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Shock Cardiogenico

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Plan de cuidados de enfermeria intensiva en shock cardiogenico

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Shock Cardiogenico

  1. 1. FACULTAD DE ENFERMERÍA- DIRECCIÓN DE POST GRADO ESPECIALIZACIÓN Y EDUCACIÓN CONTINUA ESPECIALIDAD CUIDADOS INTENSIVOSSHOCK CARDIOGENICOALUMNAS:-Alva Prado, Edith.- Evangelista Durand , Norma Sor- Aquise Garcia, Susana-Nolasco Zevallos, Cindy-Peña , Patty
  2. 2. DEFINICION Una rigurosa definición de SC requiere Incapacidad del corazón de criterios hemodinámicos, como son:para mantener un adecuado 1.Disminución de la presión arterialbombeo sistémico que sistólica a < de 90 mm Hg o enproduce un estado de enfermos hipertensos a una reducciónhipoperfusión tisular severa del 30% respecto a los niveles basalessecundaria a falla miocárdica anteriores, por un tiempo mayor a 30originada mayormente por minutos.infarto miocárdico agudo, 2.Presión de llenado ventricular elevada o normal, bajo gasto cardíaco y vasoconstricción periférica y 3.Lo más específico, signos de hipoperfusión tisular y disfunción de órganos vitales
  3. 3. • fisiopatologia recopilacion.pdf
  4. 4. ETIOLOGIA Daño intrínseco de la función contráctil del Problemas mecánicos músculo cardíacomás común Infarto agudo del miocardio (IAM) • Insuficiencia mitral (IM), • Ruptura del septumOtras •Miocarditispatologías •cardiomiopatía dilatada interventricular o de la • depresión miocárdica en pared libre del ventrículo, insuficiencia aórtica shock séptico y como secuela aguda generalmente posterior al paso por la bomba producida por de circulación extracor- pórea endocarditis bacteriana y durante la cirugía estenosis aórtica severa. cardiovascular
  5. 5. EPIDEMIOLOGIAMORTALIDAD DE SHOCK CARDIOGENICO
  6. 6. EPIDEMIOLOGIA • La mayoría de pacientes (80% a 90%) no tienen SC al momento del ingreso a la sala de urgencias 44% lo desarrollaron en las primeras 24 horas, 12% en las siguientes 48 horas, 10% en el tercer día y el resto posteriormente 3). • Se pudo observar que el SC temprano (< 24 horas) estaba relacionado con extensa elevación del ST y mayor muerte hospitalaria (70% vs. 59%). El SC de presentación tardía (>24 horas) estuvo asociado con isquemia recurrente y aparición de nuevas ondas Q en el EKG . el Worcester Community Study,
  7. 7. CRITERIOS CLINICOS
  8. 8. ESTUDIOS DIAGNOSTICOS1. Historia clínica1. Historia clínica2. Examen físico2. Examen físico3. Electrocardiograma3. Electrocardiograma4. Radiografía de tórax4. Radiografía de tórax5. Ecocardiograma5. Ecocardiograma6. Exámenes de laboratorio6. Exámenes de laboratorio7. Monitorización7. Monitorización
  9. 9. TRATAMIENTOOBJETIVO PRIMARIO: RESTABLECER EL FLUJO CORONARIO.
  10. 10. TRATAMIENTO INICIAL• O2 suplementario/VM Acceso venoso• Monitoreo electrocardiográfico• Alivio del dolor• Soporte hemodinámico• Reto de fluidos en paciente sin congestión pulmonar• Vasopresores para hipotensión que no responde a fluidos
  11. 11. TRATAMIENTO FARMACOLOGICOOptimización de precarga ( Presión capilar 18-20 mmHg)Evitar que PA baje : (vasopresores) NA (4 mg en 250 cc D5% >1-100ug/1’) Adrenalina (4 mg en 250 cc D5% > 1-4 ug / Kg / 1’ hasta PA > 80 mmHg)Dopamina : 400 mg en 250 cc D5% >2-20 ug / kg / 1’.Dobutamina si PAS = 90 mmHg 200 en 250 cc D5% > 2-20 ug / Kg / 1’Vasodilatadores a dosis bajas( si resistencia sistémica sigue alta) NTP Na ó NTG.Cardioversión eléctrica de urgencia.Marcapaso transitorio externo con catéter endocavitario.
