Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Les moyens peropératoires de prévention de l'IHC - Dr Oriana Ciacio

2,328 views

Published on

Journées de chirurgie 2016
Les moyens peropératoires de prévention de l'IHC

Published in: Health & Medicine
  • DOWNLOAD THIS BOOKS INTO AVAILABLE FORMAT (2019 Update) ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Download Full PDF EBOOK here { https://soo.gd/irt2 } ......................................................................................................................... Download Full EPUB Ebook here { https://soo.gd/irt2 } ......................................................................................................................... Download Full doc Ebook here { https://soo.gd/irt2 } ......................................................................................................................... Download PDF EBOOK here { https://soo.gd/irt2 } ......................................................................................................................... Download EPUB Ebook here { https://soo.gd/irt2 } ......................................................................................................................... Download doc Ebook here { https://soo.gd/irt2 } ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ................................................................................................................................... eBook is an electronic version of a traditional print book THIS can be read by using a personal computer or by using an eBook reader. (An eBook reader can be a software application for use on a computer such as Microsoft's free Reader application, or a book-sized computer THIS is used solely as a reading device such as Nuvomedia's Rocket eBook.) Users can purchase an eBook on diskette or CD, but the most popular method of getting an eBook is to purchase a downloadable file of the eBook (or other reading material) from a Web site (such as Barnes and Noble) to be read from the user's computer or reading device. Generally, an eBook can be downloaded in five minutes or less ......................................................................................................................... .............. Browse by Genre Available eBooks .............................................................................................................................. Art, Biography, Business, Chick Lit, Children's, Christian, Classics, Comics, Contemporary, Cookbooks, Manga, Memoir, Music, Mystery, Non Fiction, Paranormal, Philosophy, Poetry, Psychology, Religion, Romance, Science, Science Fiction, Self Help, Suspense, Spirituality, Sports, Thriller, Travel, Young Adult, Crime, Ebooks, Fantasy, Fiction, Graphic Novels, Historical Fiction, History, Horror, Humor And Comedy, ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... .....BEST SELLER FOR EBOOK RECOMMEND............................................................. ......................................................................................................................... Blowout: Corrupted Democracy, Rogue State Russia, and the Richest, Most Destructive Industry on Earth,-- The Ride of a Lifetime: Lessons Learned from 15 Years as CEO of the Walt Disney Company,-- Call Sign Chaos: Learning to Lead,-- StrengthsFinder 2.0,-- Stillness Is the Key,-- She Said: Breaking the Sexual Harassment Story THIS Helped Ignite a Movement,-- Atomic Habits: An Easy & Proven Way to Build Good Habits & Break Bad Ones,-- Everything Is Figureoutable,-- What It Takes: Lessons in the Pursuit of Excellence,-- Rich Dad Poor Dad: What the Rich Teach Their Kids About Money THIS the Poor and Middle Class Do Not!,-- The Total Money Makeover: Classic Edition: A Proven Plan for Financial Fitness,-- Shut Up and Listen!: Hard Business Truths THIS Will Help You Succeed, ......................................................................................................................... .........................................................................................................................
