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Prise en charge des complications post opératoire - Dr Gabriella Pittau

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Journées de Chirurgie 2016
Prise en charge des complications post opératoire

Published in: Health & Medicine
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Prise en charge des complications post opératoire - Dr Gabriella Pittau

  1. 1. G. Pittau 10/11 juin 2016 Prise en charge des complications post-opératoires Session DPC : adénocarcinome du pancréas
  2. 2. • Diminution de la mortalité • Mortalité < 5% 1,2,3,4 1Cameron et al. Ann Surg 2006 2 DeOliveira et al. Ann Surg 2006 3 Fong et al. Ann Surg 2005 4 Gouma et al. Ann Surg 2000 5PMSI O. Farges En France 2009-20105 DPC: 9% PG: 5% Centres experts DPC PG Mortalité < 3% 1% Introduction
  3. 3. Morbidité reste élevée • DPC pour cancer Wu et al. Ann Surg Oncol 2014  n=1144  Morbidité: 49,1% • Pancréatectomie gauche Montorsi et al. Ann Surg 2012  N=275  Morbidité: 29% Introduction
  4. 4. • Complications • Prévention • Traitement • Conséquences des complications Complications post-opératoires
  5. 5. • Fistule Pancréatique • Gastroparésie • Hémorragie • Complications ischémiques Complications post-opératoires
  6. 6. Fistule pancréatique • « Talon d’Achille » de la chirurgie pancréatique • Complication la plus fréquente et la plus grave • Problème définition DPC Pancréatectomie gauche 10-25% 15-40%
  7. 7. Fistule pancréatique- définition Taux d’amylase dans le drain ou dans une collection abdominale > 3 le taux sérique à partir de J3 Bassi et al, Surgery 2005 FP: définition et gravité
  8. 8. Facteurs de risque de FP • Diamètre du Wirsung • Consistance du Pancréas • Obésité/ Pancréas Gras • PG Niveau section • CORPS > ISTHME 2012 2010
  9. 9. Prévention FP- pre-opératoire Avant la chirurgie
  10. 10. Prévention FP- pre-opératoire Facteurs de risque nutritionnels de morbi-mortalité o - Dénutrition o Cancer (asthenie, anorexie..) o Ictère o Restriction alimentaire (douleurs) o Diabète non équilibré o Sténose duodénale
  11. 11. Apprécier la sévérité de la dénutrition o Sévère : perte de poids > 20 %, ou > 10 % en 6 mois, ou > 5 % en 1 mois ou albuminémie < 30 g/L ou IMC < 18,5 kg/m2 o Modérée: perte de poids = 10-20 %, ou 5-10 % en 6 mois ou albuminémie = 30-35 g/L. o Index spécifiques (scores clinico-biologiques) o Renutrir si perte de poids > 10% (recommandations SFCD 2005) Prévention FP- pre-opératoire
  12. 12. Immunonutrition pour tous les malades! Essai randomisé, Gianotti et al, Gastroenterology 2002 a et b) p<0,05 vs conventionnel c et d) p<0,05 vs conventionnel Prévention FP- pre-opératoire
  13. 13. Immunonutrition pour tous les malades! Aida, Surgery, 2014 Prévention FP- pre-opératoire
  14. 14. Prévention FP per-opératoire Amélioration des techniques opératoires Anastomose pancréatico-gastrique (PG) vs pancréatico-jéjunale (PJ) Stent Prévention médicamenteuse Inhibition de la sécrétion pancréatique Pendant la chirurgie
  15. 15. Type d’anastomose APJ APG p Yeo Ann Surg 1995 11% 12% ns Duffas Ann J Surg 2005 20% 16% ns Bassi Ann Surg 2005 16% 13% ns Topal Lancet Oncol 2013 19,8% 8% p=0,002 Figueras Br J Surg 2013 34% 15% p=0,014 Keck Ann 2015 22% 20% ns Prévention FP- per-opératoire
  16. 16. Pas de différence Prévention FP- per-opératoire
  17. 17. Prévention FP- per-opératoire APG Moins morbide APJ meilleure préservation fonction exocrine Shen Gastr Re Pr 2012 Lemaire et al, Br J Surg 2000 Rault et al, J Am Coll Surg 2005 Munoz-Bongrand J et al, Am Coll Surg 2004 Aranha et al, J Gastrointest Surg 2003 ?
