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Guias de practica clinica 2016 2a parte

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Evaluando la calidad de la evidencia y el uso de las tablas de evidencia (evidence profiles) y sumarios de hallazgos con el sistema GRADE

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Guias de practica clinica 2016 2a parte

  1. 1. Carlos A. Cuello Garcia MD, PhD(c) Health Research Methodology Program Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Guías de práctica clínica 2a. PARTE evaluando la calidad de la evidencia
  2. 2. Conflictos de interés • Trabajo en: ‣ MacGRADE centre & Cochrane GRADEing group ‣ Cochrane • He recibido apoyo económico de la WAO, y OPS para desarrollo de GPC y proyectos relacionados GRADEing Methods
  3. 3. Requisito: conocer / repasar lo siguiente • ensayo clínico aleatorio y sus riesgos de sesgo ‣ aleatorización ‣ ocultación de la secuencia aleatoria ‣ cegamiento adecuado ‣ seguimiento y desgaste • los diseños de estudios observacionales (cohorte, casos y controles)
  4. 4. • Conocer los conceptos: ‣ riesgo relativo (RR), diferencia de riesgos (DR), reducción del riesgo relativo (RRR) ‣ intervalos de confianza 95% (IC95%) • las partes de un meta-análisis ‣ interpretar un gráfico de bosque ‣ heterogeneidad (I 2 ) ‣ sesgo de publicación Requisito: conocer / repasar lo siguiente
  5. 5. Veremos hoy • Perfiles de evidencia y tablas de resumen de hallazgos del sistema GRADE ‣ Qué es y cómo graduar la calidad de la evidencia en base a una pregunta clínica ‣ La relevancia de los desenlaces clínicos de importancia
  6. 6. RECOMENDACIÓN CLÍNICA EVIDENCIA VALORES DEL PACIENTE ACEPTABI- LIDAD BENEFICIOS VS DAÑOS COSTOS OBJETIVO FINAL EN GUÍAS CLÍNICAS (para pacientes)
  7. 7. DECISIÓN EVIDENCIA VALORES DEL PACIENTE ACEPTABI- LIDAD BENEFICIOS VS DAÑOS VIABILIDAD EQUIDAD USO DE RECURSOS EN GUÍAS PARA SALUD PÚBLICA
  8. 8. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA ๏ Necesitamos una guía de práctica clínica ๏ Necesitamos dar una recomendación final IOM · AHRQ 2011
  9. 9. GENERACIÓN DE EVIDENCIA PUBLICACIÓN REVISIONES SISTEMÁTICAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
  10. 10. ¿es necesaria? Configurar equipo de trabajo ¿existe una GPC previa que pueda adaptarse? Desarrollar GPC Adaptar GPC no sí ¡sí!
  11. 11. Desarrollar GPC búsqueda de REVISIONES SISTEMÁTICAS para la pregunta PICO ¿existen RS? ¯_( )_/¯ sorry, parece que tendrás que hacer una RS (si la pregunta vale la pena) NO ¿la RS y su evidencia es de calidad, actual, relevante, suficiente? SÍ evaluar la CALIDAD global de la EVIDENCIA SÍ formular las RECOMENDACIONES NO ok!
  12. 12. recomendaciones de experto transversal serie de casos, reporte de un caso caso-control cohorte ensayo clínico aleatorio REVISIONES SISTEMÁTICAS CTFPHE 1979
  13. 13. recomendaciones de experto transversal serie de casos, reporte de un caso caso-control cohorte ensayo clínico aleatorio REVISIONES SISTEMÁTICAS CTFPHE 1979 I good II fair III poor EVIDENCIA
  14. 14. recomendaciones de experto transversal serie de casos, reporte de un caso caso-control cohorte ensayo clínico aleatorio REVISIONES SISTEMÁTICAS CTFPHE 1979 I good II fair III poor EVIDENCIA A B C RECOMENDACIÓN D
  15. 15. si voy a saltar de un avión…
  16. 16. ¿recomiendas paracaídas para evitar muerte y/o daños severos?
