Grade lectura y taller cenetec 2010

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Reunión Iberoamericana de Guías de Práctica clínica, Mexico DF, 8 al 11 de Noviembre del 2010

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Grade lectura y taller cenetec 2010

  1. 1. Los sistemas de gradación de la evidencia y las recomendaciones en salud Carlos A. Cuello García Noviembre, 2010 Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss S, Quinn T This is a reprint of a Cochrane review, prepared and maintained by The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library 2010, Issue 6 http://www.thecochranelibrary.com Oxygen therapy for acute myocardial infarction (Review) Copyright © 2010 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
  2. 2. Banda gástrica ¿Me recomienda que se la coloquen a mi hijo adolescente?
  3. 3. Trauma craneal ¿Me recomienda indicar glucocorticoides a este paciente con trauma craneal severo?
  4. 4. Voy a saltar de un avión
  5. 5. Voy a saltar de un avión ¿Me recomienda usar paracaídas?
  6. 6. Estas recomendaciones ¿en qué se basan?
  7. 7. Recomendaciones clínicas diarias Idealmente deben originarse de la mejor INFORMACIÓN (evidencia) disponible.
  8. 8. ¿Por qué? Basar nuestras decisiones en la mejor evidencia
  9. 9. Posición para dormir Recomendaciones previas
  10. 10. Edición 1958 •"if [an infant] vomits, he's more likely to choke on the vomitus." •Todos los padres y casi todos los profesionales de la salud aceptaban esto como un hecho irrefutable.
  11. 11. Gilbert R. et al. Int J Epidemiol. 2005;34(4):874-87
  12. 12. Gilbert R. et al. Int J Epidemiol. 2005;34(4):874-87 Evidencia de daño ya existía
  13. 13. Gilbert R. et al. Int J Epidemiol. 2005;34(4):874-87 Evidencia de daño ya existía Primeras recomendaciones en la Academia Americana de Pediatría
  14. 14. Gilbert R. et al. Int J Epidemiol. 2005;34(4):874-87 Evidencia de daño ya existía Primeras recomendaciones en la Academia Americana de Pediatría
  15. 15. Gilbert R. et al. Int J Epidemiol. 2005;34(4):874-87
  16. 16. Gilbert R. et al. Int J Epidemiol. 2005;34(4):874-87 Textos decían...
  17. 17. Gilbert R. et al. Int J Epidemiol. 2005;34(4):874-87 Textos decían... Boca abajo Lado Boca arriba ⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫ ⚫ ⚫ ⚫⚫ ⚫ ⚫ ⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫
  18. 18. Gilbert R. et al. Int J Epidemiol. 2005;34(4):874-87 Textos decían... Boca abajo Lado Boca arriba ⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫ ⚫⚫ ⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫ ⚫ ⚫ ⚫⚫ ⚫ ⚫ ⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫⚫⚫ ⚫⚫⚫⚫ Warning
  19. 19. D e h a b e r h e c h o u n a r e v i s i ó n s i s t e m á t i c a e n 1 9 7 0 , s e h u b i e s e n p r e v e n i d o 1 0 0 0 0 m u e r t e s d e l a c t a n t e s e n e l R e i n o U n i d o , y a l m e n o s 5 0 0 0 0 e n E u r o p a , E E U U y A u s t r a l a s i a
  20. 20. 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 4 7 10 316 1783 2544 0.5 1.0 2.0 Favors Tx Favors Ctrl 1 23 2 65 3 143 11 2651 15 3311 17 3929 22 5452 23 5767 27 6125 30 6346 33 6571 43 21059 54 22051 65 47185 67 47531 67 48154 p < 0.01 p < 0.001 p < 0.0001 Terapia trombolítica para infarto al miocardio Odds ratio Favorece Tx Favorece Ctl Adaptado de Antman et al. JAMA 1992
  21. 21. 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 4 7 10 316 1783 2544 0.5 1.0 2.0 Favors Tx Favors Ctrl 1 23 2 65 3 143 11 2651 15 3311 17 3929 22 5452 23 5767 27 6125 30 6346 33 6571 43 21059 54 22051 65 47185 67 47531 67 48154 p < 0.01 p < 0.001 p < 0.0001 21 5 1 10 1 2 2 8 7 8 1 12 1 8 4 1 7 3 5 2 2 1 15 8 6 6 1 Experimental No mencionado Raro/nada Específico Rutina Terapia trombolítica para infarto al miocardio Odds ratio Favorece Tx Favorece Ctl Adaptado de Antman et al. JAMA 1992 Libros de texto lo mencionaban como...
  22. 22. 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 4 7 10 316 1783 2544 0.5 1.0 2.0 Favors Tx Favors Ctrl 1 23 2 65 3 143 11 2651 15 3311 17 3929 22 5452 23 5767 27 6125 30 6346 33 6571 43 21059 54 22051 65 47185 67 47531 67 48154 p < 0.01 p < 0.001 p < 0.0001 21 5 1 10 1 2 2 8 7 8 1 12 1 8 4 1 7 3 5 2 2 1 15 8 6 6 1 Experimental No mencionado Raro/nada Específico Rutina Terapia trombolítica para infarto al miocardio Odds ratio Favorece Tx Favorece Ctl Adaptado de Antman et al. JAMA 1992 Libros de texto lo mencionaban como...