  12. 12. Fluidos intravenosos:• Debe de asegurarse el acceso IV tempranamente durante el curso del paciente.• La administración cautelosa de múltiples bolos pequeños de fluido (50 – 100 cc) pueden ser de ayuda. Algunas veces son necesarios volumenes grandes hasta de varios litros, como en el infarto del ventrículo derecho severo. Observar radiografia y aga del paciente
  13. 13. Diuréticos:Furosemida: El mayor impacto de los diureticos es la vasodilatación y reducción de la precarga. Mientras que la reducción en la precarga puede tener un efecto benéfico sobre la congestión pulmonar y la presión de cuña elevada, ésta puede derivar en una disminución de volumen de eyección y del gasto cardiaco.
  14. 14. Vasodilatadores• Durante el escenario de una función ventricular disminuida la postcarga es el determinante mayor del gasto cardiaco. La reducción de la postcarga mediante el uso de vasodilatadores directos de acción corta tales como el Nitroprusiato de sodio y la Nitroglicerina IV tienen como resultado una disminución en la impedancia del flujo de salida de eyección del VI..El volumen de eyección y el Gasto cardiaco son incrementados mientras que la demanda de oxígeno miocárdico es disminuida. La insuficiencia mitral y aórtica es mejorada y el shunt izquierda a derecha en la ruptura septal es reducido. El mayor inconveniente para la terapia vasodilatadora en este contexto es la hipotensión excesiva. La respuesta en la reducción de la postcarga debe ser monitoreada cuidadosamente, pudiendo requerir monitoreo hemodinámico.
  15. 15. Vasopresores:• Si la hipotensión y el bajo gasto cardiaco persisten se debe agregar soporte inotrópico con agentes simpáticomiméticos. Los agentes más usados comúnmente son Dopamina, Dobutamina y Noradrenalina.• Dopamina. La dopamina IV exhibe su efecto por estimulación directa de receptores alfa, beta y dopaminérgicos. A dosis bajas la dopamina estimula el lecho vascular esplácnico y renal, produciendo dilatación. Éste protege la perfusión renal y puede facilitar un gasto urinario contínuo. A dosis altas estimula los receptores alfa y beta mejorando la PA a través de efectos cronotrópicos e inotrópicos centrales y vasoconstricción periférica. En pacientes hipotensos con signos de sobrecarga de fluidos, la dopamina puede ser la mejor alternativa inicial para restaurar la perfusión. Los efectos adversos incluyen taquicardia sinusal, taquiarritmias, vasoconstricción periférica excesiva y compromiso del flujo sanguíneo tisular.
  16. 16. Dobutamina.• Es una catecolamina sintética que difiere de la dopamina en varios aspectos. La Dobutamina tiene predominantemente acción β- adrenérgica y sólo mínimos efectos alfa, resultando en una postcarga reducida y mejora en la contractilidad cardiaca. La Dobutamina generalmente es preferida sobre la dopamina dado que tiende a producir incrementos equivalentes en el gasto cardiaco pero con menor incremento en la frecuencia cardiaca, menor riesgo de arritmias, no vasoconstricción y una reducción más consistente en las presiones de llenado del VI. Sin embargo si la hipotensión es marcada la dobutamina puede no restaurar adecuadamente la presión sistémica y se requerirá de dopamina.
  17. 17. Noradrenalina.• Es un vasoconstrictor muy potente con mucho menos efectos cronotrópicos comparados con la dopamina y dobutamina. Mientras tales efectos pueden temporalmente mejorar la presión arterial en pacientes severamente hipotensos produce un leve incremento o una disminución neta del gasto cardiaco ventualmente derivando en un empeoramiento de la condición del paciente. Así la Noradrenalina es una tercera opción distante ya sea junto a Dopamina o Dobutamina..
  18. 18. Inhibidores de la fosfodiesterasa (amrinone, milrinone).• Esta clase de drogas incrementa la contractilidad mediante la inhibición de la actividad de la fosfodiesterasa AMPc-específica incrementando de esta manera el AMPc disponible el cuál sucesivamente incrementa la contractilidad. Estas drogas tienen un perfil hemodinámico similar a la dobutamina con una ligera vasodilatación periférica. Después de la administración IV el inicio de la ación esta dentro de los 10-15 minutos con una vida media de 3-6 horas.
