Atención del SAOS en un consultorio de nemología

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Atención del SAOS en un consultorio de nemología

  1. 1. Atención del SAOS en un consultorio de Neumología. Dr. Cesar M. Salazar Peña
  2. 2. PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA Cumplimiento de el coste al sistema una serie de sanitario requisitos: la morbilidad (frecuencia y la repercusión social repercusión sobre la y la tendencia en el salud y calidad de futuro vida) vulnerabilidad del problema (disponer la mortalidad de fácil acceso al tratamiento)
  3. 3. PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA grupos de arsenal Accidenta- carácterenfermed riesgo de diagnósti- lidad morbimor ancianos, negativo ad importan- co y laboral, talidad obesos, ro alfrecuente cia terapéuti- doméstica cardiovas- ncado-res pronósti- (2-6%) epidemio- co fiables o de cular co: lógico y efectivos tráfico
  4. 4. La importancia de la atención primaria • 96% derivados a consulta especializada es diagnosticado con SAOS. • Graves (IAH medio de 44,2 eventos/hora) • Sintomáticos: • obesidad (IMC 37,9) • ronquido habitual 93%; • SED 91% • apneas presenciadas el 64% • “tan solo son derivados aquellos pacientes con un fenotipo muy claro y no lo son aquellos con fenotipos no típicos”
  5. 5. Desconocimiento del SAHS por parte de la población generalsíntomas típicos Prevalen-del SAOS 10.000 cia de 2.9% “algo Respues- Bartlett indivi- ronquido consultó normal ta del et al duos / y apneas a su que 35,6%. carta presencia médico aparece das: 6,2% con la edad”
  6. 6. MODELOS DE PREDICCIÓN CLÍNICAanamnesis y exploración ronquido, apnea, obesidad física o aumento del perímetro del cuello, podrían “estrechar” el diagnóstico
  7. 7. MODELOS DE PREDICCIÓN CLÍNICA • Elevada prevalencia que algunos síntomas característicos en la población general. A modo de ejemplo, cabe citar el • ronquido 35% “población sana” • apnea 6% • SED 18%
  8. 8. prevalencia de los roncadores habituales (panel A) e IMC (panel B). El panel C muestra la prevalencia de lacombinación de roncadores habituales, excesiva somnolencia diurna y apneas observadas de acuerdo al IMC. La relación entre sexos se muestra en el panel D. J Clin Sleep Med 2008; 4:579-585.
  9. 9. MODELOS DE PREDICCIÓN CLÍNICA Objetivo: realizar el diagnóstico con suficiente fiabilidad basándose en datos clínicos, evitando así la necesidad de pasar al siguiente escalón diagnóstico, ahorrar pruebas innecesarias y agilizar el diagnóstico
  10. 10. MODELOS DE PREDICCIÓN CLÍNICA Ecuaciones matemáticas compuestas por variables numéricas derivadas de los datos extraídos de la anamnesis y hallazgos de la exploración física.
  11. 11. MODELOS DE PREDICCIÓN CLÍNICA• EJEMPLOS:• Crocker et al• Probabilidad = 1/(1 + e-(-13.9 + 0.06a + 2.98b + 0.23c + 1.35d))a= edadb = 1 apneas referidasb= 0 si no,c= IMCd = 1 HASd= 0 no HASpunto de corte 0.15
  12. 12. MODELOS DE PREDICCIÓN CLÍNICA• Vinner et al• ex/(1 + ex)x = -10.5132 + 0.9164 x sexo + 0.0470 x edad + 0.1869 x IMC + 1.932 x ronquido.sexo = 1 hombres / 0 mujeres,ronquido = 1 presente /0 ausente.• Flemons et al• Puntuación clínica = (10 -2.132 + 0.069*NC + 0.31*H + 0.206*HS + 0.224*PR) + 1NC perímetro del cuello.H HASHS roncador habitualPR a despertares asfícticos(1 en caso afirmativo / 0 negativo para estas tres variables)Puntuación < 5 = probabilidad post-test 17%• > 15 probabilidad 81%.