  23. 23. 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 4 7 10 316 1783 2544 0.5 1.0 2.0 Favors Tx Favors Ctrl 1 23 2 65 3 143 11 2651 15 3311 17 3929 22 5452 23 5767 27 6125 30 6346 33 6571 43 21059 54 22051 65 47185 67 47531 67 48154 p < 0.01 p < 0.001 p < 0.0001 21 5 1 10 1 2 2 8 7 8 1 12 1 8 4 1 7 3 5 2 2 1 15 8 6 6 1 Experimental No mencionado Raro/nada Específico Rutina Terapia trombolítica para infarto al miocardio Odds ratio Favorece Tx Favorece Ctl Adaptado de Antman et al. JAMA 1992 Libros de texto lo mencionaban como...
  24. 24. Otros ejemplos Aceite hirviendo para heridas de guerra Sanguijuelas y sangrías Insulina para la esquizofrenia Vitamina K para infarto al miocardio
  25. 25. Fuga del conocimiento
  26. 26. Transferencia del conocimiento
  27. 27. Transferencia del conocimiento
  28. 28. Transferencia del conocimiento Proceso dinámico e iterativo Incluye síntesis, diseminación, intercambio y aplicación ética del conocimiento Busca mejorar la salud de la población y proveer de productos y servicios más efectivos Canadian Institutes of Health Research
  29. 29. ¿Cómo se puede lograr?
  30. 30. Habilidades de MBE
  31. 31. Habilidades de MBE Aplicarla al lado del paciente
  32. 32. Habilidades de MBE Aplicarla al lado del paciente Mejora continua de la calidad de la atención
  33. 33. Habilidades de MBE Aplicarla al lado del paciente Mejora continua de la calidad de la atención Ayudar e incluir al paciente en la toma de decisiones
  34. 34. Sobrecarga de información Pero...
  35. 35. INFORMACIÓN
  36. 36. No válida No relevante INFORMACIÓN
  37. 37. No válida No relevante Válida & Relevante INFORMACIÓN
  38. 38. No válida No relevante Válida No relevante Válida & Relevante INFORMACIÓN
  39. 39. INFORMACIÓN
  40. 40. INFORMACIÓN ?
  41. 41. INFORMACIÓN
  42. 42. ? IDEAL
  43. 43. ? IDEAL
  44. 44. IDEAL
  45. 45. IDEAL Ensayo clínico aleatorio Revisiones Sistemáticas Guías de práctica clínica Observacionales
  46. 46. Guías de práctica clínica •“Conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera sistemática, para ayudar a los clínicos y a los pacientes en el proceso de la toma de decisiones sobre cuales son las intervenciones más adecuadas para resolver un problema clínico en circunstancias clínicas específicas” Field M.J., Lohr K.N. Clinical practice guidelines: Directions for a new program. IOM. Washington, D.C.: National Academy Press. Comittee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines. 1990.
  47. 47. 1993 Colaboración Cochrane es fundada 2010 2000 1990 1980 1970 1960 1963 Campbell & Stanley Primeras propuestas para clasificar la evidencia 1975 Archie Cochrane Efficacy & Efficiency Texto clásico 1979 CTFPHE Primera clasificación sistemática para la investigación y las recomendaciones 1986-1989 Sackett modifca el CTFPHE para después aplicarlo a las guías clínicas de terapia antitrombótica 1990 IOM Define “Guías de Práctica Clínica” 1992 la AHCPR se convierte en AHRQ 1993 SIGN 1995 JAMA “Users guide” Fascículos clásicos 1998 CEBM niveles de evidencia de Oxford 1999 NICE 2001 AGREE publicación inicial 2002 Guía Salud SNS España 2004 CENETEC México 2004 GRADE 2008 Comité nacional de GPC 2009 Catálogo maestro de GPC Historia
  48. 48. Catálogo maestro de GPC • 2007: Programa de Acción Específico (PAE) para el desarrollo de GPCs. Sustentado en ‣ el Plan Nacional de Desarrollo (PND) 2007-2012 ‣ el Programa Sectorial de Salud 2007-2012 “Por un México sano: construyendo alianzas para una mejor salud” • 2008, junio: se publica en el diario oficial de la federación la creación del COMITÉ NACIONAL DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA • 2009-2010: Integración del Catálogo maestro de GPC
  49. 49. 1. Establecer prioridades de título y la composición de un grupo de trabajo. 2. Manejar conflicto de intereses. 3. Proceso de grupo. 4. Determinar cuáles desenlaces de interés son importantes. 5. Decidir cuál evidencia incluir. 6. Síntesis y presentación de la evidencia. 7. Graduación de la evidencia y fuerza de recomendaciones. 8. Integrar valores de pacientes e involucro del consumidor. 9. Consideraciones de coste-efectividad, y disponibilidad en base a los recursos locales. 10. Incorporar consideraciones de equidad. 11. Aplicabilidad, transparencia y adaptación de las guías clínicas. 12. Redacción y reporte de las GPC. 13. Evaluación de las GPC: el instrumento AGREE II 14. Diseminación e implantación de las GPC. 15. Evaluación del impacto 16. Actualización DesarrollodeunaGPC
  50. 50. 1. Establecer prioridades de título y la composición de un grupo de trabajo. 2. Manejar conflicto de intereses. 3. Proceso de grupo. 4. Determinar cuáles desenlaces de interés son importantes. 5. Decidir cuál evidencia incluir. 6. Síntesis y presentación de la evidencia. 7. Graduación de la evidencia y fuerza de recomendaciones. 8. Integrar valores de pacientes e involucro del consumidor. 9. Consideraciones de coste-efectividad, y disponibilidad en base a los recursos locales. 10. Incorporar consideraciones de equidad. 11. Aplicabilidad, transparencia y adaptación de las guías clínicas. 12. Redacción y reporte de las GPC. 13. Evaluación de las GPC: el instrumento AGREE II 14. Diseminación e implantación de las GPC. 15. Evaluación del impacto 16. Actualización DesarrollodeunaGPC
  51. 51. Recomendaciones clínicas e v i d e n c i a calidad p a c i e n t e valores preferencias c l í n i c o experiencia b a l a n c e beneficios riesgos costos
  52. 52. ¿Por qué gradar la evidencia? • Da orden a las recomendaciones e implica declarar de dónde se basan las mismas • Disminuye sesgos • Aclara y ayuda a la interpretación de los resultados • Incluye (o debe incluir) desenlaces de importancia para todo tipo de usuarios diana
  53. 53. Indica hasta que punto nuestra confianza en la estimación de un efecto es adecuada para apoyar una recomendación. Indica hasta que punto podemos confiar si en poner en práctica esta recomendación conllevará más beneficios que riesgos Calidad de la evidencia Fuerza de la recomendación
  54. 54. ¿Calidad de la evidencia? ¿en base a qué se clasifica?
