Successfully reported this slideshow.
Κλινική εικόνα της ΜυασθένειαςΚλινική εικόνα της Μυασθένειας
Amelia Evoli
Τμήμα Νευροεπιστημών
Καθολικό Πανεπιστήμιο, Ρώμη...
Η ΜυασθένειαΗ Μυασθένεια (MG)(MG) είναι μια πάθηση τηςείναι μια πάθηση της
νευρομυϊκής σύναψηςνευρομυϊκής σύναψης
Η νευρομ...
Όταν το νευρικό ερέθισμα φτάσει
στη νευρική απόληξη, ένας
υψηλός αριθμός συναπτικών
κυστιδίων ανοίγουν ταυτόχρονα
(απελευθ...
Ο παράγοντας ασφαλείας της νευρομυϊκής διαβίβασηςΟ παράγοντας ασφαλείας της νευρομυϊκής διαβίβασης
Σε μια φυσιολογική ΝΜΣ,...
Διαταραχές της νευρομυϊκής διαβίβασηςΔιαταραχές της νευρομυϊκής διαβίβασης
Αυτοάνοσες:
Βαριά Μυασθένεια (MG)
Μυασθενικό σύ...
Μυασθένεια (MG)
Κλινική εικόνα:
 μυϊκή αδυναμία με κόπωση
 χαρακτηριστικός τύπος αδυναμίας στις περισσότερες
περιπτώσεις...
Η Μυασθένεια (Η Μυασθένεια (MG)MG) μπορεί να προκύψει σεμπορεί να προκύψει σε
οποιαδήποτε ηλικίαοποιαδήποτε ηλικία
Η Μυασθένεια (Η Μυασθένεια (MG)MG) είναι μια μετα-συναπτικήείναι μια μετα-συναπτική
διαταραχή της νευρομυϊκής σύναψηςδιατα...
Ιοντικοί δίαυλοι και συνδετικές πρωτεΐνεςΙοντικοί δίαυλοι και συνδετικές πρωτεΐνες στηστη
νευρομυϊκή σύναψηνευρομυϊκή σύνα...
Ο υποδοχέας ακετυλοχολίνης είναι το κύριο αντιγόνοΟ υποδοχέας ακετυλοχολίνης είναι το κύριο αντιγόνο
στη Μυασθένειαστη Μυα...
Αδυναμία σε συνάρτηση με άσκηση είναι η κύρια ένδειξηΑδυναμία σε συνάρτηση με άσκηση είναι η κύρια ένδειξη
ΜυασθένειαςΜυασ...
Η Μυασθένεια με Αντισώματα κατά του υποδοχέαΗ Μυασθένεια με Αντισώματα κατά του υποδοχέα
ακετυλοχολίνης συχνά συνδέεται με...
Υπερπλασία του θύμουΥπερπλασία του θύμου σε μυασθένεια πουσε μυασθένεια που
εμφανίζεται σε νεαρή ηλικίαεμφανίζεται σε νεαρ...
Μυασθένεια με θύμωμαΜυασθένεια με θύμωμα
Το θύμωμα είναι ένας αργά αναπτυσσόμενος όγκος που βρίσκεται στα
επιθηλιακά κύττα...
Σε Μυασθένεια που εμφανίζεται σε μεγαλύτερηΣε Μυασθένεια που εμφανίζεται σε μεγαλύτερη
ηλικία, ο θύμος αδένας, στις περισσ...
Γενικευμένη Μυασθένεια με αντισώματα πουΓενικευμένη Μυασθένεια με αντισώματα που
επιτίθενται στον υποδοχέα Ακετυλοχολίνηςε...
Αντισώματα στη μυασθένειαΑντισώματα στη μυασθένεια
Αντισώματα έναντι του υποδοχέα
ακετυλοχολίνης υπάρχουν:
• στο 85-90% τω...
Μυασθένεια θετική σε αντισώματα έναντι τηςΜυασθένεια θετική σε αντισώματα έναντι της
κινάσης των μυώνκινάσης των μυών (MuS...
Μυασθένεια θετική σε αντισώματα
έναντι της κινάσης των μυών (MuSK)
Αντισώματα έναντι της κινάσης των μυών (MuSK) παρατηρού...
ΜυασθένειαΜυασθένεια:: κλινικοί τύποικλινικοί τύποι
Θετική σε αντι-υποδοχέα αντισώματα
Αρνητική σε αντι-
υποδοχέα αντισώμα...
Οι οφθαλμικοί μύες, οι μύες έκφρασης, οι στοματο-φαρυγγικοί μύες, οι
μύες του άξονα και των άκρων επηρεάζονται σε διαφορετ...
 συνήθως προσβάλλονται οι εξωτερικοί
οφθαλμικοί μύες, κατά την εμφάνιση, αλλά
και κατά την μετέπειτα πορεία της
ασθένειας...
Η έκταση και η εξέλιξη της
μυασθένειας αποτελούν
σημαντικές παραμέτρους για την
επιλογή κατάλληλης θεραπείας
Ταξινόμηση κα...
16%
23%
34%
16%
11%
Ocular
grade II
grade III
grade IV
grade V
Βαθμός I Οφθαλμική
Βαθμός II Ήπια: εμφανής αδυναμία στους μ...
Βαριά ΜυασθένειαΒαριά Μυασθένεια :: Σημερινή θεραπείαΣημερινή θεραπεία
Συμπτωματική θεραπεία
Αναστολείς Ακετυλοχολινεστερά...
Βαριά ΜυασθένειαΒαριά Μυασθένεια
Βασικές αρχές της θεραπείαςΒασικές αρχές της θεραπείας
Χρόνια αυτοάνοση πάθηση
ένδειξη αν...
Βαριά ΜυασθένειαΒαριά Μυασθένεια
Συμπτωματική θεραπεία με ΑναστολείςΣυμπτωματική θεραπεία με Αναστολείς
Ακετυλοχολινεστερά...