  18. 18. Prévention FP- per-opératoire  Le choix entre PG et PJ repose sur l’habitude et l'expérience du chirurgien  PG préférable en cas de facteurs de risque de fistule - pancréas mou - wirsung< 3 mm
  19. 19. Pose d’un stent oui non p Poon Ann Surg 2007 6.7% 20% 0,032 Pessaux Ann J Surg 2011 26% 42% 0.03 Motoi Br J Surg 2012 6% 22% 0.02 Prévention FP- per-opératoire
  20. 20. Prévention médicamenteuse Inhibition de la sécrétion pancréatique • Analogues de la somatostatine 2012 Moins Fistule pancréatique de tout grade Prévention FP- per-opératoire
  21. 21. • Analogues de la somatostatine 2012 Moins complications Prévention FP- per-opératoire
  22. 22. o Peu effets secondaires o Faibles coûts o Potentiel bénéfice Prévention FP- per-opératoire • Analogues de la somatostatine Pour quels patients? o Patients à risque de fistule
  23. 23. Prévention médicamenteuse Inhibition de la sécrétion pancréatique Placebo Pasireotide P Fistule Grade 3 21% 9% 0,006 Fistule Grade B-C 16,9% 7,9% 0,02 2014 Prévention FP- per-opératoire
  24. 24. Traitement FP • Grade A: asymptomatique – Pas de traitement spécifique • Grade B: Traitement conservateur • Indications de traitement chirurgical ≈ Grade C ou échec trt conservateur
  25. 25. Traitement conservateur o Inhibition des sécrétions pancréatiques o Nutrition parentérale vs entérale o Somatostatine, analogues o IPP o Drainage efficace o Par les drains peropératoires o Drainage Rx vs endoscopique
  26. 26. 2012 Etude contrôlée randomisée • Malades avec Fistule pancréatique Grade B • NE ( sonde nasojéjunale) vs NPE pendant 30 Jours • Apports caloriques, protéiques et azotés identiques • Critère de jugement principal: Taux de fermeture à J30 • Pas analogues de la somatostatine ni IPP Inhibition des sécrétions pancréatiques
  27. 27. Taux de fermeture à J30 60% (NE) vs 37% (NPE) 2012
  28. 28. N° patients N PF Type de somatostatine End Point Scott 1990 16 1 Octreotide Taux fermeture Torres 1992 40 7 Somatostatine Taux, délai Scott 1993 19 2 Octreotide Taux Sancho 1995 31 5 Octreotide Taux , délai Leandros 2004 51 13 Somatostatine Octreotide Taux, délai Jamil 2004 33 3 Octreotide Délai Gayral 2009 107 71 Lanreotide Taux de répondeur à 72 H ≥ 50% de réduction 2012
  29. 29. Taux de Fermeture 2012 Pas de différence
  30. 30. N° patients Type Délai fermeture Scott 1990 16 Octreotide - Torres 1992 40 Somatostatine 14 vs 20 jours; P < 0·05 Scott 1993 19 Octreotide - Sancho 1995 31 Octreotide 7 vs 12 jours; ns Leandros 2004 51 Somatostatine Octreotide 10 vs 16 vs 18 J; ns Jamil 2004 33 Octreotide 14 vs 17 jours; ns Gayral 2009 107 Lanreotide 17 vs 26 jours; ns 2012
  31. 31. 242 DPC 31 (13 %) Fistules pancréatiques 20 symptomatiques 4 (12%) malades chirurgie ( hémorragie (2), drainage impossible (2)) 27 (87%) malades traitement conservateur • Sonde naso-gastique • Nutrition parentérale totale • Analogues de la somatostatine • Optimisation du drainage (drainage radiologique n=10) 2004
  32. 32. 100% de succès du traitement conservateur Mortalité nulle Durée moyenne fermeture fistule: 24+/- 7j Le taux d’amylase dans le drainage et le débit > ou <200ml N’ont pas d’impact sur la Durée hospitalisation Durée de la TPN 2004
  33. 33. 2009 N=70 Drainage percutané 16 Changement de drain 49 Mixte 2 Chirurgie 3 97% de succès du traitement conservateur Optimisation du drainage
  34. 34. Traitement FP Quand la chirurgie?