  19. 19. • Terapia vasodilatadora y vasopresora combinada: Los efectos favorables de la terapia vasodilatadora y vasopresora simultánea en el SC ha sido descrita en varios estudios. La terapia combinada permite dosis menores de cada agente a ser usado minimizando sus efectos colaterales mientras mejora en general la función ventricular. Por ejemplo mientras un agente inotrópico puede mejorar la contractilidad este también incrementaría la resistencia sistémica. El gasto cardiaco neto podría no mejorar a menos que sea añadido un vasodilatador para reducir la postcarga. Las combinaciones más comunes inluyen dopamina con nitroprusiato o nitroglicerina. Sin embargo uno puede argumentar que la dobutamina provee tanto un incremento en el gasto cardiaco a tavés del incremento de la contractilidad cardiaca y una disminución de la postcarga.• Glucósidos cardiacos: Aunque estas drogas se han utilizado por mucho tiempo como agentes inotrópicos su rol en el SC es limitado debido a su inicio de acción lento, vida media prolongada, respuesta impredecible y potencial toxicidad.•
  20. 20. MONITOREO HEMODINAMICOFUNCIONES VITALES LINEA ARTERIAL AGA BALON CONTRAPULSACION CATETER SWAN GANZ
  21. 21. SOPORTE MECANICO • El BALON DE CONTRAPULSACION (BCIA) Es un dispositivo diseñado con la finalidad del aumento de la perfusion miocardica mejorando los parametros hemodinamicos, • Es el mecanismo de soporte esencial para estabilizar al paciente y llevarlo a una terapéutica definitiva de revascularización. Su mecanismo es bombear una cantidad determinada de gas, (helio) SISTOLE: DeflaciónDIASTOLE: Inflación •Extrae totalmente el contenido de•Aumento de la presión gas del interior del balón,diastólica y la presion media produciendo un efecto de vacío,aortica. disminuyendo la PAS, la RVS, la•Incrementa la perfusión poscarga y la tensión de la paredcoronaria del VI, con lo cual facilita el trabajo y disminuye el consumo miocárdico de oxígeno. •Incrementa el gasto cardiaco
  22. 22. FUNCIONES•Reduce la postcargasistólica.•Aumenta la presión deperfusión diastólica.•Incrementando el GC•Mejora el flujo coronario, sinincrementar el consumomiocárdico de oxígeno
  23. 23. REPERFUSIÓN MIOCÁRDICA Angioplastía directa en el IMA. Trombolisis.Puente aorto-coronario.
  24. 24. Soporte circulatorio mecánico Hemopump (turbinas) Cicuitos circulatorios percutáneos (centrífugas)
  25. 25. Dispositivode soportecirculatorio
  26. 26. TRANSPLANTE CARDÍACO : ULTIMA ALTERNATIVA
  27. 27. CASO CLINICOSITUACION PROBLEMÁTICAPaciente varón de 54 años, ingresa a UCI quirúrgica procedente de salade operaciones, post cirugia de REVASCULARIZACION MIOCARDICA2BYPASS (arteria mamaria interna ha arteria descendente anterior y de laaorta hasta la segunda marginal) por lesión multivasos, EKG de ingreso seevidencia supradesnivel ST en II,III, AVF y en V3,V4 y V5 e infradesnivelesen I, AVL. A 5 horas de salir de SOP presenta una FV siendo desfibriladoen primera intención con 360J. Paciente con monitoreo de la arteriapulmonar a través de cateter de Swang Ganz con IC= 1.24 l/min,IRVS=1600 y una Presion Cuña = 30 mmHg con soporte deINOTROPICOS, Noradrenalina de 8cc/h, Dopamina 20cc/h, Dobutamina5cc/h, Amiodarona 10cc/h bajo efectos de sedoanalgesia con Midazolam yRemifentanilo para un RASS de -4, pupilas 2/2, isocóricas, se encuentraconectado a VM
  28. 28. modalidad CMV, FiO2=50%, Frecuencia respiratoriaprogramada=16, Volumen Tidal 500, PEEP=5, Monitoreopaciente, Presión Pico=24, V min =7,8,FR= 16, VT Esp=481, Sat. de O2=97%,Monitor cardiaco, ritmo sinusal,FC=72 lpm, PA= 100 /50 mmHg, PAM=67 mmHg , apósitosde esterno torax limpios y secos, drenaje torácicomediastinico y drenaje pleural serohematicos, SNGclampada, CVC de 3 lumen en la subclavia derecha, Catétervenoso periférico en miembro superior derecho, catéterperiférico en miembro superior izquierdo Línea arterial en laarteria radial Izquierda, sonda Foley conectado a bolsacolectora, orina clara.