Βαριά Μυασθένεια - ΘυμεκτομήΒαριά Μυασθένεια - Θυμεκτομή
Σε ασθενείς με θύμωμα
Στη γενικευμένη Μυασθένεια, με αντισώματα έ...
Ανοσοκατασταλτική θεραπείαΑνοσοκατασταλτική θεραπεία
 Εφαρμόζεται στο 70-80% των ασθενών
 Ενδείκνυται με την παρουσία έν...
• Κορτικοστεροειδή
– Πρεδνιζόνη, Πρεδνιζολόνη
• Κυτταροστατικά φάρμακα
– Αζαθειοπρίνη, Μυκοφαινολάτη μοφετίλ,
Κυκλοφωσφαμί...
Ποια ανοσοκατασταλτική θεραπεία να επιλέξωΠοια ανοσοκατασταλτική θεραπεία να επιλέξω
και γιατί;και γιατί;
Η επιλογή της θε...
Σε ασθενείς με οφθαλμική μυασθένεια, η χορήγηση πρεδνιζόνης σε
χαμηλές δόσεις αποτελεί την πρωταρχική θεραπεία
Θεραπεία στ...
Ανοσοκατασταλτικά φάρμακαΑνοσοκατασταλτικά φάρμακα
Σήμερα στη μυασθένεια χρησιμοποιούνται διαφόρων ειδών
ανοσοκατασταλτικά...
Αζαθειοπρίνη (1η
επιλογή)
– αρχική δόση: 2,5 - 3 mg /κιλό βάρους ημερησίως
– δόση συντήρησης 1 mg /κιλό βάρους
Κυκλοσπορίν...
Νέες ανοσοκατασταλτικές θεραπείεςΝέες ανοσοκατασταλτικές θεραπείες
Ριτουξιμάμπη, ένα μονοκλωνικό αντίσωμα που μειώνει τον
...
Βραχυπρόθεσμες θεραπείεςΒραχυπρόθεσμες θεραπείες
Πλασμαφαίρεση
Διαδικασία θεραπείας: 3 - 6 αφαιρέσεις κάθε δεύτερη ημέρα
•...
Οφθαλμική μυασθένειαΟφθαλμική μυασθένεια
Αναστολείς Ακετυλο-
Χολινεστεράσης
Πρεδνιζόνη
(25-50mg κάθε δεύτερη ημέρα)
Μη ικα...
Μυασθένεια ήπιας μορφής – ενδείξεις για θυμεκτομή (θύμωμα,
εμφάνιση μυασθένειας σε νεαρή ηλικία)
Αναστολείς
Ακετυλοχολινεσ...
Εκτιμήσεις για τη θεραπεία της μυασθένειαςΕκτιμήσεις για τη θεραπεία της μυασθένειας
 Η Βαριά Μυασθένεια είναι μία από τι...
Μετάφραση: Κατερίνα Σταματοπούλου
Επιμέλεια: Κώστας Λαζαρίδης, Σωκράτης Τζάρτος,
Κατερίνα Σταματοπούλου
Σύλλογος Μυασθενών...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Klinikh Eikona ths Myasthenias - Amelia Evoli (Greek)

259 views

Published on

  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Klinikh Eikona ths Myasthenias - Amelia Evoli (Greek)

  1. 1. Κλινική εικόνα της ΜυασθένειαςΚλινική εικόνα της Μυασθένειας Amelia Evoli Τμήμα Νευροεπιστημών Καθολικό Πανεπιστήμιο, Ρώμη, Ιταλία a.evoli@rm.unicatt.it ΑθήναΑθήνα 2020 ΦεβρουαρίουΦεβρουαρίου 20102010
  2. 2. Η ΜυασθένειαΗ Μυασθένεια (MG)(MG) είναι μια πάθηση τηςείναι μια πάθηση της νευρομυϊκής σύναψηςνευρομυϊκής σύναψης Η νευρομυϊκή σύναψη (ΝΜΣ) είναι ένας πολύ σημαντικός κόμβος στον οποίο το νευρικό ερέθισμα μετατρέπεται σε σύσπαση των μυών Στη ΝΜΣ το άκρο του κινητικού νεύρου βρίσκεται απέναντι από τη μυϊκή μεμβράνη. Στην απόληξη του νεύρου υπάρχουν κυστίδια με ακετυλοχολίνη και η μυϊκή μεμβράνη πτύσσεται σε πολλές συναπτικές πτυχές, αυξάνοντας κατά πολύ την έκτασή της. Η ιδιαίτερη αυτή περιοχή της μυϊκής μεμβράνης στη ΝΜΣ ονομάζεται «τελική κινητική πλάκα».
  3. 3. Όταν το νευρικό ερέθισμα φτάσει στη νευρική απόληξη, ένας υψηλός αριθμός συναπτικών κυστιδίων ανοίγουν ταυτόχρονα (απελευθερώνεται μεγάλη ποσότητα ακετυλοχολίνης στο σημείο της σύναψης) • Η δέσμευση της ακετυλοχολίνης από τους υποδοχείς της έχει ως αποτέλεσμα τη διάνοιξη ιοντικών καναλιών • Η τεράστια εισροή νατρίου προκαλεί μια τοπική εκπόλωση («δυναμικό της τελικής πλάκας» - ΔΤΠ) • Αν το ΔΤΠ είναι αρκετά μεγάλο, τότε παράγεται ένα δυναμικό ενεργείας με επακόλουθη σύσπαση των μυών • Η ακετυλοχολίνη μεταβολίζεται από την ακετυλο-χολινεστεράση Νευρομυϊκή διαβίβασηΝευρομυϊκή διαβίβαση ε α α δ β Ακετυλοχολίνη (Ach) Νάτριο (Na+ )
  4. 4. Ο παράγοντας ασφαλείας της νευρομυϊκής διαβίβασηςΟ παράγοντας ασφαλείας της νευρομυϊκής διαβίβασης Σε μια φυσιολογική ΝΜΣ, το εύρος του δυναμικού της τελικής πλάκας είναι πολύ μεγαλύτερο από τον ελάχιστο ουδό ερεθισμού που απαιτείται για να ενεργοποιηθεί η σύσπαση των μυών. Αυτό συμβαίνει επειδή: Α) ο αριθμός των κυστιδίων ακετυλοχολίνης που απελευθερώνονται με κάθε νευρικό ερέθισμα και Β) ο αριθμός των ενεργοποιημένων υποδοχέων ακετυλοχολίνης είναι αρκετά μεγαλύτερος από τον αριθμό που χρειάζεται για να εκπολωθεί η μυϊκή μεμβράνη στον ουδό ερεθισμού Αυτός είναι ο παράγοντας ασφαλείας της νευρομυϊκής διαβίβασης Οι παθήσεις της νευρομυϊκής σύναψης χαρακτηρίζονται από μειωμένο παράγοντα ασφαλείας. Αυτό μπορεί να οφείλεται σε μειωμένη απελευθέρωση ακετυλοχολίνης ή σε μείωση της ενεργοποίησης των υποδοχέων ακετυλοχολίνης. Καθώς οι μεταβολές αυτές του παράγοντα ασφαλείας είναι εμφανέστεροι κατά την «υπερ- διέγερση» της νευρομυϊκής διαβίβασης, το πιο χαρακτηριστικό σύμπτωμα είναι η μυϊκή κόπωση.