  17. 17. Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials BMJ 2003;327:1459
  18. 18. DECISIÓN EVIDENCIA VALORES DEL PACIENTE ACEPTABI- LIDAD BENEFICIOS VS DAÑOS VIABILIDAD EQUIDAD USO DE RECURSOS no solo de evidencia se trata
  19. 19. RECOMENDACIÓN o DECISIÓN EN SALUD EVIDENCIA
  20. 20. Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation
  21. 21. ๏ Usa criterios explícitos para subir y bajar la calidad de la evidencia encontrada ๏ Consideración de la importancia de los desenlaces clínicos (outcomes) ๏ Toma en consideración preferencias y valores del paciente y del clínico Ventajas del sistema GRADE
  22. 22. Ventajas del sistema GRADE ๏ Transparencia del movimiento evidencia -> recomendación ๏ Consejos explícitos sobre el curso de acción a tomar aún cuando la evidencia es escasa ๏ Interpretación clara y pragmática de las recomendaciones débiles y fuertes ๏ Simplicidad para el lector, sistematización para el creador de GPC
  23. 23. CALIDAD de evidencia Fuerza de RECOMENDACIÓN Indica hasta que punto nuestra confianza en la estimación de un efecto es adecuada para apoyar una recomendación Indica hasta que punto podemos confiar si en poner en práctica esta recomendación conllevará más beneficios que riesgos
  24. 24. Empezando por la importancia de los desenlaces para nuestros pacientes Chalmers I, Glasziou P. Lancet 2009;374:86-9 Cooper NJ, et al Clin Trials 2005;2:260–4.
  25. 25. outcomes Pacientes con asma óxido nítrico inhalado placebo O2 sat FEV1 días de hospital muerte DESENLACES ¿QUÉ TAN IMPORTANTE ES CADA UNO? P I C O
  26. 26. outcomes Pacientes con asma óxido nítrico inhalado placebo O2 sat FEV1 días de hospital muerte DESENLACES ¿QUÉ TAN IMPORTANTE ES CADA UNO? P I C O
  27. 27. ponderación de desenlaces Mortalidad 9 Días de hospital 8 Uso de medicamentos 7 6 Saturación de oxígeno 5 FEV1 4 3 2 Flatulencia por medicamento 1 Crítico para la toma de decisiones Importante mas no crítico para la toma de decisiones No importante para la toma de decisiones o para los pacientes DESENLACES
  28. 28. ¿ qué es CALIDAD de la evidencia? También se le puede llamar “certeza” ó “confianza” de la evidencia Balshem H, et al. GRADE guidelines: 3. Rating the quality of evidence. J Clin Epidemiol. 2011;64(4):401-6 EN REVISIONES SISTEMÁTICAS EN GUÍAS CLÍNICAS El grado de confianza que tenemos de que el estimado del efecto visto es el correcto El grado de confianza que tenemos en que el estimado del efecto es adecuado y apoya una decisión / recomendación particular
  29. 29. recomendación de experto transversal series de casos caso-control cohorte ECA
  30. 30. transversal series de casos caso-control cohorte ECA ECA Observacional EXPERIENCIA ES UNA HERRAMIENTA
  31. 31. por default... transversal serie de casos caso-control cohorte ECA ECA observacional ALTA CALIDAD BAJA CALIDAD
  32. 32. CALIDAD DE LA EVIDENCIA ALTA Estamos muy seguros que el verdadero efecto está cerca del que estimamos Estamos moderadamente seguros del efecto que estimamos: El verdadero efecto puede estar cerca, pero existe la posibilidad de que sea substancialmente diferente Nuestra confianza en el efecto que estimamos es limitada: El efecto verdadero puede ser substancialmente diferente del que estimamos Tenemos muy poca confianza en el efecto estimado: El efecto verdadero es probable que sea muy diferente MODERADA BAJA MUY BAJA
  33. 33. ¿Cómo se determina la calidad de la evidencia?
  34. 34. ¿Debemos administrar oxígeno a pacientes con infarto al miocardio para disminuir el riesgo de muerte? Ejemplo
  35. 35. P I C O Pacientes con infarto al miocardio Oxígeno No oxígeno Muerte en hospital debido al infarto
  36. 36. ๏El riesgo de MUERTE no disminuyó e incluso puede incrementarse con el uso de oxígeno en pacientes con infarto al miocardio ๏RR=2.12 (IC 95% 0.74 a 6.10) ๏430 participantes, 3 estudios Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss S, Quinn T.
 Oxygen therapy for acute myocardial infarction.
 Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 8. Art. No.: CD007160.
  37. 37. ¿Qué haría disminuir tu certidumbre? ¿te lo crees?