  13. 13. MODELOS DE PREDICCIÓN CLÍNICA• Deegan y McNicholasronquido, la posición de supino, género masculino, despertares nocturnos,somnolencia al conducir, ingesta de alcohol, edad e IMC• puntuación de probabilidad clínica de SAOS <0.26• probabilidad > 0.54 confirmatoria• Sharma et al• Puntuación = [1.378 x (género)] + [0.064 x (WHR)] + [0.21 x (NC)]género = 0 mujeres/1 hombresWHR: porcentaje del índice cintura cadera normal (0.85)NC perímetro del cuello• Punto de corte: 16.62
  14. 14. MODELOS DE PREDICCIÓN CLÍNICA en conjunto poseen una relativa alta sensibilidad (76-96%) • especificidad inaceptablemente baja (13-54%)
  15. 15. CUADRO CLÍNICO
  16. 16. DIAGNÓSTICO• Ecuaciones de predicción clínica• sleep apnea clinical score• cuello en centímetros• hipertensión arterial sistémica• ronquido habitual• apneas presenciadas• Sensibilidad del 90% / especificidad del 63%• Estándar de referencia es la polisomnografía (PSG) nocturna
  17. 17. DIAGNÓSTICOI.- PSG (formatos)1. Noche completa2. Noche dividida Índice de apnea hipopnea (IAH) número de apneas e hipopneas entre el tiempo total de sueño IAH < 5 eventos/hora normal IAH 5-15 enfermedad leve IAH 15- 30 enfermedad moderada IAH > 30 eventos/hora enfermedad graveII.- Polígrafos respiratorios o monitores portátiles• algoritmo diagnóstico automático: punto de corte diferente para definir enfermedad
  18. 18. TIPOS DE MONITORES Polisomnografía en Laboratorio TIPO 1 Polisomnografía Prueba Portátil Portátil Limitada a Apnea TIPO 2. del Sueño TIPO 3. Monitoreo de UnaSamuel T Kuna MD. RESPIRATORY CARE •SEPTEMBER 2010 VOL 55 NO 9 o Dos señales TIPO 4. www.themegallery.com
  19. 19. TIPOS DE SEÑALES EEG EOG EMG Flujo Ronquido Esfuerzo Oxímetro ECG Otros √ √ √ √ √ √ √ √Tipo 1 ── ──Tipo √ √ √ √ √ √ √ √ 2 ── ──Tipo ── ── ── √ √ √ √ √ √ 3 ── ── √ √ √ √ √Tipo ── ── ── ── ── ── ── ── 4 ──
  20. 20. Monitor TIPO 1 SeñalesRequeridas SeñalesAtendidas Respiratorias EEG ECG Variables registradas EOG EMG Samuel T Kuna MD. RESPIRATORY CARE • SEPTEMBER 2010 VOL 55 NO 9
  21. 21. Fragmento de 2 minutos de duración de una polisomnografía.www.themegallery.com Cortesía: Dr. José Luis Carrillo Alduenda. Neumol Cir Torax Vol. 69, No. 2, Abril-junio 2010
  22. 22. Algunos Puntos Críticos Utiliza Criterios “Estándar de Oro” arbitrarios Variabilidad Detalla las Del IAH alteraciones respiratorias Utiliza señales y sueño cualitativas Pobre Permite correlación con implementar los síntomas y mejor Tx respuesta a Tx Información inadecuada en el 15%. “Costoso” Samuel T Kuna MD. RESPIRATORY CARE • SEPTEMBER 2010 VOL 55 NO 9 Luis Torre-Bouscoulet. REV INST NAL ENF RESP MEX.Volumen 21-numero 2. 2008. Najib T. Ayas. SLEEP, Vol. 34, No. 6 ,2011.www.themegallery.com
  23. 23. Monitor TIPO 2 SeñalesRequeridas SeñalesAtendidas Respiratorias EEG ECG Variables registradas EOG EMG Samuel T Kuna MD. RESPIRATORY CARE • SEPTEMBER 2010 VOL 55 NO 9
  24. 24. Monitores tipo 3 Monitoreo Monitoreo Monitoreo Respiratorio Cardiaco Actividad Oxímetro. Esfuerzo. Flujo aereo. Frecuencia Actigrafia. Ronquido. Cardiaca. Posición Capnografía. Tonometria Corporal. Presión arterial. Esofagica. Nancy A. Collop, M.D. Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 3, No. 7, 2007www.themegallery.com
