BUSQUEDA DE INFORMACION MEDICA

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Charla impartida en el Congreso Nacional de Pediatría 2011, Guadalajara, Jal. MX.

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BUSQUEDA DE INFORMACION MEDICA

  1. 1. Oxygen therapy for acute myocardial infarction (Revie Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss S, Quinn TTECNOLÓGICO Centro de Medicina Basada en EvidenciaDE MONTERREY ® Red Cochrane Iberoamericana This is a reprint of a Cochrane review, prepared and maintained by The Cochrane Collaboration and published in The Coc 2010, Issue 6 http://www.thecochranelibrary.com BÚSQUEDA EFICIENTE DE LA Oxygen therapy for acute myocardial infarction (Review) Copyright © 2010 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. INFORMACIÓN Para la aplicación de la evidencia en la toma de decisiones clínicas
  2. 2. ESCENARIO CLÍNICO• Enel pase de visita de tu hospital se atiende a un paciente de 2 meses de edad con bronquiolitis.• Presenta dificultad respiratoria. - Retracción subcostal, taquipnea y quejido espiratorio.• SaO2 de 90% con oxígeno suplementario.
  3. 3. Expediente clínico Edad: 2 m Peso: 5 kg Indicaciones médicas Dx: bronquiolitis 1. Ayuno (npo) 2. Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día) 1 Litro de D5, 0.2 NS + 20 mEq/L de KCl pasar a 20 mL / hr I.V. 3. Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h 4. Nebulizaciones con O2 q6h con: salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero fisiológico
  4. 4. ¿TEATREVERÍAS? A dudar de tus profesoresA ser escéptico de muchascosas que se hacen de rutinaA dudar de lo ya escrito en el expediente
  5. 5. Expediente clínico Edad: 2 m Peso: 5 kg ¿es necesario? Indicaciones médicas Dx: bronquiolitis 1. Ayuno (npo) ¿es lo correcto? 2. Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día) 1 Litro de D5, 0.2 NS + 20 mEq/L de KCl ¿disminuye los días pasar a 20 mL / hr I.V. en el hospital? 3. ¿es eficaz? Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h ¿es mejor la solución hipertónica? 4. Nebulizaciones con O2 q6h con: salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero fisiológico
  6. 6. MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS• La integración de la mejor evidencia encontrada con la pericia clínica individual y los valores del paciente
  7. 7. Los pasos de la Medicina Basada en Evidencia Preguntar Indagar/buscar Leer críticamente Aplicar Repasar
  8. 8. ¿CÓMO SE PUEDE PRACTICAR LA MBE? 1. Realizar una pregunta clínica enfocada a un problema real 2. Búsqueda eficiente y filtro de la evidencia 3. Evaluación crítica de la evidencia hallada 4. Aplicación coherente 5. Evaluación del proceso y retroalimentación
  9. 9. ¿CÓMO SE PUEDE PRACTICAR LA MBE? 1. Realizar una pregunta clínica enfocada a un problema real 2. Búsqueda eficiente y filtro de la evidencia 3. Evaluación crítica de la evidencia hallada 4. Aplicación coherente 5. Evaluación del proceso y retroalimentación Creador o fabricante
  10. 10. ¿CÓMO SE PUEDE PRACTICAR LA MBE? 1. Realizar una pregunta clínica enfocada a un problema real 2. Búsqueda eficiente de evidencia YA CRITIC ADA Y FILTRADA 3. Evaluación crítica de la evidencia hallada 4. Aplicación coherente Usuario 5. Evaluación del proceso y retroalimentación
  11. 11. ¿CÓMO SE PUEDE PRACTICAR LA MBE? 1. Realizar una pregunta clínica enfocada a un problema real 2. Búsqueda eficiente y filtro de la evidencia 3. Evaluación crítica de la evidencia hallada 4. Aplicación coherente Replicante 5. Evaluación del proceso y retroalimentación
  12. 12. ¿QUÉ PODEMOS APRENDER EN 30 MINUTOS? 1. Realizar una pregunta clínica enfocada a un problema real 2. Búsqueda eficiente de la evidencia ya filtr ada y cr iticada 3. Evaluación crítica de la evidencia hallada 4. Aplicación coherente 5. Evaluación del proceso y retroalimentación
  13. 13. PREGUNTAS CLÍNICAS‣ Todos los días nos encontramos con ellas‣ No son obstáculos, son oportunidades
  14. 14. UN MÉDICO• Se hace 2 a 6 preguntas por cada 10 encuentros clínicos• Entre más “experimentados”, menos preguntas• Sólo busca el 30% de esas preguntas• Si busca, hallará la respuesta en más del 80% de las veces Coumou and Meijman. J Med Libr Assoc 2006;94(1):55-60
  15. 15. UN MÉDICO• ¿Cuáles son las dudas más comunes?• ¿Dónde busca? y ¿por qué ahí?• ¿Qué obstáculos encuentra?
