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Oxygen therapy for acute myocardial infarction (                                                           Cabello JB, Bur...
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Tocino• incrementa el riesgo de cáncer  colorrectal en un 20%
¿Qué significa?a. El 20% de la gente que come tocino tendrá cáncer colorrectal alguna   vez en su vidab. El 20% de los cánc...
Los pasos de la Medicina Basada en Evidencia    P              Preguntar    I              Indagar/buscar    L            ...
✓ValidezLectura crítica   ✓Importancia                  ✓Aplicabilidad
Lectura crítica de un estudio observacional• ¿Es el estudio válido?• ¿Cuáles son los resultados?• ¿Puedo aplicar los resul...
¿Qué tipo de estudio   debo buscar?
ejemplos
¿Vacunas producen autismo?                           ⚇Tomo a un paciente que tiene autismo
Presentó el antecedente de que fue vacunado en la época               que inició con los síntomas                         ...
Reporte de un caso
Observo varios pacientes con autismo                          ⚇⚇⚇⚇⚇                          ⚇⚇⚇⚇⚇evalúo cuántos estuviero...
El 80% tenían fueron expuestos                   ⚇⚇⚇⚇⚇                   ⚇⚇⚇⚇⚇Conclusión: vacuna produjo autismo
Serie de casos
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Casos y controles
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Cohorte
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Ensayo clínico aleatorio
= Revisiones sistemáticas                        entre otros...Ensayos clínicos  individuales                             ...
¿asociación = causalidad?
EARLY REPORT Early reportIleal-lymphoid-nodular hyperplasia, non-specific colitis, andpervasive developmental disorder in ...
EARLY REPORT Early reportIleal-lymphoid-nodular hyperplasia, non-specific colitis, andpervasive developmental disorder in ...
U D EF R A
incrementa el riesgo deTABACO   parto prematuro
¿Cómo demostrarlo?
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P                                    Mujeres                                  embarazadas                     E           ...
Evalúan la                                                               exposición o no                                  ...
Revisión sistemática                           Síntesis            Ensayo clínico aleatorio                        Experim...
¿Son%válidos%los%resultados?%1.  ¿El&estudio&se&centra&en&un&tema&    claramente&definido?&                                ...
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Para que haya asociación válida y pensar encausalidad, hay que evaluar...• El sesgo• Factores de confusión• El papel del a...
Sesgos• Sesgos de selección  • Berksonian  • Sesgo del respondedor (response bias)• Sesgos de información  • Sesgo de clas...
Sesgos• Sesgos de selección  • Berksonian - cuando se usa la frecuencia de admisiones hospitalarias; son    distintas para...
Sesgos• Sesgos de información  • Sesgo de clasificación (missclassification bias)     - mal clasifican los casos y los contro...
Sesgos• Sesgos de información  • Sesgo de reporte (reporting bias)     - Los casos no reportan ciertas actitudes o problem...
Channeling effect (tiro por la culata)• Acto #1: se crea el ketoprofeno• Acto #2: los creadores dicen que produce menos sa...
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Factores de confusión       Algo%no%está%bien…%nuestro%aire%es%limpio,%el%agua%es%pura,%hacemos%       ejercicio%todo%el%d...
¿Factor                  confusor?Café                  Tabaquismo       Infartos
¿Factor                         confusor?Cigarrillos                         Depresión              Suicidio
4 casas   pérdida x casa   camiones usados                $            100,000           1,000,000
CONCLUSIONES • Entre más camiones de   bomberos se usen, más   dinero se pierde. • Es necesario reducir el   número de cam...
Asociación no siempre es causalidad• La vacuna MMR produce autismo• Adenovirus causa obesidad• Los divorcios son producido...
Criterios de Bradford Hills• Fuerza de asociación        • Analogía• Credibilidad biológica      • Evidencia experimental•...
Carrera pueblerina
Hipótesis• Los hombres serán más veloces que las mujeres
Primera ronda                gana
Primera rondaNo es justo,el promediode PESO eramayor en las     Es necesariomujeres, eso      ajustar el influye en el     ...
Segunda ronda                gana
Segunda rondaNo es justo,el promediode EDAD eramayor en las     Es necesariomujeres, eso      ajustar la influye en el     ...
tercer ronda               gana
tercer rondaNo es justo, el promedio  de LARGO      DEL  CABELLO               Es necesarioera mayor en              ajust...
¿Cuáles(son(los(resultados?(7"¿Cuáles"son"los"resultados"de"este"estudio?"PISTA:•  ¿Cuálessonlosresultadosnetos?•  ¿Elanál...
