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El Ensayo Clínico Aleatorio: introducción

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Para cualquiera que quiera entender las razones de la distribución aleatoria y el uso de los ECAs para las revisiones sistemáticas y síntesis de la evidencia

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El Ensayo Clínico Aleatorio: introducción

  1. 1. El ensayo clínico aleatorio Introducción y lectura crítica 1
  2. 2. Idea érase una vez… ¡tengo una innovación genial! un medicamento nuevo que evita que los hombres del pueblo se peleen cuando van a la cantina y se emborrachan se llama “DALAI-SERENOL”
  3. 3. Idea érase una vez… necesitas un estudio “científico” que demuestre que funciona
  4. 4. ¿cómo comprobar? OK, les voy a dar a este grupo de participantes el medicamento. Usualmente la mitad de ellos (el 50%), siempre que van a la cantina, se pelean
  5. 5. Dalai-serenol® Pelea se retira a la biblioteca ¡Con el Dalai-serenol, ahora se pelea solamente el 30%!
  6. 6. • ¿problemas? • ¿le creemos? • ¿qué tipo de estudio es?
  7. 7. otra opción… OK ¿quieren un grupo de comparación? entonces haré lo siguiente: Voy a ofrecerle a este grupo de participantes mi medicamento el “DALAI-SERENOL” el cual cura sus problemas. Lo voy a colocar en la entrada de la cantina y que lo tome el que quiera…
  8. 8. otra opción… este grupo tomó el medicamento (expuestos) este grupo no lo tomó (control) 30% se peleó 50% se peleó
  9. 9. otra opción… este grupo tomó el medicamento (expuestos) este grupo no lo tomó (control) 5% de estos tienen depresión 60% de estos tienen depresión
  10. 10. otra opción… este grupo tomó el medicamento (expuestos) este grupo no lo tomó (control) 10% de estos eran solteros 90% de estos eran solteros
  11. 11. • ¿problemas? • ¿le creemos? • ¿qué tipo de estudio es?
  12. 12. • ¿Por qué los grupos son diferentes? • ¿Afecta esto el resultado de pelearse o no pelearse?
  13. 13. otra opción… OK, ok… haré lo siguiente: Usaré el AZAR para asignar los participantes a dos grupos: A. el“DALAI-SERENOL” B. un placebo
  14. 14. otra… intervención (Dalai-serenol®) control (placebo) Azar p desenlace (pelea) 40%40%
  15. 15. 1716-1794
  16. 16. 12 marinos sidra vitriol (ácido sulfúrico) vinagre agua de mar cítricos especias 1747 a bordo del HMS Salisbury
  17. 17. Sir Arthur Bradford-Hill First randomized controlled study 1948
  18. 18. El ensayo clínico aleatorio • El arma más poderosa descubierta para la investigación en las ciencias de la salud
  19. 19. randomized controlled trial (RCT) • ¿Por qué aleatorio?
  20. 20. “una aleatorización exitosa de un número suficientemente grande de individuos resulta en grupos de intervención y control con distribuciones similares de los factores pronósticos (medidos o no medidos, observados u ocultos)” Sterne 2014 I C P O
  21. 21. ocultación de la secuencia aleatoria (OSA)
  22. 22. • Conforme pasa el tiempo el investigador sospecha que el bote marcado como “A” tiene el Dalai- Serenol® y el bote“B” contiene el placebo... siguientes participantes lista aleatoria investigador
  23. 23. ¿qué se debe hacer?
  24. 24. secuencia aleatoria debe estar oculta a todos ?
