Réunion des Infirmières - JCHB 2020 PEC d’un patient transplanté pancréas et rein - Prise en charge et surveillance post-opératoire d'un patient transplanté du pancréas - Yohan VALET, Yohann LASSERRE Jeudi 30 janvier 2020

1. LASSERREYohann - Infirmier
VALLETYoan - Infirmier
Réanimation, Centre Hépato-Biliaire,Villejuif

2. • Première greffe de pancréas ( Etats Unis ): 1966
• Première greffe de pancréas ( France) : 1976
• Première greffe du pancréas au CHB : 01/07/2015

3. 1. Anatomie, physiologie, physiopathologie
2. Indication transplantation pancréatique
3. Rappel chirurgical
4. Complications
5. Données du CHB
6. La réanimation post-chirurgicale
1. Préparation
2. Arrivée du patient et installation
3. Traitements
4. Surveillances
7. Cas clinique

4. • Glande abdominale
• 3 parties:
• la tête
• le corps
• la queue
• Canal de Wirsung
• Cholédoque
• Ampoule de Water
Image: https://www.centre-hepato-biliaire.org/content/lintervention

5. • Artères
• La tête du pancréas
• Pancréatico-duodénale inférieure issu de l’artère mésentérique
supérieur
• Pancréatico-duodénale supérieur, antérieur et postérieur issu
de l’artère gastroduodénale
• Le corps et la queue
• L’artère splénique qui se divise en 2 artères pancréatiques
• Veines
• Tête du pancréas: veine mésentérique supérieure
• Corps et queue : veine splénique
https://fr.wikipedia.org/wiki/Pancréas

6. •Acinus pancréatique (fonction exocrine):
• Lipase: transformation des glycérides (<60 UI/L)
• Amylase : catabolisme des glucides (10 et 45 UI/L)
• ….
• Ilots de Langerhans (fonction endocrine):
• Cellules alpha : glucagon
• Cellules béta : insuline
• Cellules delta : la somatostatine
• Cellule epsilon: ghréline, stimule l’appétit
• Les cellules F ou PP : polypeptide pancréatique

7. Diabète type 1
• Maladie auto-immune, destruction des îlots de
Langerhans
• Insulino-dépendant
Diabète type 2
• Insulino-résistance des tissus périphériques
• Insulino-résistant

8. • Hyperglycémie chronique favorise :
• la production de plaque d’athérome
• Augmentation de la viscosité du sang
• Hyperagrégabilité
• Thrombose du réseau vasculaire périphérique
Microangiopathies – Macroangiopathies

9. • Néphropathie
• Apres 15 ans d’évolution
Insuffisance rénale chronique terminale
Dialyse sur FAV
Diminution acuité visuelle jusqu’à la cécité
Perte sensibilité extrémité
Symétrique et montant
Pied diabétique
Hypotension
Gastroparésie (50 % des patients)
Vésicoparésie
• Rétinopathie
• Apres 10 ans d’évolution
• Neuropathie
• Après 10 ans d’évolution
• Démyélinisation des nerfs
• périphérique
• végétatif

10. • Atteintes de gros axes artériels
• Coronaropathie (angor d’effort, IDM)
• Accidents vasculaires cérébraux
• Artériopathie oblitérante des membres inférieurs

11. 1. Anatomie, physiologie, physiopathologie
2. Indication transplantation pancréatique
3. Rappel chirurgical
4. Complications
5. Données du CHB
6. La réanimation post-chirurgicale
1. Préparation
2. Arrivée du patient et installation
3. Traitements
4. Surveillances
7. Cas clinique

12. • Diabète type 1 ou Diabète MODY (Altération génétique entrainant la diminution de la sécrétion d’insuline)
• Avec insuffisance rénale chronique terminale
• Sans insuffisance rénale, si instabilité glycémique:
• Episodes d’hypoglycémies sévères (nécessitant l’aide d’un tiers)
• Episodes fréquents et imprévisibles
• Non ressentis
• Impactant la qualité de vie
Transplantation rein-pancréas
(93%)
Transplantation de
pancréas seul (7%)

13. 1. Anatomie, physiologie, physiopathologie
2. Indication transplantation pancréatique
3. Rappel chirurgical
4. Complications
5. Données du CHB
6. La réanimation post-chirurgicale
1. Préparation
2. Arrivée du patient et installation
3. Traitements
4. Surveillances
7. Cas clinique