  55. 55. ¿Fuerza de recomendación? ¿Cómo se decide?
  56. 56. Sesgo Recomendaciones de experto Transversales (cross-sectional) Observaciones clínicas (serie de casos, reporte de un caso) casos y controles cohorte Ensayo clínico aleatorio Revisión sistemática Analíticos Descriptivos Observacional Experimental Síntesis
  57. 57. Recomendaciones de experto Transversales (cross-sectional) Observaciones clínicas (serie de casos, reporte de un caso) casos y controles cohorte Ensayo clínico aleatorio Revisión sistemática I good II fair III poor CTFPHE 1979 A B C evidencia recomendación D
  58. 58. Pero ¿qué hacer con esto...? •Epinefrina para el paro cardiorrespiratorio •Epinefrina para el choque anafiláctico •Insulina para diabetes mellitus •Furosemida para edema agudo pulmonar •Paracaídas para el que saltará de un avión
  59. 59. Gradación de la evidencia y las fuerzas de las recomendaciones • Han sido creados más de 60 sistemas de gradación de la evidencia. • Ninguno de ellos ha sido evaluado en su impacto en desenlaces clínicos o en la actitud de los médicos NICE GRADE SIGN CTFPH SORT USTFPS AHA CEBM – Oxford
  60. 60. Evaluación de 4 sistemas de gradación: ensayo experimental aleatorio Cuello-García CA, Pacheco-Alvarado KP, Pérez-Gaxiola G.
  61. 61. Objetivo primario Comparar cuatro sistemas de gradación en el cambio de la toma de decisión sobre un tópico clínico Objetivo secundario Evaluar las percepciones de los clínicos en cuanto al sistema de gradación que usaron
  62. 62. METODOLOGÍA
  63. 63. !"#$%&'()(*+,"*+-.,/%*+,"*,.0#+-%*
  64. 64. Población en estudio Residentes, pediatras y sub-especialistas en pediatría • Hospital Metropolitano “Dr. Bernardo Sepúlveda” SSNL • Hospital Regional Materno Infantil de Alta Especialidad SSNL • Clínica Cuauhtémoc y Famosa (FEMSA), • Instituto Mexicano del Seguro Social • Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González • Hospital San José-Tec de Monterrey • Hospital de la Mujer Ginequito • Hospital Conchita Christus Muguerza • Centro Médico Hidalgo • Clínica Vitro • Hospital Pediátrico de Sinaloa • Médica Sur
  65. 65. Intervención Caso clínico + GPC con 4 formas de presentación
  66. 66. ¿Darías Racecadotril a este paciente? !"#$%$&$'(%)*)+,-".$%&/&0"#$%$&10&2-3045& 6&&&&&&&&&&&&&7&&&&&&&&&&&8&&&&&&&&&&9&&&&&&&&&&&&:&&&&&&&&&&&;&&&&&&&&&&&<&&&&&&&&&&&=&&&&&&&&&&&&>&&&&&&&&&&&?&&&&&&&&&&76&
  67. 67. Distribución aleatoria • Sujetos distribuidos al azar a leer una GPC de acuerdo a los siguientes sistemas de gradación: 1.Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford University (CEBM) 2.The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) 3.The National Institute of Clinical Excellence (NICE) 4.Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN)
  68. 68. CEBM Centre for Evidence-Based Medicine Oxford University
  69. 69. • Un ECA conducido en Perú (NE=1b) y uno en Francia (NE=2b). Estudiaron el uso de racecadotril (1.5mg/kg c/ 8hrs) más hidratación oral, comparado contra placebo e hidratación oral en niños menores de 4 años. • Ambos estudios mencionan que disminuye el volumen de las evacuaciones a las 48hrs después de iniciar el tratamiento comparado contra placebo e hidratación oral. Un estudio menciona curación al quinto día en niños en el grupo de racecadotril. La curación la definen como dos evacuaciones formadas consecutivas o 12 hrs sin evacuaciones. • Una revisión sistemática(1a-), concluye que no existen diferencias en la proporción de niños enfermos al quinto día (RR=0.73;IC 95%, 0.29 a 1.81), pero sí existe una disminución en el volumen de las evacuaciones con el uso de racecadotrilo (DEM, -0.65; IC 95%,-0.88 a -0.42). (grado D) • Grado de recomendación: D Uso de racecadotrilo
