Journées Chirurgie 2022

1. Obésité et Chirurgie HBP :
Risques / Recommandations / Prise en charge périopératoire
Hadrien Tranchart, MCU-PH
Service de Chirurgie Digestive Minimale Invasive
Hôpital Antoine Béclère, Clamart
8 Avril 2022

2. La maladie obésité
OMS 1997
« le surpoids et l'obésité comme une accumulation anormale ou
excessive de graisse corporelle qui peut nuire à la santé »
Prévalence de
l’Obésité dans le monde en 2013
(IMC > 30 Kg/m²)
Monde : 15% (soit 700 millions de personnes)
France (données 2020)
Prévalence de l’obésité : 17%
(15% en 2012)
18% des enfants de 2 à 7 ans
sont en situation d’obésité

3. Maladies hépatiques
• Stéatose
• Stéatohépatite
• Cirrhose
Lithiase biliaire
Pancréatites
Cancers

4. Surpoids et cancer
Calle EE et al. Nat Rev Cancer. 2004
Inflammation chronique
Insulinorésistance
Hypersécrétion hormonale
RGO Microbiote

5. Surpoids et cancer
Fang X et al. Int J Cancer. 2018
Œsophage
Estomac
Colon
Rectum
Foie (CHC/Biliaire)
Pancréas

6. Obésité et risque anesthésique/médical
Adams JP et al. Br J Anaesth. 2000
Payen JF et aL. Ann Fr Anesth Reanim. 2010
Au minimum ASA 2 :
Patient ayant une perturbation modérée d’une grande fonction
• Syndrome restrictif / SAOS inconnu (30-80%)
• Augmentation du volume sanguin circulant
• Hypertension inconnue
• Risque ischémique cardiaque
Mais aussi : autres comorbidités connues/inconnues,
carences nutritionnelles (> 90%), risque thrombotique,
risque d’intubation difficile, difficultés perfusion…

7. Obésité et mal/dénutrition
Impact sur la morbi-mortalité postopératoire
Pancréatectomie Hépatectomie
Lee DU et al. Nutr Clin Pract. 2022
Lee B et al. JHPS. 2021
Kamiyama T et al. JACS. 2010
Poon RT et al. Ann Surg. 2010
• Carences proteino-energétiques
• Vitamines B1, B6, B9, B12, ADEK, Ca, Fer
• Association fréquente surtout après 65 ans
Recommandations HAS. 2019
Dénutrition modérée Dénutrition sévère
Perte de poids ≥ 5% en 1 mois ou ≥
10% par rapport au poids avant le
début de la maladie
Ou Albuminémie < 30 g/L et > 35 g/L
Perte de poids ≥ 10% en 1 mois ou ≥
15% par rapport au poids avant le
début de la maladie
Ou Albuminémie ≤ 30 g/L
Kimmons JE et al. MedGenMed. 2006

8. Obésité sarcopénique
• Indice de masse musculaire squelettique = surface musculaire totale
ou psoas en L3 (cm2) / taille2 (m2)
• Seuils spécifiques au sexe mais pas bien définis
• Prévalence :
dans la population générale : <30% avant 60 ans
dans la population obèse : 29-59%
Jones K et al. World J Surg. 2017
Voron T et al. Ann Surg. 2015
Peng P et al. J Gastrointest Surg. 2012
Baumgartner RN et al. Am J Epidemiol. 1998
Lee DC et al. Future Sci OA. 2016
• Facteur de risque de morbidité grave (Clavien-Dindo>3) et de mortalité en
après chirurgie viscérale et HBP

9. Obésité et risque chirurgical
Augmentation globale de la morbidité

10. Obésité et risque chirurgical
• Difficultés transfert au bloc
opératoire/installation :
- chutes/traumatisme
- compression/étirement :
lésions nerveuses périphériques, centrales,
ostéo-articulaires, cutanéo-muqueuses
• Abord chirurgical (création pneumopéritoine,
fermeture pariétale)
• Exposition/fragilité tissulaire
• Risques hémorragique/infectieux ?
• Risques spécifiques : insuffisance hépatique /
fistule pancréatique ?

