EBM Lecture in Los Cabos

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First part by Giordano, second part by CharlieNeck

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  • ¿Qué sentimientos genera el escuchar MBE?\nalgunos podrían sentir que estamos ante el nacimiento de una nueva era ¿pero realmente está floreciendo una nueva medicina, diferente a la que todos estamos acostumbrados?\n
  • otros lo ven al revés ¿estamos presenciando cómo esa moda denominada MBE está a punto de morir?\n
  • vámonos por partes... \nla MBE integra 3 esferas (pericia, evidencia, pacientes). Es obvio que siempre hemos usado nuestra pericia/experiencia. Y bueno, poco a poco se está involucrando más al paciente. ¿Y la evidencia? ¿realmente es nuevo tomar en cuenta los estudios para tomar decisiones?\n
  • voy a contarles 3 cuentos que ilustran cómo hemos usado la investigación para guiar tratamientos desde hace siglos... y qué pasa si no la usamos...\nal final, mi parte va a concluír porqué deberíamos hacer una practica basada en la evidencia\n
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  • érase una vez... piratas y marineros enfermos, con dientes grotescos, encías esponjadas y sangrantes...\n\n
  • Since antiquity in various parts of the world, and since the 17th century in England, it had been known that citrus fruit had an antiscorbutic effect, when John Woodall (1570–1643), an English military surgeon of the British East India Company recommended them[5] but their use did not become widespread.\nAlthough Lind was not the first to suggest citrus fruit as a cure for scurvy, he was the first to study their effect by a systematic experiment in 1747.[6] It ranks as one of the first clinical experiments in the history of medicine.\nLind thought that scurvy was due to putrefaction of the body which could be helped by acids, and thus included a dietary supplement of an acidic quality in the experiment. This began after two months at sea when the ship was afflicted with scurvy. He divided twelve scorbutic sailors into six groups of two. They all received the same diet but, in addition, group one was given a quart of cider daily, group two twenty-five drops of elixir of vitriol (sulfuric acid), group three six spoonfuls of vinegar, group four half a pint of seawater, group five received two oranges and one lemon, and the last group a spicy paste plus a drink of barley water. The treatment of group five stopped after six days when they ran out of fruit, but by that time one sailor was fit for duty while the other had almost recovered. Apart from that, only group one also showed some effect of its treatment.\n\n
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  • desde entonces ya pensábamos en cómo podríamos obtener pruebas objetivas, verdadera evidencia, para saber si algo funciona o no...\n¿a poco lo que pedía no era un ECA doble ciego?\n
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  • For example, anti-arrhythmic drugs were prescribed widely – with the United States Food and Drug Administration’s approval – to heart-attack victims for more than a decade, under the assumption that reducing heart-rhythm abnormalities would decrease mortality rates. But, as the investigative journalist Thomas J. Moore reported in his book Deadly Medicine, at the peak of their use, these drugs were killing more Americans each year than were killed during the entire Vietnam War.\n\nFollowing this revelation, a British research team reported a clinical trial that they had carried out more than a decade earlier. Their study had found a higher death rate among patients receiving a new anti-arrhythmic drug than among those receiving a placebo. They had not published the results, they explained, because the drug’s development had been abandoned for commercial reasons. In retrospect, however, they observed that their results “might have provided early warning of trouble ahead.”\n
  • For example, anti-arrhythmic drugs were prescribed widely – with the United States Food and Drug Administration’s approval – to heart-attack victims for more than a decade, under the assumption that reducing heart-rhythm abnormalities would decrease mortality rates. But, as the investigative journalist Thomas J. Moore reported in his book Deadly Medicine, at the peak of their use, these drugs were killing more Americans each year than were killed during the entire Vietnam War.\n\nFollowing this revelation, a British research team reported a clinical trial that they had carried out more than a decade earlier. Their study had found a higher death rate among patients receiving a new anti-arrhythmic drug than among those receiving a placebo. They had not published the results, they explained, because the drug’s development had been abandoned for commercial reasons. In retrospect, however, they observed that their results “might have provided early warning of trouble ahead.”\n