  38. 38. discutan…
  39. 39. Si los estudios están mal hechos… es decir, tienen riesgo de sesgo… ¿tu certidumbre en la evidencia disminuye?
  40. 40. riesgo de sesgo P I C yes yes no no A O
  41. 41. riesgo de sesgo P I C yes yes no no A O Sesgo de selección •Generación de la secuencia aleatoria •Ocultación de la secuencia aleatoria Sesgo de desempeño •cegamiento de participantes y personal Sesgo de detección •cegamiento de evaluadores Sesgo de desgaste •datos incompletos del desenlace Sesgo de reporte/notificación •reporte selectivo
  42. 42. riesgo de sesgo P I C yes yes no no A O Sesgo de selección •Generación de la secuencia aleatoria •Ocultación de la secuencia aleatoria Sesgo de desempeño •cegamiento de participantes y personal Sesgo de detección •cegamiento de evaluadores Sesgo de desgaste •datos incompletos del desenlace Sesgo de reporte/notificación •reporte selectivo estudio 1 estudio 2 estudio 3 Secuenciaaleatoria Ocultacióndelasecuencia Cegamientodeparticipantes Cegamientodepersonal Cegamientodeevaluadores Datosincompletos Reporteselectivo
  43. 43. Si los estudios son diferentes entre sí… ¿tu certidumbre en la evidencia disminuye?
  44. 44. inconsistencia ‣Inconsistencias clínicas, metodológicas, estadísticas • los puntos de estimado varían mucho entre los estudios • IC muestran no traslape • La prueba para heterogeneidad tiene un valor p bajo • I2 es grande
  45. 45. Si los estudios no proveen de evidencia directa para contestar la pregunta PICO… ¿tu certidumbre en la evidencia disminuye?
  46. 46. evidencia indirecta ๏ Considera que tan incierto estás acerca de la aplicabilidad de la evidencia a tu pregunta ๏ Considera la pregunta PICO ‣ Population ‣ Intervention and comparison ‣ Outcome P I C O ?
  47. 47. evidencia indirecta ๏ ejemplo ‣ P- pacientes con influenza H1N1 ‣ I- oseltamivir ‣ C- placebo ‣ O- Mejoría clínica, complicaciones, etc. P I C O
  48. 48. evidencia indirecta ๏ ejemplo ‣ P- pacientes con influenza H1N1 ‣ I- oseltamivir ‣ C- placebo ‣ O- Mejoría clínica, complicaciones, etc. P I C O ¡NO EXISTEN! Estudios que incluyan pacientes con H1N1
  49. 49. evidencia indirecta ๏ ejemplo ‣ P- pacientes con influenza H1N1 ‣ I- oseltamivir ‣ C- placebo ‣ O- Mejoría clínica, complicaciones, etc. P I C O ¡NO EXISTEN! Estudios que incluyan pacientes con H1N1 sólo hay con influenza H5N1
  50. 50. Si los estudios proveen de evidencia imprecisa… ¿tu certidumbre en la evidencia disminuye?
  51. 51. imprecisión • Considera 1. tamaño de muestra y número de eventos – evalúa tamaño del efecto, frecuencia de eventos en el grupo control y tamaño óptimo de información (optimal information size -OIS) 2. anchura de los intervalos de confianza (IC) – ICs anchos indican incertidumbre del efecto – IC anchos incluyen el efecto nulo (el “1”) y el daño o beneficio apreciable (rule of thumb: RR<0.75 or >1.25) 1 102 50.50.20.1
  52. 52. la imprecisión se aborda diferente REVISIONES SISTEMÁTICAS GUÍAS CLÍNICASvs
  53. 53. la imprecisión se aborda diferente REVISIONES SISTEMÁTICAS
  54. 54. antes, dos definiciones: ๏ tamaño óptimo de información ๏ umbrales de probable daño/beneficio
  55. 55. ¿tamaño óptimo de información? ๏ Si el número total de pacientes incluidos en una revisión sistemática es menor que el número ideal de pacientes que se requerirían en un ensayo clínico aleatorio (basado en un cálculo del tamaño de muestra para el mismo)… ๏ entonces, considera bajar la calidad de la evidencia por imprecisión Guyatt G, et al. J Clin Epidemiol. 2011;64(12):1283-93
