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Guias de practica clinica 2016 (3a parte)

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de la evidencia a la recomendación utilizando el sistema GRADE como parte del seminario para la OPS

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Guias de practica clinica 2016 (3a parte)

  1. 1. Carlos A. Cuello Garcia MD, PhD(c) Health Research Methodology Program Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Guías de práctica clínica 3a. PARTE de la evidencia a la recomendación
  2. 2. Guías de práctica clínica DE LA EVIDENCIA A LA RECOMENDACIÓN aplicando el sistema GRADE para las recomendaciones clínicas
  3. 3. Calidad de evidencia El grado de confianza que tenemos en que el estimado del efecto es adecuado y apoya una decisión / recomendación particular Fuerza de Recomendación Indica hasta qué punto podemos confiar si en poner en práctica esta recomendación conllevará más beneficios que riesgos
  4. 4. antes que nada… ๏ Las recomendaciones NO son decretos o leyes inviolables ๏ Aún las recomendaciones fuertes basadas en evidencia de alta calidad pueden no aplicar a todas las situaciones
  5. 5. recomendación FUERTE ๏ Cuando el panel de la guía tiene certidumbre en que los efectos deseables de una intervención sobrepasan los indeseables (recomendación FUERTE a favor) ๏ o bien cuando los efectos indeseables sobrepasan los deseables (recomendación FUERTE en contra)
  6. 6. ejemplos recomendaciones FUERTES ๏ Anticoagulantes en pacientes con trombosis venosa profunda para prevenir trombo-embolismo pulmonar ๏ Antibióticos para neumonía adquirida en la comunidad ๏ Cese de fumar para prevenir distintas enfermedades ๏ Broncodilatadores para asma
  7. 7. recomendación DÉBIL ๏ Cuando los efectos deseables de una intervención PROBABLEMENTE sobrepasan los indeseables (recomendación DÉBIL a favor) ๏ o bien cuando los efectos indeseables PROBABLEMENTE sobrepasan los deseables (recomendación DÉBIL en contra)
  8. 8. ejemplos recomendaciones DÉBILES ๏ Probióticos para prevención de alergias en niños ๏ Suplementos de calcio para evitar fracturas en adultos mayores ๏ Marihuana para evitar náusea/vómito en pacientes con cáncer y quimioterapia
  9. 9. NO recomendación cuando… ๏La confianza en el efecto estimado es tan baja que el panel determina que una recomendación sería igual a especular
  10. 10. NO recomendación cuando… ๏ independientemente de la calidad de la evidencia, los balances entre riesgos/beneficios están muy cerrados y los valores, preferencias y costos no se conocen o son muy variados
  11. 11. NO recomendación cuando… ๏ el panel compara dos opciones de tratamiento que tienen efectos indeseables potencialmente graves para los pacientes, quienes pueden discrepar al conocer esto ๏ (p. ej, transplante de médula ósea vs tratamiento continuo para pacientes con talasemia, ambas son potencialmente dañinas)
  12. 12. NO SÍ SÍ NO fuerzadelarecomendación dirección de la recomendación a favor en contra
  13. 13. NO SÍ SÍ NO fuerzadelarecomendación dirección de la recomendación a favor en contra FUERTE
  14. 14. NO SÍ SÍ NO fuerzadelarecomendación dirección de la recomendación a favor en contra FUERTE CONDICIONAL O DÉBIL
  15. 15. IMPLICACIONES
  16. 16. pacientes clínicos política de salud La inmensa mayoría de las personas estarían de acuerdo con el curso de acción ofrecido y una pequeña parte no La mayoría de los individuos deberían recibir la intervención. Adherirse a esta recomendación puede ser usado como un criterio del desempeño de la calidad La recomendación puede ser adoptada como política en salud en la mayoría de las situaciones FUERTE CONDICIONAL La mayoría de las personas en tu situación estarían de acuerdo con el curso de acción ofrecido, aunque un considerable número no Diferentes opciones serán apropiadas para los pacientes de forma individual. Se debe ayudar a cada uno de ellos a llegar a una decisión consistente con sus preferencias y valores Las políticas en salud requerirán debate e inclusión de los diferentes involucrados en las decisiones (ie, pacientes, familiares, etc.)
  17. 17. ¿Cómo se hacen las recomendaciones?
