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Chirurgie : Quels indicateurs de qualité ? - Dr Gabriella Pittau

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Chirurgie : Quels indicateurs de qualité ? - Journées de Chirurgie 2016

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Chirurgie : Quels indicateurs de qualité ? - Dr Gabriella Pittau

  1. 1. G. Pittau 10/11 juin 2016 Chirurgie : quels indicateurs de qualité Session DPC : adénocarcinome du pancréas
  2. 2. Indicateurs de qualité Critères de qualité
  3. 3. Cancer du pancréas: quels indicateurs? o Critères oncologiques o Résection R0 o Curage ganglionnaire o Morbi-mortalité o Chimiothérapie adjuvante
  4. 4. Cancer du pancréas: quels indicateurs? o Critères oncologiques o Résection R0 o Curage ganglionnaire o Morbi-mortalité
  5. 5. Critères oncologiques  Résection R0 “The consensus of the panel is that patients should be selected for surgery on the basis of curative intent as determined by the probability of obtaining negative (R0) resection margins” “Overall, the likelihood of attaining negative margins is the key criteria for consideration when determining whether a patient is a potential candidate for resection”
  6. 6. Critères oncologiques  Résection R0 Marge R0?  0 mm  0.5 mm  1 mm
  7. 7. Critères oncologiques  Résection R0 R0 = > 1mm Ann Surg 2013
  8. 8. Critères oncologiques  Résection R0 Comme réaliser une résection R0? I. Bilan pré-opératoire II. Chirurgie curative I. Marge retro-péritoneale II. Abord premier de l’AMS III. Encrage de la pièce opératoire
  9. 9. Résection R0 Bilan pre-opératoire Absence de métastases Absence atteinte artérielle VMS et Veine Porte libres Atteinte VMS et V Porte* AMS < 180° AMS > 180° Atteinte du tronc cœliaque Thrombose VMS ou VP Envahissement Veine cave ou aorte Résecable Non RésecableBorderline CT neoadj Possibilité d’une résection R0
  10. 10. Résection R0 Bilan pre-opératoire Discussion RCP Rôle du radiologue +++ Identifier les pt à risque de résection R1
  11. 11. Résection R0 Bilan pre-opératoire
  12. 12. Consensus radiologique-CR type
  13. 13. Critères oncologiques  Résection R0 Qu'est-ce que c'est Une résection carcinologique ? Exérèse complète de la marge retroperitoneale
  14. 14. Résection R0 Marge retro-péritoneale o Marge rétropéritonéale o 50-70% des marges envahies o Facteur pronostique de survie Verbecke et al, BJS 2006 Gaedcke et al, Arch Surg 2010 Westgaard et al, BMC cancer 2008 Delpero
  15. 15. Résection R0 Marge retro-péritoneale Hémi circonférence droite de l’artère mésentérique supérieure
  16. 16. Résection R0 Marge retro-péritoneale Dissection au contact du fascia pré-rénal gauche Pancréas gauche
  17. 17. Résection R0 Pancréas gauche Hémicirconference gauche de l’AMS AMS TC
  18. 18. Résection R0 Marge retro-péritoneale DPC « classique » Dernier Temps dissection: lame rétro-porte et l’hémi circonférence droite AMS Risque de résection R1 ou R2
  19. 19. Résection R0 Marge retro-péritoneale DPC « oncologique »
  20. 20. Résection R0 Abord premier de l’AMS Abord premier de l’AMS I. Evite la constatation d’une exérèse palliative en fin de procédure II. Facilite la résection veineuse mésentérico-portale III. Contrôle a. pancréatico-duodénales IV. Contrôle artère hépatique droite