  29. 29. DATOS DE FILIACIONNombre: Cesar Pezo CarriónSexo: MasculinoEdad : 54años.Estado Civil: CasadoGrado de Instrucción: Secundaria CompletaReligión: CatólicaLugar de nacimiento: CuzcoANTECEDENTES: HTA (2001) tto Telmisartan 80 mg 2v/d DLP Gastritis sin tratamiento En setiembre del 2011-Paciente cursa con cansancio y fatiga alsubir escaleras, va a consultorio de cardiología donde le realizan unaprueba de esfuerzo resultado de positivo para infarto, en noviembre lerealizan un cateterismo diagnostico encontrando lesión multivasos , conenfermedad coronaria derecha e izquierda, así que es programado paracirugía electiva
  30. 30. DATOS DE INGRESOProcedencia del servicioFecha de Ingreso: 14/2/2012Fecha de ingreso al servicio de UCI:16/2/2012DIAGNOSTICO MEDICO- Shock Cardiogenico.- Postoperado inmediato de Revascularización miocardiaca 2 puentes.TRATAMIENTO ACTUAL-NPO-Cl Na 9% 100cc +Kalium 1amp →84cc/h-Cl Na 9% 100mg + Dobutamina 250mg →5cc/h-Cl Na 9% 100mg + Dopamina 200mg →20cc/h-Dextrosa 5% 100mg + Noradrenalina 200mg →8cc/h-Dextrosa 5% 250mg + amiodarona 6 amp →10cc/h-Cl Na 9% 50mg + Remifentanilo 5mg →8cc/h-Cl Na 9% 100mg + Midazolam 50mg →5cc/h-Omeprazol 40 mg EV c/24h-Gluconato de calcio 1 amp c/8 h-Cefazolina 1g c/8h-Reto de potasio Cl Na 9% 100ml+ kalium 1 amp
  31. 31. EXAMENES AUXILIARES 16-2-2012Análisis de Valores Electrolit Valores EstadoGases Oximetría os Metabólicos Acido BaseArterialesPH=7:54 Hb=8.1 gr/dl K=3.2 Glucosa=203 mg/dl HCO3=23.2P O2=90.8 SO2=99.6% Na=142PCO2=28.9 Hto= 24% Ca=7.1 Bilirrubina=1.7 Cl=120
  32. 32. EXAMENES AUXILIARES16-2-2012ENZIMAS CARDIACASCPK= 39.2MIOGLOBINA = 6.7TROPONINA = 4.95ECOVISIONFracción de eyección = 40%
  33. 33. II-VALORACION DE ENFERMERIA POR PATRONES DERESPUESTA HUMANA1.- PATRON INTERCAMBIO:Área respiratoria-Paciente en ventilador mecánico modalidad CMV, FiO2=50%,Frecuencia respiratoria programada=16, Volumen Tidal 500, PEEP=5,Monitoreo paciente, Presión Pico=24, V min =7,8,FR= 16, VT Esp=481, Sat. de O2=97%,-Secreciones bronquiales,densa,clara.-Reflejo tusigeno presente.Apósitos de esterno torax limpios y secos, drenaje torácicomediastinico 80cc serohematico, drenaje pleural serohematico 60cc.
  34. 34. Área Cardiovascular-Frecuencia cardiaca: 72 por min.Presión arterial: 100/50 mmHg PAM 67 mmHgLlenado capilar: >3’’Índice cardiaco : 1.24 l/min (disminuido)En el EKG se evidencia: Supra desnivel ST en II, III, AVF y en V3, V4 y V5 einfra desniveles en I, AVL.Presión cuña: 30 mmHg (aumentada)IRVS (índice de resistencia vascular sistemica) normal de 1600 D.s/cm5.m2V.N. (de 1600 a 2180 +/- 210)Ritmo cardiaco sinusalSoporte de inotrópicos: VASOPRESOR: Dopamina 20cc/h; noradrenalina8cc/h VASODILATADOR: dobutamina 5cc/hAntiarritmicos: Amiadarona 10cc/h.Drenaje torácico mediastinico: 80 ccDrenaje pleural serohematicos: 60 ccSedoanalgesia para un RASS -4
  35. 35. Área Nutrición-SNG clampada-NPO-No residuo gástrico-Peso: 80 KgÁrea Gastrointestinal-Abdomen blando/depresible-RHA presentesÁrea Piel-Tez blanca-Pálida-Temperatura Axilar=37 C-Apositos seroganginolento
  36. 36. Área Neurológica-Paciente bajo efectos de sedación-Pupilas 2/2-RASS -4Área Eliminación-Paciente se encuentra con sonda de Foley.-Orina Clara.-Flujo urinario conservado2.-PATRON VALORES:- Religión católica3.-PATRON RELACION:-No evaluable4.-PATRON SENTIMIENTOS:-No evaluable5.- PATRON COMUNICACIÓN:-La paciente bajo efectos de sedante y ventilacion mecanica.6.- PATRON PERCEPCION:- Paciente bajo efectos de sedantes7.-PATRON ELECCION:- No evaluable
  37. 37. 8.- PATRON CONOCIMIENTO- La paciente desconoce su estado actual.-La familia conoce la enfermedad.9.-PATRON MOVIMIENTO-Paciente bajo efectos de sedante-Sin déficit motor.-Limitada para realizar actividades de la vida diaria: higiene,baño, vestido, movilización y alimentación.