  18. 18. FRAMEWORKS Marco sistemático: de la evidencia a la recomendación EVIDENCE TO DECISION FRAMEWORK (EtD)
  19. 19. 4 columnas & conclusiones
  20. 20. CRITERIOS Problema Efectos deseables Efectos indeseables Calidad de la evidencia Valores Balance de efectos Aceptabilidad Factibilidad JUICIOS EVIDENCIA INFORMACIÓN ADICIONAL
  21. 21. CRITERIOS Problema Efectos deseables Efectos indeseables Calidad de la evidencia Valores Balance de efectos Aceptabilidad Factibilidad JUICIOS EVIDENCIA INFORMACIÓN ADICIONAL ¿Qué evaluamos?
  22. 22. CRITERIOS Problema Efectos deseables Efectos indeseables Calidad de la evidencia Valores Balance de efectos Aceptabilidad Factibilidad JUICIOS EVIDENCIA INFORMACIÓN ADICIONAL ¿Qué consideramos sobre cada criterio?
  23. 23. CRITERIOS Problema Efectos deseables Efectos indeseables Calidad de la evidencia Valores Balance de efectos Aceptabilidad Factibilidad JUICIOS EVIDENCIA INFORMACIÓN ADICIONAL ¿Basado en qué evidencia?
  24. 24. CRITERIOS Problema Efectos deseables Efectos indeseables Calidad de la evidencia Valores Balance de efectos Aceptabilidad Factibilidad JUICIOS EVIDENCIA INFORMACIÓN ADICIONAL ¿Algo más?
  25. 25. CRITERIOS Problema Efectos deseables Efectos indeseables Calidad de la evidencia Valores Balance de efectos Aceptabilidad Factibilidad así se ve
  26. 26. CRITERIOS Problema Efectos deseables Efectos indeseables Calidad de la evidencia Valores Balance de efectos Aceptabilidad Factibilidad ¿Es el problema una prioridad? • ¿son las consecuencias del problema serias? • ¿es un problema urgente / emergente? • ¿es una prioridad de salud? No Probablemente no Probablemente sí Sí
  27. 27. CRITERIOS Problema Efectos deseables Efectos indeseables Calidad de la evidencia Valores Balance de efectos Aceptabilidad Factibilidad ¿qué tan sustanciales son los efectos deseables? • Evaluar y discutir la magnitud de los efectos anticipados deseables por cada desenlace triviales pequeños moderados grandes
  28. 28. CRITERIOS Problema Efectos deseables Efectos indeseables Calidad de la evidencia Valores Balance de efectos Aceptabilidad Factibilidad ¿qué tan sustanciales son los efectos indeseables? • Evaluar y discutir la magnitud de los efectos anticipados indeseables por cada desenlace triviales pequeños moderados grandes
  29. 29. CRITERIOS Problema Efectos deseables Efectos indeseables Calidad de la evidencia Valores Balance de efectos Aceptabilidad Factibilidad ¿cuál es la calidad global del cuerpo de evidencia? • ¿cuál es la calidad global de evidencia en los desenlaces críticos? • la más baja calidad de la evidencia entre los desenlaces críticos muy baja baja moderada alta
  30. 30. CRITERIOS Problema Efectos deseables Efectos indeseables Calidad de la evidencia Valores Balance de efectos Aceptabilidad Factibilidad valores y preferencias • ¿cuál es la importancia relativa de los desenlaces? • ¿hay evidencia que apoye el juicio sobre valores y preferencias? ¿o variabilidad que conlleve a diferentes decisiones? importante variabilidad o incertidumbre posible variabilidad o incertidumbre probablemente NO hay variabilidad o incertidumbre NO variabilidad o incertidumbre
  31. 31. CRITERIOS Problema Efectos deseables Efectos indeseables Calidad de la evidencia Valores Balance de efectos Aceptabilidad Factibilidad balance de los efectos • ¿El balance entre efectos deseables e indeseables favorece a la intervención o a la comparación? • considerar usando los 4 previos criterios (valores, calidad global, efectos deseables, e indeseables) favorece a la comparación probablemente favorece a la comparación no favorece ni a uno ni a otro probablemente favorece a la intervención favorece a la intervención
  32. 32. balance entre efectos deseables e indeseables efectos deseables efectos indeseables
  33. 33. ej. aspirina en pacientes post-IAM para prevenir otro infarto • costo • efectos adversos • menor riesgo de muerte • menor riesgo de infarto posterior
  34. 34. ej. aspirina en pacientes post-IAM para prevenir otro infarto • costo • efectos adversos • menor riesgo de muerte • menor riesgo de infarto posterior RECOMENDACIÓN FUERTE