  56. 56. Control group event rate Totalsamplesizerequired 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 0100020003000400050006000 RRR=30% RRR=25% RRR=20% ej. el tamaño de muestra requerido para una frecuencia de eventos en el grupo control del 20% (control group event rate 0.2) con una intervención con reducción del riesgo relativo (RRR) del 30%
  57. 57. Control group event rate Totalsamplesizerequired 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 0100020003000400050006000 RRR=30% RRR=25% RRR=20% ej. el tamaño de muestra requerido para una frecuencia de eventos en el grupo control del 20% (control group event rate 0.2) con una intervención con reducción del riesgo relativo (RRR) del 30%
  58. 58. Control group event rate Totalsamplesizerequired 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 0100020003000400050006000 RRR=30% RRR=25% RRR=20% ej. el tamaño de muestra requerido para una frecuencia de eventos en el grupo control del 20% (control group event rate 0.2) con una intervención con reducción del riesgo relativo (RRR) del 30% corresponde a un tamaño de muestra de aproximadamente 1200 participantes
  59. 59. Más exacto… x 2 = 1,230 URL: www.stat.ubc.ca/~rollin/stats/ssize/b2.html
  60. 60. considera también el número de eventos
  61. 61. ¿umbral de probable daño / beneficio? ๏ no es tan fácil de obtener ๏ varía en cada condición y depende de aplicar los valores y preferencias de pacientes
  62. 62. ejemplo con diarrea 0 12–12 ¿Cuántas horas menos con diarrea crees que sea lo adecuado y empezarías a usar el medicamento?? horas de diarrea –24 24 ¿3 horas? imagina medicamento que provee disminución de 12 horas (IC95% de –18 a –6) –18 –6
  63. 63. ejemplo con diarrea 0 12–12 ¿Cuántas horas menos con diarrea crees que sea lo adecuado y empezarías a usar el medicamento?? horas de diarrea –24 24 ¿6 horas?
  64. 64. ejemplo con diarrea 0 12–12 ¿Cuántas horas menos con diarrea crees que sea lo adecuado y empezarías a usar el medicamento?? horas de diarrea –24 24 ¿12 horas?
  65. 65. ejemplo con diarrea 0 12–12 con 6 horas, piensa en cada ejemplo de abajo y discute… horas de diarrea –24 24 ¿6 horas?
  66. 66. los dos umbrales 0 12–12 umbral de probable beneficio umbral de probable daño horas de diarrea –24 24
  67. 67. entonces…
  68. 68. tamaño óptimo de información Tamaño de muestra grande (n ≥ 2,000)? no Bajar calidad alcanzado No bajar calidad evalúa umbral de probable beneficio o daño no alcanzado sí ¿Cómo está el IC95%? IC95% excluye efecto nulo (ie, RR=1) 1 1.250.75 RR 1 IC95% incluye efecto nulo (ie, RR=1) 1 1.250.75 RR 1 IC95% excluye umbral de probable daño o beneficio 1 1.250.75 RR 1 IC95% incluye umbral de probable daño o beneficio 1 1.250.75 RR 1
  69. 69. Imprecisión en resumen… 1 1.250.75 umbral de probable beneficio umbral de probable daño RR preciso impreciso
  70. 70. la imprecisión se aborda diferente GUÍAS CLÍNICAS
  71. 71. Bajar calidad No bajar calidad evalúa umbral de probable beneficio o daño IC95% excluye umbral de probable daño o beneficio 1 1.250.75 RR 1 IC95% incluye umbral de probable daño o beneficio 1 1.250.75 RR 1 tamaño óptimo de informaciónalcanzado no alcanzado bajo número de eventos y tamaño de muestra grande (n≥2,000) no sí
  72. 72. si crees que faltaron estudios a incluir en la revisión… ¿tu certidumbre en la evidencia disminuye?