  5. 5. Διαταραχές της νευρομυϊκής διαβίβασηςΔιαταραχές της νευρομυϊκής διαβίβασης Αυτοάνοσες: Βαριά Μυασθένεια (MG) Μυασθενικό σύνδρομο «Lambert-Eaton» Σύνδρομα υπερδιέγερσης των περιφερικών νεύρων Τοξικές: Τοξίνες (α- και β-νευροτοξίνες): - που προέρχονται από βακτηρίδια - που βρίσκονται σε δηλητήρια Φαρμακευτικές και δηλητηριώδεις ουσίες Εκ γενετής: Συγγενή Μυασθενικά Σύνδρομα
  6. 6. Μυασθένεια (MG) Κλινική εικόνα:  μυϊκή αδυναμία με κόπωση  χαρακτηριστικός τύπος αδυναμίας στις περισσότερες περιπτώσεις  αυξομειούμενη πορεία με περιόδους ύφεσης και υποτροπών  συσχέτιση με μεταβολές του θύμου αδένα (υπερπλασία, θύμωμα) Είναι η πιο συχνή διαταραχή της ΝΜΣ • ετήσια συχνότητα εμφάνισης 4-11/εκατομμύριο και ποσοστό επίπτωσης 100-150/εκατομμύριο
  7. 7. Η Μυασθένεια (Η Μυασθένεια (MG)MG) μπορεί να προκύψει σεμπορεί να προκύψει σε οποιαδήποτε ηλικίαοποιαδήποτε ηλικία
  8. 8. Η Μυασθένεια (Η Μυασθένεια (MG)MG) είναι μια μετα-συναπτικήείναι μια μετα-συναπτική διαταραχή της νευρομυϊκής σύναψηςδιαταραχή της νευρομυϊκής σύναψης Είναι μια αυτοάνοση πάθηση, στην οποία:  συγκεκριμένα αυτοαντισώματα στρέφονται προς διαφορετικές πρωτεΐνες στην κινητική τελική πλάκα  η αυτοάνοση επίθεση οδηγεί σε μειωμένη απόκριση στην ακετυλοχολίνη που απελευθερώνεται από τα νεύρα  η διαταραχή της νευρομυϊκής διαβίβασης επιφέρει μυϊκή αδυναμία και κόπωση
  9. 9. Ιοντικοί δίαυλοι και συνδετικές πρωτεΐνεςΙοντικοί δίαυλοι και συνδετικές πρωτεΐνες στηστη νευρομυϊκή σύναψηνευρομυϊκή σύναψη Στη μυασθένεια, παθογόνα αντισώματα στρέφονται εναντίον του υποδοχέα ακετυλοχολίνης (AChR) ή της ειδικής πρωτεΐνης (κινάση) των μυών (MuSK). Ραψίνη Αγγρίνη
  10. 10. Ο υποδοχέας ακετυλοχολίνης είναι το κύριο αντιγόνοΟ υποδοχέας ακετυλοχολίνης είναι το κύριο αντιγόνο στη Μυασθένειαστη Μυασθένεια ε α α δ βΑκετυλοχολίνη (Ach) Δομή του υποδοχέα ακετυλοχολίνης (AChR) Σημείο πρόσδεσης Αντισωμάτων (Ab) Βασικές επιδράσεις των αντισωμάτων που δρουν ενάντια στον υποδοχέα ακετυλοχολίνης - υπερβολική εκφύλιση του υποδοχέα - λύση της μετασυναπτικής μεμβράνης μέσω του συμπληρώματος Απώλεια υποδοχέων ακετυλοχολίνης και απλοποίηση της μετασυναπτικής μεμβράνης
  11. 11. Αδυναμία σε συνάρτηση με άσκηση είναι η κύρια ένδειξηΑδυναμία σε συνάρτηση με άσκηση είναι η κύρια ένδειξη ΜυασθένειαςΜυασθένειας (MG)(MG) Κανονικά, η ποσότητα ακετυλοχολίνης που απελευθερώνεται σε κάθε ενεργοποίηση του νεύρου ελαττώνεται κατά τη διάρκεια μιας σειράς νευρικών ερεθισμάτων (ισοδύναμης με φυσιολογική άσκηση) Στη Μυασθένεια, η απελευθέρωση της ακετυλοχολίνης είναι φυσιολογική. Ωστόσο, καθώς μειώνονται οι υποδοχείς της, αυτή η φυσιολογικά λιγότερη απελευθέρωση ακετυλοχολίνης σημαίνει ότι ο αριθμός των λειτουργικών υποδοχέων της δεν είναι επαρκής για τη σωστή εκπόλωση της μυϊκής μεμβράνης. Η ανεπάρκεια της νευρομυϊκής διαβίβασης σε ένα διαρκώς αυξανόμενο αριθμό συνάψεων προκαλεί προοδευτική μυϊκή αδυναμία. Το έλασσον μοτίβο κατά τη διάρκεια επαναλαμβανόμενου νευρικού ερεθίσματος ήπιας έντασης είναι χαρακτηριστικό της Μυασθένειας.