¿Cuáles(son(los(resultados?(8"¿Cuál"es"la"precisión"de"los"resultados?"•  ¿Cuál"es"la"precisión"de"la"es5mación"   del"rie...
P                                                 Mujeres                                               embarazadas       ...
¿Cuáles(son(los(resultados?(9"¿Te"crees"los"resultados?"PISTA:•  ¡Unefectograndeesdi6cildeignorar!•  ¿Puededebersealazar,s...
¿Son%los%resultados%aplicables%a%tu%                 medio?%            ¿merece%la%pena%con4nuar?!10%¿Se%pueden%aplicar%lo...
¿Son%los%resultados%aplicables%a%tu%               medio?!11%¿Los%resultados%de%este%estudio%   coinciden%con%otra%evidenc...
¿Momios?odds
Odds vs probabilidad                       Pastel de reyes con un muñeco escondido dentro                       del mismo....
En probabilidad                  1 de 4                  1/4 = 0.25 ó 25%
En momios            1 de sacarlo            vs            3 de no sacarlo            1a3            1/3 = 0.333
Cómo convertir probabilidad a odds (momios)                      odds = p/1-p                      odds = 0.25/1-0.25     ...
Cómo convertir odds a probabilidad                      p= odds/1+odds                      p= 0.33/1+0.33                ...
P                0.11                           MujeresOdds de parto                                embarazadaspretérmino ...
IC 95%                                                            P                                                       ...
Tocino• incrementa el riesgo de cáncer  colorrectal en un 20%
¿Qué significa?a. El 20% de la gente que come tocino tendrá cáncer colorrectal alguna   vez en su vidab. El 20% de los cánc...
TOCINO   NO TOCINO
TOCINO    NO TOCINO                  ☹ ☹ ☹ ☹ ☹         5 con cáncer
TOCINO             NO TOCINO    ☹ ☹ ☹ ☹ ☹ ☹            ☹ ☹ ☹ ☹ ☹6 con cáncer      5 con cáncer
P                             200                  I                          C                      TOCINO       Control ...
ODDS      ODDS 6/94      5/95= 0.063   = 0.052
ODDS      ODDS 6/94      5/95     =1.21= 0.063   = 0.052
Felicidad Alegría  Dicha            Tocino
GRACIAS
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Estudios Observacionales

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Lectura crítica de estudios observacionales, i.e., estudios de casos y controles así como los de una cohorte

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Estudios Observacionales

  1. 1. Oxygen therapy for acute myocardial infarction ( Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss S, Quinn Tpráctica basada en evidencia This is a reprint of a Cochrane review, prepared and maintained by The Cochrane Collaboration and published de la investigación a la toma de decisiones en salud 2010, Issue 6 http://www.thecochranelibrary.com
  2. 2. Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss S, Quinn T This is a reprint of a Cochrane review, prepared and maintained by The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library 2010, Issue 6 http://www.thecochranelibrary.com Oxygen therapy for acute myocardial infarction (Review) Copyright © 2010 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.Estudios observacionalescasos y controles&cohortes
  3. 3. Tocino• incrementa el riesgo de cáncer colorrectal en un 20%
  4. 4. ¿Qué significa?a. El 20% de la gente que come tocino tendrá cáncer colorrectal alguna vez en su vidab. El 20% de los cánceres colorrectales son producidos por haber comido tocinoc. 1 de cada100 personas que come tocino, tendrá cáncer de colon por esta causa.d. Si como tocino, tengo un 20% (cada año) de probabilidades de tener cáncer colorrectal.e. Mi riesgo basal de cáncer colorrectal, se incrementa un 20% por comer tocino.
  5. 5. Los pasos de la Medicina Basada en Evidencia P Preguntar I Indagar/buscar L Leer críticamente A Aplicar R Repasar
  6. 6. ✓ValidezLectura crítica ✓Importancia ✓Aplicabilidad
  7. 7. Lectura crítica de un estudio observacional• ¿Es el estudio válido?• ¿Cuáles son los resultados?• ¿Puedo aplicar los resultados a mi paciente?
  8. 8. ¿Qué tipo de estudio debo buscar?
