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EBM Lecture in Los Cabos

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First part by Giordano, second part by CharlieNeck

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EBM Lecture in Los Cabos

  1. 1. La Práctica ClínicaBasada en la Evidencia Dr. Carlos A. Cuello García Dr. Giordano Pérez Gaxiola
  2. 2. Declaración conflicto de interesesLos ponentes declaramos no tener relación económica algunacon compañías u organismos que tengan relación con laactual charla. Agradecemos invitación por parte del Colegio deMédicos Cirujanos de San José del Cabo A.C. www.sinestetoscopio.com
  3. 3. MBE: ¿el comienzo?
  4. 4. MBE: ¿el fin?
  5. 5. M.B.E. Experiencia Pruebas objetivasPericia clínica Investigación Valores y preferencias de los pacientes www.sinestetoscopio.com
  6. 6. Érase una v!... www.sinestetoscopio.com
  7. 7. El ma"nero cu"oso Los tractores fantá$icos Spock y la tierra de los Sueñoswww.sinestetoscopio.com
  8. 8. El ma"nero cu"oso www.sinestetoscopio.com
  9. 9. Escorbutowww.sinestetoscopio.com
  10. 10. 1747. James Lind Ácido Agua de 2 naranjasSidra Vinagre Cebada Sulfúrico mar 1 limón www.sinestetoscopio.com
  11. 11. Los tractores fantá$icos www.sinestetoscopio.com
  12. 12. www.sinestetoscopio.com
  13. 13. “Los tractores han obtenido tan altareputación en nuestra localidad, incluso entre personas de alto rango y educación, que han llamado la atención de los médicos. Que su mérito sea investigado de maneraimparcial, para respaldar su fama si realmente tiene fundamento, o para corregir la opinión pública si sólo se basa en una falsa ilusión. Prepare un par de falsos tractores, exactamente iguales a los reales. Que elsecreto sea inviolable, no sólo por el pacientesino por cualquier persona. Que la eficacia sea evaluada imparcialmente y los resultados expresados en palabras que entiendan los pacientes” www.sinestetoscopio.com
  14. 14. 1799.- John Haygarth• Primero se probaron los tractores “falsos” = de 5 pacientes 4 mejoraron.• Seguido se probaron los “reales” = de 5 pacientes 4 mejoraron. Haygarth, J., Of the Imagination, as a Cause and as a Cure of Disorders of the Body; Exemplified by Fictitious Tractors, and Epidemical Convulsions (New Edition, with Additional Remarks), Crutwell, (Bath), 1801. www.sinestetoscopio.com
  15. 15. Spock y la tierra de los Sueños www.sinestetoscopio.com
  16. 16. ...un doctor llamado Benjamín...
  17. 17. ...en 1946esc"bió un libro... www.sinestetoscopio.com
  18. 18. 1958 ...“si un niño vomitapuede broncoa&irarse”... www.sinestetoscopio.com
  19. 19. 50,000,000 de copias vendidas1946 1958 1998 www.sinestetoscopio.com
  20. 20. ¿Por qué lo hizo? Experiencia Buenas intenciones Lógica Ideología ¿Pruebas científicas? www.sinestetoscopio.com
  21. 21. Opinión www.sinestetoscopio.com
  22. 22. Opinión Recomendación www.sinestetoscopio.com
  23. 23. Opinión Recomendación Norma www.sinestetoscopio.com
  24. 24. Opinión Recomendación Norma www.sinestetoscopio.com
  25. 25. 50,000,000 de copias vendidas1946 1958 1998
  26. 26. 50,000,000 de copias vendidas Frogat1946 1958 1970 1998
  27. 27. 50,000,000 de copias vendidas Frogat1946 1958 1970 1998 1991 Dwyer 1986 Beal 1991Engelberts 1986Tonkin 1990 Fleming 1988 Lee