  • For example, anti-arrhythmic drugs were prescribed widely – with the United States Food and Drug Administration’s approval – to heart-attack victims for more than a decade, under the assumption that reducing heart-rhythm abnormalities would decrease mortality rates. But, as the investigative journalist Thomas J. Moore reported in his book Deadly Medicine, at the peak of their use, these drugs were killing more Americans each year than were killed during the entire Vietnam War.\n\nFollowing this revelation, a British research team reported a clinical trial that they had carried out more than a decade earlier. Their study had found a higher death rate among patients receiving a new anti-arrhythmic drug than among those receiving a placebo. They had not published the results, they explained, because the drug’s development had been abandoned for commercial reasons. In retrospect, however, they observed that their results “might have provided early warning of trouble ahead.”\n
  • For example, anti-arrhythmic drugs were prescribed widely – with the United States Food and Drug Administration’s approval – to heart-attack victims for more than a decade, under the assumption that reducing heart-rhythm abnormalities would decrease mortality rates. But, as the investigative journalist Thomas J. Moore reported in his book Deadly Medicine, at the peak of their use, these drugs were killing more Americans each year than were killed during the entire Vietnam War.\n\nFollowing this revelation, a British research team reported a clinical trial that they had carried out more than a decade earlier. Their study had found a higher death rate among patients receiving a new anti-arrhythmic drug than among those receiving a placebo. They had not published the results, they explained, because the drug’s development had been abandoned for commercial reasons. In retrospect, however, they observed that their results “might have provided early warning of trouble ahead.”\n
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  • tenemos que entender estos trucos publicitarios.\n
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  • EBM Lecture in Los Cabos

    1. 1. La Práctica ClínicaBasada en la Evidencia Dr. Carlos A. Cuello García Dr. Giordano Pérez Gaxiola
    2. 2. Declaración conflicto de interesesLos ponentes declaramos no tener relación económica algunacon compañías u organismos que tengan relación con laactual charla. Agradecemos invitación por parte del Colegio deMédicos Cirujanos de San José del Cabo A.C. www.sinestetoscopio.com
    3. 3. MBE: ¿el comienzo?
    4. 4. MBE: ¿el fin?
    5. 5. M.B.E. Experiencia Pruebas objetivasPericia clínica Investigación Valores y preferencias de los pacientes www.sinestetoscopio.com
    6. 6. Érase una v!... www.sinestetoscopio.com
    7. 7. El ma"nero cu"oso Los tractores fantá$icos Spock y la tierra de los Sueñoswww.sinestetoscopio.com
    8. 8. El ma"nero cu"oso www.sinestetoscopio.com
    9. 9. Escorbutowww.sinestetoscopio.com
    10. 10. 1747. James Lind Ácido Agua de 2 naranjasSidra Vinagre Cebada Sulfúrico mar 1 limón www.sinestetoscopio.com
    11. 11. Los tractores fantá$icos www.sinestetoscopio.com
    12. 12. www.sinestetoscopio.com
    13. 13. “Los tractores han obtenido tan altareputación en nuestra localidad, incluso entre personas de alto rango y educación, que han llamado la atención de los médicos. Que su mérito sea investigado de maneraimparcial, para respaldar su fama si realmente tiene fundamento, o para corregir la opinión pública si sólo se basa en una falsa ilusión. Prepare un par de falsos tractores, exactamente iguales a los reales. Que elsecreto sea inviolable, no sólo por el pacientesino por cualquier persona. Que la eficacia sea evaluada imparcialmente y los resultados expresados en palabras que entiendan los pacientes” www.sinestetoscopio.com
    14. 14. 1799.- John Haygarth• Primero se probaron los tractores “falsos” = de 5 pacientes 4 mejoraron.• Seguido se probaron los “reales” = de 5 pacientes 4 mejoraron. Haygarth, J., Of the Imagination, as a Cause and as a Cure of Disorders of the Body; Exemplified by Fictitious Tractors, and Epidemical Convulsions (New Edition, with Additional Remarks), Crutwell, (Bath), 1801. www.sinestetoscopio.com
    15. 15. Spock y la tierra de los Sueños www.sinestetoscopio.com
    16. 16. ...un doctor llamado Benjamín...