  9. 9. ejemplos
  10. 10. ¿Vacunas producen autismo? ⚇Tomo a un paciente que tiene autismo
  11. 11. Presentó el antecedente de que fue vacunado en la época que inició con los síntomas ⚇ Conclusión: la vacuna produjo el autismo
  12. 12. Reporte de un caso
  13. 13. Observo varios pacientes con autismo ⚇⚇⚇⚇⚇ ⚇⚇⚇⚇⚇evalúo cuántos estuvieron expuestos a la vacuna
  14. 14. El 80% tenían fueron expuestos ⚇⚇⚇⚇⚇ ⚇⚇⚇⚇⚇Conclusión: vacuna produjo autismo
  15. 15. Serie de casos
  16. 16. ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇Enfermos ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ Sanos ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇⚇ presente pasado
  17. 17. ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇Enfermos ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ Sanos ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇⚇ presente pasado
  18. 18. ⚇⚇⚇⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇Enfermos ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ Sanos ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇⚇ presente pasado
  19. 19. No Expuestos expuestos ⚇⚇⚇⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇Enfermos ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ Sanos ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇⚇ presente pasado
  20. 20. Casos y controles
  21. 21. ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇⚇ presente futuro
  22. 22. ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇⚇ presente futuro
  23. 23. ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇⚇presente futuro
  24. 24. ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇⚇presente futuro
  25. 25. ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇⚇presente futuro
  26. 26. ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇⚇⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇ ⚇ ⚇ ⚇⚇⚇presente futuro
  27. 27. Cohorte
  28. 28. PPacientes sanos en niñosedad de vacunarse... 200 azar I C Vacuna Placebo 100 100 + 1 1 autismo O - 99 99
  29. 29. Ensayo clínico aleatorio
  30. 30. = Revisiones sistemáticas entre otros...Ensayos clínicos individuales Síntesis
  31. 31. ¿asociación = causalidad?
  32. 32. EARLY REPORT Early reportIleal-lymphoid-nodular hyperplasia, non-specific colitis, andpervasive developmental disorder in childrenA J Wakefield, S H Murch, A Anthony, J Linnell, D M Casson, M Malik, M Berelowitz, A P Dhillon, M A Thomson,P Harvey, A Valentine, S E Davies, J A Walker-SmithSummary Introduction We saw several children who, after a period of apparentBackground We investigated a consecutive series of normality, lost acquired skills, including communication.children with chronic enterocolitis and regressive They all had gastrointestinal symptoms, includingdevelopmental disorder. abdominal pain, diarrhoea, and bloating and, in someMethods 12 children (mean age 6 years [range 3–10], 11 cases, food intolerance. We describe the clinical findings,boys) were referred to a paediatric gastroenterology unit and gastrointestinal features of these children.with a history of normal development followed by loss ofacquired skills, including language, together with diarrhoea Patients and methodsand abdominal pain. Children underwent 12 children, consecutively referred to the department of paediatric gastroenterology with a history of a pervasivegastroenterological, neurological, and developmental developmental disorder with loss of acquired skills and intestinalassessment and review of developmental records. symptoms (diarrhoea, abdominal pain, bloating and foodIleocolonoscopy and biopsy sampling, magnetic-resonance intolerance), were investigated. All children were admitted to theimaging (MRI), electroencephalography (EEG), and lumbar ward for 1 week, accompanied by their parents.puncture were done under sedation. Barium follow-throughradiography was done where possible. Biochemical, Clinical investigationshaematological, and immunological profiles were We took histories, including details of immunisations and exposure to infectious diseases, and assessed the children. In 11examined. cases the history was obtained by the senior clinician (JW-S).Findings Onset of behavioural symptoms was associated, Neurological and psychiatric assessments were done by consultant staff (PH, MB) with HMS-4 criteria.1 Developmentalby the parents, with measles, mumps, and rubella histories included a review of prospective developmental recordsvaccination in eight of the 12 children, with measles from parents, health visitors, and general practitioners. Fourinfection in one child, and otitis media in another. All 12 children did not undergo psychiatric assessment in