovenstaande veranderingen binnen hun eigen werkomgeving.   [email_address] Gezondheidszorgtechnologie Openingsdiscussie: Wat is kwaliteit van zorg (geen detail maar de grote lijn bespreken). Betrek het fenomeen ‘risico’ Wat is risico? Is zorg zonder techniek nog mogelijk en van kwaliteit. Welke (hoofd)rol speelt techniek? Geef aan dat technologie in iedere levensfase van een patiënt een rol kan spelen…en daarmee en risicoaspect is. Naast de vele andere aspecten die de veiligheid van patiënten beïnvloeden. Ga de discussie aan: ‘Wat is kwaliteit’. Wat verstaat men (de studenten in kwestie) onder dit containerbegrip.
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl Geef hiermee aan dat kwaliteit/ patiëntveiligheid vaak ‘gezien’ wordt binnen het zichtveld/ de belevingswereld/ de context van de persoon in kwestie… Wat is kwaliteit (van zorg) Wat is kwaliteit volgens de patiënt Wat is kwaliteit van leven Wat is … Verhaal achter de kip…..’hoe kan men eenduidig communiceren’. Heeft met voorbeelden van miscommunicatie?
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl Wat is een zorginstelling? Discussie. Is het een bedrijf? ERP: Enterprice resource planning (b.v. BAAN).
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl Heeft de vergrijzing en ontgroening invloed op de patiënt van morgen? (in het zkh dan wel te verstaan. Niet in een verzorgingsinstelling). Wat is de patiënt van de toekomst?
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl Grijze druk Op dit moment is de grijze druk in Nederland 22%. Dit betekent dat van elke honderd potentiële arbeidskrachten (20-64-jarigen) er 22 personen 65 jaar of ouder zijn. Vijftig jaar geleden waren dit er nog 14. Dit percentage zal de komende decennia stijgen. Tot 2010 is die toename nog geleidelijk, maar na 2010 zet een versnelling in: vanaf dat jaar bereiken de eerste babyboomers de leeftijd van 65 jaar. Rond 2040 bereikt de vergrijzing haar hoogtepunt. De grijze druk zal dan 43 procent zijn, bijna het dubbele van nu. Na 2040 neemt de grijze druk af omdat de naoorlogse generatie dan overleden zal zijn. De daling zal echter niet sterk zijn. Ook in de tweede helft van deze eeuw zal de grijze druk ruim 40 procent zijn, bijna tweemaal zo hoog als nu. De vergrijzing is dus structureel.
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl Groene druk Onder groene druk wordt verstaan het aantal personen jonger dan 20 jaar als percentage van het aantal personen van 20-64 jaar. De laatste jaren is de groene druk stabiel. Door de steeds hoger wordende grijze druk daalt het aandeel echter relatief.
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl Centrale thema van hét moment…Wereldwijd. Patiëntveiligheid ‘stuurt’ de ontwikkelingen in de zorg (verandermanagement)… Voorgaande sheets zijn ter inleiding van dit thema. Wat is acceptabel wanneer met over (medische) missers praat en wat kun JIJ (de student en de professional van morgen) er aan doen die kwaliteit te verhogen. ZERO DEFECTS haalbaar????
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl Centrale thema van hét moment… Patiëntveiligheid ‘stuurt’ de ontwikkelingen in de zorg (verandermanagement)…
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl Vanuit de bedrijfskunde steeds meer ‘bemoeienis’…
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl Discussie: Wat is RISICO? = kans X gevolg.. The Titanic? Risico hoog of laag?