    17. 17. ...en 1946esc"bió un libro... www.sinestetoscopio.com
    18. 18. 1958 ...“si un niño vomitapuede broncoa&irarse”... www.sinestetoscopio.com
    19. 19. 50,000,000 de copias vendidas1946 1958 1998 www.sinestetoscopio.com
    20. 20. ¿Por qué lo hizo? Experiencia Buenas intenciones Lógica Ideología ¿Pruebas científicas? www.sinestetoscopio.com
    21. 21. Opinión www.sinestetoscopio.com
    22. 22. Opinión Recomendación www.sinestetoscopio.com
    23. 23. Opinión Recomendación Norma www.sinestetoscopio.com
    24. 24. Opinión Recomendación Norma www.sinestetoscopio.com
    25. 25. 50,000,000 de copias vendidas1946 1958 1998
    26. 26. 50,000,000 de copias vendidas Frogat1946 1958 1970 1998
    27. 27. 50,000,000 de copias vendidas Frogat1946 1958 1970 1998 1991 Dwyer 1986 Beal 1991Engelberts 1986Tonkin 1990 Fleming 1988 Lee
    28. 28. 50,000,000 de copias vendidas Frogat1946 1958 1970 1992 1998 1991 Dwyer 1986 Beal 1991Engelberts 1986Tonkin 1990 Fleming 1988 Lee
    29. 29. 50,000,000 de copias vendidas Frogat1946 1958 1970 1992 1994 1998 1993 Ponsonby 1994 Gormally 1994 Jorch 1991 Dwyer 1986 Beal 1991Engelberts 1986Tonkin 1990 Fleming 1988 Lee
    30. 30. 50,000,000 de copias vendidas Frogat1946 1958 1970 1992 1994 1998 1993 Ponsonby 1994 Gormally 1994 Jorch 1991 Dwyer 1986 Beal 1991Engelberts 1986Tonkin 1990 Fleming 1988 Lee
    31. 31. 50,000,000 de copias vendidas Frogat1946 1958 1970 1992 1994 1998 1993 Ponsonby 1994 Gormally 1994 Jorch 1991 Dwyer 1986 Beal 1991Engelberts 1986Tonkin 1990 Fleming 1988 Lee
    32. 32. 50,000,000 de copias vendidas Frogat1946 1958 1970 1992 1994 1998 1993 Ponsonby 1994 Gormally 1994 Jorch 1991 Dwyer 1986 Beal 1991Engelberts 1986Tonkin 1990 Fleming ➠ 11+ 1988 Lee 1995 Klonoff-cohen
    33. 33. SMSI y posición al dormir, 1988-2003 (Muertes por 1000 nacidos vivos) Porcentaje de niños durmiendoSMSI boca arriba www.sinestetoscopio.com
    34. 34. Gilbert R. International Journal of Epidemiology 2005;34:874–887 www.sinestetoscopio.com
    35. 35. ¿Y de lado?www.sinestetoscopio.com
    36. 36. Gilbert R. International Journal of Epidemiology 2005;34:874–887 www.sinestetoscopio.com
    37. 37. Evidencia de daño desde 1970Si se hubiera hecho una revisión sistemática......se hubieran prevenido más de 50,000 muertes Gilbert R. International Journal of Epidemiology 2005;34:874–887
    38. 38. Primum non nocere
    39. 39. Primum non nocereEsteroides en TCE
    40. 40. Primum non nocereEsteroides en TCEFlecainida en IAM
    41. 41. Primum non nocereEsteroides en TCEFlecainida en IAM Oxígeno en RN
    42. 42. Primum non nocere Esteroides en TCE Flecainida en IAM Oxígeno en RNReposo en lumbalgia
    43. 43. ¿Por qué M.B.E? Experiencia Pruebas objetivasPericia clínica Investigación Valores y preferencias de los pacientes www.sinestetoscopio.com
    44. 44. ¿Por qué M.B.E?1. Porque podemos hacer daño www.sinestetoscopio.com
    45. 45. ¿Por qué M.B.E?1. Porque podemos hacer daño2. Porque se pueden aprovechar de nosotros www.sinestetoscopio.com
    46. 46. ¡EXTRA EXTRA!MEDICAMENTO MILAGROSO REDUCE MUERTES EN UN 34%!