  28. 28. 50,000,000 de copias vendidas Frogat1946 1958 1970 1992 1998 1991 Dwyer 1986 Beal 1991Engelberts 1986Tonkin 1990 Fleming 1988 Lee
  29. 29. 50,000,000 de copias vendidas Frogat1946 1958 1970 1992 1994 1998 1993 Ponsonby 1994 Gormally 1994 Jorch 1991 Dwyer 1986 Beal 1991Engelberts 1986Tonkin 1990 Fleming 1988 Lee
  30. 30. 50,000,000 de copias vendidas Frogat1946 1958 1970 1992 1994 1998 1993 Ponsonby 1994 Gormally 1994 Jorch 1991 Dwyer 1986 Beal 1991Engelberts 1986Tonkin 1990 Fleming 1988 Lee
  31. 31. 50,000,000 de copias vendidas Frogat1946 1958 1970 1992 1994 1998 1993 Ponsonby 1994 Gormally 1994 Jorch 1991 Dwyer 1986 Beal 1991Engelberts 1986Tonkin 1990 Fleming 1988 Lee
  32. 32. 50,000,000 de copias vendidas Frogat1946 1958 1970 1992 1994 1998 1993 Ponsonby 1994 Gormally 1994 Jorch 1991 Dwyer 1986 Beal 1991Engelberts 1986Tonkin 1990 Fleming ➠ 11+ 1988 Lee 1995 Klonoff-cohen
  33. 33. SMSI y posición al dormir, 1988-2003 (Muertes por 1000 nacidos vivos) Porcentaje de niños durmiendoSMSI boca arriba www.sinestetoscopio.com
  34. 34. Gilbert R. International Journal of Epidemiology 2005;34:874–887 www.sinestetoscopio.com
  35. 35. ¿Y de lado?www.sinestetoscopio.com
  36. 36. Gilbert R. International Journal of Epidemiology 2005;34:874–887 www.sinestetoscopio.com
  37. 37. Evidencia de daño desde 1970Si se hubiera hecho una revisión sistemática......se hubieran prevenido más de 50,000 muertes Gilbert R. International Journal of Epidemiology 2005;34:874–887
  38. 38. Primum non nocere
  39. 39. Primum non nocereEsteroides en TCE
  40. 40. Primum non nocereEsteroides en TCEFlecainida en IAM
  41. 41. Primum non nocereEsteroides en TCEFlecainida en IAM Oxígeno en RN
  42. 42. Primum non nocere Esteroides en TCE Flecainida en IAM Oxígeno en RNReposo en lumbalgia
  43. 43. ¿Por qué M.B.E? Experiencia Pruebas objetivasPericia clínica Investigación Valores y preferencias de los pacientes www.sinestetoscopio.com
  44. 44. ¿Por qué M.B.E?1. Porque podemos hacer daño www.sinestetoscopio.com
  45. 45. ¿Por qué M.B.E?1. Porque podemos hacer daño2. Porque se pueden aprovechar de nosotros www.sinestetoscopio.com
  46. 46. ¡EXTRA EXTRA!MEDICAMENTO MILAGROSO REDUCE MUERTES EN UN 34%!
  47. 47. “Reduce la mortalidad en un 34%” www.sinestetoscopio.com
  48. 48. “2.5% de los pacientes tratados murieron -vs- 3.9% en el grupo placebo – una diferencia de 1.4%” www.sinestetoscopio.com
  49. 49. “Se necesita tratar a 71 pacientes por 5 años para evitar que 1 muera” www.sinestetoscopio.com
  50. 50. Cómo se presentó la Aceptaron cambiarMedida información a este tx El uso de un nuevo hipolipemianteRRR redujo en un 34% los infartos al miocardio 88% 2.5% de los pxs con el medicamento DR tuvo IAM vs 3.9% en el grupo control – una diferencia de 1.4% 42%NNT Se necesita tratar a 71 pacientes por 5 años para evitar 1 infarto. 31% Hux & Naylor. Med Decis Making 1995;15;152-7 www.sinestetoscopio.com
  51. 51. Cómo se presentó la Aceptaron cambiarMedida información a este tx El uso de un nuevo hipolipemianteRRR redujo en un 34% los infartos al miocardio 88% 2.5% de los pxs con el medicamento DR tuvo IAM vs 3.9% en el grupo control – una diferencia de 1.4% 42%NNT Se necesita tratar a 71 pacientes por 5 años para evitar 1 infarto. 31% Hux & Naylor. Med Decis Making 1995;15;152-7 www.sinestetoscopio.com