  12. 12. Η Μυασθένεια με Αντισώματα κατά του υποδοχέαΗ Μυασθένεια με Αντισώματα κατά του υποδοχέα ακετυλοχολίνης συχνά συνδέεται με μεταβολές στοακετυλοχολίνης συχνά συνδέεται με μεταβολές στο θύμο αδέναθύμο αδένα • Η υπερπλασία του θύμου αδένα είναι πολύ συνηθισμένη στη μυασθένεια που εμφανίζεται σε νεαρή ηλικία • Ένα 10-15% των ασθενών έχει θύμωμα, που συνήθως εμφανίζεται σε μυασθένεια που ξεκινά μεταξύ της 5ης και της 7ης δεκαετίας ζωής του ασθενούς • Ο θύμος αδένας θεωρείται ότι παίζει ρόλο στην παθογένεση της Μυασθένειας και η θυμεκτομή εφαρμόζεται ως θεραπεία της πάθησης • Η αντίδραση του κάθε οργανισμού στη θυμεκτομή ποικίλλει σε διαφορετικές ομάδες ασθενών
  13. 13. Υπερπλασία του θύμουΥπερπλασία του θύμου σε μυασθένεια πουσε μυασθένεια που εμφανίζεται σε νεαρή ηλικίαεμφανίζεται σε νεαρή ηλικία Ο υπερπλαστικός θύμος θεωρείται το σημείο δυσανεξίας των υποδοχέων ακετυλοχολίνης, όπου ξεκινά η παραγωγή των αντισωμάτων που δρουν εναντίον τους. Η θυμεκτομή έχει συνήθως ικανοποιητικά αποτελέσματα σε μυασθένεια που ξεκινά σε νεαρή ηλικία: - κλινική βελτίωση - μείωση του ορού των αντισωμάτων που δρουν εναντίον του υποδοχέα ακετυλοχολίνης Λεμφικά κύτταρα του περιαγγειακού χώρου Βλαστικό κέντρο Αγγεία
  14. 14. Μυασθένεια με θύμωμαΜυασθένεια με θύμωμα Το θύμωμα είναι ένας αργά αναπτυσσόμενος όγκος που βρίσκεται στα επιθηλιακά κύτταρα του θύμου αδένα. Ποικίλλει εμφανώς σε μέγεθος και σημείο εμφάνισης. Όταν είναι δυνατή, η αφαίρεσή του συνιστάται σε ασθενείς με θύμωμα. Ο ρόλος που παίζει το θύμωμα στη Μυασθένεια δεν είναι ακόμα ξεκάθαρος. - η θυμεκτομή είναι λιγότερο αποτελεσματική ως θεραπεία από ό,τι σε ασθενείς με υπερπλασία του θύμου - η μυασθένεια μπορεί να εμφανιστεί ακόμα και μετά τη θεραπεία του θυμώματος
  15. 15. Σε Μυασθένεια που εμφανίζεται σε μεγαλύτερηΣε Μυασθένεια που εμφανίζεται σε μεγαλύτερη ηλικία, ο θύμος αδένας, στις περισσότερεςηλικία, ο θύμος αδένας, στις περισσότερες περιπτώσεις είναι φυσιολογικός για την ηλικία.περιπτώσεις είναι φυσιολογικός για την ηλικία. - Σ’ αυτή την ηλικία, το θυμικό παρέγχυμα έχει αντικατασταθεί κατά το πλείστον από ιστό λίπους - Μπορεί να υπάρχουν μικρά διηθητικά νησίδια επιθηλιακών κυττάρων και λεμφοειδών Θυμεκτομή: • Η αποτελεσματικότητά της είναι αβέβαιη • Γίνεται όταν υπάρχει θύμωμα
  16. 16. Γενικευμένη Μυασθένεια με αντισώματα πουΓενικευμένη Μυασθένεια με αντισώματα που επιτίθενται στον υποδοχέα Ακετυλοχολίνηςεπιτίθενται στον υποδοχέα Ακετυλοχολίνης Αξιοσημείωτες διακυμάνσεις στην έκταση και τη σοβαρότητα της αδυναμίας Δύο ηλικιακές περίοδοι αιχμής εμφάνισης της πάθησης Υψηλή συχνότητα παθολογίας του θύμου • υπερπλασία στο 60-70% των περιπτώσεων εμφάνισης σε νεαρή ηλικία • θύμωμα στο 10-15% των μυασθενών Άλλα αυτό-αντισώματα - Αντισώματα κατά του θυρεοειδή στη μυασθένεια που εμφανίζεται σε νεαρή ηλικία -Αντι-μυϊκά αντισώματα στη μυασθένεια που εμφανίζεται σε μεγαλύτερη ηλικία και στη μυασθένεια με θύμωμα Εμφάνιση σε νεαρή ηλικία Με θύμωμα Εμφάνιση σε μεγαλύτερη ηλικία Ηλικία εμφάνισης < 50 ετών 40-60 ετών (στις περισσότερες περιπτώσεις) ≥50 ετών Α:Γ 1:4 1:1 1.7:1 Θυμική Παθολογία υπερπλασία AB, B θύμωμα όχι Αντισώματα κατά της τιτίνης ασυνήθη 70-90% >50% Αντισώματα κατά της ριανοντίνης ασυνήθη 50-75% 30-40%