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
  • DOWNLOAD THAT BOOKS INTO AVAILABLE FORMAT (2019 Update) ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Download Full PDF EBOOK here { http://bit.ly/2m77EgH } ......................................................................................................................... Download Full EPUB Ebook here { http://bit.ly/2m77EgH } ......................................................................................................................... Download Full doc Ebook here { http://bit.ly/2m77EgH } ......................................................................................................................... Download PDF EBOOK here { http://bit.ly/2m77EgH } ......................................................................................................................... Download EPUB Ebook here { http://bit.ly/2m77EgH } ......................................................................................................................... Download doc Ebook here { http://bit.ly/2m77EgH } ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ................................................................................................................................... eBook is an electronic version of a traditional print book that can be read by using a personal computer or by using an eBook reader. (An eBook reader can be a software application for use on a computer such as Microsoft's free Reader application, or a book-sized computer that is used solely as a reading device such as Nuvomedia's Rocket eBook.) Users can purchase an eBook on diskette or CD, but the most popular method of getting an eBook is to purchase a downloadable file of the eBook (or other reading material) from a Web site (such as Barnes and Noble) to be read from the user's computer or reading device. Generally, an eBook can be downloaded in five minutes or less ......................................................................................................................... .............. Browse by Genre Available eBooks .............................................................................................................................. Art, Biography, Business, Chick Lit, Children's, Christian, Classics, Comics, Contemporary, Cookbooks, Manga, Memoir, Music, Mystery, Non Fiction, Paranormal, Philosophy, Poetry, Psychology, Religion, Romance, Science, Science Fiction, Self Help, Suspense, Spirituality, Sports, Thriller, Travel, Young Adult, Crime, Ebooks, Fantasy, Fiction, Graphic Novels, Historical Fiction, History, Horror, Humor And Comedy, ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... .....BEST SELLER FOR EBOOK RECOMMEND............................................................. ......................................................................................................................... Blowout: Corrupted Democracy, Rogue State Russia, and the Richest, Most Destructive Industry on Earth,-- The Ride of a Lifetime: Lessons Learned from 15 Years as CEO of the Walt Disney Company,-- Call Sign Chaos: Learning to Lead,-- StrengthsFinder 2.0,-- Stillness Is the Key,-- She Said: Breaking the Sexual Harassment Story That Helped Ignite a Movement,-- Atomic Habits: An Easy & Proven Way to Build Good Habits & Break Bad Ones,-- Everything Is Figureoutable,-- What It Takes: Lessons in the Pursuit of Excellence,-- Rich Dad Poor Dad: What the Rich Teach Their Kids About Money That the Poor and Middle Class Do Not!,-- The Total Money Makeover: Classic Edition: A Proven Plan for Financial Fitness,-- Shut Up and Listen!: Hard Business Truths that Will Help You Succeed, ......................................................................................................................... .........................................................................................................................
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here