  25. 25. enmascaramiento (cegamiento)
  26. 26. Azar p ensayo clínico aleatorio placebo
  27. 27. similitud entre grupos durante todo el ensayo
  28. 28. ceteris paribus
  29. 29. cin appeared to be particularly strong in the nontrauma popu- weight and delay from the la fluencing the crude OR by mo identify other factors associat act as confounders, despite th the last meal, presence of gast the use of endoscopy to evalu of the volume of gastric cont sogastric tubes underestimate liquid.46,47 Also, endoscopy al gastric cavity and evaluation Our study has several we clude patients with mechanic mediate emergency surgery. populationhadacuteappendi pendectomy is the most comm procedure,48 we may assume resented daily clinical practice our results are likely to be re However, trauma patients ha Score, indicating mostly min singleerythromycinregimeno ate dose of 1.5 mg/kg enhance of 3.0 mg/kg, as in our trial, inducedrelaxation.22,49,50 Inad Table 1. Demographics and Baseline Characteristics of All Randomized Patients Characteristic Treatment Groupa Erythromycin Lactobionate (n = 66) Placebo (n = 66) Age, y 40.5 (31-58) 45.0 (29-55) Female sex, No. (%) 22 (33) 21 (32) Body measurements Weight, kg 74.5 (65-80) 78.0 (70-85) Height, cm 172.5 (164-180) 172.5 (169-180) BMI 24.3 (22.0-27.7) 25.0 (23.1-27.7) Time since last solid meal, h 13.8 (8.0-20.7) 16.0 (7.0-24.5) Time since last liquid intake, h 8.5 (6.3-16.1) 8.8 (6.0-18.3) Pain score on visual analog scaleb,c 40 (10-50) 25 (10-50) Patients with diabetes mellitus, No. (%) 2 (3) 3 (5) Blood glucose level, mg/dLb 102.7 (92-115) 104.5 (92-117) Received opiate preoperatively, No. (%) 34 (52) 35 (53) Received antacid preoperatively, No. (%) 16 (24) 20 (30) Abbreviations: BMI, body mass index (calculated as weight in kilograms divided habrá diferencias… ¿son por azar o por algún otro factor?
  30. 30. análisis de los participantes
  31. 31. Pacientes con ECV A Aspirina n=100 Aspirina + Qx n=100 20 10 80 80 otro ECV No ECV 0 10Cx p=0.05
  32. 32. Pacientes con ECV A Aspirina n=100 Aspirina + Qx n=100 20 10 80 80 otro ECV No ECV 0 10Cx 20% p=0.05
  33. 33. Pacientes con ECV A Aspirina n=100 Aspirina + Qx n=100 20 10 80 80 otro ECV No ECV 0 10Cx 20% 11% p=0.05
  34. 34. Pacientes con ECV A Aspirina n=100 Aspirina + Qx n=100 20 10 80 80 otro ECV No ECV 0 10Cx 20% 11% p=0.05 ?
  35. 35. Pacientes con ECV A Aspirina n=100 Aspirina + Qx n=100 20 10 80 80 0 10Cx p=0.05 ☹☹☹☹☹ ☹☹☹☹☹ stroke otro ECV No ECV
  36. 36. Pacientes con ECV A Aspirina n=100 Aspirina + Qx n=100 20 10 80 80 0 10Cx 20% p=0.05 ☹☹☹☹☹ ☹☹☹☹☹ stroke otro ECV No ECV
  37. 37. Pacientes con ECV A Aspirina n=100 Aspirina + Qx n=100 20 10 80 80 0 10Cx 20% 11% p=0.05 ☹☹☹☹☹ ☹☹☹☹☹ stroke otro ECV No ECV
  38. 38. Pacientes con ECV A Aspirina n=100 Aspirina + Qx n=100 20 20 80 80 0 10Cx p=NS ☹☹☹☹☹ ☹☹☹☹☹ stroke otro ECV No ECV
  39. 39. Pacientes con ECV A Aspirina n=100 Aspirina + Qx n=100 20 20 80 80 0 10Cx 20% p=NS ☹☹☹☹☹ ☹☹☹☹☹ stroke otro ECV No ECV
  40. 40. Pacientes con ECV A Aspirina n=100 Aspirina + Qx n=100 20 20 80 80 0 10Cx 20% 20% p=NS ☹☹☹☹☹ ☹☹☹☹☹ stroke otro ECV No ECV
  41. 41. Análisis de los participantes • Intención a tratar • Por protocolo • Peor de los casos • Mejor de los casos
  42. 42. Análisis de los participantes • Intención a tratar • Por protocolo • Peor de los casos • Mejor de los casos
  43. 43. 10 10 75 87 Mala Buena 100 100 15 3 participantes (n=200) A
  44. 44. 10 10 75 87 Mala Buena 100 100 11.7% 15 3 participantes (n=200) A
  45. 45. 10 10 75 87 Mala Buena 100 100 11.7% 10.3% 15 3 participantes (n=200) A
  46. 46. 10 10 75 87 Mala Buena 100 100 11.7% 10.3% p=0.9 15 3 participantes (n=200) A