hospital; allchildren had intestinal abnormalities, ranging from had been assessed professionally elsewhere, so these assessmentslymphoid nodular hyperplasia to aphthoid ulceration. were used as the basis for their behavioural diagnosis.Histology showed patchy chronic inflammation in the colon After bowel preparation, ileocolonoscopy was performed by SHM or MAT under sedation with midazolam and pethidine.in 11 children and reactive ileal lymphoid hyperplasia in Paired frozen and formalin-fixed mucosal biopsy samples wereseven, but no granulomas. Behavioural disorders included taken from the terminal ileum; ascending, transverse,autism (nine), disintegrative psychosis (one), and possible descending, and sigmoid colons, and from the rectum. Thepostviral or vaccinal encephalitis (two). There were no procedure was recorded by video or still images, and werefocal neurological abnormalities and MRI and EEG tests compared with images of the previous seven consecutivewere normal. Abnormal laboratory results were significantly paediatric colonoscopies (four normal colonoscopies and three on children with ulcerative colitis), in which the physicianraised urinary methylmalonic acid compared with age- reported normal appearances in the terminal ileum. Bariummatched controls (p=0·003), low haemoglobin in four follow-through radiography was possible in some cases.children, and a low serum IgA in four children. Also under sedation, cerebral magnetic-resonance imaging (MRI), electroencephalography (EEG) including visual, brainInterpretation We identified associated gastrointestinal stem auditory, and sensory evoked potentials (where compliancedisease and developmental regression in a group of made these possible), and lumbar puncture were done.previously normal children, which was generally associatedin time with possible environmental triggers. Laboratory investigations Thyroid function, serum long-chain fatty acids, andLancet 1998; 351: 637–41 cerebrospinal-fluid lactate were measured to exclude knownSee Commentary page causes of childhood neurodegenerative disease. Urinary methylmalonic acid was measured in random urine samples fromInflammatory Bowel Disease Study Group, University Departments eight of the 12 children and 14 age-matched and sex-matchedof Medicine and Histopathology (A J Wakefield FRCS, A Anthony MB, normal controls, by a modification of a technique describedJ Linnell PhD, A P Dhillon MRCPath, S E Davies MRCPath) and the previously.2 Chromatograms were scanned digitally onUniversity Departments of Paediatric Gastroenterology computer, to analyse the methylmalonic-acid zones from cases(S H Murch MB, D M Casson MRCP, M Malik MRCP, and controls. Urinary methylmalonic-acid concentrations inM A Thomson FRCP, J A Walker-Smith FRCP,), Child and Adolescent patients and controls were compared by a two-sample t test.Psychiatry (M Berelowitz FRCPsych), Neurology (P Harvey FRCP), and Urinary creatinine was estimated by routine spectrophotometricRadiology (A Valentine FRCR), Royal Free Hospital and School of assay.Medicine, London NW3 2QG, UK Children were screened for antiendomyseal antibodies andCorrespondence to: Dr A J Wakefield boys were screened for fragile-X if this had not been doneTHE LANCET • Vol 351 • February 28, 1998 637
  33. 33. EARLY REPORT Early reportIleal-lymphoid-nodular hyperplasia, non-specific colitis, andpervasive developmental disorder in childrenA J Wakefield, S H Murch, A Anthony, J Linnell, D M Casson, M Malik, M Berelowitz, A P Dhillon, M A Thomson,P Harvey, A Valentine, S E Davies, J A Walker-SmithSummary Introduction We saw several children who, after a period of apparentBackground We investigated a consecutive series of normality, lost acquired skills, including communication.children with chronic enterocolitis and regressive They all had gastrointestinal symptoms, including Ddevelopmental disorder. abdominal pain, diarrhoea, and bloating and, in someMethods 12 children (mean age 6 years [range 3–10], 11 cases, food intolerance. We describe the clinical findings,boys) were referred to a paediatric gastroenterology unit and gastrointestinal features of these children.with a history of normal development followed by loss ofacquired skills, including language, together with diarrhoea Patients and methods Eand abdominal pain. Children underwent 12 children, consecutively referred to the department of paediatric gastroenterology with a history of a pervasivegastroenterological, neurological, and developmental developmental disorder with loss of acquired skills and intestinalassessment and review of developmental records. symptoms (diarrhoea, abdominal pain, bloating and foodIleocolonoscopy and biopsy