  38. 38. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
  39. 39. Dx. RESULTADO INDICADORES L K E R T INTERVENCIONES DE ENFERMERIA/CUIDDE ESPERADO I NICENFERMERIADisminución Efectivid -GC, X REGULACION HEMODINAMICA(del gasto de la IC,POAP,IR X -Reconocer alteración dela presión arterial.cardiaco r/c bomba VS -Auscultar los pulmones para ver si hay crep -Frecuencia otros sonidos adventicios.aumento de cardiaca cardiaca -Vigilar niveles de electrolitos.la poscarga -PAM -Monitorizar la resistencia vascular pulmonae/p, IC= -Ausencia de -Monitorizar gasto cardiaco, índice cardiaco1.24l/min, ingurgitación X -Administrar inotrópicos de contractibilidad pPcuña=30 y de las venas prescripción.IRVS=1600 del cuello -Evaluar efectos secundarios de fármacos a -Ausencia de x -Observar pulsos periféricos, llenado capila ruidos temperatura y color de las extremidades. cardiacos -Observar si hay edema periférico, distenció anómalos yugular y sonidos cardiacos S3-S4. -Ausencia de X -Monitorizar la presión cuña, arterial y PVC. edema -Mantener el equilibrio de líquidos administr periférico X -Controlar los ingresos y egresos. -Gasto -Registrar diuresis horaria. urinario -Administrar medicamentos antirritmicos:De 250mg + amiodarona 6 amp →10cc/h
  40. 40. Dx. RESULTAD INDICADORE L K E R T INTERVENCIONES DE ENFERMERIA/CUIDADOSDE O S I NICENFERMERI ESPERADOADisminució Efectivid -GC, X MONITORIZACION HEMODINAMICAn del gasto de la IC,POAP,I X INVASIVA(4210)cardiaco bomba RVS -Ayudar en la inserción y extracción de las - líneas hemodinámicas invasivas.r/c cardiaca Frecuenci - Ayudar con el test de Allen para la evoluciónaumento a cardiaca de circulación de la línea arterial.de la -PAM -Valorar la correcta morfología de la de la ondaposcarga -Ausencia X de presión cuña.e/p, IC= de1.24l/min, ingurgitaciPcuña=30 ón de las x venas dely cuelloIRVS=160 -Ausencia0 de ruidos X cardiacos anómalos X -Ausencia de edema periférico -Gasto urinario
  41. 41. DIAGNOSTICO DE NOCENFERMERIA Patrón respiratorio ineficaz r/c Estado respiratorio (0415)reducción de la expansión Indicadores:pulmonar y/o sedoanalgesia o Frecuencia respiratoria Ritmo respiratorio.evidenciado por RASS -4, o Profundidad respiratoria.ventilación mecánica invasiva. o Saturación de oxigeno.
  42. 42. DIAGNOSTICO DE NOCENFERMERIA Deterioro del intercambio de Estado respiratoriogases r/c alteración en la ventilo intercambio gaseoso(0402)perfusión, evidenciado por Indicadores: o Presión parcial de oxigenoPH=7.54 , P O2=90.8 , en la sangre arterial.PCO2=28.9 o Presión parcial de dióxido de carbono en la sangre arterial. o pH arterial o Saturación de oxigeno
  43. 43. Dx Noc Indicad L k e r t or i NicLimpiezaineficaz de Estado Capacid respiratorio: ad de X Aspiración de las vías aéreaslas víasaéreas r/c eliminar permeabilid secrecio 3160: :3160acúmulo de ad de las nes : *determinar lasecreciones vías 041012 necesidad de la aspiración oral y/o traquealtraqueobro respiratoria *auscultar los sonidos respiratorios antes y despuésnquiales s de la aspiraciónevidenciado *disponer las precaucionesporsecreciones universales ;guantes ,mascaras,gafas *por tubo y *hiperoxigenar con oxigeno al 100% mediante laboca utilización del ventilador *utilizar equipo desechable esteril para cada procedimiento de aspiración traqueal *observar el estado de oxigeno del paciente (niveles de saturacion)estado de hemodinamia (nivel de PAM y ritmo cardiaco)inmediatamente antes ,durante y después de la succioN * *anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas

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