  70. 70. • Un ECA conducido en Perú (NE=1b) y uno en Francia (NE=2b). Estudiaron el uso de racecadotril (1.5mg/kg c/ 8hrs) más hidratación oral, comparado contra placebo e hidratación oral en niños menores de 4 años. • Ambos estudios mencionan que disminuye el volumen de las evacuaciones a las 48hrs después de iniciar el tratamiento comparado contra placebo e hidratación oral. Un estudio menciona curación al quinto día en niños en el grupo de racecadotril. La curación la definen como dos evacuaciones formadas consecutivas o 12 hrs sin evacuaciones. • Una revisión sistemática(1a-), concluye que no existen diferencias en la proporción de niños enfermos al quinto día (RR=0.73;IC 95%, 0.29 a 1.81), pero sí existe una disminución en el volumen de las evacuaciones con el uso de racecadotrilo (DEM, -0.65; IC 95%,-0.88 a -0.42). (grado D) • Grado de recomendación: D Uso de racecadotrilo
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
  72. 72. !"#$%&'$& $#"'$()"*& +,$(-$& !"# $%&'(')*#('(+%,-./"#0%#1234#/5*#65,57%*%'0"04#%(#0%/'84#9:%#(%#'*/;:<"*#%(+:0'5(#/5*#8%(:;+"05(#/5,="8">;%(#<#%*#;"# ,'(,"#0'8%//')*# !># 123#'*0'&'0:";#?/5*#'*+%8&";5(#0%#/5*@"*A"#%(+8%/65(B# !/# 1@/"/'"#0%,5(+8"0"#=58#;"#=8-/./"#/;C*'/"#<#*5#=58#;"#%D=%8',%*+"/')*# E"# $%&'(')*#('(+%,-./"#0%#%(+:0'5(#0%#/5658+%(4#/5*#65,57%*%'0"04#5#(%"#9:%#'*/;:<"#%(+:0'5(#/5*#8%(:;+"05(# /5,="8">;%(#<#%*#;"#,'(,"#0'8%//')*F# E># 1(+:0'5#0%#/5658+%(#'*0'&'0:";#<#%*("<5(#/;C*'/5(#";%"+58'5(#0%#>"G"#/";'0"0#?HIJK#0%#(%7:','%*+5B# E/# L*&%(.7"/')*#0%#8%(:;+"05(#%*#(";:0# M"# $%&'(')*#('(+%,-./"#0%#%(+:0'5(#0%#/"(5(#<#/5*+85;%(4#/5*#65,57%*%'0"04#5#(%"#9:%#'*/;:<"#%(+:0'5(#/5*#8%(:;+"05(# /5,="8">;%(#<#%*#;"#,'(,"#0'8%//')*# M># 1(+:0'5#0%#/"(5(#<#/5*+85;%(#'*0'&'0:";%(# N# O%8'%#0%#/"(5(#<#%(+:0'5(#0%#/5658+%(#<#/"(5(#<#/5*+85;%(#0%#>"G"#/";'0"0# P# Q='*')*#0%#%D=%8+5(#('*#"=8%/'"/')*#/8C./"#%D=;C/'+"4#5#>"("0"#%*#%(+:0'5(#0%#@('5;57C"4#5#%(+:0'5(#0%#'*&%(.7"/')*# >-('/"F## RO'#+%*%,5(#:*#S*'/5#%(+:0'5#/5*#L2#",=;'5(#5#:*"#8%&'(')*#('(+%,-./"#/5*#6%+%857%*%'0"0#%(+"0C(./",%*+%#('7*'@/".&"4#(%#'*0'/"# "T"0'%*05#%;#('7*5#?UB#";#*'&%;#0%#%&'0%*/'"#9:%#/588%(=5*0"#<#;"#8%/5,%*0"/')*#9:%#(%#0%8'&"#%(#:*"#V#
  73. 73. !"#$%&'$('"()%*(+$#),-+' !" "#$%&'()$"*(+,-"."/)*"/)*$($%,*/(0"" 1" "#$%&'()$"*(+,-"2"3"4"/)*"/)*$($%,*/(0")",5%607)-0/()*,$"',",$%&'()$"*(+,-"."" 8" "#$%&'()$"*(+,-"9")",5%607)-0/()*,$"',",$%&'()$"*(+,-"2"3"4"" :" "#+(',*/(0"*(+,-";")",$%&'()$""76)<-,=>?/)$@"/)*"(*/)*$($%,*/(0$")",+(',*/(0" (*/)*/-&$0"',"/&0-A&(,6"*(+,-"
  74. 74. !"#$%&'$('"()%*(+$#),-+' !" "#$%&'()$"*(+,-"."/)*"/)*$($%,*/(0"" 1" "#$%&'()$"*(+,-"2"3"4"/)*"/)*$($%,*/(0")",5%607)-0/()*,$"',",$%&'()$"*(+,-"."" 8" "#$%&'()$"*(+,-"9")",5%607)-0/()*,$"',",$%&'()$"*(+,-"2"3"4"" :" "#+(',*/(0"*(+,-";")",$%&'()$""76)<-,=>?/)$@"/)*"(*/)*$($%,*/(0$")",+(',*/(0" (*/)*/-&$0"',"/&0-A&(,6"*(+,-"
  75. 75. NICE National Institute of Clinical Excellence
  76. 76. Uso de racecadotrilo • Existe evidencia obtenida de dos ensayos clínicos aleatorios (ECAS) para la eficacia del racecadotrilo en el tratamiento de diarrea aguda en niños. Uno conducido en Perú n=135 (NE=1+) y otro en Francia n=172 (NE=1- ) encontraron que en niños menores de 4 años el uso de racecadotril (1.5mg/kg c/8hrs) y rehidratación oral, disminuye el volumen de las deposiciones en 48hrs después de iniciar el tratamiento, comparado contra placebo e hidratación oral. El efecto en el total de las deposiciones fue independiente del rotavirus. Un estudio reportó que el promedio de deposiciones disminuyó a las 24hrs. (NE=1- ) El promedio de las deposiciones antes de la recuperación fue disminuida, independientemente de la presencia de rotavirus en uno de los ECAS, que también reporta curación al quinto día en niños en el grupo de racecadotrilo (NE=1+). La curación la definen como dos deposiciones formadas consecutivas o 12hrs sin evacuaciones. • Existe evidencia de que el racecadotril tiene un efecto anti-diarreico pero se requiere más investigación para examinar el posible efecto clínico y económico de beneficio que se pudiera asociar a un uso en el ámbito clínico. • En la actualidad, generalmente se recomienda que el racecadotrilo deba ser evitado en el tratamiento de niños con gastroenteritis.