  52. 52. Cómo se presentó la Aceptaron cambiarMedida información a este tx El uso de un nuevo hipolipemianteRRR redujo en un 34% los infartos al miocardio 88% 2.5% de los pxs con el medicamento DR tuvo IAM vs 3.9% en el grupo control – una diferencia de 1.4% 42%NNT Se necesita tratar a 71 pacientes por 5 años para evitar 1 infarto. 31% Hux & Naylor. Med Decis Making 1995;15;152-7 www.sinestetoscopio.com
  53. 53. Cómo se presentó la Aceptaron cambiarMedida información a este tx El uso de un nuevo hipolipemianteRRR redujo en un 34% los infartos al miocardio 88% 2.5% de los pxs con el medicamento DR tuvo IAM vs 3.9% en el grupo control – una diferencia de 1.4% 42%NNT Se necesita tratar a 71 pacientes por 5 años para evitar 1 infarto. 31% Hux & Naylor. Med Decis Making 1995;15;152-7 www.sinestetoscopio.com
  54. 54. ¿Por qué M.B.E?1. Porque podemos hacer daño2. Porque se pueden aprovechar de nosotros www.sinestetoscopio.com
  55. 55. www.sinestetoscopio.com
  56. 56. Archie Cochrane • “Una gran crítica a nuestra profesión es que no tengamos sumarios clínicos que aparezcan y se actualicen de manera periódica, organizados por especialidad o sub- especialidad, de todos los ensayos clínicos que al momento existen.”
  57. 57. Fuga del conocimiento
  58. 58. Transferencia del conocimiento
  59. 59. Transferencia del conocimiento
  60. 60. Transferencia del conocimiento• Proceso dinámico e iterativo• Síntesis, diseminación, intercambio y aplicación ética del conocimiento• Busca mejorar la salud de la población y proveer de productos y servicios más efectivos Canadian Institutes of Health Research
  61. 61. ¿Cómo sepuede lograr?
  62. 62. Habilidades de MBE
  63. 63. Habilidades de MBEAplicarla al lado del paciente
  64. 64. Habilidades de MBE Mejora continua de la calidad de la atenciónAplicarla al lado del paciente
  65. 65. Habilidades de MBE Mejora continua de la calidad Ayudar, educar e incluir de la atención al paciente en la toma de decisionesAplicarla al lado del paciente
  66. 66. P - preguntarI - indagar, buscarL - lectura críticaA - aplicarR - revisar/repasarel proceso
  67. 67. Preguntar• Hacer una pregunta es el verdadero paso a la sabiduría• Todos los días nos encontramos con preguntas• Verlas como oportunidades más que como estorbos
  68. 68. P I C O Paciente / Intervención / Comparación Outcome / desenlace problema exposición ¿Disminuye la mortalidad? Pacientes con el uso de comparado con no ¿Disminuye el dolorinfarto al miocardio oxígeno administrarlo precordial, ansiedad? ¿Estancia hospitalaria?
  69. 69. P I C O Paciente / Intervención / Comparación Outcome / desenlace problema exposición ¿Disminuye la mortalidad? Pacientes con el uso de comparado con no ¿Disminuye el dolorinfarto al miocardio oxígeno administrarlo precordial, ansiedad? ¿Estancia hospitalaria?
  70. 70. P I C O Paciente / Intervención / Comparación Outcome / desenlace problema exposición ¿Disminuye la mortalidad? Pacientes con el uso de comparado con no ¿Disminuye el dolorinfarto al miocardio oxígeno administrarlo precordial, ansiedad? ¿Estancia hospitalaria?
  71. 71. P I C O Paciente / Intervención / Comparación Outcome / desenlace problema exposición ¿Disminuye la mortalidad? Pacientes con el uso de comparado con no ¿Disminuye el dolorinfarto al miocardio oxígeno administrarlo precordial, ansiedad? ¿Estancia hospitalaria?