15. 1. Anatomie, physiologie, physiopathologie
2. Indication transplantation pancréatique
3. Rappel chirurgical
4. Complications
5. Données du CHB
6. La réanimation post-chirurgicale
1. Préparation
2. Arrivée du patient et installation
3. Traitements
4. Surveillances
7. Cas clinique

16. • Thrombose veineuse : Risque élevé
• Complication fréquente dans la première semaine post-opératoire avec risque de perdre le greffon
• Glycémie: 1x / heure les premières 24 heures
• 1x / 2 heures les 48 heures suivantes
• hyperglycémie > 8 mmol/L => urgence appel réa
• Pas de sérum glucosé pour les TTT
• Pancréatite et fistule pancréatique
• Surveillance douleur abdominal FID, défense abdominale
• Hyper-hypoglycémie
• Nausées / Vomissements
• Signes biologiques
• Dosage amylase et lipase dans les drains

17. • Risque de rejet
• Bilan sanguin journalier
• Surveillance de l’immunosuppression = Dosage Tacrolémie journalière
• de l’amylasémie et lipasémie et dans chaque drain ( +/- pancréatite)
• Lactates, glycémie
• risque hémorragique
• Surveillance drain: quantité, qualité
• ATTENTION Drain bouché
• Surveillance hémoglobine: hémocue /2 heures, si doute => GDS
• Surveillance scope: FC , PA (Pam)
• Surveillance cutanée ( marbrure )

18. • Risque infectieux
• T°C > 38,5°C => prélèvement bactériologique générale
• Hypotension, Frissons, marbrures
• Douleur
• Échelle numérique (EN)
• Antalgique palier I (paracétamol)
• Antalgique palier II (néfopam)
• Antalgique palier III (morphine sous cutanée), titration de morphine avec pose d’une PCA si
besoin

19. 1. Anatomie, physiologie, physiopathologie
2. Indication transplantation pancréatique
3. Rappel chirurgical
4. Complications
5. Données du CHB
6. La réanimation post-chirurgicale
1. Préparation
2. Arrivée du patient et installation
3. Traitements
4. Surveillances
7. Cas clinique

20. • 60 patients transplantés
• 53 TP-TR et 7 TP (Pancréas seul ou ReTP)
• H/F = 37/23
• Age moyen 42,6 ans
• Découverte diabète: 14,3 ans
• Durée moyenne du diabète: 28 ans
Données internes au CHB 2015- 2019

21. 91%
10,5 %

22. 1. Anatomie, physiologie, physiopathologie
2. Indication transplantation pancréatique
3. Rappel chirurgical
4. Complications
5. Données du CHB
6. La réanimation post-chirurgicale
1. Préparation
2. Arrivée du patient et installation
3. Traitements
4. Surveillances
7. Cas clinique

23. • Décret n° 2002-466 du 5 avril 2002 relatif aux conditions techniques de fonctionnement
auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour pratiquer les activités de
réanimation:
• Art. D. 712-109: « Sous la responsabilité d’un cadre infirmier, l’équipe paramédicale
d’une unité de réanimation comprend au minimum deux infirmiers pour cinq patients
et un aide –soignant pour quatre patients »

24. • attribution et préparation d’une chambre:
• Matériel (PSE, respi, scoping, etc…)
• Préparation voie cathéter veineux central
• Médicaments
• Bilan
• Appel des anesthésistes au moment de la fermeture pour annoncer l’heure d’arrivée
• Passage directe du bloc opératoire à la chambre de réanimation environ 1h après l’appel
• Patient transféré avec un monitorage portable

25. • 1 IDE sur PC:
• Transmissions avec l’IADE
• rentrée administrative du patient
• Rentrée les données du patient
• Planification des soins
• Premières transmissions
• 1 réanimateur
• 2 IDE et 1 AS autour du patient
• Contrôle des cathéters et des sondes
• Contrôle des pansements et des drains
• Réalisation bilan sang
• Début traitement
Action prioritaire:
MONITORAGE
SECURISATION

26. 1 IDE se place à la tête:
• Changement ECH et pst intubation
• Sécuriser le circuit ventilatoire
• Aspiration endotrachéal si besoin et buccale
• Vérifier la perméabilité
• Refaire la fixation si besoin
• Test de bon positionnement
• Mise en aspiration et surveillance
• Sonde naso-gastrique
• neurologique
• Surveillance des pupilles
• État de conscience
• Sonde intubation

27. • Cathéter veineux centrale
• Vérification de la perméabilité des voies
• Branchement stérile des voies
• Surveillance / réfection du pansement
• contrôle du point de ponction
• Réinstauration sédations selon PM
• Cathéter artériel
• pansement, réfection si besoin
• Vérification bon fonctionnement
• Fais le « 0 artériel »
• Bilan sanguin
2ème IDE