  35. 35. 2013 Indication de re-laparotomie DPD PG Fistule Haut débit 0 0 Sepsis 96% 98% Les deux 4% 2% Sepsis Traitement FP
  36. 36. Traitement FP Indications de traitement chirurgical – Sepsis grave, péritonite, nécrose infectée – Complication de la FP • Hémorragie – Echec du traitement conservateur • Echec ou impossibilité du drainage radiologique et/ou endoscopique • Echec de l’embolisation
  37. 37. FP-Traitement chirurgical • Suppression anastomose et drainage • Recoupe partielle pancréas et Wirsungostomie • Recoupe partielle et nouvelle anastomose • Totalisation pancréatectomie
  38. 38. Suppression anastomose et drainage • Geste simple, rapide • Risque diabète faible • Fistule externe – Délai moyen de fermeture: 44j (7-86) Wu et al. Hepatogastroenterology 1996. De Castro et al. Br J Surg 2005
  39. 39. Recoupe partielle pancréas et Wirsungostomie • Supprime les tissus nécrotiques +/- corps • Peu de diabète • Diminue durée fistule – Protection cutanée – Ablation drain Escat 4 mois (2-11 mois) • Nouvelle anastomose – Systématique* – Si persistance • endoscopique : si pseudokyste • chirurgicale Denost et al. HPB 2012. * Paye et al. Am J Surg 2013
  40. 40. Recoupe partielle et nouvelle anastomose Bachellier et al. Arch Surg 2008. • Techniquement plus difficile/ chirurgien sénior • Préserve la fonction pancréatique
  41. 41. Totalisation pancréatectomie • Techniquement difficile • Pertes sanguines élevées: 1800 ml • Mortalité: 0 à 71% • Diabète pancréatoprive • Risque sur la vascularisation gastrique Farley et al. Br J Surg 1996 Yeo et al. Surg Clin North Am 1995 Cullen et al.Am J Surg 1994 Schlit et al.Br J Surg 2002 Gueroult S et al. Arch Surg 2004 De Castro et al. Br J Surg 2005 Bachellier et al. Arch Surg 2008
  42. 42. o Fistule pancréatique o Définition consensuelle, score de gravité o Moyens de prévention o APG, Stent, analogues somatostatine o Traitement o Grade A: aucun o Traitement conservateur 90% des cas o Traitement chirurgical o Sepsis et/ou hémorragie incontrôlés o Wirsungostomie FP take home message
  43. 43. • Fistule Pancréatique • Gastroparésie • Hémorragie • Complications ischémiques Complications post-opératoires
  44. 44. Wente et al, Surgery 2007 Eshuis et al. Ann Surg 2014 Définition de l’ ISGPS Incidence: 19 à 65% Gastroparésie
  45. 45. • Collection intra-abdominale • Principale cause • Réalisation d’un scanner • Gastro-entéro-anastomose Eshuis et al. Ann Surg 2014 • Rétro-colique/ Pré-colique: NS • Préservation pylore Diener et al. Cochrane Database Syst Rev 2008 • Non • Diabète, âge, angiocholIte pré-op, ATCD chirurgie abdominale Lermite et al, Cin Res Hepatol Gastroenterol 2013 Gastroparésie- facteurs de risque
  46. 46. • Traitement Préventif • Controversé • Erythromycine • Diminution de 65% gastroparésie • Traitement Curatif • Sonde nasogastrique • Erythromycine • 250 mg x 3/jour • Délai efficacité : 1 à 3 semaines Yeo et al, Ann Surg 1993 Ohwada et al. Ann Surg 2001 Lermite et al, Cin Res Hepatol Gastroenterol 2013 Gastroparésie- traitement