  77. 77. Uso de racecadotrilo • Existe evidencia obtenida de dos ensayos clínicos aleatorios (ECAS) para la eficacia del racecadotrilo en el tratamiento de diarrea aguda en niños. Uno conducido en Perú n=135 (NE=1+) y otro en Francia n=172 (NE=1- ) encontraron que en niños menores de 4 años el uso de racecadotril (1.5mg/kg c/8hrs) y rehidratación oral, disminuye el volumen de las deposiciones en 48hrs después de iniciar el tratamiento, comparado contra placebo e hidratación oral. El efecto en el total de las deposiciones fue independiente del rotavirus. Un estudio reportó que el promedio de deposiciones disminuyó a las 24hrs. (NE=1- ) El promedio de las deposiciones antes de la recuperación fue disminuida, independientemente de la presencia de rotavirus en uno de los ECAS, que también reporta curación al quinto día en niños en el grupo de racecadotrilo (NE=1+). La curación la definen como dos deposiciones formadas consecutivas o 12hrs sin evacuaciones. • Existe evidencia de que el racecadotril tiene un efecto anti-diarreico pero se requiere más investigación para examinar el posible efecto clínico y económico de beneficio que se pudiera asociar a un uso en el ámbito clínico. • En la actualidad, generalmente se recomienda que el racecadotrilo deba ser evitado en el tratamiento de niños con gastroenteritis.
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  81. 81. SIGN Scottish Intercollegiate Guideline Network
  82. 82. !"#$%&'$&$#"'$()"*& !"##"" $%&''()*+,+,"-%"./'("0'*+-'-1"/%2+,+3(%,",+,&%4)50',"-%"%(,'63,"0*7(+03,"'*%'&3/+8'-3,"3"-%"%(,'63,"0*7(+03," '*%'&3/+8'-3,"03("496":';3"/+%,.3"-%",%,.3," !#" $%&''()*+,+,"-%"./'("0'*+-'-1"/%2+,+3(%,",+,&%4)50',"-%"%(,'63,"0*7(+03,"'*%'&3/+8'-3,"3"%(,'63,"0*7(+03," '*%'&3/+8'-3,"03(":';3"/+%,.3"-%",%,.3," !"<" $%&''()*+,+,"-%"./'("0'*+-'-1"/%2+,+3(%,",+,&%4)50',"-%"%(,'63,"0*7(+03,"'*%'&3/+8'-3,"3"-%"%(,'63,"0*7(+03," '*%'&3/+8'-3,"03("'*&3"/+%,.3"-%",%,.3," ="##" >%2+,+3(%,",+,&%4)50',"-%"'*&'"0'*+-'-"-%"%,&9-+3,"-%"03?3/&%,"3"-%"0',3,<03(&/3*%,1"3"%,&9-+3,"-%"03?3/&%," 3"-%"0',3,<03(&/3*%,"-%"'*&'"0'*+-'-1"03("496":';3"/+%,.3"-%"03(@9,+A(1",%,.3,"3"'8'/"6"9('"'*&'" B/3:':+*+-'-"-%"C9%"*'"/%*'0+A(",%'"0'9,'*D" ="#"" E,&9-+3,"-%"03?3/&%,"3"-%"0',3,<03(&/3*%,":+%("/%'*+8'-3,1"03(":';3"/+%,.3"-%"03(@9,+A(1",%,.3,"3"'8'/"6"9('" 43-%/'-'"B/3:':+*+-'-"-%"C9%"*'"/%*'0+A(",%'"0'9,'*" ="<" E,&9-+3,"-%"03?3/&%,"3"-%"0',3,<03(&/3*%,"03("'*&3"/+%,.3"-%",%,.3" F" E,&9-+3,"(3"'('*7503,1"0343"+(@3/4%"-%"0',3,"6",%/+%"-%"0',3," G" HB+(+A("-%"%IB%/&3,D"
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  84. 84. GRADE The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation
  85. 85. ¿Cuál es la utilidad del racecadotrilo en los pacientes con diarrea aguda? • Una revisión sistemática que incluye a dos ensayos clínicos aleatorios, evalúa el uso del racecadotrilo en niños con diarrea aguda de origen indeterminado; un estudio realizado en Perú y otro en Francia. En la revisión sistemática se miden los principales resultados de interés clínico, a saber: - Curación al quinto día - Volumen de las evacuaciones a las 48hrs de tratamiento - Vómito. • Racecadotrilo (1.5mg/kg c/8hrs), era añadido al tratamiento habitual en pacientes hospitalizados de 3 meses a 4 años de edad con diarrea aguda (total de pacientes entre los dos estudios n=307). Todos recibieron rehidratación oral. Ambos estudios con grupos e intervenciones similares. Evaluando cada desenlace (outcome) se obtuvo lo siguiente: - Los resultados muestran que no existe diferencia en la proporción de niños enfermos al quinto día de tratamiento (RR=0.73;IC 95%, 0.29-1.81). - Existe una eficacia leve en cuanto al volumen de las deposiciones en las primeras 48hrs (DEM= -0. 65 IC95%,-0.88 A -0.42); y - no se observaron diferencias en los efectos secundarios, específicamente en la proporción de niños con vómito al segundo día, RR=1.16 (IC95%,0.64 a 2.12). • El panel de esta guía clínica NO recomienda su uso rutinario en pacientes con diarrea aguda (Recomendación 2C). Evaluando los costos y riesgos de la medicación vs su eficacia clínica, se considera la siguiente recomendación en base a la respectiva calidad de la evidencia:
  86. 86. ¿Cuál es la utilidad del racecadotrilo en los pacientes con diarrea aguda? • Una revisión sistemática que incluye a dos ensayos clínicos aleatorios, evalúa el uso del racecadotrilo en niños con diarrea aguda de origen indeterminado; un estudio realizado en Perú y otro en Francia. En la revisión sistemática se miden los principales resultados de interés clínico, a saber: - Curación al quinto día - Volumen de las evacuaciones a las 48hrs de tratamiento - Vómito. • Racecadotrilo (1.5mg/kg c/8hrs), era añadido al tratamiento habitual en pacientes hospitalizados de 3 meses a 4 años de edad con diarrea aguda (total de pacientes entre los dos estudios n=307). Todos recibieron rehidratación oral. Ambos estudios con grupos e intervenciones similares. Evaluando cada desenlace (outcome) se obtuvo lo siguiente: - Los resultados muestran que no existe diferencia en la proporción de niños enfermos al quinto día de tratamiento (RR=0.73;IC 95%, 0.29-1.81). - Existe una eficacia leve en cuanto al volumen de las deposiciones en las primeras 48hrs (DEM= -0. 65 IC95%,-0.88 A -0.42); y - no se observaron diferencias en los efectos secundarios, específicamente en la proporción de niños con vómito al segundo día, RR=1.16 (IC95%,0.64 a 2.12). • El panel de esta guía clínica NO recomienda su uso rutinario en pacientes con diarrea aguda (Recomendación 2C). Evaluando los costos y riesgos de la medicación vs su eficacia clínica, se considera la siguiente recomendación en base a la respectiva calidad de la evidencia:
  87. 87. !"#$%&'(#')&'$#*+,#-(&*.+-' !"#$%"&'(#)*&+,-./0+1(2(+34+56(2+7(+ )&8"29"&#)*&:+ ;<++++++*++++++=++ :>2$?(?7"%"&8"+&$+7$+@(A(6B+C)"&'$+5&(+'"#)6)*&+D5"+8$%(2E(+7(+%(F$2E(+'"+7(6+1"26$&(6+?)"&+)&G$2%('(6H+(5&D5"+5&(+ %)&$2E(+#$&6)'"2(?7"+&$+7$+@(2E(+ *&).(&('(#')&'#/.(#-*.&' .(I(+J(7)'(':+ !!""++++*++++J+ :K5F+12$?(?7"+D5"+&5"9$6+"685')$6+8"&A(&+)%1(#8$+)%1$28(&8"+"&+7(+#$&L(&M(+D5"+8"&"%$6+"&+"7+2"6578('$+"6N%('$+F+ "68$6+15"'"&+%$')L#(2+"7+2"6578('$+
  88. 88. RESULTADOS
  89. 89. !"#$%&'(&()*#'+%! ,-./! 012345! !678-! 012345! 9:,-! 012335! ;:!9! 0123<5! -'='&(1&=>%)&?&@('+=1=&06:,5! "#!$%#!&!'()! "*!$%#!&!'+)! ",!$%#!&!'*)! "'!$%#!&!'+)! ;(A%&B(@(1+1%! %-!$'./")! %-!$'./")! %-!$'-/-)! %+!$-*/()! !"='%&=C='D@+C%&@EA+@%! 012341561! %,!$"#/()! %#!$-,/()! %.!$'+/")! %,!$"(/.)! 7143&68&! ,%!$%%/%)! ,.!$%(/.)! ,"!$%"/.)! %*!$"+/+)! 9:;<12=1>3&?326&! %,!$"#/()! ,*!$,#/-)! ,.!$%(/,)! ,%!$%%/.)! 7>%)&'(&$"ECFC=&CGH1+C=&?&@('+=1=& 06:,5! (!$%!&!%*)! '!$%!&!,()! '!$%!&!,%)! -!$%!&!&,#)! I%"C(1*=J(&'(&$"ECFC=&$"+K='=&?& @('+=&0L8-5! -.@!$"()! '.@!$'%)! ''@!$"()! -'@!$'*)!
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
  93. 93. CEBM! Número! Definitivamente ! NO! Probablemente ! NO! Definitivamente ! SI! Probablemente ! SI! A! D! A=antes! D=después!
  94. 94. GRADE! Número! Definitivamente ! NO! Probablemente ! NO! Definitivamente ! SI! Probablemente ! SI! 25! A! D! 20! 15! 10! 5! 0! A=antes! D=después!
  95. 95. GRADE! Número! Definitivamente ! NO! Probablemente ! NO! Definitivamente ! SI! Probablemente ! SI! 25! A! D! 20! 15! 10! 5! 0! A=antes! D=después!