sampling, magnetic-resonance intolerance), were investigated. All children were admitted to the Timaging (MRI), electroencephalography (EEG), and lumbar ward for 1 week, accompanied by their parents.puncture were done under sedation. Barium follow-throughradiography was done where possible. Biochemical, Clinical investigationshaematological, and immunological profiles were We took histories, including details of immunisations and C exposure to infectious diseases, and assessed the children. In 11examined. cases the history was obtained by the senior clinician (JW-S).Findings Onset of behavioural symptoms was associated, Neurological and psychiatric assessments were done by consultant staff (PH, MB) with HMS-4 criteria.1 Developmentalby the parents, with measles, mumps, and rubella histories included a review of prospective developmental recordsvaccination in eight of the 12 children, with measles A from parents, health visitors, and general practitioners. Fourinfection in one child, and otitis media in another. All 12 children did not undergo psychiatric assessment in hospital; allchildren had intestinal abnormalities, ranging from had been assessed professionally elsewhere, so these assessmentslymphoid nodular hyperplasia to aphthoid ulceration. were used as the basis for their behavioural diagnosis.Histology showed patchy chronic inflammation in the colon After bowel preparation, ileocolonoscopy was performed by SHM or MAT under sedation with midazolam and pethidine. Rin 11 children and reactive ileal lymphoid hyperplasia inseven, but no granulomas. Behavioural disorders includedautism (nine), disintegrative psychosis (one), and possiblepostviral or vaccinal encephalitis (two). There were no Paired frozen and formalin-fixed mucosal biopsy samples were taken from the terminal ileum; ascending, transverse, descending, and sigmoid colons, and from the rectum. The procedure was recorded by video or still images, and were compared with images of the previous seven consecutivefocal neurological abnormalities and MRI and EEG tests Twere normal. Abnormal laboratory results were significantly paediatric colonoscopies (four normal colonoscopies and three on children with ulcerative colitis), in which the physicianraised urinary methylmalonic acid compared with age- reported normal appearances in the terminal ileum. Bariummatched controls (p=0·003), low haemoglobin in four follow-through radiography was possible in some cases.children, and a low serum IgA in four children. Also under sedation, cerebral magnetic-resonance imaging E (MRI), electroencephalography (EEG) including visual, brainInterpretation We identified associated gastrointestinal stem auditory, and sensory evoked potentials (where compliancedisease and developmental regression in a group of made these possible), and lumbar puncture were done.previously normal children, which was generally associated Laboratory investigationsRin time with possible environmental triggers. Thyroid function, serum long-chain fatty acids, andLancet 1998; 351: 637–41 cerebrospinal-fluid lactate were measured to exclude knownSee Commentary page causes of childhood neurodegenerative disease. Urinary methylmalonic acid was measured in random urine samples fromInflammatory Bowel Disease Study Group, University Departments eight of the 12 children and 14 age-matched and sex-matchedof Medicine and Histopathology (A J Wakefield FRCS, A Anthony MB, normal controls, by a modification of a technique describedJ Linnell PhD, A P Dhillon MRCPath, S E Davies MRCPath) and the previously.2 Chromatograms were scanned digitally onUniversity Departments of Paediatric Gastroenterology computer, to analyse the methylmalonic-acid zones from cases(S H Murch MB, D M Casson MRCP, M Malik MRCP, and controls. Urinary methylmalonic-acid concentrations inM A Thomson FRCP, J A Walker-Smith FRCP,), Child and Adolescent patients and controls were compared by a two-sample t test.Psychiatry (M Berelowitz FRCPsych), Neurology (P Harvey FRCP), and Urinary creatinine was estimated by routine spectrophotometricRadiology (A Valentine FRCR), Royal Free Hospital and School of assay.Medicine, London NW3 2QG, UK Children were screened for antiendomyseal antibodies andCorrespondence to: Dr A J Wakefield boys were screened for fragile-X if this had not been doneTHE LANCET • Vol 351 • February 28, 1998 637
  34. 34. U D EF R A
  35. 35. incrementa el riesgo deTABACO parto prematuro
  36. 36. ¿Cómo demostrarlo?
  37. 37. P Mujeres embarazadas IóE A C Fumar Fumar¿mediante un ECA? Cigarrillos Placebo• No ético T O + Parto pretérmino -
  38. 38. P Mujeres embarazadas E C FumaCohorte cigarrillos No fuma• ¿Ético? T O + Parto pretérmino -