  16. 16. DUDAS MÁS COMUNES• ¿Qué está causando este síntoma?• ¿Cuál es la dosis?• ¿Cómo debo manejar la enfermedad “X”?• ¿Cuál es la causa de este hallazgo físico?• ¿Cuál es la causa de este hallazgo de laboratorio?• ¿Puede este paciente, tener “X” enfermedad?• ¿Está indicada la prueba “X” en la situación “Y”?• ¿Cuál es el tratamiento de elección? Ely JW, et al. BMJ 1999;319:358-61
  17. 17. Pregunta a residentesCuando tienes duda ¿a quién acudes primero?
  18. 18. OBSTÁCULOS• No hay tiempo• Pregunta mal formulada• Estrategia de búsqueda incorrecta• No hay fuentes de información• Incertidumbre (lo que hallé ¿es lo correcto?)• Demasiada información para mi
  19. 19. UTILIDAD DE Relevancia x Validez LA =INFORMACIÓN Trabajo
  20. 20. 1.- Cómo y qué preguntar 2.- Qué voy a buscar 3.- Dónde buscar 4.- Cómo buscar
  21. 21. 1. ¿QUÉ Y CÓMO PREGUNTAR?
  22. 22. HAZ UNA BUENA PREGUNTA• Definirlos tipos de preguntas ‣ BÁSICAS ‣ AVANZADAS
  23. 23. TIPOS DE PREGUNTAS CLÍNICAS AVANZADAS BÁSICAS EXPERIENCIA
  24. 24. TIPOS DE PREGUNTAS CLÍNICAS ✴En pacientes con síndrome de aspiración de AVANZADAS meconio, usar✴¿Cuáles son las surfactante fases de la intratraqueal neumonía? ¿disminuye la mortalidad y las✴¿Cómo se complicaciones? produce la diabetes tipo 1? BÁSICAS ✴En pacientes con bronquiolitis usar✴¿Cuál es la solución salina fisiopatología de la hipertónica para bronquiolitis? nebulizar vs la✴¿Cuáles son los salina normal valores normales ¿disminuye días de hospitalización? de HbA1c en niños? EXPERIENCIA
  25. 25. Expediente clínico Edad: 2 m Peso: 5 kg Indicaciones médicas Dx: bronquiolitis 1. Ayuno (npo) 2. Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día) ¿es mejor la solución hipertónica? 1 Litro de D5, 0.2 NS + 20 mEq/L de KCl pasar a 20 mL / hr I.V. 3. Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h 4. Nebulizaciones con O2 q6h con: salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero fisiológico
  26. 26. PREGUNTA PICO• Le dá orden a la búsqueda al proveer de palabras clave• Nos da idea de qué queremos buscar (tipos/diseños de estudios)• Implica evaluar la importancia de los desenlaces (outcomes)
  27. 27. P I C OPaciente / Intervención / Outcome / Comparaciónproblema exposición desenlace
  28. 28. P I C O Paciente / Intervención / Outcome / Comparación problema exposición desenlace ¿Disminuye los días el uso de comparado de hospital?Lactantes con ¿Disminuye la solución salina con salina bronquiolitis severidad de los hipertónica normal síntomas? ¿Mejora el VEF?