  96. 96. NICE!Número! Definitivamente ! NO! Probablemente ! NO! Definitivamente ! SI! Probablemente ! SI! A! D! 0! 5! 10! 15! 20! 25! A=antes! D=después!
  97. 97. SIGN! Número! Definitivamente ! NO! Probablemente ! NO! Definitivamente ! SI! Probablemente ! SI! 5! 10! 15! 20! 25! 0! A! D! A=antes! D=después!
  98. 98. Encuesta final
  99. 99. Hay claridad ! en la ! recomendación! Llevó un! proceso! riguroso! Presenta! claridad de! estudios! Presenta! similitud! entre estudios! Presenta ! claridad en ! resultados! finales ! Presenta el! número de! artículos! Presenta los! costos/riesgos! vs beneficios! Mediana! 0! 1! 2! 3! 4! 5! 6! 7! 8! 9! 10! Totalmente ! en desacuerdo! Totalmente ! de acuerdo! *p= 0.05!
  100. 100. Conclusiones • Las guías de práctica clínica bajo el sistema de gradación de GRADE, proveyeron de una diferencia significativa en cuanto al cambio en la toma de decisiones del clínico comparado con los sistemas Oxford, NICE y SIGN. • A pesar de que no hubo una gran diferencia en la percepción del médico en cuanto al nivel de gradación y fuerza de recomendación, el sistema GRADE se percibe como un sistema bueno para gradar una guía de práctica clínica que presenta claramente los resultados de cada uno de los estudios.
  101. 101. Posibles explicaciones • El uso del sistema utiliza puntuaciones más clínicas sin términos medios • Utiliza herramienta visual (signos, símbolos) • Posible apreciación de un “meticuloso análisis” de toda la evidencia
  102. 102. Debilidades del estudio • No suficiente para validez externa, se requiere su repetición en más poblaciones • Un solo caso clínico. Recomendamos repetir con distintos escenarios clínicos (reales, de preferencia) • Diferentes idiomas puede variar la forma de percibir la recomendación
  103. 103. Ventajas del sistema GRADE • Separa calidad de la evidencia y fuerza de recomendación • Usa criterios explícitos para subir y bajar la calidad de la evidencia encontrada • Consideración de la importancia de los desenlaces clínicos (outcomes) • Toma en consideración preferencias y valores del paciente y del clínico • Transparencia del movimiento evidencia -> recomendación • Consejos explícitos sobre el curso de acción a tomar aún cuando la evidencia es escasa • Interpretación clara y pragmática de las recomendaciones débiles y fuertes • Simplicidad para el lector, sistematización para el creador de GPC
  104. 104. Oxygen therapy for acute myocardial infarction (Review) Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss S, Quinn T This is a reprint of a Cochrane review, prepared and maintained by The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library 2010, Issue 6 http://www.thecochranelibrary.com Oxygen therapy for acute myocardial infarction (Review) Copyright © 2010 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. Instituciones que han adoptado GRADE
  105. 105. Pasos en el sistema GRADE
  106. 106. Haz las preguntas clínicas
  107. 107. Haz tus preguntas clínicas • Preguntas sobre tratamiento y diagnóstico (no sobre pronóstico ni etiología) • En formato PICO • P - paciente y/o problema de interés • I - intervención (terapéutica o diagnóstica) • C - comparación • O - outcome, desenlace de interés clínico
  108. 108. Pregunta clínica • En pacientes con síndrome diarreico agudo, el uso de racecadotril ¿disminuye los días de evolución, volumen de las heces y el vómito? P I C O Paciente / problema Niños con diarrea aguda Intervención / exposición Comparación Outcome / desenlace racecadotril placebo Días de evolución (curación) Volumen de heces Vómito
  109. 109. Determina los desenlaces y califica su importancia
  110. 110. 100 residentes
  111. 111. 100 residentes paracaídas placebo a
  112. 112. 100 residentes paracaídas placebo a 36.5 (2.1) 36.7 (1.9) 4.3 (1.2) 6.1(1.3) 25 (3) 22(2.4) Temperatura , grados C Escala de miedo mediana (RIC) Adrenalina sérica (mcg/dL)
  113. 113. Pacientes con arritmia El ejemplo de la ecainida y flecainida • Se recomendaba para todos los post-infartados. • Recomendación basada en estudios cuyo desenlace de interés era la disminución de las arritmias (el ECG se veía “bonito”) • Pero, en ensayos clínicos posteriores, se observó que morían más los pacientes del grupo de intervención comparado con el placebo. Epstein AE, et al. JAMA 1993
  114. 114. Pacientes con arritmia ecainida placebo a El ejemplo de la ecainida y flecainida • Se recomendaba para todos los post-infartados. • Recomendación basada en estudios cuyo desenlace de interés era la disminución de las arritmias (el ECG se veía “bonito”) • Pero, en ensayos clínicos posteriores, se observó que morían más los pacientes del grupo de intervención comparado con el placebo. Epstein AE, et al. JAMA 1993
  115. 115. Pacientes con arritmia ecainida placebo a MENOR IGUAL MAYOR IGUAL Número de arritmias muerte??? El ejemplo de la ecainida y flecainida • Se recomendaba para todos los post-infartados. • Recomendación basada en estudios cuyo desenlace de interés era la disminución de las arritmias (el ECG se veía “bonito”) • Pero, en ensayos clínicos posteriores, se observó que morían más los pacientes del grupo de intervención comparado con el placebo. Epstein AE, et al. JAMA 1993