  73. 73. sesgo de publicación 0.1 0.33 1 3 3 2 1 0 100.6 Precisión(errorestándar) Efecto (p ej, RR)
  74. 74. repasando…
  75. 75. calidad de la evidencia inconsistencia evidencia indirecta P I C O ? imprecisión sesgo depublicación riesgo de sesgo estudio 1 estudio 2 estudio 3
  76. 76. por default... transversal serie de casos caso-control cohorte ECA ECA observacional ALTA CALIDAD BAJA CALIDAD
  77. 77. por default... transversal serie de casos caso-control cohorte ECA ECA observacional ALTA CALIDAD BAJA CALIDAD puede bajar puede subir
  78. 78. ECA ALTA MODERADA BAJA MUY BAJA CALIDAD DE LA EVIDENCIA
  79. 79. riesgo de sesgo ECA ALTA MODERADA BAJA MUY BAJA CALIDAD DE LA EVIDENCIA
  80. 80. ECA riesgo de sesgo ALTA MODERADA BAJA MUY BAJA CALIDAD DE LA EVIDENCIA
  81. 81. ECA riesgo de sesgo inconsistencia ALTA MODERADA BAJA MUY BAJA CALIDAD DE LA EVIDENCIA
  82. 82. ECA riesgo de sesgo inconsistencia imprecision ALTA MODERADA BAJA MUY BAJA CALIDAD DE LA EVIDENCIA
  83. 83. ECA riesgo de sesgo inconsistencia imprecision evidencia indirecta sesgo depublicación ALTA MODERADA BAJA MUY BAJA CALIDAD DE LA EVIDENCIA
  84. 84. ECA riesgo de sesgo inconsistencia imprecision evidencia indirecta sesgo depublicación MUY BAJA un ensayo ALEATORIO puede acabar con MUY BAJA CALIDAD
  85. 85. OBSERVACIONAL ALTA MODERADA BAJA MUY BAJA CALIDAD DE LA EVIDENCIA
  86. 86. OBSERVACIONAL fuerte asociación ALTA MODERADA BAJA MUY BAJA CALIDAD DE LA EVIDENCIA
  87. 87. OBSERVACIONAL fuerte asociación ALTA MODERADA BAJA MUY BAJA CALIDAD DE LA EVIDENCIA dosis - respuesta
  88. 88. OBSERVACIONAL fuerte asociación dosis - respuesta confusores residuales ALTA MODERADA BAJA MUY BAJA CALIDAD DE LA EVIDENCIA
  89. 89. ALTA OBSERVACIONAL fuerte asociación dosis - respuesta confusores residuales un estudio OBSERVACIONAL puede acabar en ALTA CALIDAD
  90. 90. ejemplo
  91. 91. ¿Debemos administrar oxígeno a pacientes con infarto al miocardio para disminuir el riesgo de muerte?
  92. 92. P I C O Pacientes con infarto al miocardio Oxígeno No oxígeno Muerte en hospital debido al infarto
  93. 93. encontramos una revisión Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss S, Quinn T.
 Oxygen therapy for acute myocardial infarction.
 Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 8. Art. No.: CD007160. Desenlace: Muerte intrahospitalaria
  94. 94. Evaluar el riesgo de sesgo de cada estudio Rawles 1976 Ukholkina 2005 Ranchord 2012 Secuenciaaleatoria Ocultacióndelasecuencia Cegamientodeparticipantes Cegamientodepersonal Cegamientodeevaluadores Datosincompletos ReporteselectivoOtros
  95. 95. PERFIL DE EVIDENCIA GRADE
  96. 96. DESENLACES
  97. 97. ¿Cuál es la importancia del desenlace?
  98. 98. ¿Cuántos estudios y qué diseño?
  99. 99. ¿Qué calidad tiene el cuerpo de evidencia?
  100. 100. Si algo está mal, siempre anotar el “por qué” en los pié de página
  101. 101. ¿Cuáles son los resultados?
  102. 102. ¿Cuál es la calidad global del cuerpo de evidencia?
  103. 103. TABLA DE RESUMEN DE HALLAZGOS
  104. 104. vimos… • la calidad de la evidencia (también llamada certidumbre o confianza) para responder a una pregunta se obtiene de uno o más estudios • la calidad obtenida de ensayos aleatorios puede disminuir por riesgo de sesgo, imprecisión, inconsistencia, evidencia indirecta y sesgo de publicación • la calidad obtenida de estudios observacionales puede incrementarse por un efecto importante, dosis-respuesta o factores confusores residuales
  105. 105. vimos… • GRADE presenta dos tablas importantes para exponer de forma transparente la forma y juicios de cómo se obtuvo la calidad global de un cuerpo de evidencia: ‣ tabla de perfil de evidencia ‣ tabla de resumen de hallazgos
  106. 106. herramientas y sitios útiles • guidelinedevelopment.org • cebgrade.mcmaster.ca • gradeing.cochrane.org • agreetrust.org GRADEing Methods
  107. 107. ¡Gracias! cuelloca@mcmaster.ca @CharlieNeck Monterrey, N.L. México 2014

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