  35. 35. • costo • efectos adverso: DIABETES • menor riesgo de rechazo de órgano ej. tacrolimus (vs ciclosporina) en transplante renal
  36. 36. ej. tacrolimus (vs ciclosporina) en transplante renal • costo • efectos adverso: DIABETES • menor riesgo de rechazo de órgano RECOMENDACIÓN DÉBIL
  37. 37. CRITERIOS Problema Efectos deseables Efectos indeseables Calidad de la evidencia Valores Balance de efectos Aceptabilidad Factibilidad ¿intervención aceptable por todos los involucrados? • ¿rechazarán la disposición de los beneficios, daños y costos? • ¿rechazarán efectos indeseables a corto plazo a cambio de deseables a largo plazo? • ¿estarán de acuerdo con los valores de los efectos deseables / indeseables? No Probablemente no Probablemente sí Sí
  38. 38. CRITERIOS Problema Efectos deseables Efectos indeseables Calidad de la evidencia Valores Balance de efectos Aceptabilidad Factibilidad la implementación ¿es factible? • ¿es sostenible? - considerar barreras importantes que puedan limitar la factibilidad de implementar la intervención No Probablemente no Probablemente sí Sí
  39. 39. CRITERIOS Problema Efectos deseables Efectos indeseables Calidad de la evidencia Valores Balance de efectos Aceptabilidad Factibilidad
  40. 40. CRITERIOS Problema Efectos deseables Efectos indeseables Calidad de la evidencia Valores Balance de efectos Aceptabilidad Factibilidad No Probablemente no Probablemente sí Sí triviales pequeños moderados grandes grandes moderados pequeños triviales muy baja baja moderada alta favorece a la comparación pb. favorece a la comparación no favorece ni a uno ni a otro pb. favorece a la intervención favorece a la intervención SÍ hay variabilidad / incertidumbre Pb variabilidad / incertidumbre Pb NO hay variabilidad / incertidumbre NO variabilidad / incertidumbre No Probablemente no Probablemente sí Sí No Probablemente no Probablemente sí Sí JUICIOS
  41. 41. No Probablemente no Probablemente sí Sí triviales pequeños moderados grandes grandes moderados pequeños triviales muy baja baja moderada alta favorece a la comparación pb. favorece a la comparación no favorece ni a uno ni a otro pb. favorece a la intervención favorece a la intervención SÍ hay variabilidad / incertidumbre Pb variabilidad / incertidumbre Pb NO hay variabilidad / incertidumbre NO variabilidad / incertidumbre No Probablemente no Probablemente sí Sí No Probablemente no Probablemente sí Sí JUICIOSCRITERIOS Problema Efectos deseables Efectos indeseables Calidad de la evidencia Valores Balance de efectos Aceptabilidad Factibilidad
  42. 42. Tipo de recomendación recomendación final justificación sub-grupos implementación monitoreo / evaluación prioridades de investigación CONCLUSIONES
  43. 43. Tipo de recomendación recomendación final justificación sub-grupos implementación monitoreo / evaluación prioridades de investigación CONCLUSIONES FUERTE en contra DÉBIL en contra ni a favor ni en contra DÉBIL a favor FUERTE a favor ○ ○ ○ ○ ○
  44. 44. Tipo de recomendación recomendación final justificación sub-grupos implementación monitoreo / evaluación prioridades de investigación CONCLUSIONES FUERTE en contra DÉBIL en contra ni a favor ni en contra DÉBIL a favor FUERTE a favor ○ ○ ○ ○ ○
  45. 45. Tipo de recomendación recomendación final justificación sub-grupos implementación monitoreo / evaluación prioridades de investigación CONCLUSIONES recomendación concisa, clara, en lenguaje entendible y sin términos médicos complicados
  46. 46. Tipo de recomendación recomendación final justificación sub-grupos implementación monitoreo / evaluación prioridades de investigación CONCLUSIONES ejemplo
  47. 47. Tipo de recomendación recomendación final justificación sub-grupos implementación monitoreo / evaluación prioridades de investigación CONCLUSIONES “el panel de la guía clínica SUGIERE usar probióticos en mujeres embarazadas para prevención de alergias en los lactantes y niños (recomendación débil basada en muy baja calidad de la evidencia)” ejemplo
  48. 48. Tipo de recomendación recomendación final justificación sub-grupos implementación monitoreo / evaluación prioridades de investigación CONCLUSIONES ¿Cuál es la justificación para la recomendación (basado en todo lo visto previamente)?