  116. 116. Tratamiento para disminuir niveles de fosfato en sangre en pacientes con falla renal e hiperfosfatemia Desenlacesclínicos
  117. 117. Corticosteroides orales para el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica Desenlacesclínicos
  118. 118. Encuentra la evidencia disponible
  119. 119. Identifica la evidencia existente • Idealmente debe obtenerse de una revisión sistemática de la literatura ‣ Una que ya esté hecha ‣ Si no existe, busca un bibliotecólogo y hazla tú • Usar las tablas GRADE (software gratis disponible)
  120. 120. Gradar la evidencia, en base a la calidad de la misma
  121. 121. Calidad de la evidencia ALTA MODERADA BAJA MUY BAJA Es muy poco probable que nuevos estudios modifiquen nuestra confianza en el resultado visto Es probable que estudios posteriores tengan un impacto importante en la confianza que tenemos en el resultado estimado y pueden modificarlo Muy probable que nuevos estudios tengan impacto importante en la confianza que tenemos en el resultado estimado y estos pueden modificar el resultado Cualquier resultado estimado es incierto
  122. 122. Recomendaciones de experto Transversales (cross-sectional) Observaciones clínicas (serie de casos, reporte de un caso) casos y controles cohorte Ensayo clínico aleatorio
  123. 123. Transversales (cross-sectional) Observaciones clínicas (serie de casos, reporte de un caso) casos y controles cohorte Ensayo clínico aleatorio
  124. 124. Transversales (cross-sectional) Observaciones clínicas (serie de casos, reporte de un caso) casos y controles cohorte Ensayo clínico aleatorio ECA Observacionales
  125. 125. Transversales (cross-sectional) Observaciones clínicas (serie de casos, reporte de un caso) casos y controles cohorte Ensayo clínico aleatorio ECA Observacionales Opinión de los expertos siempre se usa
  126. 126. ECA alta moderada baja muy baja CALIDAD
  127. 127. ECA alta moderada baja muy baja CALIDAD
  128. 128. ECA alta moderada baja muy baja Limitación de la calidad del estudio SESGO CALIDAD
  129. 129. ECA alta moderada baja muy baja Limitación de la calidad del estudio SESGO INCONSISTENCIAS CALIDAD
  130. 130. ECA alta moderada baja muy baja Limitación de la calidad del estudio SESGO INCONSISTENCIAS Evidencia INDIRECTA CALIDAD
  131. 131. ECA alta moderada baja muy baja Limitación de la calidad del estudio SESGO INCONSISTENCIAS Evidencia INDIRECTA IMPRECISIÓN CALIDAD
  132. 132. ECA alta moderada baja muy baja Limitación de la calidad del estudio SESGO INCONSISTENCIAS Evidencia INDIRECTA IMPRECISIÓN SESGO DE PUBLICACIÓN CALIDAD
  133. 133. OBSERVACIONALES alta moderada baja muy baja CALIDAD
  134. 134. OBSERVACIONALES alta moderada baja muy baja CALIDAD
  135. 135. OBSERVACIONALES alta moderada baja muy baja FUERTE ASOCIACIÓN (RR>2 ó < 0.5) CALIDAD
  136. 136. OBSERVACIONALES alta moderada baja muy baja FUERTE ASOCIACIÓN (RR>2 ó < 0.5) GRADIENTE DOSIS - RESPUESTA CALIDAD
  137. 137. OBSERVACIONALES alta moderada baja muy baja FUERTE ASOCIACIÓN (RR>2 ó < 0.5) GRADIENTE DOSIS - RESPUESTA TODOS LOS FACTORES DE CONFUSIÓN PODRÍAN HABER REDUCIDO EL EFECTO DESEADO CALIDAD
  138. 138. FUERZA DE RECOMENDACIÓN El grado de confianza que tenemos en que los efectos deseables de la intervención superan a los efectos indeseables
  139. 139. Determinantes de la recomendación • El balance entre los beneficios y los riesgos (efectos deseables vs indeseables) • La calidad de la evidencia • Valores y preferencias del paciente • Costos
  140. 140. deseable vs indeseable calidad de vida morbilidad mortalidad efectos adversos costo$
  141. 141. Preferencias del paciente vs del médico ANALYSIS balanced, a weak recommendation becomes appro- Fig 1 Maximum acceptable No of excess bleeds Noofphysiciansorpatients 0 0 10 15 20 25 30 35 5 Physicians (n=63) Patients (n=61) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Downloaded De cada 100 pacientes ¿Cuántos sangrados extra-craneales mayores tolerarían y aún así prescribirían (o quisieran recibir) warfarina y prevenir 8 ictus (4 moderados, 4 severos). Deveraux PJ, et al. BMJ 2001
  142. 142. Implicaciones de la recomendación En los pacientes En los clínicos En los gestores de políticas de salud
  143. 143. La inmensa mayoría de las personas estarían de acuerdo con el curso de acción ofrecido y una pequeña parte no La mayoría de los pacientes deberían recibir la intervención en cuestión La recomendación puede ser adoptada como política sanitaria en la mayoría de los casos La mayoría de las personas en tu situación estarían de acuerdo con el curso de acción ofrecido, aunque un considerable número no. Debes reconocer que diferentes opciones serán apropiadas para diferentes pacientes y debes ayudar a cada paciente a tomar la decisión consistente con sus preferencias Tomar una decisión de política en salud requerirá de debate sustancial y el involucro de las partes interesadas FUERTESDÉBILES
  144. 144. GRACIAS

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