Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Guias de practica clinica 2016 (primera parte): Introducción, alcances, objetivos y preguntas clínicas

2,279 views

Published on

Curso de introducción a las guías de práctica clínica

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

Guias de practica clinica 2016 (primera parte): Introducción, alcances, objetivos y preguntas clínicas

  1. 1. Carlos A. Cuello Garcia MD, PhD(c) Health Research Methodology Program Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Guías de práctica clínica Intro, alcances, objetivos y preguntas clínicas
  2. 2. Conflictos de interés • Trabajo en: ‣ MacGRADE centre & Cochrane GRADEing group ‣ Cochrane • He recibido apoyo económico de la WAO, y OPS para desarrollo de GPC y proyectos relacionados GRADEing Methods
  3. 3. Veremos • ¿Qué son las guías clínicas? • ¿Por qué usarlas? • Alcance y objetivos de las guías • ¿Para qué sirven las preguntas PICO?
  4. 4. DERMATITIS ATÓPICA
  5. 5. ¡FÁCIL! PIMECROLIMUS PERO LEÍ QUE PUEDE PRODUCIR CÁNCER
  6. 6. MEJOR NOS QUEDAMOS CON LOS CORTICOIDES TÓPICOS PIMECROLIMUS ES MEJOR QUE LOS CORTICOIDES TÓPICOS
  7. 7. ? ??
  8. 8. PIMECROLIMUS O CORTICOSTEROIDES? Mientras tanto, en el ministerio de salud
  9. 9. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA ๏ documentos informativos que incluyen recomendaciones dirigidas a optimizar el cuidado del paciente, en base a una revisión sistemática de la evidencia y a la evaluación de los beneficios y daños de distintas opciones en la atención de salud. IOM · AHRQ 2011
  10. 10. RECOMENDACIÓN CLÍNICA EVIDENCIA VALORES DEL PACIENTE ACEPTABI- LIDAD BENEFICIOS VS DAÑOS COSTOS OBJETIVO FINAL EN GUÍAS CLÍNICAS (para pacientes)
  11. 11. DECISIÓN EVIDENCIA VALORES DEL PACIENTE ACEPTABI- LIDAD BENEFICIOS VS DAÑOS VIABILIDAD EQUIDAD USO DE RECURSOS EN GUÍAS PARA SALUD PÚBLICA
  12. 12. GUÍAS EN LAS QUE PODAMOS CONFIAR ๏ Basadas en una revisión sistemática de la evidencia existente 1
  13. 13. ๏ Desarrolladas por un equipo multidisciplinario, conocedor y experto en el tema, así como representantes y grupos afectados por la condición clínica a evaluar 2 GUÍAS EN LAS QUE PODAMOS CONFIAR
  14. 14. ๏ Considera sub-grupos de pacientes así como las preferencias individuales de los mismos 3 GUÍAS EN LAS QUE PODAMOS CONFIAR
  15. 15. ๏ Está basada en un proceso explícito y transparente que minimiza las distorsiones, los sesgos y los conflictos de interés 4 GUÍAS EN LAS QUE PODAMOS CONFIAR
  16. 16. ๏ Provee de una explicación lógica de la relación entre las opciones terapéuticas (recomendaciones) y los desenlaces en salud, proveyendo de niveles de calidad (certeza) de la evidencia y las fuerzas de las recomendaciones 5 GUÍAS EN LAS QUE PODAMOS CONFIAR
  17. 17. ๏ Es revisada y modificada apropiadamente cuando nueva evidencia está disponible 6 GUÍAS EN LAS QUE PODAMOS CONFIAR
  18. 18. RECOMENDACIÓN o DECISIÓN EN SALUD EVIDENCIA VALORES ACEPTABI- LIDAD BENEFICIOS VS DAÑOS VIABILIDAD EQUIDAD USO DE RECURSOS
  19. 19. RECOMENDACIÓN o DECISIÓN EN SALUD EVIDENCIA
  20. 20. GENERACIÓN DE EVIDENCIA PUBLICACIÓN REVISIONES SISTEMÁTICAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
  21. 21. RETOS DE LA CIENCIA ¿POR QUÉ NECESITAMOS DE (EXCELENTES) GUÍAS CLÍNICAS?
  22. 22. ๏ Cada año se gastan $100 billones de dólares en investigación biomédica ๏ Solo el 10% se usa para probar si los tratamientos funcionan Chalmers 2009 $
  23. 23. ๏ Solo la mitad de los investigadores usan revisiones sistemáticas para describir y evaluar su tópico de investigación Chalmers I, Glasziou P. Lancet 2009;374:86-9 Cooper NJ, et al Clin Trials 2005;2:260–4. 50%
  24. 24. ๏ solo la mitad de los investigadores usan alguna forma de valuación de su investigación (reporte adecuado) antes de publicarla Chalmers I, Glasziou P. Lancet 2009;374:86-9 Cooper NJ, et al Clin Trials 2005;2:260–4. CONSORT