28. • Sondes urinaires
• Aspiration douce
• Surveillance perméabilité
• Qualité et quantité des liquides
• Pansement cicatrice • Délimitation si taché
• Bilan sang standard:
• Amylase et lipase
• Iono, urée, créatinine
• Bilan hépatique
• Hémostase
• NFS
• CRP
• lactates
• Hémocultures
• Gazométrie sanguine
• Écouvillons
• Rectal
• Nasal
• Surveillance drains abdominaux
• Qualité et quantité
• Remise à zéro diurèse
• Taille et type de la sonde
• Mise en déclive

29. • Héparine non fractionnée IVSE
• 1,7 à 2 x le témoin
• Immunosuppresseur
• Antimétabolite: Mycophénolate mofétil: Cellcept®
• Corticoïdes: méthylprednisolone: solumédrol ®
• Tacrolimus: prograf® / Basiliximab: simulect® (insuffisance rénale) / thymoglobuline: Graffalon® (cross
match +, DSA) +/- Privigen®

30. • Antibiothérapie
• Tazocilline / pipéraciline
• Pipéraciline
• Sulfaméthoxazole (prévention Ire pneumocystose car corticothérapie)
• Antirétroviraux:
• Valganciclovir (prévention de la réactivation CMV ou de l’infection de novo CMV)
• Antifongique:
• mycafongine
• Prévention ulcère de stress :
• pantoprazole®
• Hydratation: sérum glucosé 5% 1 à 2L / 24h
• Vitamine PP, B1, B6, polyvitamines
• Adaptation des électrolytes selon bilan biologiques

31. • Sédation:
• Propofol : sédatif / anesthésique d’action rapide et de courte durée
• Sufentanil: opioïde de synthèse, analgésique profond et sédatif
• Arrêt des sédation à la demande des médecins lors de la stabilisation des bilans
• Si besoin catécholamines (noradrénaline)
• +/- déjà instauré au bloc
• Généralement arrêté lors de la levée des sédations
• Compensation diurèse si patient transplanté rénal

32. • 1 fois par heure les 4 premières heures puis toutes les 2 heures
• GLYCEMIE x1/h les 24 premières heures
• HDM, respirateur, conscience, hémoglobine
• Bilan entrée/sortie
• Drains
• Miction
• Résidus gastrique
• Aspect des pansements (KT, cicatrice)
• Tour de sécurité à la prise de poste (BAVU, médicament de l’urgence, alarmes,…)
• Passage de l’équipe médicale deux fois par jours

33. • Radiographie pulmonaire tous les jours et dès l’arrivée en réanimation
• Echo Doppler tous les jours pendant une semaine
• Scanner de contrôle J5 ou J7 post opératoire
• Prélèvements bactériologiques sur l’ensemble des dispositifs le Lundi et Jeudi

34. • Transfert en USC au CHB 4 pendant 1 semaine pour la surveillance médicale
et chirurgicale
• Revu en consultation par l’équipe chirurgicale à M1 M3 M6 M12 puis 2 fois
par an avec
• prise de sang
• scanner ou Echo doppler de contrôle
• Transfert en Néphrologie à l’hôpital de Bicêtre si Transplantation rénale
associée

35. • En France : 82 % des transplantations pancréatiques sont réalisées dans le cadre d’une TP/TR
• 53 % des patients éligibles à une TP/TR orienté vers les équipes de transplantations
• Liste d’attente: 1 an (examens et consultations 1 à 2 fois / an)
• Perte précoce du greffon pancréatique (thrombose veineuse):
• 8 à 9 % international
• 10 à 15 % en France
• Survie greffon
• 95% à 1 an
• 87% à 5 ans
• 70% à 10 ans
• Durée moyenne d’hospitalisation en Réanimation: 7 jours
L. Badet, X. Matillon, R.Codas, J.Brandereau, G.Karam, M.-O. Timsit, R; Thuret, F.Kleinclauss et le groupe TREPID, Transplantation simultanée de rein et de pancréas, Elsevier, 22 août 2016

36. 1. Anatomie, physiologie, physiopathologie
2. Indication transplantation pancréatique
3. Rappel chirurgical
4. Complications
5. Données du CHB
6. La réanimation post-chirurgicale
1. Préparation
2. Arrivée du patient et installation
3. Traitements
4. Surveillances
7. Cas clinique