Les moyens peropératoires de prévention de l'IHC - Dr Oriana Ciacio

  1. 1. Les moyens per-opératoires de prévention de l’IHC Ligature de l’artère splénique, splénectomie et APC Dr Oriana Ciacio Vendredi 10/06/2015
  2. 2. PATIENTS A RISQUE D’IHC • Comment les identifier en per-opératoire ? Mesure de la pression portale (barotraumatisme du petit foie restant) Identification d’un problème d’outflow (camera au vert d’indocyanine)
  3. 3. PRESSION PORTALE
  4. 4. PRESSION PORTALE Pression portale > 20mmHg = Risque élevé de - insuffisance hépatique post- opératoire - décès
  5. 5. PRESSION PORTALE
  6. 6. INFLOW AND OUTFLOW
  7. 7. PROBLEMES D’OUTFLOW Volume hépatique morphologique ≠ Volume hépatique fonctionnel
  8. 8. • Comment réduire le risque d’IHC chez ces patients? – Moyen pharmacologiques: • Corticoïdes • Augmenter la régénération hépatique • Sandostatine – Moyen mécanique pour moduler le flux porte • Splénectomie • Ligature de l’artère splénique • APC • Anneau portal MOYENS PER-OPERATOIRES
  9. 9. CORTICOIDES
  10. 10. PENTOXIFYLLINE
  11. 11. REGENERATION HEPATIQUE L’augmentation de la régénération hépatique n’a pas montré d’effet sur la prévention de l’insuffisance hépatique post-opératoire ni d’ailleurs sur la survie des patients.
  12. 12. SANDOSTATINE - Diminue la pression portale (utilisée à la phase aiguë des ruptures de VO) - Pourrait diminuer l’hyper-perfusion du petit foie restant - 1 seule étude sur le SFSS post LDLT 2015 American Transplant Congress 12 pts placebo Vs 21 pts sous somatostatine
  13. 13. • Comment réduire le risque d’IHC chez ces patients? – Moyen pharmacologiques: • Corticoïdes • Augmenter la régénération hépatique • Sandostatine – Moyen mécanique pour moduler le flux porte • Splénectomie • Ligature de l’artère splénique • APC • Anneau portal MOYENS PER-OPERATOIRES
  14. 14. Rationnel: SMALL FOR SIZE : dysfunction secondary to a mismatch between reduced liver mass and excessive portal flow MODULATION DU FLUX PORTE
  15. 15. Splenectomie ou ligature de l’artère splénique 30% du flux porte (50% en cas d’HTP) MODULATION DU FLUX PORTE X XP
  16. 16. MODULATION DU FLUX PORTE P Anastomose Porto-cave
  17. 17. MODULATION DU FLUX PORTE Anneau portal
  18. 18. Etudes pre-cliniques: - Reduit les lésions d’ischémie reperfusion - Reduit le flux et la pression portale - Augmente le flux artériel et donc l’oxygenation des tissus - Augmente la survie SPLENECTOMIE X Etudes sur l’homme ? Faisabilité ? Complications post-splénectomie ?
  19. 19. P<0,005 SPLENECTOMIE P<0,05 - Amelioration significative de la fonction hépatique avec splenectomie - Pas de complication majeure - 3 Thromboses porte régressives sous traitement anticoagulant
  20. 20. SPLENECTOMIE Concomitant splenectomy extends the indication of liver resection for HCC in cirrhotic patients with portal hypertension. 41 patients
  21. 21. SPLENECTOMIE La splénectomie élargie donc les indications d’hépatectomie pour CHC sur cirrhose et peut etre dans ce cadre permet d’améliorer la fonction hépatique post-opératoire Toutefois aucune étude est disponible sur l’interet de la splénectomie dans - la prévention de l’insuffisance hépatique post-hépatectomie - chez les patients non cirrhotiques - dans les autres cancers Le rôle de la splenéctomie comme moyen per-opératoire de prevention de l’insuffisance hépatique post-opératoire n’est donc pas encore défini.
  22. 22. X LIGATURE ARTERE SPLENIQUE – Réduction de 10 à 20 % de la pression portale - Plus simple qu’une splenectomie – Mêmes effets avec l’embolisation proximale de l’artère splénique – étudiée surtout dans le small for size post transplantation donneur vivant
  23. 23. LIGATURE ARTERE SPLENIQUE Humar A et al. Liver Transplantation 2009 Amélioration de la fonction du greffon dans le groupe ligature de l’artère splénique Amélioration de la fonctions du greffons après ligature de l’artère splénique En transplantation donneur vivant Umeda Y et al. Transplantation 2008
  24. 24. LIGATURE ARTERE SPLENIQUE - 6 Patients - Baisse de la pression portale après ligature de l’artère splénique - 2 décès pour insuffisance hépatique dans le groupe contrôle vs 0 dans le groupe ligature de l’artère splénique The decompression of surplus portal hypertension by SPL might be effective in the prevention of post hepatectomized liver injury and the improvement of postoperative mortality and morbidity