11. Obésité et risque chirurgical
Hépatectomie
• Taux de morbidité supérieur
• Augmentation du taux d’infections
de paroi et pulmonaire
• Taux de morbidité grave similaire
• Pas de différence de mortalité
après ajustement
Mathur AK et al. J Gastrointest Surg. 2010
Mullen JT et al. Ann Surg Oncol. 2008
PHLF
OR = 4,87; 95% CI [1,22; 19,47]; p=0,04)
Murtha-Lemekhova A et al. BMC Med. 2022

12. Obésité et risque chirurgical
Pancréatectomie
Ramsey AM et al. J Gastrointest Surg. 2011
Tranchart H et al. Ann Surg 2012
Mullen JT et al. Ann Surg Oncol. 2008
• Impact global sur la morbidité
grave et la mortalité limité
• Taux de fistule pancréatique
supérieur
• Mais lié à la nature graisseuse du
pancréas plus qu’à l’obésité
(obésité viscérale)

13. Obésité et risque chirurgical
Super obésité (≥ 50 kg/m2)
Acosta LF et al. Surgery. 2017
IMC, kg/m2
Odds
Ratio
3
2
1
<18,5 18,5-24,9 25-29,9 30-34,9 35-39,9 40-49,9 50+
Hépatectomies USA
ACS NSQIP
2005-2015
N = 21228

14. Opérer ou non
• Aucune recommandation spécifique
Ce qu’on peut retenir :
Prendre en compte l’obésité dans la discussion (notamment en RCP)
Discuter alternative en cas IMC ≥ 45 kg/m2 :
- traitement ablatif/chimioembolisation…
- prise en charge bariatrique première (nutritionnelle+/-chirurgicale,
endoscopique, médicamenteuse) si indication peu urgente (adénome,
TIPMP…) +/- traitement ablatif/CME
Liver Transpl. 2019

15. Préopératoire
• Consultation d’anesthésie / nutrition bien en amont (si possible…)
Recherche co-morbidités et déficits
Eliminer SAOS (score STOP-BANG+/- polysomnographie)
si doute et impossibilité d’exploration (VNI en postopératoire +/- USC)
Contrôle tensionnel si possible à plusieurs reprises
+/- consultation cardiologue voir holter tensionnel
Glycémie à jeun +/- insulinémie, Hb1Ac
(hospitalisation dans certains cas 48 h avant chirurgie pour équilibrer glycémie)
Dosage vitaminique : D, B1, B6, B9, B12, Ca, Fer, ferritinémie, magnésémie
Albumine/préalbumine (CNO/nutrition entérale)

16. + suivi
diététique/nutritionnel
en fonction besoins et
disponibilités

17. Préopératoire
• Favoriser activité physique
Place de programmes de préhabilitation
Intérêt suggéré mais limité en chirurgie HBP
(hétérogénéité des programmes)
• Intérêt d’un régime hypocalorique préopératoire (Optifast) ?
Diminution de la stéatose et du volume du foie
Facilite mobilisation, diminution saignement
Bundred JR et al. Pancreatology. 2020
Dagorno C et al. J Visc Surg. 2021
Barth RJ Jr. Ann Surg. 2019
Hitchins CR et al. Langenbecks Arch Surg. 2022

18. Préopératoire
• Proposer suivi psychologique
Risque majoré de trouble dépressif (OR = 1,21 95%CI [1,09-1,35])
• Disponibilité d’un équipement adapté au poids du patient
Poids maximal lits généralement 150 kg
Fauteuil adapté éventuellement motorisé
WC adaptés…
Simon GE et al. Arch Gen Psychiatry. 2006

19. Peropératoire
• Installation au bloc opératoire
Dispositif de transfert (glissement latéral, hamac)
Vérifier portance table opératoire (généralement max 150-160 kg)
Largeur table, appuis bras et bottes adaptés
Présence du chirurgien lors de l’installation, protection points de compression
(pas d’utilisation d’épaulières, matelas à dépression), vérification postures
avant champage

20. van der Heijde N et al. Pancreatology. 2020.
Apport de la laparoscopie
D’utile à indispensable?
Pancréatectomie distale
2 études comparatives
Résultats globalement équivalents par rapports aux autres patients

21. Apport de la laparoscopie
D’utile à indispensable?
Hépatectomie
6 études comparatives
Résultats globalement équivalents par rapports aux autres patients
Kwan B et al. ANZ J Surg. 2021

22. van der Heijde N et al. Pancreatology. 2020.
Kwan B et al. ANZ J Surg. 2021
• Diminution douleurs postopératoires
• Diminution morbidité postopératoire (complications pariétales et respiratoires)
• Reprise précoce du transit
• Réduction de la durée d’hospitalisation
• Reprise plus précoce de l’activité
• Meilleur qualité de vie
• Diminution du coût
Apport de la laparoscopie
D’utile à indispensable?