  47. 47. Mala Buena 100 100 participantes (n=200) A
  48. 48. 25 12 75 88 Mala Buena 100 100 participantes (n=200) A
  49. 49. 25 12 75 88 Mala Buena 25% 100 100 participantes (n=200) A
  50. 50. 25 12 75 88 Mala Buena 25% 12% 100 100 participantes (n=200) A
  51. 51. 25 12 75 88 Mala Buena 25% 12% p=0.02 100 100 participantes (n=200) A
  52. 52. entonces los sesgos son…
  53. 53. P I C yes yes no no A O
  54. 54. P I C yes yes no no A O Sesgo de selección •Generación de la secuencia aleatoria •Ocultación de la secuencia aleatoria
  55. 55. P I C yes yes no no A O Sesgo de selección •Generación de la secuencia aleatoria •Ocultación de la secuencia aleatoria Sesgo de desempeño •cegamiento de participantes y personal
  56. 56. P I C yes yes no no A O Sesgo de selección •Generación de la secuencia aleatoria •Ocultación de la secuencia aleatoria Sesgo de desempeño •cegamiento de participantes y personal Sesgo de detección •cegamiento de evaluadores
  57. 57. P I C yes yes no no A O Sesgo de selección •Generación de la secuencia aleatoria •Ocultación de la secuencia aleatoria Sesgo de desempeño •cegamiento de participantes y personal Sesgo de detección •cegamiento de evaluadores Sesgo de desgaste •datos incompletos del desenlace
  58. 58. P I C yes yes no no A O Sesgo de selección •Generación de la secuencia aleatoria •Ocultación de la secuencia aleatoria Sesgo de desempeño •cegamiento de participantes y personal Sesgo de detección •cegamiento de evaluadores Sesgo de desgaste •datos incompletos del desenlace Sesgo de reporte/notificación •reporte selectivo
  59. 59. preguntas a hacerse • ¿Fue aleatorio? • ¿Fue la distribución aleatoria oculta al investigador? • ¿Fueron todos los sujetos analizados correctamente? • ¿Fue enmascarado (blinded)? • ¿Fueron los grupos similares?
  60. 60. lectura crítica • Validez • Importancia • Aplicabilidad
  61. 61. LECTURA CRÍTICA • VALIDEZ —¿ES VÁLIDO? ‣ busca sesgos • RESULTADOS —¿ES IMPORTANTE? ‣ tamaño del efecto ‣ precisión del efecto (intervalos de confianza) • APLICACIÓN —¿SE PUEDE APLICAR A MI PACIENTE? ‣ toma de decisiones y recomendación final
  62. 62. Resultados
  63. 63. 200 20 40 80 60 A 100 100 pelea no pelea I C Dalai-Serenol placebo Resultados DICOTÓMICOS
  64. 64. 200 50 (10) 50 (11) A 100 100 Niveles de testosterona - en mcg/dL I C Dalai-Serenol placebo Resultados CONTINUOS media (desviación estándar)
  65. 65. medidas dicotómicas • Reducción de riesgos ó diferencia de riesgos ó reducción absoluta de riesgos (DR, RRA) • Riesgo relativo ó razón de riesgos (RR) • Odds ratios (OR) • Reducción del riesgo relativo (RRR) • Número necesario de pacientes a tratar (NNT)
  66. 66. medidas continuas • Diferencia de medias (MD) • Diferencia estandarizada de medias (SMD)
  67. 67. 200 20 40 80 60 A 100 100 pelea no pelea I C Riesgo relativo Riesgo en el grupo intervención Riesgo en el grupo control
  68. 68. 200 20 40 80 60 A 100 100 pelea no pelea I C Riesgo relativo 20/100 = 0.20 40/100 = 0.40
  69. 69. Riesgo relativo 20/100 = 0.20 40/100 = 0.40
  70. 70. Riesgo relativo 20/100 = 0.20 40/100 = 0.40
  71. 71. Riesgo relativo 20/100 = 0.20 40/100 = 0.40 = 0.5
  72. 72. 0.1 0.5 1 2 5 IC 95% RR=0.5 (IC95% de 0.30 a 0.80) RR
  73. 73. intervención placebo PEE 20% PEC 40% Riesgo relativo
  74. 74. intervención placebo PEE 20% PEC 40% ¿Cuál es el ratio? Riesgo relativo
  75. 75. intervención placebo PEE 20% PEC 40% ¿Cuál es el ratio? 20/40 = 0.5 Riesgo relativo
  76. 76. intervención placebo PEE 20% PEC 40% ¿Cuál es el ratio? 20/40 = 0.5 Riesgo relativo PEE/PEC
  77. 77. intervención placebo PEE 40% PEC 40% ¿Cuál es el Riesgo relativo en este caso?