  21. 21. Résection R0 Abord premier de l’AMS Abord premier de l’AMS
  22. 22. Résection R0 Abord premier de l’AMS
  23. 23. Résection R0 encrage pièce opératoire Encrage pièce opératoire!!!
  24. 24. Résection R0 encrage pièce opératoire
  25. 25. Résection R0 encrage pièce opératoire R1 R1 Verbeke et al. BJS 2006 53% 85% Esposito et al. Ann Surg Oncol 2008 14% 76% Incrément % MR+ 0 mm 23 % 1 mm 61 % 1,5 mm 63 % 2 mm 71 % Delpero et al. HPB 2012
  26. 26. Cancer du pancréas: quels indicateurs? o Critères oncologiques o Résection R0 o Curage ganglionnaire o Morbi-mortalité
  27. 27. Curage ganglionnaire o Envahissement ganglionnaire 50-80% des pancréas réséqués* o Status ganglionnaire facteur indépendant de survie* Pedrazzoli et al, Ann Surg 1998 * Wagner et al, Br Surg 2004 * Garcea et al, JOP 2008 * Berger et al, AM Surg 2004 ** Riediger et al, J Gastr Surg 2009 ** Robinson et al, EJSO 2012 **
  28. 28. Curage ganglionnaire Curage ganglionnaire lequel? Régional N1 (TNM) Etendu N2 (TNM)
  29. 29. Curage ganglionnaire Étude N° pt N1/N 2 Survie 3 ans N1/N2 Survie mortalité morbidité Pedrazzoli 1998 40/41 -/22% NS NS NS Yeo 2002 146/1 48 36/38% NS NS Gastroparésie/durée hospitalisation/fistule pancréatique Farnell 2004 40/39 41/25% NS NS NS Nimura 2004/2012 51/50 32/16% NS NS Diarrhée 4 études randomisées Pedrazzoli Ann Surg 1998 Yeo Ann Surg 2002 Farnell Surg 2004 Nimura et al, J HBP SURG 2012 Pas de différence
  30. 30. Curage ganglionnaire Michalski et al . Br J Surg 2006 Iqbal et al, EJSO 2009 2 Méta-analyses Pas d’indication à un curage ganglionnaire étendu
  31. 31. Curage ganglionnaire Recommandations SFCD et ACHBT Lymphadénectomie régionale : relais N1 ≥15 ganglions
  32. 32. Curage ganglionnaire p=0.041p=0.012 Picking GG interaorticocave systématique +  pas de résection
  33. 33. Cancer du pancréas: quels indicateurs? o Critères oncologiques o Résection R0 o Curage ganglionnaire o Morbi-mortalité
  34. 34. Morbi-mortalité • Diminution de la mortalité • Mortalité < 5% 1,2,3,4 1Cameron et al. Ann Surg 2006 2 DeOliveira et al. Ann Surg 2006 3 Fong et al. Ann Surg 2005 4 Gouma et al. Ann Surg 2000 5PMSI O. Farges En France 2009-20105 DPC: 9% PG: 5% Centres experts DPC PG Mortalité < 3% 1%
  35. 35. Mortalité Centre haut volume moins de mortalité Swee Arch Surg 2009
  36. 36. Mortalité A Simple Risk Score for Pancreatectomy. Available at: http://www.umassmed.edu/ surgery/panc_mortality_custom.aspx. Accessed May 16, 2012.
  37. 37. • Morbidité 20-58.5%1,2,3,4 – Fistule pancréatique 5-40% – Gastroparésie 8-45% – Hémorragie 1-10% – Pancréatite aigue – Complications médicales Impossibilité CT adjuvante 1Cameron et al. Ann Surg 2006 2 DeOliveira et al. Ann Surg 2006 3 Fong et al. Ann Surg 2005 4 Gouma et al. Ann Surg 2000 Morbidité
  38. 38. Conclusions • Adénocarcinome du pancréas • Présentation en RCP • Multidisciplinarité • Evaluation de la résécabilité: Radiologue • Chirurgie • Résection complète du méso-pancréas: obtention R0 • Abord droit de l’AMS • Curage ganglionnaire D1 (n> 15) • Encrer la pièce • Analyse histologique • Analyse des limites de résection- Marges
  39. 39. Merci pour votre attention

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