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl Werken met processen is sturen op resultaten. Maar hoe werkt dat dan precies? Hoe zien we dat terug in de struc-tuur van een proces? Het antwoord is eenvoudig: aan de basis van elk proces ligt een regelkring waarin permanent bewaakt wordt of het beoogde resultaat ook daadwerkelijk bereikt wordt. De meest gebruikte regelkring bij pocesbesturing is de PDCA–cirkel. Het concept is in de jaren vijftig ontwikkeld door dr. W. Edwards Deming en wordt daarom wel Demingcirkel genoemd. PDCA is een afkorting die staat voor de belangrijkste stappen uit de cirkel: Plan (maak een plan met de resulta-ten die je wilt bereiken), Do (voer het plan uit), Check (vergelijk de resultaten met wat je had willen bereiken), Act (bij afwijking: neem maatregelen/stuur bij om de resultaten alsnog te bereiken). De PDCA–cirkel bevat de meest essentiële stappen van besturing in het algemeen en van procesbesturing in het bijzonder. Afhankelijk van de omvang en complexiteit van het proces kunnen we de stappen terugzien als aparte subprocessen (bij omvangrijke of complexe processen) of als activiteiten (bij eenvoudige processen). Bron: http://123management.nl/ William Edwards Deming (October 14, 1900–December 20, 1993) was an American statistician, college professor, author, lecturer, and consultant. Deming is widely credited with improving production in the United States during World War II, although he is perhaps best known for his work in Japan. There, from 1950 onward he taught top management how to improve design (and thus service), product quality, testing and sales (the last through global markets)[1] through various methods, including the application of statistical methods such as analysis of variance (ANOVA) and hypothesis testing. Deming made a significant contribution to Japan becoming renowned for producing innovative high-quality products and becoming an economic power. He is regarded as having had more impact upon Japanese manufacturing and business than any other individual not of Japanese heritage. Despite being considered something of a hero in Japan, he was only beginning to win widespread recognition in the U.S. at the time of his death.
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl Veel gestelde vragen: Waarom is dit model voordelig voor een zorginstelling? De nadruk ligt op een brede en integrale aanpak, waarbij de patiënt/cliënt en de interne klant een centrale rol innemen. Uiteindelijk moet er een balans ontstaan tussen de wensen van &apos;klanten&apos;, de financiële resultaten, de belangen van de medewerkers en de uitkomsten van de zorg. De verantwoordelijkheid voor deze aanpak ligt bij de leiding en de sleutelpersonen van de organisatie. Gebruik je het INK-model voor de hele organisatie of voor een afdeling? Dit is allebei mogelijk. Meestal start men in de zorg met een &apos;brede&apos; positiebepaling en volgen er afzonderlijke voor de afdelingen. Waarom is het INK-model aantrekkelijk voor professionals in de zorg? Professionals in de zorg doen niets anders dan diagnoses stellen en vervolgens behandelen. Het INK-model is een diagnostisch instrument voor een hele organisatie. Een arts, specialist of verpleegkundige kan met dit model snel bepalen waar het in de organisatie aan schort. Daarmee wordt de specifieke vakexpertise voor de instelling als geheel gebruikt. Wat is de rol van de professionals? Om in de zorg de bedrijfsvoering te kunnen vormgeven, is betrokkenheid van de professionals noodzakelijk. Zij kunnen de zorg- en behandelprocessen op inhoud beoordelen, indicatoren benoemen en klinische resultaten vaststellen. Door hen op hun expertise aan te spreken wordt het voor hen aantrekkelijk om te participeren bij het implementeren van het INK-model Hoe komt de centrale rol van patiënt/cliënt tot uiting? In het INK-model zijn een aantal assen te onderscheiden: die van de medewerkers, de bedrijfsvoering en de zorg. Het primaire proces van een instelling is zichtbaar in de zorg-as en stelt de klant centraal. Deze as legt de nadruk op de samenhang tussen de zorgvisie en de eindresultaten. Op basis daarvan kan er gekeken worden naar de mening van klanten en naar het management van zorgprocessen. Welke zorginstellingen hebben ervaring met het INK-model opgedaan? Er zijn een hele reeks gezondheidszorgorganisaties die ermee werken. Het gaat om bijvoorbeeld: ziekenhuizen, revalidatiecentra, thuiszorgorganisaties, GGD-en en GGZ-instellingen. Verpleeghuizen tonen ook steeds meer belangstelling. Een aantal namen: het Rijnstate Ziekenhuis, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Medisch Centrum Utrecht, De Jellinek in Amsterdam, GGZ Noord Holland Noord, Thuiszorg IJmond en GGD Nijmegen. Wie is eindverantwoordelijk bij het werken met dit model? Directie of Raden van Bestuur zijn verantwoordelijk voor de kwaliteit van hun organisatie. Zij moeten samen met de formele en informele leiders het voortouw nemen bij de toepassing en samen de eindverantwoordelijkheid dragen. Daarbij dient één persoon de leiding te nemen, en als expert en als motivator op te treden. Dit kan bijvoorbeeld de kwaliteitsfunctionaris of de lijnfunctionaris zijn. Ondersteuning van de directie is een voorwaarde. Veel ervaring met de organisatie en het model zijn een pré om het INK-model goed te introduceren. Hoe kom ik aan meer informatie over het model in de zorg? In de vakbladen zoals Kwaliteit in Beeld, het International Journal of Quality in Health Care, BMJ zijn regelmatig artikelen te vinden. De gangbare bladen publiceren ook over het thema maar minder frequent. Verder zijn er een aantal boeken uitgebracht, bijvoorbeeld: Sturen en plannen met het INK-managementmodel (Behring): Positiebeepaling voor zorginstellingen (Behring); Van Inspecteren naar Leren (Walburg). Bij EFQM is een lijst van meer dan 100 publicaties beschikbaar. Bron: http://www.cbo.nl/product/audit_visitatie/folder20020919181016/faqfolder20020919191648/faqfolder_view
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl
  • 02/12/10 Voor vragen: clark.nowack@han.nl
  • College I veiligheidssysteemdenken

    1. 1. Kwaliteit van zorg Veiligheidssysteemdenken Beroepsvoorbereidende Periode
    2. 2. Kip… [email_address] 3 min.
    3. 3. Een ziekenhuis… <ul><li>is een complex (technisch) bedrijf </li></ul><ul><li>is een multidisciplinair bedrijf </li></ul><ul><li>heeft een inkoop afdeling </li></ul><ul><li>is een complexe logistieke organisatie </li></ul><ul><li>is een productiebedrijf </li></ul><ul><li>heeft een ERP* pakket </li></ul><ul><li>heeft KAM* managementsystemen </li></ul><ul><li>… . </li></ul>[email_address]
    4. 4. Vergrijzing, ontgroening of …? [email_address]
    5. 5. Vergrijzing [email_address] Aantal personen ouder dan 64 jaar als percentage van het aantal personen van 20-64 jaar (de werkende).
    6. 6. Ontgroening [email_address] Aantal personen jonger dan 20 jaar als percentage van het aantal personen van 20-64 jaar (de werkende).
    7. 7. To err is ( not ) human [email_address] … at least 44,000 Americans die each year as a result of medical errors.
    8. 8. Ontwikkelingen patiëntveiligheid [email_address]
    9. 9. Sneller Beter programma (2003) <ul><li>Dit programma beoogt ziekenhuizen te begeleiden bij het verbeteren van de kwaliteit van zorg: </li></ul><ul><ul><li>Patiëntveiligheid (Willems, Rapport Shell) </li></ul></ul><ul><ul><li>Patiëntenlogistiek (Bakker, Rapport TPG) </li></ul></ul>[email_address]
    10. 10. Hier werk je veilig of hier werk je niet (2004) [email_address]
    11. 11. Adviezen van Willems <ul><li>Alle ziekenhuizen werken in 2008 met een gecertificeerdveiligheidsmanagement-systeem (VMS); </li></ul><ul><li>Ziekenhuisdirecties eindverantwoordelijk voor veiligheid; </li></ul><ul><li>Verzekeraars nemen veiligheid en kwaliteit mee in contractbespreking; </li></ul><ul><li>De overheid moet daadkracht en verantwoordelijkheid tonen. </li></ul>[email_address]