  17. 17. Αντισώματα στη μυασθένειαΑντισώματα στη μυασθένεια Αντισώματα έναντι του υποδοχέα ακετυλοχολίνης υπάρχουν: • στο 85-90% των ασθενών με γενικευμένη μυασθένεια (σχεδόν το 100% των περιπτώσεων με θύμωμα) • στο 50% των ασθενών με οφθαλμική μυασθένεια Σε μυασθένεια αρνητική στα αντισώματα έναντι του υποδοχέα ακετυλοχολίνης παρατηρείται: - Μυασθένεια με αντισώματα έναντι της κινάσης (MuSK) που πρόκειται για μια ξεχωριστή κατηγορία της πάθησης - οροαρνητική μυασθένεια - SNMG (χωρίς αντισώματα με τις συνήθεις διαγνωστικές μεθόδους) Αυτός ο τύπος μυασθένειας φαίνεται να ανήκει στην ίδια κατηγορία με τη μυασθένεια με αντισώματα έναντι του υποδοχέα ακετυλοχολίνης: - οφθαλμική ή γενικευμένη - συχνά συνδέεται με υπερπλασία του Χωρίς αντισώματα Με αντισώματα Γενικευμένη Μυασθένεια Οφθαλμική Με θύμωμα
  18. 18. Μυασθένεια θετική σε αντισώματα έναντι τηςΜυασθένεια θετική σε αντισώματα έναντι της κινάσης των μυώνκινάσης των μυών (MuSK)(MuSK) MuSK (ειδική πρωτεΐνη των μυών, κινάση): • είναι ένα συστατικό του υποδοχέα αγγρίνης • αλληλεπιδρά με την αγγρίνη και τη ραψίνη • είναι απαραίτητη για τη συγκρότηση υποδοχέων ακετυλοχολίνης στους εμβρυικούς και στους ενήλικους μύες Περιοχή: Εξω-κυτταρική Δια-μεμβρανική Ενδο-κυτταρική Αγγρίνη Ραψίνη
  19. 19. Μυασθένεια θετική σε αντισώματα έναντι της κινάσης των μυών (MuSK) Αντισώματα έναντι της κινάσης των μυών (MuSK) παρατηρούνται συνήθως στη γενικευμένη μυασθένεια, με εμφανή ανάμιξη των μυών του προσώπου και των στοματοφαρυγγικών μυών Σπανιότερα, αυτά τα αντισώματα συνδέονται με πιο εστιακή αδυναμία που επηρεάζει κυρίως τους μύες του λαιμού, του λάρυγγα και τους αναπνευστικούς μύες Η Μυασθένεια με αντισώματα έναντι της κινάσης των μυών (MuSK) διαφέρει από τη θετική σε αντισώματα κατά του υποδοχέα ακετυλοχολίνης μυασθένεια καθώς:  Διακυμάνσεις της αδυναμίας είναι ασυνήθεις  Συχνά δεν ανταποκρίνεται ικανοποιητικά στους αναστολείς Ακετυλοχολινεστεράσης (AChE-I)  Οι μεταβολές του θύμου αδένα είναι πολύ σπάνιες και η θυμεκτομή δεν φαίνεται να βελτιώνει την πορεία της ασθένειας.
  20. 20. ΜυασθένειαΜυασθένεια:: κλινικοί τύποικλινικοί τύποι Θετική σε αντι-υποδοχέα αντισώματα Αρνητική σε αντι- υποδοχέα αντισώματα Εμφάνιση σε νεαρή ηλικία Θύμωμα Εμφάνιση σε μεγαλύτερη ηλικία Οροαρνητική Μυασθένεια με αντι- MuSK αντισώματα Έκταση Αδυναμίας Οφθαλμική Γενικευμένη Γενικευμένη (κυρίως) Γενικευμένη Οφθαλμική ή Γενικευμένη Γενικευμένη Ηλικία εμφάνισης Οποιαδήποτε < 50 ετών 40-60 ετών (κυρίως) > 50 ετών Οποιαδήποτε Οποιαδήποτε Α:Γ 1.5:1 1:4 1:1 1.5:1 1:2 1:4.5 Παθολογία του Θύμου - Υπερπλασία Θύμωμα AB, B - Υπερπλασία (35-50%) -
  21. 21. Οι οφθαλμικοί μύες, οι μύες έκφρασης, οι στοματο-φαρυγγικοί μύες, οι μύες του άξονα και των άκρων επηρεάζονται σε διαφορετικό βαθμό σε κάθε ασθενή. • οι βολβώδεις μύες και οι μύες του άξονα συνήθως επηρεάζονται στη μυασθένεια που εμφανίζεται σε μεγαλύτερη ηλικία • η αδυναμία στους μύες των άκρων είναι χαρακτηριστική κατά την εμφάνιση της πάθησης σε νεαρή ηλικία Οι αναπνευστικές κρίσεις, όπου απαιτείται υποβοήθηση της αναπνευστικής λειτουργίας, είναι σπανιότερες, χάρη στην έγκαιρη χορήγηση ανοσοκατασταλτικής θεραπείας. Γενικευμένη ΜυασθένειαΓενικευμένη Μυασθένεια
  22. 22.  συνήθως προσβάλλονται οι εξωτερικοί οφθαλμικοί μύες, κατά την εμφάνιση, αλλά και κατά την μετέπειτα πορεία της ασθένειας  μόνο σε μια μειοψηφία των ασθενών η ασθένεια περιορίζεται στους οφθαλμικούς μύες  στις περισσότερες περιπτώσεις, περίπου σε δύο χρόνια από την εμφάνιση της πάθησης, τα συμπτώματα γενικεύονται 15% Οφθαλμική ΜυασθένειαΟφθαλμική Μυασθένεια ocular Generalized MG Οφθαλμική Γενικευμένη Μυασθένεια Η θεραπεία εστιάζει: - στην ανακούφιση από τα συμπτώματα της πάθησης - στην αποφυγή γενίκευσής τους