  49. 49. Tipo de recomendación recomendación final justificación sub-grupos implementación monitoreo / evaluación prioridades de investigación CONCLUSIONES “…el panel considera que los efectos deseables probablemente sobrepasan a los efectos indeseables de los probióticos (son baratos, con poco o nulo riesgo); mientras que la madre en alto riesgo de procrear hijos alérgicos provee un alto valor a disminuir el riesgo en sus hijos. Esto conlleva al panel a decidir una recomendación débil a favor, ya que la calidad de la evidencia, aún así, es muy baja (i.e., existe riesgo de sesgo, inconsistencias entre los estudios, imprecisión…)” ejemplo
  50. 50. Tipo de recomendación recomendación final justificación sub-grupos implementación monitoreo / evaluación prioridades de investigación CONCLUSIONES Si se consideraron sub-grupos dentro de la población a la que va dirigida la guía, aquí es donde se colocan las consideraciones
  51. 51. Tipo de recomendación recomendación final justificación sub-grupos implementación monitoreo / evaluación prioridades de investigación CONCLUSIONES “…el panel considera que el sub-grupo de madres con alto riesgo de alergias tiene más posibilidades de colocar altos valores a los desenlaces. Por el contrario, madres con bajo riesgo de alergias puede colocarle menos valor y considerar las recomendaciones de forma distinta…” “el panel SUGIERE no administrar probióticos en madres con bajo riesgo de alergias…” ejemplo
  52. 52. Tipo de recomendación recomendación final justificación sub-grupos implementación monitoreo / evaluación prioridades de investigación CONCLUSIONES Considerar si será necesaria alguna medida para implementar la intervención
  53. 53. Tipo de recomendación recomendación final justificación sub-grupos implementación monitoreo / evaluación prioridades de investigación CONCLUSIONES “no se encontraron dificultades o barreras para la aceptación de la intervención en la población, sin embargo puede haber dudas sobre cuál tipo exacto de probiótico y presentación usar; en dicho caso, sería necesario diseminar las opciones que pacientes encontrarían, en caso de aceptar la intervención” ejemplo
  54. 54. Tipo de recomendación recomendación final justificación sub-grupos implementación monitoreo / evaluación prioridades de investigación CONCLUSIONES Considerar, de ser necesario y como forma de evaluación de la calidad de la atención clínica, los indicadores adecuados para la evaluación y monitoreo de la intervención en la práctica clínica
  55. 55. Tipo de recomendación recomendación final justificación sub-grupos implementación monitoreo / evaluación prioridades de investigación CONCLUSIONES Si la guía dejó preguntas por investigar a futuro, este espacio se debe usar con las sugerencias
  56. 56. Tipo de recomendación recomendación final justificación sub-grupos implementación monitoreo / evaluación prioridades de investigación CONCLUSIONES “se requieren de más ensayos clínicos aleatorios adecuados para evaluar la eficacia de los probióticos en distintos grupos de intervención (embarazo, lactancia, infancia), distintos grupos de riesgo (alto vs bajo), así como evaluar qué probiótico (si alguno) es superior en eficacia” ejemplo
  57. 57. RECOMENDACIÓN CLÍNICA EVIDENCIA VALORES DEL PACIENTE ACEPTABI- LIDAD BENEFICIOS VS DAÑOS COSTOS OBJETIVO FINAL EN GUÍAS CLÍNICAS (para pacientes)
  58. 58. ¿Debemos administrar probióticos a embarazdas para disminuir el riesgo de alergia en niños? Ejemplo
  59. 59. P I C O Pacientes embarazadas Probioticos No probióticos Alergias en la infancia y niñez
  60. 60. resumen • Las recomendaciones en las GPC se realizan tomando en cuenta la certidumbre (calidad) global de evidencia, el balance neto de efectos deseables vs indeseables, los costos, y la aceptabilidad • herramientas como el marco sistemático de evidencia a recomendación (EtD framework) de GRADE puede ayudar a llevar el proceso de forma sensible y transparente
  61. 61. herramientas y sitios útiles • guidelinedevelopment.org • cebgrade.mcmaster.ca • gradeing.cochrane.org • agreetrust.org GRADEing Methods

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