    47. 47. “Reduce la mortalidad en un 34%” www.sinestetoscopio.com
    48. 48. “2.5% de los pacientes tratados murieron -vs- 3.9% en el grupo placebo – una diferencia de 1.4%” www.sinestetoscopio.com
    49. 49. “Se necesita tratar a 71 pacientes por 5 años para evitar que 1 muera” www.sinestetoscopio.com
    50. 50. Cómo se presentó la Aceptaron cambiarMedida información a este tx El uso de un nuevo hipolipemianteRRR redujo en un 34% los infartos al miocardio 88% 2.5% de los pxs con el medicamento DR tuvo IAM vs 3.9% en el grupo control – una diferencia de 1.4% 42%NNT Se necesita tratar a 71 pacientes por 5 años para evitar 1 infarto. 31% Hux & Naylor. Med Decis Making 1995;15;152-7 www.sinestetoscopio.com
    51. 51. Cómo se presentó la Aceptaron cambiarMedida información a este tx El uso de un nuevo hipolipemianteRRR redujo en un 34% los infartos al miocardio 88% 2.5% de los pxs con el medicamento DR tuvo IAM vs 3.9% en el grupo control – una diferencia de 1.4% 42%NNT Se necesita tratar a 71 pacientes por 5 años para evitar 1 infarto. 31% Hux & Naylor. Med Decis Making 1995;15;152-7 www.sinestetoscopio.com
    52. 52. Cómo se presentó la Aceptaron cambiarMedida información a este tx El uso de un nuevo hipolipemianteRRR redujo en un 34% los infartos al miocardio 88% 2.5% de los pxs con el medicamento DR tuvo IAM vs 3.9% en el grupo control – una diferencia de 1.4% 42%NNT Se necesita tratar a 71 pacientes por 5 años para evitar 1 infarto. 31% Hux & Naylor. Med Decis Making 1995;15;152-7 www.sinestetoscopio.com
    53. 53. Cómo se presentó la Aceptaron cambiarMedida información a este tx El uso de un nuevo hipolipemianteRRR redujo en un 34% los infartos al miocardio 88% 2.5% de los pxs con el medicamento DR tuvo IAM vs 3.9% en el grupo control – una diferencia de 1.4% 42%NNT Se necesita tratar a 71 pacientes por 5 años para evitar 1 infarto. 31% Hux & Naylor. Med Decis Making 1995;15;152-7 www.sinestetoscopio.com
    54. 54. ¿Por qué M.B.E?1. Porque podemos hacer daño2. Porque se pueden aprovechar de nosotros www.sinestetoscopio.com
    55. 55. www.sinestetoscopio.com
    56. 56. Archie Cochrane • “Una gran crítica a nuestra profesión es que no tengamos sumarios clínicos que aparezcan y se actualicen de manera periódica, organizados por especialidad o sub- especialidad, de todos los ensayos clínicos que al momento existen.”
    57. 57. Fuga del conocimiento
    58. 58. Transferencia del conocimiento
    59. 59. Transferencia del conocimiento
    60. 60. Transferencia del conocimiento• Proceso dinámico e iterativo• Síntesis, diseminación, intercambio y aplicación ética del conocimiento• Busca mejorar la salud de la población y proveer de productos y servicios más efectivos Canadian Institutes of Health Research
    61. 61. ¿Cómo sepuede lograr?
    62. 62. Habilidades de MBE
    63. 63. Habilidades de MBEAplicarla al lado del paciente
    64. 64. Habilidades de MBE Mejora continua de la calidad de la atenciónAplicarla al lado del paciente
    65. 65. Habilidades de MBE Mejora continua de la calidad Ayudar, educar e incluir de la atención al paciente en la toma de decisionesAplicarla al lado del paciente
    66. 66. P - preguntarI - indagar, buscarL - lectura críticaA - aplicarR - revisar/repasarel proceso
    67. 67. Preguntar• Hacer una pregunta es el verdadero paso a la sabiduría• Todos los días nos encontramos con preguntas• Verlas como oportunidades más que como estorbos
    68. 68. P I C O Paciente / Intervención / Comparación Outcome / desenlace problema exposición ¿Disminuye la mortalidad? Pacientes con el uso de comparado con no ¿Disminuye el dolorinfarto al miocardio oxígeno administrarlo precordial, ansiedad? ¿Estancia hospitalaria?
    69. 69. P I C O Paciente / Intervención / Comparación Outcome / desenlace problema exposición ¿Disminuye la mortalidad? Pacientes con el uso de comparado con no ¿Disminuye el dolorinfarto al miocardio oxígeno administrarlo precordial, ansiedad? ¿Estancia hospitalaria?
    70. 70. P I C O Paciente / Intervención / Comparación Outcome / desenlace problema exposición ¿Disminuye la mortalidad? Pacientes con el uso de comparado con no ¿Disminuye el dolorinfarto al miocardio oxígeno administrarlo precordial, ansiedad? ¿Estancia hospitalaria?