  25. 25. INDICACIONES y CONTRAINDICACIONES 1 2 3 4 No debe ser usadoDebe ser realizado No debe ser usado en pacientes conen conjunto con una Es un estudio comorbilidades en poblaciónevaluación clínica alternativo en y/o otros trastornos generaladecuada. pacientes con alta del sueño asintomática. probabilidad de (hipoxemia diurna).En pacientes sin SAOS moderado aaccesibilidad a grave. No uso en estudios Para Monitoreo dePSG completa. de noche dividida. respuesta a Tx No- CPAP. Lawrence J. Epstein, M.D. Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol.5, No. 3, 2009 Nancy A. Collop. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2008,14;525-529. José Luis Carrillo Alduenda. Neumol Cir Torax Vol. 69, No. 2, Abril-junio 2010 www.themegallery.com
  26. 26. DIAGNÓSTICO Acceso “diagnóstico”. Acceso terapeútico. No requiere personal capacitado Útil en “Buenos Candidatos o típicos”. Tiene diferente rendimiento Dx. Algoritmos de los equipos diferentes Existe Pérdida de Datos: 2% ATS. Am J Respir Crit Care Med Vol 169. pp 1160-1163,2004.www.themegallery.com Luis Torre-Bouscoulet. REV INST NAL ENF RESP MEX.Volumen 21-numero 2. 2008.
  27. 27. TRATAMIENTO• Medidas generales• Medicamentos• Tratamiento quirurgico• Dispositivos mecánicosI.- dispositivos oralesa) Dispositivos de avance mandibularb) Sujetadores de lengua
  28. 28. Tratamiento• Dispositivos mecánicosII.- dispositivos de presión positiva en la víaaérea• presión transmural• área de sección transversa de la faringe• aumentan el volumen pulmonar
  29. 29. Tratamiento• SAOS leve-moderado con somnolencia excesiva diurna y/o riesgo cardiovascular elevado1. Dispositivos de presión fija2. Dispositivos autoajustables3. Dispositivos de dos presiones (binivel o BiPAP®)4. Dispositivos autoajustables de dos presiones
  30. 30. pronóstico y complicaciones
  31. 31. CRITERIOS DE DERIVACIÓN IMC superior a 30 kg/m2, fundamentalmente si se trata de obesidad central. -Alteraciones del área ORL (obstrucción nasal crónica, hipertrofia adenoamigdalar o uvulopalatina) y/o maxilofacial (retrognatia, micrognatia). -HTA de difícil control, cardiopatía isquémica o enfermedad cerebrovascular. despertares con sensación fugaz de asfixia o cefalea matutina
  32. 32. • -Obesidad, con un IMC superior a 30 kg/m2, fundamentalmente si se trata de• obesidad central.• -Alteraciones del área ORL (obstrucción nasal crónica, hipertrofia adenoamigdalar• o uvulopalatina) y/o maxilofacial (retrognatia, micrognatia).• -Existencia de HTA, cardiopatía isquémica o enfermedad cerebrovascular.• -También debería realizarse una búsqueda activa si el paciente presenta diabetes• mellitus tipo 2, síndrome metabólico, enfermedad por reflujo gastroesofágico• o depresión.• Finalmente, una vez obtenidos los datos de la anamnesis, deben ser remitidos• a la Unidad de Sueño los pacientes que presenten ronquidos acompañados de• apneas observadas, despertares con sensación fugaz de asfixia o SDE. No deben• ser remitidos los casos con roncopatía simple, obesidad asilada o HTA sin otro• síntoma acompañante.• Es importante, en la derivación de pacientes con sospecha de SAHS a una• Unidad de Sueño, dar prioridad a los pacientes que presenten alguna de las siguientes• circunstancias: SDE incapacitante, profesión de riesgo (como por ejemplo• conductores), HTA de difícil control, cardiopatía isquémica, accidentes cerebrovasculares,• arritmias cardiacas o insuficiencia respiratoria (42).
  33. 33. Gracias.

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