37. • Mr A : 50 ans, Diabète de Type 1
• depuis l'âge de 17 ans avec hypoglycémie 2x/semaines
• Hypertension artérielle
• IR sur néphropathie diabétique avec dialyse péritonéale
• Rétinopathie diabétique

38. • TP/TR en 01/2013
• Pancréas explanté à J1 sur thrombose veineuse
• Bonne fonctionnalité du greffon rénal
• Réinscription sur liste d’attente de transplantation le 10/09/18
pour ReTP seul
• Appel à la greffe 7/11/2019 ( +1 an )

39. • Sécurise, scope
• Sédaté, intubé, ventilé
• KTA, KTC (trilumière),
• SNG, SU
• 2 drains (Jackson-Pratt)
• Bilan sang
• Amylase :247 U/L et Lipase 598 UI/L
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• traitements à l’arrivée
• Héparine
• Cellcept
• Méthylprednisolone
• Thymoglobuline
• Tazocilline
• Propofol
• sufentanil

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• Bilan sang (5h00)
• Amylasemie: 579
• Lipasémie 1067 U/L
• Glycémie 7,2 mmol/L
• Lactates: 1,7
• Echographie:
• Bonne exploration tête
greffon mais aucune
visibilité de la
perméabilité de la
queue du pancréas
• TDM abdo-pelvien:
• Thrombose partielle de
l’anastomose veineuse
du greffon et la veine
splénique
• Reprise au bloc
pour thrombectomie
Aspect de pancréatite
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glycémie lactates
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glycémie lactates
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glycémie lactates
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glycémie lactates
• Scan TAP:
Nouvelle thrombose
de l’anastomose
• Dans la nuit
• Douleur
abdominale
intense
• Morphine + PCA
• Prise de sang à
3h00
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glycémie lactates
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glycémie lactates
• A 6H00
• Prise de sang
• A 7h00
• Hypotension à 73/42
(49) résistante aux
remplissage
• Reprise au Bloc
opératoire pour
thrombectomie

42. 0
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glycémie lactates
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glycémie lactates
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glycémie lactates
• Post opératoire
• Augmentation
lactates
• Glycémie > 8 mmol/L
• Concertation chirurgien
et réanimateur
• Explantation de greffon
pancréatique devant une
pancréatite très sévère

43. 0
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glycémie lactates insuline
• Diminution marquée de la
diurèse à 150 ml
• Arrêt des sédations le
matin mais patient toujours
endormi le soir
• Majoration de
l’hyperglycémie à 2h00 et
4h00 => introduction
insuline IVSE

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• Normalisation des
lactates
• extubation
• Douleur EN 8/10
• Titration
morphine + PCA

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glycémie lactates insuline
• RESPIRATOIRE
• A J2 de l’explantation :
• Dyspnée : Optiflow à 70L/min et FiO² à 100%.
• RxT : Opacité floconneuse bilatérales : SDRA
• Remis au Masque 7L/min : 20/11
• RENALE
• A son retour de TP:
• Insuffisance rénale aigüe
• Stabilisé jusqu’à 9/11
• Aggravation de la fonction rénale
• Retour fonction rénale normale le 23/11

46. 0
5
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20
25
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glycémie lactates insuline IV insuline LAN insuline RAP

47. • Expérience compliquée
• Beaucoup de souffrance
• Ne souhaite pas une nouvelle transplantation de pancréas organe après 3
échecs. Souhaite être inscrit dans un programme de greffe d’îlots de
Langerhans

48. • Greffe d’îlots de Langerhans
• Contrôle glycémique moins bon que la Transplantation de pancréas organe
• Morbidité post-opératoire plus faible

49. • La recherche avance :
• Thérapie cellulaires: Greffe de cellules souches ( cellule Beta )
• Patch autonome délivrant de l’insuline en réaction au stress
hyperglycémique
• Un« pancréas artificiel »
www.federationsdesdiabtétiques.org

50. Risques:
• Intervention aux multiples risques
• Nécessitant une surveillance rapprochée et multidisciplinaire
• Nécessitant souvent une ou plusieurs reprises chirurgicales
Bénéfices
• Traitement du diabète
• Réduction du risque cardio-vasculaire du patient
• Augmentation de la survie du patient
• Augmentation de la survie du greffon rénal

51. • Dr CIACCIO, chirurgienne
• Dr SACLEUX, réanimateur
• Dr ORDAN, réanimateur
• Mme GALIA, cadre de santé
• Mme GOUTTE, IDE, Phd, coordinatrice de santé, recherche paramédicale