  23. 23. Η έκταση και η εξέλιξη της μυασθένειας αποτελούν σημαντικές παραμέτρους για την επιλογή κατάλληλης θεραπείας Ταξινόμηση κατά Όσερμαν Ομάδα 1 Οφθαλμική Μυασθένεια Ομάδα 2A Ήπια Γενικευμένη Ομάδα 2B Μέτρια Γενικευμένη Ομάδα 3 Οξεία Βαριά Γενικευμένη Ομάδα 4 Πολύ Βαριά Γενικευμένη Ομάδα I Οφθαλμική Μυασθένεια Ομάδα II Ήπια Μυασθένεια II α Εμφανής στους μύες των άκρων και του άξονα II β Εμφανής στους βολβώδεις μύες Ομάδα III Μέτρια Μυασθένεια III α III β Ομάδα IV Βαριά Μυασθένεια IV α IV β Ομάδα V Αναπνευστική κρίση Ταξινόμηση MGFA (Jaretzki, 2000)
  24. 24. 16% 23% 34% 16% 11% Ocular grade II grade III grade IV grade V Βαθμός I Οφθαλμική Βαθμός II Ήπια: εμφανής αδυναμία στους μύες των άκρων (IIα) ή στους βολβώδεις μύες (IIβ) Βαθμός III Μέτρια (IIIα/IIIβ) Βαθμός IV Βαριά (IVα/IVβ: λήψη τροφής μέσω ρινογαστρικού σωλήνα) Βαθμός V Αναπνευστική κρίση Κλινική Ταξινόμηση του MGFA Jaretzki, 2000 Μέγιστη βαρύτητα της πάθησης Ασθενείς που περιθάλφθηκαν τη δεκαετία 1998 - 2008 Οφθαλμική Βαθμός ΙΙ Βαθμός ΙΙΙ Βαθμός IV Βαθμός V
  25. 25. Βαριά ΜυασθένειαΒαριά Μυασθένεια :: Σημερινή θεραπείαΣημερινή θεραπεία Συμπτωματική θεραπεία Αναστολείς Ακετυλοχολινεστεράσης (πυριδοστιγμίνη – Mestinon) – Αυξάνουν τα επίπεδα ακετυλοχολίνης Θυμεκτομή • Σε ασθενείς με υπερπλασία του θύμου – Αφαιρεί την πιθανή αιτία αυτο-ευαισθησίας έναντι των υποδοχέων ακετυλοχολίνης και τη σχετική αιτία παραγωγής αντισωμάτων έναντι του υποδοχέα ακετυλοχολίνης • Σε ασθενείς με θύμωμα – Αφαιρεί τον εν δυνάμει επιθετικό όγκο Ανοσοκατασταλτική θεραπεία – Αναστέλλει την εξάπλωση των λεμφοκυττάρων και την παραγωγή αντισωμάτων Βραχυπρόθεσμες θεραπείες Πλασμαφαίρεση - Αφαιρεί τα αντισώματα του ορού και τις κυτταροκίνες Ενδοφλέβια Ανοσοσφαιρίνη – Παρεμβαίνει στην παραγωγή και τη δραστηριότητα των αντισωμάτων
  26. 26. Βαριά ΜυασθένειαΒαριά Μυασθένεια Βασικές αρχές της θεραπείαςΒασικές αρχές της θεραπείας Χρόνια αυτοάνοση πάθηση ένδειξη ανοσοκατασταλτικής θεραπείας (ΑΚ) Η ΑΚ θεραπεία έχει διαμορφώσει την πρόγνωση και το παρελθόν της Μυασθένειας Ωστόσο, η ΑΚ θεραπεία δεν εφαρμόζεται σε όλους τους ασθενείς: • Αυτογενής ύφεση στο 10 - 20% • Ήπιες κλινικές μορφές της πάθησης • Ύφεση που προκλήθηκε από τη θυμεκτομή Προσδιορίζει την πορεία της νόσου
  27. 27. Βαριά ΜυασθένειαΒαριά Μυασθένεια Συμπτωματική θεραπεία με ΑναστολείςΣυμπτωματική θεραπεία με Αναστολείς ΑκετυλοχολινεστεράσηςΑκετυλοχολινεστεράσης  Πρωταρχική θεραπεία  Αν και συνήθως είναι αποτελεσματική, η θεραπεία με αναστολείς Ακετυλοχολινεστεράσης παρέχει σταθεροποίηση της ασθένειας σε μια μειονότητα των ασθενών (20-30%)  Στους ασθενείς με αντισώματα εναντίον της κινάσης των μυών, η θεραπεία με αναστολείς Ακετυλοχολινεστεράσης συνήθως δεν είναι αποτελεσματική και είναι πιθανόν να προκαλέσει μεγαλύτερη αδυναμία  Διαφορετική αντίδραση σε κάθε ασθενή  Παρενέργειες στους μουσκαρινικούς/νικοτινικούς υποδοχείς  Η υπερδοσολογία μπορεί να προκαλέσει χολινεργική κρίση Οι Αναστολείς ΑκετυλοΧολινεστεράσης δεν εμποδίζουν τη σύνθεση αντισωμάτων
  28. 28. Βαριά Μυασθένεια - ΘυμεκτομήΒαριά Μυασθένεια - Θυμεκτομή Σε ασθενείς με θύμωμα Στη γενικευμένη Μυασθένεια, με αντισώματα έναντι του υποδοχέα ακετυλοχολίνης, με εμφάνιση σε νεαρές ηλικίες: – Θετικά αποτελέσματα στο 78 - 87% των περιπτώσεων, με ιδιαίτερα υψηλό ποσοστό ύφεσης Η ένδειξη για εφαρμογή θυμεκτομής είναι αμφιλεγόμενη στην:  Βρεφική μυασθένεια (έλαχιστο όριο ηλικίας για εφαρμογή θυμεκτομής)  Μυασθένεια με εμφάνιση σε μεγαλύτερες ηλικίες (μέγιστο όριο ηλικίας για εφαρμογή θυμεκτομής)  Οφθαλμική μυασθένεια  Μυασθένεια αρνητική σε αντισώματα έναντι του υποδοχέα ακετυλοχολίνης (ειδικά σε ασθενείς με αντισώματα έναντι της κινάσης των μυών) Για να εφαρμοστεί η θυμεκτομή απαιτείται σταθεροποίηση των συμπτωμάτων της Μυασθένειας