23. Apport de la laparoscopie
D’utile à indispensable?

24. Spécificité de la laparoscopie
• Abord cavité abdominale : open ou aiguille de Veress
Mais ne pas changer ce qu’on fait d’habitude !
• Intérêt des insufflateurs à pression continue
• Mise en place des trocart en prenant en compte l’épaisseur de la paroi
• Trocart et instruments longs
• Mobilisation prudent des tissus
• Intérêt particulier du robot chez ces patients ?
• Extraction pièces par incision transverse
Recommandations grade A de l’European Hernia Society
Gaity A et al. Cochrane
Database Syst Rev. 2019

25. Et si on doit faire une laparotomie
• Privilégier abord transversal (mais pas de donnée spécifique chez le patient obèse)
• Aucune donnée spécifique sur la technique de suture pariétale et sous-cutanée
• Intérêt drainage sous-cutané? dispositif de thérapie à pression négative?
PRIMA trial. Lancet. 2017
Recommandations grade A de l’European Hernia Society
Manzoor B et al. Surg Res Pract. 2015
Boland PA et al. Ir J Med Sci. 2021
• Mise en place une prothèse préventive non résorbable (rétro-musculaire ou sous-
cutanée) en situation propre ou propre contaminée
• Intérêt contention par ceinture abdominale en postopératoire?
Ossola P et al. Surgeon. 2021

26. Postopératoire
• Prévention TVP
Mobilisation précoce, hydratation
Pas de bas de contention !
Anticoagulation (HBPM, 2 injections si IMC ≥ 40 kg/m2) et CPI (surtout
si IMC ≥ 40 kg/m2, ATCD thrombose ou thrombophilie)
Recommendations European Society of Anesthesiologist. 2018
• Anticiper sortie en SSR dans certains cas…
• Application des protocoles de réhabilitation améliorée (pas de SNG, pas
drainage systématique, mobilisation et réalimentation précoce…)
Melloul E et al. World J Surg. 2016
Melloul E et al. World J Surg. 2019

27. Monsieur R
• 54 ans
• 154kg/1m82 (46,5 kg/m2)
• Cirrhose OH (sevrée) + dysmétabolique depuis 2016

28. Monsieur R
• Résection 30/11/2021 : Laparoscopie
Libération foie droit
Pringle début tranche
Conversion « prophylactique » car foie très dur
saignant facilement (éviter problèmes
hémorragiques et conversion en catastrophe)
Makuuchi, résection 15 min avec 5 min de
clampage pédiculaire
Pas de saignement, pas de transfusion

29. Monsieur R
• Suites simples sur le plan hépatique les premières 5-6 jours
• Réintubation à J2 pour pneumopathie hypoxémiante
• Scanner de contrôle abdominal normal
• Malade sur le ventre à partir du J3 pendant 15 jours
• Défaillance multiviscérale
• Décès……

30. BODI
Bariatrique - Oncologie Digestive
Prise en charge spécialisée des patients ayant une
Obésité Morbide atteints d’un Cancer Digestif
Consultation spécialisée :
Pour la prise en charge de patients ayant une obésité sévère (IMC ≥ 35 kg/m2) ou
morbide (IMC ≥ 40 kg/m2) et atteints d’un cancer digestif (œsophage, estomac, foie,
pancréas, intestin grêle, colo-rectale) par une équipe spécialisée labellisée Centre
Spécialisé de l’Obésité et ayant une expertise en cancérologie digestive
Consultations au cours d ’une journée par un chirurgien, un oncologue, un
nutritionniste et une infirmière spécialisée, suivie d’un bilan complet bariatrique et
oncologique au cours d’une hospitalisation de semaine

31. Conclusions
• Prendre en compte IMC (regarder la répartition des graisses et les psoas)
dans la discussion en amont de la chirurgie
• Le risque de morbidité spécifique semble plus influencé par la nature
graisseuse du pancréas et du foie que par l’obésité
• Discuter alternatives ou la perte de poids première (avec éventuel traitement
d’attente) si IMC ≥ 45 kg/m2 et obésité androïde, surtout si indication
formelle à la laparotomie

32. Conclusions
• Consultation anesthésie/nutritionniste précoce (dépistage/traitement
comorbidités et déficits protéino-energétiques)
• Laparoscopie +++
• Pour les patients les plus lourds (> 150 kg) bien vérifier le plateau technique
disponible (éventuellement adresser dans un autre centre)

33. RPC SFCD 2022
Spécificités de la prise en
charge péri-opératoire du
patient obèse en chirurgie
digestive

34. Obésité et Chirurgie HBP :
Risques / Recommandations / Prise en charge périopératoire
Hadrien Tranchart, MCU-PH
Service de Chirurgie Digestive Minimale Invasive
Hôpital Antoine Béclère, Clamart
8 Avril 2022