    71. 71. P I C O Paciente / Intervención / Comparación Outcome / desenlace problema exposición ¿Disminuye la mortalidad? Pacientes con el uso de comparado con no ¿Disminuye el dolorinfarto al miocardio oxígeno administrarlo precordial, ansiedad? ¿Estancia hospitalaria?
    72. 72. Indagar
    73. 73. No puedoestar aldía entodo
    74. 74. Existe sobrecarga de información
    75. 75. 75ensayosclínicos&11revisiones
    76. 76. el motor de búsquedaSerá tan importante para el clínico como su estetoscopio Paul Glasziou
    77. 77. UTILIDAD DE LA Relevancia x ValidezINFORMACIÓ = N Trabajo
    78. 78. Sistemas SumariosSinopsis de síntesis SíntesisSinopsis de estudiosEstudios individuales
    79. 79. Sistemas SumariosSinopsis de síntesis SíntesisSinopsis de estudiosEstudios individuales
    80. 80. Lectura crítica•Validez•Importancia•Aplicabilidad
    81. 81. Lectura ¿Está bien hecho el estudio? crítica ...buscar sesgos•Validez•Importancia•Aplicabilidad
    82. 82. Lectura ¿Está bien hecho el estudio? crítica ...buscar sesgos ¿Cuáles son los resultados?•Validez•Importancia•Aplicabilidad
    83. 83. Lectura ¿Está bien hecho el estudio? crítica ...buscar sesgos ¿Cuáles son los resultados?•Validez ¿Cómo ayudo a•Importancia mis pacientes con esta información?•Aplicabilidad
    84. 84. Aplicar y repasar✓Recomendació n final
    85. 85. Pero...
    86. 86. La MBE agoniza...
    87. 87. Sesgo Sesgo de publicación subrogados Desenlaces compuestos Desenlaces Spin Cambio de desenlacePacientes Rollo, sub-grupos, etc.
    88. 88. Recomendación
    89. 89. evidencia valores y experienciapreferencias Recomendación clínicadel paciente balance balancebeneficio – riesgos beneficio – costos
    90. 90. Sesgo Sesgo de publicación subrogados Desenlaces compuestos DesenlacesPreferencias Spin Cambio de desenlacey opinión de pacientes Rollo, sub-grupos, etc.
    91. 91. Sesgo de publicación subrogados Desenlaces compuestos DesenlacesPreferencias Spin Cambio de desenlacey opinión de pacientes Rollo, sub-grupos, etc.
    92. 92. Sesgo depublicación
    93. 93. Sesgo de publicaciónSelección de reporteProbabilidad de reportar resultadoses del doble si el resultado essignificativo Jama 2004;291:2457
    94. 94. Sesgo Sesgo de publicación subrogados Desenlaces compuestos Desenlaces Spin Cambio de desenlacePacientes Rollo, sub-grupos, etc.
    95. 95. Sesgo Sesgo de publicación subrogados Desenlaces compuestos Desenlaces Spin Cambio de desenlacePacientes Rollo, sub-grupos, etc.
    96. 96. subrogados Desenlaces compuestos DesenlacesSpin Cambio de desenlace Rollo, sub-grupos, etc.
    97. 97. Irbesartán vs amlodipinaECA 3 años en pacientes diabéticos, hipertensos y con proteinuriaEl tratamiento con Irbesartándisminuyó el desenlace compuestoun 23% comparado con el grupoamlodipina (P=0.006).
    98. 98. Irbesartán vs amlodipinaECA 3 años en pacientes diabéticos, hipertensos y con proteinuriaEl tratamiento con Irbesartándisminuyó el desenlace compuestoun 23% comparado con el grupoamlodipina (P=0.006).
    99. 99. Irbesartán vs amlodipinaECA 3 años en pacientes diabéticos, hipertensos y con proteinuria • Muerte x cualquier causaEl tratamiento con Irbesartán • Duplicación dedisminuyó el desenlace compuesto niveles de creatinina séricaun 23% comparado con el grupo • Inicio de ESRDamlodipina (P=0.006).
