1.
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLÓGIA
PRACTICAS PREPROFESIONALES I
HISTORIA PSICOLÓGICA DEL CASO CLÍNICO
DOCENTE: Dra. LIDIA MERCEDES SILVA RAMOS
ESTUDIANTE: OBREGÓN CABRERA CESAR

2.
I. DATOS DE FILIACIÓN
 Nombre y Apellidos : M.I. H. E
 Sexo: Edad : M/32 años
 Lugar y Fecha de Nacimiento : Yanama/01 de Agosto de 1987
 Estado civil/N° de Hijos : Soltero/ 2 hijos
 Grado de Instrucción/Profesión : Superior Inconcluso
 Ocupación : Cerrajero
 Religión : Católico
 Dirección Personal : Barrio de socos - Yanama
 Fecha de Entrevista : 26 de Mayo del 2021
 Fecha de Emisión del Informe : 16 de junio del 2021
 Examinador : Obregón Cabrera Cesar.
HISTORIA PSICOLÓGICA DEL CASO CLÍNICO

3.
MOTIVO DE CONSULTA:
El paciente asiste al centro de salud de Yanama para su evaluación psicológica, según refiere que
bebe demasiado alcohol y ya no puede controlar tomar en exceso.
TECNICAS E INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN
INSTRUMENTOS
- Anamnesis psicológica
- Escala de autoestima de Rosenberg
- Test Proyectivo de la Figura Humana de Karen Machover.
- Apgar Familiar.
- Cuestionario de Gage.
- Cuestionario AUDIT
- Escala de Autovaloración D.A. de Zung
TECNICAS
Observación y entrevista

4.
ANTECEDENTES RELEVANTES:
- Empezó a beber a los 19 años.
- Tomaba por problemas familiares porque sus padres discutían demasiado y hasta a veces
llegaban hasta los golpes.
- Mi Padre siempre se inclinó hacia la bebida desde que yo era un niño y siempre me hacía
probar bocados de alcohol y desde ese momento agarre el gusto por el alcohol
- cuando va hacer deporte con sus amigos siempre terminan bebiendo cerveza hasta
emborracharse y cuando llega a casa empiezan los problemas con la esposa y a causa de ello
tienen una mala relación.
- yo estoy enfermo porque soy un vicioso con el alcohol y ya no puedo controlar mis ganas de
tomar porque cuando no toma empiezo ser agresivo con todos los que están a mi alrededor, es
por eso que vengo para que me pueda ayudar por favor.

5.
RESULTADOS
- Área de autoestima: El paciente presenta una puntuación de 5, lo que significa que se encuentra
dentro del rango de Autoestima baja, existen problemas significativos de autoestima.
- Área de Personalidad: Según el test proyectivo de la figura humana el evaluado tiene una
personalidad obsesiva compulsiva con evidentes rasgos de carencia afectiva, tendiente a tener
reacciones agresivas, de temperamento colérico así mismo denota inmadurez para llevar buenas
relaciones interpersonales, tendiente a cambiar de personalidad por los episodios de alcoholismo al que
se somete, así mismo denota dependencia emocional, inseguridad, conductas temerarias, hostilidad,
complejos de inferioridad, distorsión en el área sexual.
- Área Familiar: En el área familiar del evaluado es evidente el alejamiento familiar por parte de la
familia del paciente ya que cohabitan en el mismo domicilio pero llevan vidas completamente
separadas cada uno por su lado, no respetan las normas de convivencia a las que deberían de estar
sometidos por convivir todos bajo un mismo techo, pertenece a una familia extensa en la que
comparten la vivienda, los padres y los hermanos y los nietos, en el hogar en evidente una gran
disfuncionalidad familiar ello debido a los grandes conflictos, la mala conducta por parte de algunos
miembros que la conforman.

6.
- En la evaluación del cuestionario AUDIT obtuvo como puntaje de 34 lo que significa que tiene problemas
físicos-psíquicos con la bebida y la dependencia alcohólica, esto significa que es un bebedor activo que quiere
decir que tiene una adicción al alcohol y esto refleja a lo que se recogió la información en la entrevista que
bebe demasiado alcohol desde ya hace mucho tiempo.
- En la escala de Autovaloración D.A. obtuvo un puntaje de 51 lo que demuestra que tiene una depresión
moderada a causa del alcohol que origina los problemas en su hogar por la dependencia que padece y todo ello
se puede corroborar con la entrevista realizada donde refería que cuando toma y llega borracho a su casa
empieza discutir con su esposa y a causa de ello tienen una mala relación. Del mismo modo demuestra que
tiene ansiedad por la dependencia del alcohol donde refiere que si no toma alcohol se vuelve ansioso y
necesita probar un poco de alcohol para controlar esa ansiedad que tiene.
- Historia Toxicológica: El evaluado refiere que empezó a consumir bebidas alcohólicas a la edad de 19 años,
desde entonces no ha dejado de beber y aunque al principio solo era en algunas ocasiones esto se fue tornando
progresivo ya que en la actualidad consume alcohol (cerveza) por lo menos tres veces a la semana. Lo cual
hace que lleve consumiendo estas bebidas por el periodo de 16 años consecutivos, siendo que dentro de este
mes consumió alcohol, el último fin de semana 21 de mayo del 2021.

7.
APROXIMACION DIAGNÒSTICO
TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS:
(F10) El paciente tiene trastorno por consumo de alcohol (dependencia).
(F10.2) Síndrome de dependencia al alcohol.
EPISODIO DEPRESIVO MODERADO
(F32.0) El paciente tiene depresión moderado por la disfuncionalidad familiar y su dependencia
al alcohol.
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD SIN ESPECIFICACIÓN:
(F60.7) El paciente tiene trastorno de personalidad por dependencia.
Z 63.0 RELACIÓN CONFLICTIVA CON EL CONYUGUE O PAREJA

8.
RECOMENDACIONES
 Se recomienda terapia psicológica para disminuir su dependencia al alcohol
para mejorar su calidad de vida.
 Se recomienda terapia psicológica para disminuir la depresión que padece.
 Se recomienda orientación de ejercicios de relajación para disminuir su
ansiedad.
 Se recomienda orientaciones en temas de autoestima para levantar su
autoestima provocados por el consumo de alcohol.
 Se recomienda terapia familiar para afianzar los valores y así fortalecer una
buena convivencia y tener un funcionamiento familiar adecuado para sus
hijos.

9.
ANEXOS
Escala de autoestima de Rosenberg

10.
Test Proyectivo de la Figura Humana de Karen Machover.

11.
Apgar Familiar

12.
Cuestionario de Gage

13.
Cuestionario AUDIT

14.
Escala de Autovaloración D.A