  29. 29. P bronquiolitis 200 I C Hipertónico Fisiológico 100 100 +Curación al 5o. día - O
  30. 30. TIPOS DE PREGUNTA• Tratamiento• Diagnóstico• Daño• Pronóstico• Etiología
  31. 31. OUTCOMESLa importancia de los desenlaces 100 residentes a paracaídas placebo Escala de miedo 36.5 (2.1) 36.7 (1.9) mediana (RIC) Temperatura , grados C 4.3 (1.2) 6.1(1.3) Adrenalina sérica (mcg/dL) 25 (3) 22(2.4)
  32. 32. El ejemplo de laecainida y flecainida Pacientes con arritmia •Para todos los post- infartados y evitar arritmias. •Recomendación basada ecainida placebo en estudios cuyo desenlace de interés era la disminución de las arritmias (el ECG se veía “bonito”) Número ↓↓ de arritmias •Pero, en ensayos clínicos posteriores, se observó que morían más muerte??? ↑↑ los pacientes del grupo de intervención comparado con el placebo. Epstein AE, et al. JAMA 1993
  33. 33. Lactantes con bronquiolitis Hipertónico NormalSaturación de O2 FEV1Días de hospital Muerte
  34. 34. Mortalidad 9 Crítico para la Mejoría de los síntomas 8 toma de decisiones Efectos adversos 7Desenlaces clínicos Días de estancia hospitalaria 6 Importante, mas 5 no crítico 4 Gasometría arterial 3 FEV 1 2 No importante 1
  35. 35. 2. ¿QUÉ DEBO BUSCAR? ¿Qué tipo de estudio / publicación?
  36. 36. TABACO¿incrementa el riesgo de parto prematuro?
  37. 37. ¿CÓMO DEMOSTRARLO?
  38. 38. P Mujeres elegibles I A C Fumar FumarNO ÉTICO Cigarrillos Placebo O T + Parto pretérmino -
  39. 39. P mujeres elegibles E C FumaCOHORTE cigarrillos No fuma¿Ético? O T Parto + pretérmino -
  40. 40. CASOS Y CONTROLES Evaluar la exposición o no exposición E C Fuma No fuma cigarrillos O Telegiblesmujeres + P Parto pretérmino - Grupos con y sin desenlace
  41. 41. Revisión sistemática Síntesis Ensayo clínico aleatorio Experimental cohorte casos y controles Observacionales Transversales (cross-sectional) Observaciones clínicasSesgo (serie de casos, reporte de un caso) Recomendaciones de experto
  42. 42. 3. ¿DÓNDE BUSCAR?
  43. 43. Información PULLPUSH
  44. 44. ESTRATEGIA PULL
  45. 45. COMO USUARIOS DE LA EVIDENCIAclínicos ocupados en la consulta, en el pase de visita, guardia, etc.
  46. 46. LA PIRÁMIDE DE LAS 6Sconocerla antes para entender cómo buscar...
  47. 47. ? Estudios individuales
  48. 48. crítico Sinopsis deestudios individuales
  49. 49. = Revisiones sistemáticas entre otros...estudios individuales Síntesis
  50. 50. Revisiones sistemáticas Sinopsis de síntesis P. ej.-
  51. 51. D.A.R.E. www.crd.york.ac.uk
  52. 52. ¿Qué es labronquiolitis? ¿Qué la causa? ¿Cuál es el ¿Cómo se tratamiento?diagnostica?
  53. 53. Yo puedo ayudar a responder ¿Qué es la TODAS las preguntasbronquiolitis? ¿Qué la causa? ¿Cuál es el ¿Cómo se tratamiento?diagnostica?
  54. 54. SUMARIOS• Textos basados en evidencia• Guías de Práctica Clínica• CATs (critically appraised topic)
  55. 55. HEY! paciente con trauma me imagino que ya leíste el estudiocraneal severo... iniciar CRASH donde los glucocorticoides... glucocorticoides incrementaron la mortalidad...
  56. 56. SISTEMAS
  57. 57. BUSCAR
  58. 58. METABUSCADORES
  59. 59. 4. ¿CÓMO BUSCAR?