    100. 100. TABLE 3. RELATIVE RISKS OF OUTCOMES.* UNADJUSTED RELATIVE RISK P ADJUSTED RELATIVE RISK POUTCOME (95% CI) VALUE (95% CI)† VALUEPrimary composite end point Irbesartan vs. placebo 0.80 (0.66–0.97) 0.02 0.81 (0.67–0.99) 0.03 Amlodipine vs. placebo 1.04 (0.86–1.25) 0.69 1.07 (0.89–1.29) 0.47 Irbesartan vs. amlodipine 0.77 (0.63–0.93) 0.006 0.76 (0.63–0.92) 0.005Doubling of serum creatinine concentration Irbesartan vs. placebo 0.67 (0.52–0.87) 0.003 0.71 (0.54–0.92) 0.009 Amlodipine vs. placebo 1.06 (0.84–1.35) 0.60 1.15 (0.91–1.46) 0.24 Irbesartan vs. amlodipine 0.63 (0.48–0.81) <0.001 0.61 (0.48–0.79) <0.001End-stage renal disease Irbesartan vs. placebo 0.77 (0.57–1.03) 0.07 0.83 (0.62–1.11) 0.19 Amlodipine vs. placebo 1.00 (0.76–1.32) 0.99 1.09 (0.82–1.43) 0.56 Irbesartan vs. amlodipine 0.77 (0.57–1.03) 0.07 0.76 (0.57–1.02) 0.06Death from any cause Irbesartan vs. placebo 0.92 (0.69–1.23) 0.57 0.94 (0.70–1.27) 0.69 Amlodipine vs. placebo 0.88 (0.66–1.19) 0.40 0.90 (0.66–1.21) 0.47 Irbesartan vs. amlodipine 1.04 (0.77–1.40) 0.80 1.05 (0.78–1.42) 0.75Secondary, cardiovascular composite end point Irbesartan vs. placebo 0.91 (0.72–1.14) 0.40 0.91 (0.72–1.14) 0.40 Amlodipine vs. placebo 0.88 (0.69–1.12) 0.29 0.88 (0.69–1.11) 0.27 Irbesartan vs. amlodipine 1.03 (0.81–1.31) 0.79 1.03 (0.81–1.32) 0.78 *CI denotes confidence interval. †The relative risks were adjusted for the mean arterial blood pressure during follow-up.
    101. 101. Favorece a amlodipina Favorece a irbesartán 23%Composite (7 a 37) -40% -20% 0 20% 40% 60% 80%
    102. 102. Favorece a amlodipina Favorece a irbesartánDoble de 37%Creatinina (19 a 52) ESRD 23% (-3 a 43) 23%Composite (7 a 37) -40% -20% 0 20% 40% 60% 80%
    103. 103. Favorece a amlodipina Favorece a irbesartánDoble de 37%Creatinina (19 a 52) ESRD 23% (-3 a 43) Muerte -4% (-40 a 23) 23%Composite (7 a 37) -40% -20% 0 20% 40% 60% 80%
    104. 104. OUTCOMESLa importancia de los desenlaces 100 residentes a
    105. 105. OUTCOMESLa importancia de los desenlaces 100 residentes a paracaídas placebo
    106. 106. OUTCOMESLa importancia de los desenlaces 100 residentes a paracaídas placebo Escala de miedo 36.5 (2.1) 36.7 (1.9) mediana (RIC) Temperatura , grados C 4.3 (1.2) 6.1(1.3) Adrenalina sérica (mcg/dL) 25 (3) 22(2.4)
    107. 107. El ejemplo de laecainida y flecainida Pacientes con arritmia •Para todos los post- infartados y evitar arritmias. •Recomendación basada ecainida placebo en estudios cuyo desenlace de interés era la disminución de las arritmias (el ECG se veía “bonito”) Número ↓↓ = de arritmias •Pero, en ensayos clínicos posteriores, se observó que morían más muerte??? ↑↑ = los pacientes del grupo de intervención comparado con el placebo. Epstein AE, et al. JAMA 1993
    108. 108. Pacientes con asma severo Óxido Nítrico PlaceboSaturación de O2 FEV1Días de hospital Muerte
    109. 109. Mortalidad 9 Crítico para la Mejoría de los síntomas 8 toma de decisiones Efectos adversos 7Desenlaces clínicos Días de estancia hospitalaria 6 Importante, mas 5 no crítico 4 Gasometría arterial 3 FEV 1 2 No importante 1
    110. 110. Hay luz al final
    111. 111. Investigación adecuada (patrocinios)Manejo de conflicto de interés Desenlaces importantes Registro previo de ECAs Enseñar a detectar sesgo, spins, a ser crítico
    112. 112. “No decision about me, without me”
    113. 113. Gracias@GiordanoPG sinestetoscopio.com@CharlieNeck cmbe.net

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