  72. 72. Indagar
  73. 73. No puedoestar aldía entodo
  74. 74. Existe sobrecarga de información
  75. 75. 75ensayosclínicos&11revisiones
  76. 76. el motor de búsquedaSerá tan importante para el clínico como su estetoscopio Paul Glasziou
  77. 77. UTILIDAD DE LA Relevancia x ValidezINFORMACIÓ = N Trabajo
  78. 78. Sistemas SumariosSinopsis de síntesis SíntesisSinopsis de estudiosEstudios individuales
  79. 79. Sistemas SumariosSinopsis de síntesis SíntesisSinopsis de estudiosEstudios individuales
  80. 80. Lectura crítica•Validez•Importancia•Aplicabilidad
  81. 81. Lectura ¿Está bien hecho el estudio? crítica ...buscar sesgos•Validez•Importancia•Aplicabilidad
  82. 82. Lectura ¿Está bien hecho el estudio? crítica ...buscar sesgos ¿Cuáles son los resultados?•Validez•Importancia•Aplicabilidad
  83. 83. Lectura ¿Está bien hecho el estudio? crítica ...buscar sesgos ¿Cuáles son los resultados?•Validez ¿Cómo ayudo a•Importancia mis pacientes con esta información?•Aplicabilidad
  84. 84. Aplicar y repasar✓Recomendació n final
  85. 85. Pero...
  86. 86. La MBE agoniza...
  87. 87. Sesgo Sesgo de publicación subrogados Desenlaces compuestos Desenlaces Spin Cambio de desenlacePacientes Rollo, sub-grupos, etc.
  88. 88. Recomendación
  89. 89. evidencia valores y experienciapreferencias Recomendación clínicadel paciente balance balancebeneficio – riesgos beneficio – costos
  90. 90. Sesgo Sesgo de publicación subrogados Desenlaces compuestos DesenlacesPreferencias Spin Cambio de desenlacey opinión de pacientes Rollo, sub-grupos, etc.
  91. 91. Sesgo de publicación subrogados Desenlaces compuestos DesenlacesPreferencias Spin Cambio de desenlacey opinión de pacientes Rollo, sub-grupos, etc.
  92. 92. Sesgo depublicación
  93. 93. Sesgo de publicaciónSelección de reporteProbabilidad de reportar resultadoses del doble si el resultado essignificativo Jama 2004;291:2457
  94. 94. Sesgo Sesgo de publicación subrogados Desenlaces compuestos Desenlaces Spin Cambio de desenlacePacientes Rollo, sub-grupos, etc.
  95. 95. Sesgo Sesgo de publicación subrogados Desenlaces compuestos Desenlaces Spin Cambio de desenlacePacientes Rollo, sub-grupos, etc.
  96. 96. subrogados Desenlaces compuestos DesenlacesSpin Cambio de desenlace Rollo, sub-grupos, etc.
  97. 97. Irbesartán vs amlodipinaECA 3 años en pacientes diabéticos, hipertensos y con proteinuriaEl tratamiento con Irbesartándisminuyó el desenlace compuestoun 23% comparado con el grupoamlodipina (P=0.006).
  98. 98. Irbesartán vs amlodipinaECA 3 años en pacientes diabéticos, hipertensos y con proteinuriaEl tratamiento con Irbesartándisminuyó el desenlace compuestoun 23% comparado con el grupoamlodipina (P=0.006).
  99. 99. Irbesartán vs amlodipinaECA 3 años en pacientes diabéticos, hipertensos y con proteinuria • Muerte x cualquier causaEl tratamiento con Irbesartán • Duplicación dedisminuyó el desenlace compuesto niveles de creatinina séricaun 23% comparado con el grupo • Inicio de ESRDamlodipina (P=0.006).