  60. 60. P I C O Paciente / Intervención / Outcome / Comparación problema exposición desenlace ¿Disminuye los días el uso de comparado de hospital?Lactantes con ¿Disminuye la solución salina con salina severidad de los bronquiolitis hipertónica normal síntomas? ¿Mejora el VEF? bronchiolitis AND hypertonic
  61. 61. Expediente clínico Edad: 2 m Peso: 5 kg Dx: bronquiolitisIndicaciones médicas 1. Ayuno (npo) 2. Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día) 1 Litro de D5, 0.2 NS + 20 mEq/L de KCl pasar a 20 mL / hr I.V. 3. Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h 4. Nebulizaciones con O2 q6h con: salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero fisiológico
  62. 62. Expediente clínico Edad: 2 m Peso: 5 kg Dx: bronquiolitisIndicaciones médicas 1. Ayuno (npo) 2. Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día) 1 Litro de D5, 0.2 NS + 20 mEq/L de KCl pasar a 20 mL / hr I.V. 3. Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h 4. Nebulizaciones con O2 q6h con: salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero hipertónico
  63. 63. PARA AFINAR,HAY QUE CONOCER CIERTOS TÉRMINOS• Booleans• Mesh• Limits• Clinical queries
  64. 64. BOOLEANS• Operadores booleanos• De George Boole• AND, OR, NOT
  65. 65. Stroke Diabetes
  66. 66. Stroke Diabetes Stroke AND Diabetes
  67. 67. Stroke DiabetesStroke AND Diabetes
  68. 68. Stroke DiabetesStroke AND Diabetes
  69. 69. Stroke DiabetesStroke AND Diabetes
  70. 70. Stroke Diabetes Stroke OR Diabetes
  71. 71. Stroke Diabetes Stroke OR Diabetes
  72. 72. Stroke Diabetes Stroke OR Diabetes
  73. 73. P I C O Paciente / Intervención / Outcome / Comparación problema exposición desenlace comparado Mujeres tomar incrementa el conembarazadas café riesgo de no tomar parto pretérmino pregnant coffee pregnancy caffeine preterm birth gestational caffeinated beverages premature birth ? ? ?
  74. 74. ¿QUÉ HACER?a. Usar el boolean “OR”, con todos los sinónimos que nos acordemosb. Usar los descriptores MeSHc. a & b juntas
  75. 75. MESHMedical Subject Heading
  76. 76. MeSH de “pregnancy”
  77. 77. P I C O Paciente / Intervención / Outcome / Comparación problema exposición desenlace comparado Mujeres tomar incrementa el conembarazadas café riesgo de no tomar parto pretérmino pregnant coffee OR AND OR AND preterm birth pregnancy caffeine OR OR OR premature birth gestational caffeinated beverages
  78. 78. P I C O Paciente / Intervención / Outcome / Comparación problema exposición desenlace comparado Mujeres tomar incrementa el conembarazadas café riesgo de no tomar parto pretérmino AND AND “premature“Pregnancy” [Mesh] “caffeine” [Mesh] birth” [Mesh]
  79. 79. Filtros &Límites
  80. 80. LÍMITES EN LA BÚSQUEDA
  81. 81. O PUEDO USAR FILTROS QUE ALGUIEN YA INVENTÓ Y PROBÓ
  82. 82. Escribe tu búsquedabronchiolitis AND hypertonic Selecciona la categoría o tipo de pregunta clínica Selecciona el formato de búsqueda: amplio o selecto
  83. 83. Resultados Revisiones sistemáticas
  84. 84. EN RESUMENRUTA FÁCI L RUTA DIFÍCIL
  85. 85. FÁCIL Y RÁPIDO(LA MAYORÍA DE LAS VECES)
  86. 86. DIFÍCIL Y TARDADO(LA MAYORÍA DE LAS VECES)
  87. 87. THE HARD WAY
  88. 88. FLUJOGRAMA 2 AL USAR PUBMED ± CLINICAL QUERIES I coffeeHacia abajo + límites hasta queobtengas un número P+I pregnancy AND coffeedecente dereferencias + límites(±25 es un buen P+I+O pregnancy AND coffee AND preterm birth número) + límites
  89. 89. CONCLUSIONES• No hay una estrategia única y perfecta, intenta varias• En inglés y en español• No tengas miedo a apretar todos los botones• ¡Equivócate!
  90. 90. Relax

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