  25. 25. ๏ no toda la investigación se registra, reporta o publica… Cressey D. Secrets of trial data revealed. Nature. 2013 Oct 10;502(7470):154-5 RESEARCH GENERATION vaso medio vacío
  26. 26. Solo 50% de la investigación clínica se publica Scherer RW, et al. Cochrane Database Syst Rev 2007; 2: MR000005. ? Medline Embase etc. RESEARCH PRODUCTION
  27. 27. SOBRECARGA DE INFORMACIÓN ๏ En Medline, c/semana se agregan: ‣ 14,000 artículos biomédicos nuevos ‣ 300 reportes de ensayos clínicos aleatorios
  28. 28. • Especialista promedio tiene que leer 75 ensayos clínicos y 11 revisiones sistemáticas al día • lee ≤ 1 artículo al día Tenopir 2004, Bastian 2010 expectativa Realidad Para estar actualizado…
  29. 29. 21 5 1 10 1 2 2 8 7 8 1 12 1 8 4 1 7 3 5 2 2 1 15 8 6 6 1 Experimental No mencionado Raro/nada Específico Rutina OR Adaptado de Antman et al. JAMA 1992 Libros de texto lo mencionaban como... 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 4 7 10 316 1783 2544 0.5 1.0 2.0 Odds Ratio (Log Scale) Favors Tx Favors Ctrl Routine Specofic Rare/Never Experimental NotMentioned 21 6 1 1 1 2 8 1 2 6 5 10 8 7 8 12 4 3 1 1 23 2 65 3 143 11 2651 15 3311 17 3929 22 5452 23 5767 27 6125 30 6346 33 6571 43 21059 54 22051 65 47185 67 47531 67 48154 5 15 1 1 2 8 7 2 p < 0.01 p < 0.001 p < 0.0001 Terapia trombolítica para infarto agudo al miocardio Antman et al. JAMA 1992 Favorece Tx Favorece Ctl Terapia trombolítica en pacientes con infarto agudo al miocardio para evitar muerte
  30. 30. CONOCER ACEPTAR IMPLEMENTAR DISPONIBLE, APLICABLE CAPACIDADDE ACCIÓN CONCORDAR ADHERENCIA INFORMACIÓN
  31. 31. INFORMACIÓN fuga del conocimiento
  32. 32. INFORMACIÓN transferencia del conocimiento
  33. 33. entonces ¿recomendamos…? ๏ ¿pimecrolimus o corticosteroides tópicos para la dermatitis atópica? ๏ ¿oxígeno para infarto al miocardio? ๏ ¿probióticos para diarrea? ๏ ¿escrutinio del cáncer mamario antes de los 40 años?
  34. 34. recomendaciones de experto transversal serie de casos, reporte de un caso caso-control cohorte ensayo clínico aleatorio REVISIONES SISTEMÁTICAS CTFPHE 1979 I good II fair III poor EVIDENCIA A B C RECOMENDACIÓN D
  35. 35. si voy a saltar de un avión…
  36. 36. ¿recomiendas paracaídas para evitar muerte y/o daños severos?
  37. 37. BMJ 2003;327:1459
  38. 38. DECISIÓN EVIDENCIA VALORES DEL PACIENTE ACEPTABI- LIDAD BENEFICIOS VS DAÑOS VIABILIDAD EQUIDAD USO DE RECURSOS no solo de evidencia se trata
  39. 39. recomendación de experto transversal series de casos caso-control cohorte ECA ECA Observacional EXPERIENCIA ES UNA HERRAMIENTA
  40. 40. por default... transversal serie de casos caso-control cohorte ECA ECA observacional ALTA CALIDAD BAJA CALIDAD
  41. 41. Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation
  42. 42. VEREMOS A MAS DETALLE EN SIGUIENTES MÓDULOS
  43. 43. POR LO PRONTO… • ¿Qué son las guías clínicas? • ¿Por qué usarlas? • Alcance y objetivos de las guías • ¿Para qué sirven las preguntas PICO?
  44. 44. motivos que justifican la realización de una guía ๏ ¿qué razones hay para hacer una guía clínica? ๏ discusión en parejas
  45. 45. ¿es necesaria? Configurar equipo de trabajo ¿existe una GPC previa que pueda adaptarse? Desarrollar GPC Adaptar GPC no sí ¡sí!
  46. 46. enfoque: alcance y objetivos ๏ Tiene como principal propósito identificar y determinar los aspectos clave a incluir en la guía, p. ej: ‣ marco y límites ‣ expectativas ‣ determinar extensión adecuada y razonable (tiempo requerido)
  47. 47. o en otras palabras
  48. 48. PREGUNTAS CLÍNICAS Y DESENLACES
  49. 49. P I L A R preguntar indagar lectura crítica aplicar repasar Los pasos de la práctica basada en evidencia