    12. 12. Veiligheidsmanagementsysteem <ul><li>Risico inventarisatie; </li></ul>[email_address] <ul><li>Systeem voor veilig melden; </li></ul><ul><li>Incidenten analyse; </li></ul><ul><li>Systeem om verbetermaatregelen te managen. </li></ul>
    13. 13. De logistiek in de zorg (TPG) [email_address]
    14. 14. De logistiek in de zorg (TPG) [email_address]
    15. 15. De logistiek in de zorg (TPG) [email_address]
    16. 16. De logistiek in de zorg (TPG) [email_address]
    17. 17. De logistiek in de zorg (TPG) [email_address]
    18. 18. Opdracht 1 <ul><li>Ga op zoek naar een potentieel risico binnen jouw afdeling. Beschrijf dit risico zo specifiek en eenduidig mogelijk. Hou het anoniem. (ik mag/ wil niet kunnen achterhalen om welke organisatie/ afdeling het gaat); </li></ul><ul><li>Bedenk aan de hand van dit risico een verbetering/ actie. Beschrijf dit zo praktisch mogelijk zodat het daadwerkelijk door jou zelf uitgevoerd kan worden; </li></ul><ul><li>Inleveren (per mail) einde stageperiode. </li></ul><ul><li>Nb. Het gaat om de oefening en niet om jouw afdeling te beoordelen. </li></ul>[email_address]
    19. 19. Rapporteisen <ul><li>Rapport/ document: </li></ul><ul><li>Titel (evt. subtitel) rapport (kies een uitdagende titel) </li></ul><ul><li>Naam student/ nummer </li></ul><ul><li>Opleiding </li></ul><ul><li>Naam docent (Clark Nowack) </li></ul><ul><li>Datum </li></ul><ul><li>Voorblad met afbeelding die het verbeterpunt zo volledig mogelijk weergeeft. Afbeelding moet de titel van het document ondersteunen. </li></ul>[email_address]
    20. 20. Management systemen [email_address]
    21. 21. Deming… de basis [email_address]
    22. 22. Management systemen [email_address] Kwaliteit ISO9001, Milieu ISO14001, ARBO OHSAS 18001…. INK2.0. NIAZ Een samenhangend geheel van afspraken en werkwijzen om een beleid en doelstellingen vast te stellen en door middel van een systematische beheersing en verbetering van bedrijfsprocessen de gestelde doelen te bereiken.
    23. 23. ISO [email_address]
    24. 24. INK | NIAZ [email_address]
    25. 25. Antwoord op Nederlandse situatie 1735 onnodige sterfgevallen door voorkombare medische missers [email_address]
    26. 26. 10 Thema’s <ul><li>Het veiligheidsprogramma richt zich op potentieel vermijdbare schade en sterfte in ziekenhuizen. </li></ul><ul><li>1. Voorkomen van ziekenhuisinfecties na een operatie </li></ul><ul><li>2. Voorkomen van schade bij patiënten met een centraal veneuze lijn (inbrengschade, infecties en sepsis) </li></ul><ul><li>3. Vroegtijdige herkenning van patiënten met bedreigde vitale functies </li></ul><ul><li>4. Voorkomen van medicatiegerelateerde fouten, met gerichte aandacht voor de momenten van overdracht </li></ul>[email_address]
    27. 27. Vervolg 10 thema’s <ul><li>5. Voorkomen van onbedoelde vermijdbare schade bij de oudere patiënt met specifieke aandacht voor: </li></ul><ul><ul><li>Herkennen en voorkomen van delier (verwardheid) </li></ul></ul><ul><ul><li>Valpreventie </li></ul></ul><ul><ul><li>Voorkomen van mobiliteitsverlies </li></ul></ul><ul><ul><li>Voorkomen en verhelpen van ondervoeding </li></ul></ul><ul><li>6. Voorkomen van sterfte ten gevolge van een acuut myocard infarct </li></ul><ul><li>7. Voorkomen van onnodig lijden van patiënten door pijn </li></ul><ul><li>8. Voorkomen van incidenten bij het bereiden en toedienen van high risk medicatie </li></ul><ul><li>9. Voorkomen van verwisseling van patiënten en bij patiënten </li></ul><ul><li>10.Voorkomen van nierinsufficiëntie bij gebruik van contrastmiddelen en medicatie </li></ul>[email_address]
    28. 28. Vragen [email_address]
    29. 29. Bedankt voor jullie aandacht [email_address] Bedankt voor jullie aandacht

    ×