  39. 39. Evalúan la exposición o no exposición E C FumóCasos y controles Cigarrillos No fumó T P O + Mujeres Parto pretérmino elegibles - Grupos con y sin desenlace
  40. 40. Revisión sistemática Síntesis Ensayo clínico aleatorio Experimental Analíticos cohorte casos y controles Observacional TransversalesS e s g o (cross-sectional) Descriptivos Observaciones clínicas (serie de casos, reporte de un caso) Recomendaciones de experto
  41. 41. ¿Son%válidos%los%resultados?%1.  ¿El&estudio&se&centra&en&un&tema& claramente&definido?& Sí% –  PISTA:Unapreguntasepuede definirentérminosde: No%sé% •  Lapoblaciónestudiada. •  Losfactoresderiesgoestudiados. •  Sielestudiointentódetectarun No% efectobeneficiosooperjudicial.%
  42. 42. ¿Son%válidos%los%resultados?%2.  ¿Losautoreshanu/lizadoun métodoapropiadopara responderalapregunta? Sí%•  PISTA:Considerar: –  ¿EselestudiodeCasosyControles No%sé% unaformaadecuadapara contestarlapreguntaenestas circunstancias?(¿Eselresultadoa No% estudiorarooprejudicial?) –  ¿Elestudioestádirigidoacontestar lapregunta?%
  43. 43. ¿Son%válidos%los%resultados?% 2%preguntas%de%detalle%2%3.  ¿Loscasossereclutaron/ incluyerondeunaforma aceptable? Sí% PISTA:Setratadebuscarsesgodeselecciónquepueda comprometerlavalidezdeloshallazgos –  ¿Loscasossehandefinidodeformaprecisa? No%sé% –  ¿LoscasossonrepresentaBvosdeunapoblación definida(geográficay/otemporalmente)? –  ¿Seestablecióunsistemafiableparalaselecciónde todosloscasos? No% –  ¿Sonincidenciaoprevalencia? –  ¿Hayalgo“especial”queafectaaloscasos? –  ¿Elmarcotemporaldelestudioesrelevanteen relaciónalaenfermedad/exposición? –  ¿Seseleccionóunnúmerosuficientedecasos? –  ¿TienepotenciaestadísBca?%
  44. 44. ¿Son%válidos%los%resultados?%4.  ¿Loscontrolesseseleccionaron deunamaneraaceptable?PISTA:Setratadebuscarsesgodeselecciónque Sí% puedacomprometerlageneralizabilidaddelos hallazgos.•  ¿Loscontrolessonrepresenta?vosdeuna poblacióndefinida(geográficay/o No%sé% temporalmente)?•  ¿Hayalgo“especial”queafectaaloscontroles?•  ¿Haymuchosnorespondedores? No%•  ¿Podríanserlosnorespondedoresdealguna maneradiferentesalresto?•  ¿Hansidoseleccionadosdeformaaleatorizada, basadosenunapoblación?•  ¿Seseleccionóunnúmerosuficientedecontroles?%
  45. 45. ¿Son%válidos%los%resultados?%5.  ¿La&exposición&se&midió&de&forma&precisa& con&el&fin&de&minimizar&posibles&sesgos?&PISTA:Estamosbuscandosesgosdemedida,re8radaode clasificación: Sí%•  ¿Sedefiniólaexposiciónclaramenteysemidióéstade formaprecisa?•  ¿Losautoresu8lizaronvariablesobje8vasosubje8vas?•  ¿Lasvariablesreflejandeformaadecuadaaquelloquese No%sé% suponenque8enequemedir?(hansidovalidadas).•  ¿Losmétodosdemedidafueronsimilarestantoenlos casoscomoenloscontroles?•  Cuandofueposible¿seu8lizóenelestudiocegamiento? No%•  ¿Larelacióntemporalescorrecta(laexposicióndeinterés precedealresultado/variabledemedida)?%
  46. 46. Para que haya asociación válida y pensar encausalidad, hay que evaluar...• El sesgo• Factores de confusión• El papel del azar
  47. 47. Sesgos• Sesgos de selección • Berksonian • Sesgo del respondedor (response bias)• Sesgos de información • Sesgo de clasificación (missclassification bias) • Sesgo de recuerdo (recall bias) • Sesgo de reporte (reporting bias) • Sesgo de detección (surveillance bias)
  48. 48. Sesgos• Sesgos de selección • Berksonian - cuando se usa la frecuencia de admisiones hospitalarias; son distintas para los que tienen enfermedad que en los controles • Sesgo del respondedor (response bias) - aquellos que aceptan entrar a un estudio son distintos a los que no (voluntarios son distintos) • ... El autor determina los criterios de elección y los aplica diferente en los casos que en los controles
  49. 49. Sesgos• Sesgos de información • Sesgo de clasificación (missclassification bias) - mal clasifican los casos y los controles por indagar más al momento de ingresarlos al estudio, p. ej., casos de TDAH vs controles, al momento de evaluar si los controles son o no TDAH, puede que a ellos no se les haga las preguntas más a fondo o no se hagan pruebas de detección. • Sesgo de recuerdo (recall bias) - Mujeres que tuvieron aborto pueden recordar más que estuvieron expuestas a campos magnéticos de antenas, que aquellas (controles) que no tuvieron un aborto.
  50. 50. Sesgos• Sesgos de información • Sesgo de reporte (reporting bias) - Los casos no reportan ciertas actitudes o problemas; p. ej., los adictos pueden no decir que consumieron drogas • Sesgo de detección (surveillance, ascertainment bias) - mujeres que toman la píldora tendrán más exámenes pap = más cáncer se detecta en ellas. Al momento de hacer un casos-controles, los casos (cáncer) habrán tomado más píldoras y se creerá que las píldoras producen cáncer.