  50. 50. Preguntar ๏ una pregunta es un paso más a la sabiduría ๏ los profesionales de la salud las enfrentan todos los días (lo sepan o no) ๏ son oportunidades más que estorbos
  51. 51. Preguntar ๏ p.ej, clínicos hacen 2 a 6 preguntas por cada 10 encuentros clínicos ๏ Entre más “experimentados”, menos preguntas ๏ Sólo se busca ~30% de esas preguntas Coumou and Meijman. J Med Libr Assoc 2006;94(1):55-60
  52. 52. adivina • de todas las recomendaciones sobre tratamientos que se dan todos los días en la práctica clínica… • ¿en cuántos tenemos evidencia suficiente de que realmente funcionan y son de beneficio?
  53. 53. Clinical Evidence. How much do we know? [2013]. Available from: http:// clinicalevidence.bmj.com/x/set/ static/cms/efficacy-categorisations.html (accessed 29 Oct 2013). https://www.ncims.com/wp-content/uploads/2016/01/HWClinical-Evidence.pdf [accessed May 11, 2016] 3%5% 7% 24% 11% 50% evidencia insuficiente claro beneficio ineficaz o probablemente dañino poca probabilidad de beneficio requiere de evaluación de riesgos vs beneficios probable beneficio CLINICAL EVIDENCE de 3’000 tratamientos evaluados
  54. 54. solo 11% de los tratamientos tienen clara evidencia de beneficio
  55. 55. tipos de preguntas BÁSICAS O DE PREPARACIÓN AVANZADAS O DE ACCIÓN En pacientes con infarto agudo al miocardio, el uso de oxígeno ¿disminuye la mortalidad y las complicaciones? En pacientes con neumonía bacteriana la terapia percusiva ¿disminuye los días de hospital? ¿acelera la recuperación? ¿Cuáles son las fases de la neumonía lobar bacteriana? ¿Cómo actúan los antibióticos contra las bacterias resistentes? EXPERIENCIA
  56. 56. P I C O Población / problema Intervención / exposición Comparación Outcome / desenlace Pacientes con infarto al miocardio el uso de oxígeno comparado con no administrarlo • ¿disminuye la mortalidad? • ¿disminuye el dolor precordial? • ¿disminuye ansiedad? • ¿estancia hospitalaria?
  57. 57. outcomes Pacientes con IAM oxígeno placebo O2 sat ansiedad días de hospital muerte DESENLACES ¿QUÉ TAN IMPORTANTE ES CADA UNO?
  58. 58. ¿tomamos en cuenta la importancia de los desenlaces para nuestros pacientes? Chalmers I, Glasziou P. Lancet 2009;374:86-9 Cooper NJ, et al Clin Trials 2005;2:260–4.
  59. 59. 100 36.5 (2.1) 36.7 (1.9) 4.3 (1.2) 6.1(1.3) 25 (3) 22(2.4) Temp ºC –mean (SD) escala de miedo –mean (IQR) Serotonina sérica (mcg/dL) – mean (SD) p=0.00001 paracaídas placebo
  60. 60. antiarrítmicos pacientes con IAM ecainide flecainide placebo ↓ ↓ ↑↑ arritmias muerte ?? Epstein AE, et al. JAMA 1993
  61. 61. outcomes Pacientes con asma óxido nítrico inhalado placebo O2 sat FEV1 días de hospital muerte DESENLACES ¿QUÉ TAN IMPORTANTE ES CADA UNO?
  62. 62. P I C O Pacientes con infarto al miocardio Oxígeno No oxígeno Disminuye días de hospital, dolor, ansiedad, muerte…?
  63. 63. P I C O
  64. 64. P I C O
  65. 65. Pacientes con IAM oxígeno placebo O2 sat ansiedad días de hospital muerte P I C O
  66. 66. P E C O Mujeres embarazadas Exposición pasiva al humo de tabaco No exposición Incrementa el número de partos prematuros? bajo peso al nacer? complicaciones perinatales?
  67. 67. P E C O
  68. 68. P E C O
  69. 69. Mujeres embarazadas humo de tabaco no exposición parto pretérmino bajo peso al nacer preeclampsia muerte fetal P E C O ¿Qué diseño de estudio es posible encontrar e integrar? A. ensayo clínico aleatorio B. cohorte C. casos y controles D. serie de casos
  70. 70. VIMOS HOY • ¿Qué son las guías clínicas? • ¿Por qué usarlas? • Alcance y objetivos de las guías • ¿Para qué sirven las preguntas PICO?
  71. 71. herramientas y sitios útiles • guidelinedevelopment.org • cebgrade.mcmaster.ca • gradeing.cochrane.org • agreetrust.org GRADEing Methods
  72. 72. ¡Gracias! cuelloca@mcmaster.ca @CharlieNeck ✉

×