  29. 29. Ανοσοκατασταλτική θεραπείαΑνοσοκατασταλτική θεραπεία  Εφαρμόζεται στο 70-80% των ασθενών  Ενδείκνυται με την παρουσία έντονης αδυναμίας, όταν δεν επιτυγχάνεται έλεγχος των συμπτωμάτων με αναστολείς Ακετυλοχολινεστεράσης, σε συνδυασμό με θυμεκτομή ή ως εναλλακτική θεραπεία  Αποτελεσματική σε > 80% των περιπτώσεων Έχει βελτιώσει σημαντικά την πορεία της ασθένειας Κύρια μειονεκτήματα: • Μη συγκεκριμένα • Απαιτείται μακροχρόνια θεραπεία (διακυμάνσεις κατά τη ρύθμιση της θεραπείας ή διακοπή της) • Ενδεχόμενες σοβαρές παρενέργειες
  30. 30. • Κορτικοστεροειδή – Πρεδνιζόνη, Πρεδνιζολόνη • Κυτταροστατικά φάρμακα – Αζαθειοπρίνη, Μυκοφαινολάτη μοφετίλ, Κυκλοφωσφαμίδη, Μεθοτρεξάτη • Αναστολείς Καλσινευρίνης – Κυκλοσπορίη Α, Τακρόλιμους • Ριτουξιμάμπη Ανοσοκατασταλτική θεραπείαΑνοσοκατασταλτική θεραπεία
  31. 31. Ποια ανοσοκατασταλτική θεραπεία να επιλέξωΠοια ανοσοκατασταλτική θεραπεία να επιλέξω και γιατί;και γιατί; Η επιλογή της θεραπείας καθορίζεται από: • τη σοβαρότητα, την κατανομή και το ρυθμό εξέλιξης της αδυναμίας • τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της πάθησης • τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του κάθε ασθενή (ηλικία, τρόπος ζωής, σχετικές καταστάσεις) Ο αρχικός στόχος της θεραπείας είναι η μείωση της αδυναμίας όσο το δυνατό περισσότερο και όσο το δυνατό πιο γρήγορα, ειδικά όταν επηρεάζονται οι στοματοφαρυγγικοί και οι αναπνευστικοί μύες. Έπειτα ο κύριος στόχος είναι η μείωση των φαρμάκων στη μικρότερη δυνατή δόση συντήρησης με το μέγιστο ευεργετικό αποτέλεσμα (ικανοποιητικός έλεγχος των συμπτωμάτων). Τα κορτικοστεροειδή αποτελούν συνήθως την πρωταρχική θεραπεία χάρη στα γρήγορα αποτελέσματα που έχει από την έναρξή της Για μακροχρόνια θεραπεία, προτιμάται συνδυασμός διαφόρων θεραπειών ώστε να επιτευχθεί μείωση των φαρμάκων
  32. 32. Σε ασθενείς με οφθαλμική μυασθένεια, η χορήγηση πρεδνιζόνης σε χαμηλές δόσεις αποτελεί την πρωταρχική θεραπεία Θεραπεία στη γενικευμένη μυασθένεια • Ως πρωταρχική θεραπεία συνήθως συνιστώνται κορτικοστεροειδή Πρεδνιζόνη 0,8 – 1,5 mg/kg ημερησίως σταδιακή αλλαγή σε θεραπεία ανά δεύτερη ημέρα προοδευτική μείωση των δόσεων • Η θεραπεία με στεροειδή μπορεί αρχικά να προκαλέσει επιδείνωση της μυασθένειας που μπορεί να αποφευχθεί ή να αντιμετωπιστεί αποτελεσματικά με πλασμαφαίρεση ή με χορήγηση ενδοφλεβίων ανοσοσφαιρινών • Σε μακροχρόνια θεραπεία, συνήθως παρατηρούνται παρενέργειες Σε ασθενείς που χρειάζονται μεγάλες δόσεις συντήρησης συνιστάται ο συνδυασμός ανοσοκατασταλτικών φτωχών σε στεροειδή Ανοσοκατασταλτική θεραπεία - ΚορτικοστεροειδήΑνοσοκατασταλτική θεραπεία - Κορτικοστεροειδή
  33. 33. Ανοσοκατασταλτικά φάρμακαΑνοσοκατασταλτικά φάρμακα Σήμερα στη μυασθένεια χρησιμοποιούνται διαφόρων ειδών ανοσοκατασταλτικά Αυτά τα φάρμακα έχουν αξιοσημείωτα αποτελέσματα και συντελούν στη σταθερή βελτίωση της πορείας της ασθένειας στους περισσότερους ασθενείς, συμπεριλαμβανομένων και αρκετών από εκείνους που δεν ανταποκρίνονται ικανοποιητικά σε θεραπεία με στεροειδή ή στη θυμεκτομή. Μειονεκτήματα: • καθυστέρηση εμφάνισης βελτίωσης • πιθανόν σοβαρές παρενέργειες Τα ανοσοκατασταλτικά μπορεί να αποτελούν μονοθεραπεία ή να χορηγούνται σε συνδυασμό με πρεδνιζόνη. Ο συνδυασμός με άλλη θεραπεία έχει καλύτερα θεραπευτικά αποτελέσματα και λιγότερες παρενέργειες.