  51. 51. Channeling effect (tiro por la culata)• Acto #1: se crea el ketoprofeno• Acto #2: los creadores dicen que produce menos sangrado gastrointestinal (SGI) y así lo promocionan• Acto #3: los doctores se lo dan a los pacientes con alto riesgo de sangrar (claro, porque produce menos sangrados)• Resultado: posteriormente, al hacer un estudio de cohorte o casos-controles, los resultados dicen que los pacientes que toman ketoprofeno, sangran más que los que toman otros AINEs
  52. 52. ¿Son%válidos%los%resultados?%6"A."¿Qué"factores"de"confusión"han"tenido"en" cuenta"los"autores?"•  Haz$una$lista$de$los$factores$que$piensas$que$son$ Sí% importantes$y$que$los$autores$han$omi6do$ (gené6cos,$ambientales,$socioeconómicos).$B."¿Han"tenido"en"cuenta"los"autores"el"potencial" de"los"factores"de"confusión"enl"diseño"y/o" No%sé% análisis?"PISTA:$Busca$restricciones$en$el$diseño$y$técnica,$ por$ejemplo,$análisis$de$modelización,$ No% estra6ficación,$regresión$o$de$sensibilidad$para$ corregir,$controlar$o$ajustar$los$factores$de$ confusión.%
  53. 53. Factores de confusión Algo%no%está%bien…%nuestro%aire%es%limpio,%el%agua%es%pura,%hacemos% ejercicio%todo%el%día,%todo%lo%que%comemos%es%“orgánico%y%natural”…% sin%embargo,%nuestro%promedio%de%vida%sigue%siendo%menos%de%30% años.%
  54. 54. ¿Factor confusor?Café Tabaquismo Infartos
  55. 55. ¿Factor confusor?Cigarrillos Depresión Suicidio
  56. 56. 4 casas pérdida x casa camiones usados $ 100,000 1,000,000
  57. 57. CONCLUSIONES • Entre más camiones de bomberos se usen, más dinero se pierde. • Es necesario reducir el número de camiones en los incendios
  58. 58. Asociación no siempre es causalidad• La vacuna MMR produce autismo• Adenovirus causa obesidad• Los divorcios son producidos por el incremento de los precios de la cerveza• Tamaño del zapato e inteligencia• Tomar café es malo para la salud• Niños que desayunan son más sanos e inteligentes
  59. 59. Criterios de Bradford Hills• Fuerza de asociación • Analogía• Credibilidad biológica • Evidencia experimental• Especificidad • Coherencia• Consistencia• Temporalidad• Dosis-respuesta
  60. 60. Carrera pueblerina
  61. 61. Hipótesis• Los hombres serán más veloces que las mujeres
  62. 62. Primera ronda gana
  63. 63. Primera rondaNo es justo,el promediode PESO eramayor en las Es necesariomujeres, eso ajustar el influye en el peso... resultado final
  64. 64. Segunda ronda gana
  65. 65. Segunda rondaNo es justo,el promediode EDAD eramayor en las Es necesariomujeres, eso ajustar la influye en el edad... resultado final
  66. 66. tercer ronda gana
  67. 67. tercer rondaNo es justo, el promedio de LARGO DEL CABELLO Es necesarioera mayor en ajustar... las mujeres, eso influye en el resultado final ¡Un momento...!