  100. 100. TABLE 3. RELATIVE RISKS OF OUTCOMES.* UNADJUSTED RELATIVE RISK P ADJUSTED RELATIVE RISK POUTCOME (95% CI) VALUE (95% CI)† VALUEPrimary composite end point Irbesartan vs. placebo 0.80 (0.66–0.97) 0.02 0.81 (0.67–0.99) 0.03 Amlodipine vs. placebo 1.04 (0.86–1.25) 0.69 1.07 (0.89–1.29) 0.47 Irbesartan vs. amlodipine 0.77 (0.63–0.93) 0.006 0.76 (0.63–0.92) 0.005Doubling of serum creatinine concentration Irbesartan vs. placebo 0.67 (0.52–0.87) 0.003 0.71 (0.54–0.92) 0.009 Amlodipine vs. placebo 1.06 (0.84–1.35) 0.60 1.15 (0.91–1.46) 0.24 Irbesartan vs. amlodipine 0.63 (0.48–0.81) <0.001 0.61 (0.48–0.79) <0.001End-stage renal disease Irbesartan vs. placebo 0.77 (0.57–1.03) 0.07 0.83 (0.62–1.11) 0.19 Amlodipine vs. placebo 1.00 (0.76–1.32) 0.99 1.09 (0.82–1.43) 0.56 Irbesartan vs. amlodipine 0.77 (0.57–1.03) 0.07 0.76 (0.57–1.02) 0.06Death from any cause Irbesartan vs. placebo 0.92 (0.69–1.23) 0.57 0.94 (0.70–1.27) 0.69 Amlodipine vs. placebo 0.88 (0.66–1.19) 0.40 0.90 (0.66–1.21) 0.47 Irbesartan vs. amlodipine 1.04 (0.77–1.40) 0.80 1.05 (0.78–1.42) 0.75Secondary, cardiovascular composite end point Irbesartan vs. placebo 0.91 (0.72–1.14) 0.40 0.91 (0.72–1.14) 0.40 Amlodipine vs. placebo 0.88 (0.69–1.12) 0.29 0.88 (0.69–1.11) 0.27 Irbesartan vs. amlodipine 1.03 (0.81–1.31) 0.79 1.03 (0.81–1.32) 0.78 *CI denotes confidence interval. †The relative risks were adjusted for the mean arterial blood pressure during follow-up.
  101. 101. Favorece a amlodipina Favorece a irbesartán 23%Composite (7 a 37) -40% -20% 0 20% 40% 60% 80%
  102. 102. Favorece a amlodipina Favorece a irbesartánDoble de 37%Creatinina (19 a 52) ESRD 23% (-3 a 43) 23%Composite (7 a 37) -40% -20% 0 20% 40% 60% 80%
  103. 103. Favorece a amlodipina Favorece a irbesartánDoble de 37%Creatinina (19 a 52) ESRD 23% (-3 a 43) Muerte -4% (-40 a 23) 23%Composite (7 a 37) -40% -20% 0 20% 40% 60% 80%
  104. 104. OUTCOMESLa importancia de los desenlaces 100 residentes a
  105. 105. OUTCOMESLa importancia de los desenlaces 100 residentes a paracaídas placebo
  106. 106. OUTCOMESLa importancia de los desenlaces 100 residentes a paracaídas placebo Escala de miedo 36.5 (2.1) 36.7 (1.9) mediana (RIC) Temperatura , grados C 4.3 (1.2) 6.1(1.3) Adrenalina sérica (mcg/dL) 25 (3) 22(2.4)
  107. 107. El ejemplo de laecainida y flecainida Pacientes con arritmia •Para todos los post- infartados y evitar arritmias. •Recomendación basada ecainida placebo en estudios cuyo desenlace de interés era la disminución de las arritmias (el ECG se veía “bonito”) Número ↓↓ = de arritmias •Pero, en ensayos clínicos posteriores, se observó que morían más muerte??? ↑↑ = los pacientes del grupo de intervención comparado con el placebo. Epstein AE, et al. JAMA 1993
  108. 108. Pacientes con asma severo Óxido Nítrico PlaceboSaturación de O2 FEV1Días de hospital Muerte
  109. 109. Mortalidad 9 Crítico para la Mejoría de los síntomas 8 toma de decisiones Efectos adversos 7Desenlaces clínicos Días de estancia hospitalaria 6 Importante, mas 5 no crítico 4 Gasometría arterial 3 FEV 1 2 No importante 1
  110. 110. Hay luz al final
  111. 111. Investigación adecuada (patrocinios)Manejo de conflicto de interés Desenlaces importantes Registro previo de ECAs Enseñar a detectar sesgo, spins, a ser crítico
  112. 112. “No decision about me, without me”
  113. 113. Gracias@GiordanoPG sinestetoscopio.com@CharlieNeck cmbe.net

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