  25. 25. LIGATURE ARTERE SPLENIQUE Mogl MT et al. Transpl Int. 2010;23(8):831–841 Complications: - Infarctus splénique - Abcès splénique
  26. 26. LIGATURE ARTERE SPLENIQUE La ligature de l’artère splénique est une procédure plus simple de la splénectomie et en transplantation donneur vivant peut améliorer la fonction des petits greffons en les protégeant du barotrauma portal. En chirurgie hépatique une seule étude avec des effectifs réduits est disponible en cas de résection de CHC sur cirrhose. Les complications possibles post ligature ou embolisation sont l’infarctus splénique et l’abcès splénique. Le rôle de la ligature de l’artère splénique comme moyen per- opératoire de prévention de l’insuffisance hépatique post- opératoire est donc encore incertain.
  27. 27. ANASTOMOSE PORTO-CAVE Dans les études pre-cliniques: - Réduction de l’insuffisance hépatique post-hépatectomie majeure - Réduction de la mortalité - Réduction des lésions endothéliales - En revanche augmentation de la mortalité si shunt trop large (par defaut de régénération hépatique) Etudes cliniques: - En transplantation hépatique donneur vivant - 1 case report en chirurgie hépatique
  28. 28. ANASTOMOSE PORTO-CAVE En transplantation hépatique donneur vivant - Réduction significative de la pression portale - Réduction de l’insuffisance hépatique post-op - Meilleure survie du greffon et du patient
  29. 29. ANASTOMOSE PORTO-CAVE 2008 En transplantation hépatique donneur vivant
  30. 30. ANASTOMOSE PORTO-CAVE 2010 En chirurgie hépatique
  31. 31. CAS CLINIQUE
  32. 32. CAS CLINIQUE Scanner de contrôle à 1 mois post – CE: fixation lipiodolée complète Embolisation portale au cyanoacrylate par voie percutanée
  33. 33. CAS CLINIQUE Scanner de contrôle à 1 mois post embolisation Foie gauche passé de 0,66% à 0,78% du poids corporel Décision d’hépatectomie
  34. 34. CAS CLINIQUE 3 clampages de 10min Contrôle de la pression portale en fin d’hépatectomie Test de clampage de l’artère splénique Pas de modification de la pression porte… la pression porte reste élevée
  35. 35. CAS CLINIQUE Que feriez-vous ? Homme, 53 ans, CHILD A, MELD 9, ICG 11%, Foie restant 0,78% du poids corporel mais pression portale à 28mmHg en fin d’intervention… - Ligature de l’artère splénique ? - APC ? - Splénectomie ? - Wait and see ?
  36. 36. CAS CLINIQUE
  37. 37. CAS CLINIQUE
  38. 38. CAS CLINIQUE Bili 26 TP 45%
  39. 39. Sortie à J13 sous anticoagulant avec un bilan hépatique normal Histologie: Nodule de 25 mm de diamètre totalement nécrosé par la chimioembolisation. Marge de 1.5 cm. Foie non tumoral : cirrhose Suivi: Scanner de contrôle à 1 an et 3 ans: APC perméable et pas de signe de récidive CAS CLINIQUE
  40. 40. CONCLUSIONS - L’identification per-opératoire des patients à risque d’insuffisance hépatique post-hépatectomie se fait à travers la mesure de la pression portale et à travers l’exclusion d’un problème d’outflow (par échodoppler et/ou caméra ICG) - Une pression portale >20mmHg est associée à un risque significatif d’insuffisance hépatique et de décès post-op - Les corticoïdes semblent réduire les lésions d’ischémie-reperfusion. - La stimulation pharmacologique de la régénération hépatique n’a pas montre d’efficacité.
  41. 41. CONCLUSIONS - La sandostatine semble réduire significativement la pression portale en transplantation hépatique donneur vivant, mais son intérêt dans la chirurgie hépatique doit encore etre vérifié. - La splénectomie et la ligature de l’artère splénique semblent améliorer la fonction hépatique en cas d’hépatectomie pour CHC sur cirrhose. - L’anastomose porto-cave permet d’améliorer la fonction et la survie des greffon hépatiques de petite taille en transplantation donneur vivant. Son efficacité dans les hépatectomies n’a pas été prouvée.
  42. 42. IDENTIFICATION DES PATIENTS A RISQUE D’IHC Mesure de la pression portale Contrôle de l’outflow PP<20mmHg PP<20mmHg Surveillance Test de clampage de l’AS Baisse de la PP <20mmHg Aspect du foie restant + echodoppler +/- camera ICG Ligature artère splénique PP >20mmHg APC ? Somatostatine ?

×