  34. 34. Αζαθειοπρίνη (1η επιλογή) – αρχική δόση: 2,5 - 3 mg /κιλό βάρους ημερησίως – δόση συντήρησης 1 mg /κιλό βάρους Κυκλοσπορίνη A: – αρχική δόση: 3 - 5 mg /κιλό βάρους ημερησίως – δόση συντήρησης: 2 - 3 mg/ κιλό βάρους ημερησίως Μυκοφαινολάτη μοφετίλ: – 2 - 2,5 γρ. /ημερησίως Τακρόλιμους: – αρχική δόση : 3 - 4 mg / ημερησίως – δόση συντήρησης: 1 - 2 mg / ημερησίως Κυκλοφωσφαμίδη (ίδιες δόσεις με την Αζαθειοπρίνη) Ανοσοκατασταλτικά φάρμακαΑνοσοκατασταλτικά φάρμακα
  35. 35. Νέες ανοσοκατασταλτικές θεραπείεςΝέες ανοσοκατασταλτικές θεραπείες Ριτουξιμάμπη, ένα μονοκλωνικό αντίσωμα που μειώνει τον αριθμό των Β λεμφοκυττάρων – 375 mg /m2 ενδοφλεβίως κάθε εβδομάδα και για 4 εβδομάδες – 1 γρ. σε 2 εγχύσεις σε διάστημα 2 εβδομάδων Σε μικρό αριθμό περιπτώσεων που εφαρμόστηκε, η ριτουξιμάμπη φαίνεται ότι έχει θετικά αποτελέσματα σε μυασθένεια θετική σε αντισώματα εναντίον του υποδοχέα ακετυλοχολίνης και εναντίον της κινάσης των μυών Μελλοντικά, η ανάπτυξη συγκεκριμένης ανοσοθεραπείας για τη βαριά μυασθένεια ίσως είναι αποτελεσματική: • αυξάνοντας τους ανοσολογικούς ρυθμιστικούς μηχανισμούς • προκαλώντας συγκεκριμένη ανοχή • στοχεύοντας σε αντιγονοειδικά Β και Τ-λεμφοκύτταρα
  36. 36. Βραχυπρόθεσμες θεραπείεςΒραχυπρόθεσμες θεραπείες Πλασμαφαίρεση Διαδικασία θεραπείας: 3 - 6 αφαιρέσεις κάθε δεύτερη ημέρα • αποτελεσματική στο 90% των περιπτώσεων • μικρή διάρκεια λανθάνουσας κατάστασης Ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη (IVIG) Διαδικασία θεραπείας: 2 γρ. ανά κιλό βάρους για 2 ημέρες ανά 5 ημέρες • Αποτελεσματική στο 80% των περιπτώσεων • Μεγαλύτερη διάρκεια λανθάνουσας κατάστασης (συγκριτικά με την πλασμαφαίρεση) Η πλασμαφαίρεση και η ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη εφαρμόζονται: • ως αντιμετώπιση περιόδων επιδείνωσης • ως προετοιμασία για θυμεκτομή Το αποτέλεσμά τους είναι προσωρινό και η εφαρμογή τους δεν αντικαθιστά τη φαρμακολογική ανοσοκατασταλτική θεραπεία
  37. 37. Οφθαλμική μυασθένειαΟφθαλμική μυασθένεια Αναστολείς Ακετυλο- Χολινεστεράσης Πρεδνιζόνη (25-50mg κάθε δεύτερη ημέρα) Μη ικανοποιητική αντίδραση Προοδευτική μείωση δόσης στην «ελάχιστη αποτελεσματική δόση» ή διακοπή Μη ικανοποιητική αντίδραση ή (συχνότερα) υψηλή δόση συντήρησης Εξετάζεται η χορήγηση συνδυασμού ανοσοκατασταλτικών Θυμεκτομή Διάγνωση θυμώματος
  38. 38. Μυασθένεια ήπιας μορφής – ενδείξεις για θυμεκτομή (θύμωμα, εμφάνιση μυασθένειας σε νεαρή ηλικία) Αναστολείς Ακετυλοχολινεστεράσης, θυμεκτομή Ικανοποιητικός έλεγχος των συμπτωμάτων Ανοσοκατασταλτική θεραπεία (ΑΚ) Συμπτώματα έντονης αδυναμίας Μυασθένεια μέτριας/ βαριάς μορφής – ένδειξη για θυμεκτομή Αναστολείς Ακετυλο-χολινεστεράσης, ΑΚ θεραπεία, πλασμαφαίρεση, ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη Θυμεκτομή Αναστολείς Ακετυλο-χολινεστεράσης σε ασθενείς με μυασθένεια ήπιας μορφής ΑΚ θεραπεία σε περιπτώσεις με συμπτώματα έντονης αδυναμίας Πλασμαφαίρεση, Ενδοφλέβια Ανοσοσφαιρίνη για την αντιμετώπιση περιόδων επιδείνωσης της ασθένειας ΑΚ θεραπεία Όταν δεν ενδείκνυται θυμεκτομή (μυασθένεια που εμφανίζεται σε μεγαλύτερη ηλικία, μυασθένεια με αντισώματα εναντίον της κινάσης των μυών) Γενικευμένη μυασθένειαΓενικευμένη μυασθένεια
  39. 39. Εκτιμήσεις για τη θεραπεία της μυασθένειαςΕκτιμήσεις για τη θεραπεία της μυασθένειας  Η Βαριά Μυασθένεια είναι μία από τις καλύτερα αντιμετωπίσιμες ασθένειες και, παρά το ότι οι σημερινές θεραπείες έχουν κάποιους περιορισμούς, έχουν βελτιώσει σημαντικά την πορεία της νόσου.  Ωστόσο, η θεραπεία είναι συνήθως μακροχρόνια και ενέχει τον κίνδυνο παρενεργειών. Συνεπώς, απαιτείται συνεχής συνεργασία μεταξύ ασθενή και νευρολόγου.  Ο κύριος στόχος της θεραπείας είναι να επέλθει ύφεση. Όμως, η μυασθένεια είναι μια εμφανώς ετερογενής νόσος και υπάρχουν πολλοί παράγοντες που μπορεί να επηρεάσουν την αντίδραση του κάθε οργανισμού στη θεραπεία.  Ο αποτελεσματικός έλεγχος της ασθένειας με καμία ή ελάχιστες παρενέργειες θεωρείται αναμφισβήτητα επιτυχία της θεραπείας.
  40. 40. Μετάφραση: Κατερίνα Σταματοπούλου Επιμέλεια: Κώστας Λαζαρίδης, Σωκράτης Τζάρτος, Κατερίνα Σταματοπούλου Σύλλογος Μυασθενών Ελλάδος

×