  47. 47. • Fistule Pancréatique • Gastroparésie • Hémorragie • Complications ischémiques Complications post-opératoires
  48. 48. Hémorragie • Définition de l’ ISGPS Délai, siège, sévérité Wente et al, Surgery 2007
  49. 49. Hémorragie • Incidence • Siège de l’hémorragie Wente et al, Surgery 2007 Lermite et al, Cin Res Hepatol Gastroenterol 2013 DPC Pancréatectomie gauche 4- 16% 2-3%
  50. 50. Problème technique  Ré-intervention Hémorragie digestive haute  Vaisseaux sous muqueux estomac  Hémostase endoscopique Lermite et al, Cin Res Hepatol Gastroenterol 2013 Hémorragie- traitement Précoce
  51. 51. Hémorragie tardive  Associée à une fistule  En deux temps: Hémorragie sentinelle Malade hémodynamiquement stable  Angioscanner  Artériographie (Stent, embolisation) Malade instable  Reprise chirurgicale Mortalité: 10 à 20% Lermite et al, Cin Res Hepatol Gastroenterol 2013 Hémorragie- traitement
  52. 52. Hémorragie- traitement Traitement deux temps
  53. 53. • Fistule Pancréatique • Gastroparésie • Hémorragie • Complications ischémiques Complications post-opératoires
  54. 54. I. Anomalie vasculaire • Ligament arqué • Sténose athéromateuse II. Problème peropératoire • Plaie • Dissection Complications ischémique
  55. 55. Sténose / ligament arqué Bilan préopératoire +++ Diagnostic préopératoire DPC: Section AGD  dévascularisation territoire sus mésocolique Complications ischémique
  56. 56. Gaujoux et al. Ann Surg 2009 Complication ischémique « constituées » : Mortalité très élevée ,83% (5/6) Complications ischémique
  57. 57. • TDM avec reconstruction vasculaire • Sténose athéromateuse • Traitement préopératoire • Revascularisation lors de la chirurgie • Ligament arqué • Test de clampage de l’AGD • Si répercussion hémodynamique • Libérer le ligament arqué Complications ischémique
  58. 58. Libération lig arqué
  59. 59. Score prédictif
  60. 60. Score prédictif
  61. 61. Score prédictif Sélections des malades
  62. 62. • Fistule Pancréatique • Gastroparésie • Hémorragie • Complications ischémiques • Conséquences des complications Complications post-opératoires
  63. 63. Morbidité et survie DPC pour cancer 1995-2011 N=1144 Morbidité globale: 49,1% Morbidité augmente significativement le délai entre CHIR ET CT Morbidité facteur pronostic négatif de survie
  64. 64. Conclusions • Morbidité après pancréatectomie: élevée - Fistule pancréatique - Gastroparésie • Entrainant: - Une non administration de la CT post-opératoire - Diminution de la survie globale • Scores prédictifs pour l’évaluer - BMI, diamètre du wirsung • Mesures préventives - Immunonutrition, - Anastomose PG + stent, - Analogues Somatostatine
  65. 65. Merci pour votre attention
  66. 66. 2013 Utilisation des antibiotiques 0% 20% 40% 60% 80% 100% DPC PG 40 36 53 53 6 7 Jamais Infection Syst après FP Systématique
  67. 67. Score prédictif

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