  78. 78. intervención placebo PEE 40% PEC 40% ¿Cuál es el ratio? ¿Cuál es el Riesgo relativo en este caso?
  79. 79. intervención placebo PEE 40% PEC 40% ¿Cuál es el ratio? 40/40 = 1 ¿Cuál es el Riesgo relativo en este caso?
  80. 80. intervención placebo PEE 40% PEC 40% ¿Cuál es el ratio? 40/40 = 1 ¿Cuál es el Riesgo relativo en este caso? PEE/PEC
  81. 81. intervención placebo PEE 20% PEC 40% Diferencia de riesgos
  82. 82. intervención placebo PEE 20% PEC 40% ¿Cuál es la diferencia? Diferencia de riesgos
  83. 83. intervención placebo PEE 20% PEC 40% ¿Cuál es la diferencia? 40% - 20% = 20% Diferencia de riesgos
  84. 84. intervención placebo PEE 20% PEC 40% ¿Cuál es la diferencia? 40% - 20% = 20% Diferencia de riesgos PEC-PEE
  85. 85. intervención placeboDiferencia de riesgos
  86. 86. intervención placeboDiferencia de riesgos
  87. 87. intervención placeboDiferencia de riesgos ayudamos a 20 de 100 (20%) ¿Cuántos tenemos que tratar para ayudar a 1?
  88. 88. intervención placebo Reducción relativa del riesgo ¿esta reducción a cuánto equivale?
  89. 89. intervención placebo Reducción relativa del riesgo ¿esta reducción a cuánto equivale? si esto es el 100%…
  90. 90. intervención placebo PEE 20% PEC 40% Reducción relativa del riesgo
  91. 91. intervención placebo PEE 20% PEC 40% ¿Cuál es la reducción del riesgo de forma relativa? Reducción relativa del riesgo
  92. 92. intervención placebo PEE 20% PEC 40% ¿Cuál es la reducción del riesgo de forma relativa? 0.40 - 0.20 / 0.40 = 50% Reducción relativa del riesgo
  93. 93. intervención placebo PEE 20% PEC 40% ¿Cuál es la reducción del riesgo de forma relativa? 0.40 - 0.20 / 0.40 = 50% Reducción relativa del riesgo PEC-PEE/PEC
  94. 94. PRECISIÓN intervalos de confianza
  95. 95. 96 98 100 102 104 020406080100 Confidence Interval Index Confidence intervals based on z distribution || | |||| | ||| ||| || ||| || | || || | || ||| ||||| | | |||| ||| ||| ||| || | || | || | ||| ||||| ||| || | || | || || | ||| |||| ||| || || ||| IC95% de 100 estudios µ = 100 (±10)
  96. 96. 96 98 100 102 104 020406080100 Confidence Interval Index Confidence intervals based on z distribution || | |||| | ||| ||| || ||| || | || || | || ||| ||||| | | |||| ||| ||| ||| || | || | || | ||| ||||| ||| || | || | || || | ||| |||| ||| || || ||| IC95% de 100 estudios µ = 100 (±10) mi estudio
  97. 97. 96 98 100 102 104 020406080100 Confidence Interval Index Confidence intervals based on z distribution || | |||| | ||| ||| || ||| || | || || | || ||| ||||| | | |||| ||| ||| ||| || | || | || | ||| ||||| ||| || | || | || || | ||| |||| ||| || || ||| IC95% de 100 estudios µ = 100 (±10)
  98. 98. 96 98 100 102 104 020406080100 Confidence Interval Index Confidence intervals based on z distribution || | |||| | ||| ||| || ||| || | || || | || ||| ||||| | | |||| ||| ||| ||| || | || | || | ||| ||||| ||| || | || | || || | ||| |||| ||| || || ||| IC95% de 100 estudios µ = 100 (±10) si repitiésemos el estudio 100 veces, en 5 hallaríamos que no se incluye la media poblacional (el verdadero valor)
  99. 99. Evidencia confiable Decisiones informadas Mejor Salud GRACIAS

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