  68. 68. ¿Cuáles(son(los(resultados?(7"¿Cuáles"son"los"resultados"de"este"estudio?"PISTA:•  ¿Cuálessonlosresultadosnetos?•  ¿Elanálisisesapropiadoparasudiseño? Sí(•  ¿Cuánfuerteeslarelacióndeasociación entrelaexposiciónyelresultado(miralos oddsraAo(OR))? No(sé(•  ¿Losresultadossehanajustadoalos posiblesfactoresdeconfusióny,aunasí, No( podríanestosfactoresexplicarla asociación?•  ¿Losajusteshanmodificadodeforma sustanciallosOR?(
  69. 69. ¿Cuáles(son(los(resultados?(8"¿Cuál"es"la"precisión"de"los"resultados?"•  ¿Cuál"es"la"precisión"de"la"es5mación" del"riesgo?"PISTA: Sí(•  TamañodelvalordeP.•  Tamañodelosintervalosdeconfianza. No(sé(•  ¿Losautoreshanconsideradotodaslas variablesimportantes? No(•  ¿Cuálfueelefectodelosindividuosque rechazaronelparDciparenla evaluación?(
  70. 70. P Mujeres embarazadas E C FumaCohorte cigarrillos No fuma n=251 n=1992• resultados T• OR=3.2 (1.42 a 7.23) O + 25 88 Parto pretérmino - 226 1904
  71. 71. ¿Cuáles(son(los(resultados?(9"¿Te"crees"los"resultados?"PISTA:•  ¡Unefectograndeesdi6cildeignorar!•  ¿Puededebersealazar,sesgooconfusión? Sí(•  ¿Eldiseñoylosmétodosdeesteestudioson losuficientementedefectuososparahacer quelosresultadosseanpococreíbles? No(sé(•  ConsideraloscriteriosdeBradfordHills(por ejemplo,secuenciatemporal,gradiente No( dosisOrespuesta,fortalezadeasociación, verosimilitudbiológica).(
  72. 72. ¿Son%los%resultados%aplicables%a%tu% medio?% ¿merece%la%pena%con4nuar?!10%¿Se%pueden%aplicar%los%resultados%a% tu%medio?%PISTA:Considerasi… Sí!•  Lospacientescubiertosporel estudiopuedensersuficientemente No!sé! diferentesdelosdetuárea.•  Tumedioparecesermuydiferenteal No! delestudio.•  ¿Puedeses@marlosbeneficiosy perjuiciosentumedio?!
  73. 73. ¿Son%los%resultados%aplicables%a%tu% medio?!11%¿Los%resultados%de%este%estudio% coinciden%con%otra%evidencia% disponible?% Sí!PISTA:•  Consideratodalaevidencia No!sé! disponible:EnsayosClínicos aleatorizados,Revisiones No! Sistemá?cas,EstudiosdeCohortey EstudiosdeCasosyControles,así comosuconsistencia.!
  74. 74. ¿Momios?odds
  75. 75. Odds vs probabilidad Pastel de reyes con un muñeco escondido dentro del mismo. Partido en cuatro partes Si tomas un pedazo... ¿Qué probabilidad hay de sacar el muñeco?
  76. 76. En probabilidad 1 de 4 1/4 = 0.25 ó 25%
  77. 77. En momios 1 de sacarlo vs 3 de no sacarlo 1a3 1/3 = 0.333
  78. 78. Cómo convertir probabilidad a odds (momios) odds = p/1-p odds = 0.25/1-0.25 odds =0.25/0.75 odds = 0.333
  79. 79. Cómo convertir odds a probabilidad p= odds/1+odds p= 0.33/1+0.33 p=0.33/1.33 p= 0.25
  80. 80. P 0.11 MujeresOdds de parto embarazadaspretérmino en grupo de E C exposición Fuma No fuma cigarrillos n=251 n=1992 T O + 25 88Odds de parto Partopretérmino en pretérminogrupo control - 226 1904 0.04 OR crudo = 2.7
  81. 81. IC 95% P Mujeres embarazadas0.1 0.5 0.7 1 2 3 5 7 E C Fuma No fuma cigarrillos n=251 n=1992• resultados T• OR=3.2 (1.42 a 7.23) O + 25 88 Parto pretérmino - 226 1904
  82. 82. Tocino• incrementa el riesgo de cáncer colorrectal en un 20%
  83. 83. ¿Qué significa?a. El 20% de la gente que come tocino tendrá cáncer colorrectal alguna vez en su vidab. El 20% de los cánceres colorrectales son producidos por haber comido tocinoc. 1 de cada100 personas que come tocino, tendrá cáncer de colon por esta causa.d. Si como tocino, tengo un 20% (cada año) de probabilidades de tener cáncer colorrectal.e. Mi riesgo basal de cáncer colorrectal, se incrementa un 20% por comer tocino.
  84. 84. TOCINO NO TOCINO
  85. 85. TOCINO NO TOCINO ☹ ☹ ☹ ☹ ☹ 5 con cáncer
  86. 86. TOCINO NO TOCINO ☹ ☹ ☹ ☹ ☹ ☹ ☹ ☹ ☹ ☹ ☹6 con cáncer 5 con cáncer
  87. 87. P 200 I C TOCINO Control 100 100 PEE PEC ODDS ODDS 6/94 CÁNCER 6 5 5/95= 0.063 O = 0.052 NO CÁNCER 94 95
  88. 88. ODDS ODDS 6/94 5/95= 0.063 = 0.052
  89. 89. ODDS ODDS 6/94 5/95 =1.21= 0.063 = 0.052
  90. 90. Felicidad Alegría Dicha Tocino
  91. 91. GRACIAS

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