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Sufrimiento fetal

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Sufrimiento fetal y cesarea. Módulo de ginecología y obstetricia, Medicina General II. plan único Facultad de Medicina UNAM

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Sufrimiento fetal

  1. 1. SUFRIMIENTO FETAL
  2. 2. Definición  Complejo de signos que indican una respuesta crítica dl feto a una oxigenación inadecuada  Representa un grupo de trastornos metabólicos que fluctúan desde hipoxemia hasta acidosis y que afectan las funciones de órganos vitales hasta el punto de lesión temporal o muerte
  3. 3. Sufrimiento Fetal Crónico  Cuando la insuficiencia placentaria es secundaria a una patología materna previa  Reducción total en la superficie vellosa en la unidad de volumen.
  4. 4. Sufrimiento Fetal Agudo  Se presenta durante el trabajo de parto o durante el periodo expulsivo por compresiones del cordón umbilical con lo que se produce un bloqueo de la circulación umbilical.  Único episodio con ausencia total del O2 (anoxia), o ausencia parcial de O2 (hipoxia).
  5. 5. Maternos Sufrimiento Fetal Las que condicionan una inadecauda cantidad de O2en la sangre. Placentarios En aquellos casos en los que existe una patología materna previa que llevan a una insuficiencia placentaria. Fetales Cuando la causa del sufrimiento fetal es dado por el feto, está incluído en el cordón umbilical.
  6. 6. Signos Clinicos    Presencia de meconio Alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal Desequilibrio ácido-base Son signos de alarma
  7. 7. Frecuencia Cardiaca Fetal  FCF normal en el feto a término entre 120 y 160 latidos por minuto  La FCF depende de la circulación sanguínea fetal y es necesario para una normal distribución de la sangre en su entrada al corazón  Una FCF inferior: Reflujo de sangre de la vena cava superior a la vena inferior. pO2' por la mezcla de sangre arterial y venosa.
  8. 8.  Se considerarán los siguientes parámetros para evaluar la frecuencia cardíaca:  Basal (normal):  120-160 latidos/min.  Bradicardia:  leve.- entre 110- 1 19 latidos/min.  moderada.- entre 100-109 latidos/min.  severa.- por debajo de 100 latidos/min. Taquicardia:  leve.- entre 160 -169 latidos/min.  moderada.- entre 170-179 latidos/min.  severa.- mayor de 180 latidos/min.
  9. 9. FCF La variabilidad se define como fluctuaciones en la frecuencia cardiaca fetal de sus parámetros normales  Ausente: rango de amplitud indectable  Mínima (rango ˂ 5 lpm)  Moderada (ranto entre 6 y 25 lpm)  Marcada (rango > 25 lpm)  En cuanto a las modificaciones de la FCF producidas por las contracciones, se han identificado 3 tipos de caídas transitoria de la FCF: DIP tipo I o desaceleraciones tempranas, DIP tipo II o desaceleraciones tardías DIP umbilical o desaceleraciones variables
  10. 10. DIP I  Se caracterizan porque el momento de menor FCF coincide con la contracción o se produce menos de 20 segundos después.  Se atribuyen a una estimulación refleja del vago, por compresión de la cabeza del feto  Con membranas íntegras su aparición se asocia a oligoamnios, que favorece la compresión del polo cefálico.
  11. 11. DIP II  Alcanzan su punto de menor FCF de 20 a 60 segundos después de la de la contracción  Corresponden a un descenso de la PO2, que después de la contracción uterina disminuye por debajo de 18 mm Hg (nivel crítico de PO2),  La presencia de los dip II indica sufrimiento fetal agudo con certeza
  12. 12. DIP Umbilical  Se atribuyen a la oclusión transitoria de los vasos umbilicales por el útero contraído.  Cuando la oclusión: < 40 segundos, solo se produce una estimulación refleja del vago, > 40 segundos se desarrolla también hipoxia fetal, y son signos de sufrimieto fetal agudo Aumento de la línea basal (taquicardia compensadora). Recuperación en niveles inferiores (bradicardia). Lento retorno a la línea basal. Duración superior a 60 segundos y disminución de la FCF por debajo de 70 latidos por minuto
  13. 13. Meconio Síndrome de aspiración de meconio Acidemia feta, anormalidades en frecuencia  Su presencia en el L.A es signo de alarma, cardiaca, apgar alteraciones en la FCF acompañado de bajos  Se presenta cuando por alteración del medio interno fetal, Hipercapnia de los sistemas simpático y parasimpático, hay estimulación= estimulación centro respiratorio = aspiración meconio del peristaltismo de la musculatura que produce un aumento = lesión parenquimatosa lisa del feto con relajación del esfínter anal. No en todos los casos Hipercapnia induce jadeo fetal = mayor aspiración de meconio. Asociado a acidosis Impredecible y no prevenible
  14. 14. Otros Signos de Sufrimiento Fetal  Apagamiento de los tonos cardíacos,  Auscultación de un soplo ritmado con los latidos cardíacos fetales  La presencia de arritmia cardíaca fetal
  15. 15. Acidosis Fetal  Mecanismos de producción :  Acidosis respiratoria que resulta de un aumento de la concentración de CO2 cuando el feto encuentra dificultad para su eliminación a través de la placenta.  Acidosis metabólica que se debe a un incremento en la producción de ácidos a partir del metabolismo anaerobio y también a la imposibilidad de eliminar ácidos fijos hacia la madre a través de la placenta.  La valoración del pH, que guarda relación con el estado del recién nacido.  pH< 7. 20 francamente patológicos salvo el final del período expulsivo,.
  16. 16. Diagnostico Resultados Cardiotografia Basal Prueba reactiva: 2 o más ascensos de la FCF asociados a movimientos fetales en un período máximo de 20 minutos. Prueba no reactiva: 1 o ningún ascenso de la FCF. Prueba insatisfactoria: la nitidez del registro no permite calificar la prueba, caso en que debe prolongarse el tiempo del mismo. La cardiotocografía estimulada Prueba positiva: Intensa: taquicardia fetal postestímulo con amplitud ≥ 20 latidos y duración ≥ 3 minutos. Moderada: taquicardia fetal postestímulo con amplitud ≤ 20 latidos y duración ≤ 3 minutos. Prueba negativa: Ausencia de respuesta.
  17. 17. Profilaxis en el Sufrimiento Fetal  Posición Semi-Fowler para impedir la hipoxemia fetal relacionada con la postura.  Hidratación IV antes de la anestesia con técnicas raquídeas y epidurales, porque pueden provocar hipotensión grave  Evitar la respiración hiperventilatoria durante las contracciones
  18. 18. Complicaciones del SF  Hallazgos de laboratorio permiten afirmar que: Una hipoxia de 1 de horas provoca  Un episodio anóxico a 3MENOS de 8 minutos, NO invariablemente daño producirá daño cerebral cerebral Y de 3 a 5 horas induce la muerte del  Un episodio de MÁS de 10 minutos, invariablemente provocará un hallazgo feto. anatomopatológico La accion para evitar daño cerebral ante  El feto no sobrevive a una anoxia de 20 a 25 hipoxia se deberá tomar antes de 1 a 3 minutos. horas.
  19. 19. CESÁREA
  20. 20. Definición  Es la intervención quirúrgica que tiene por objeto extraer al feto, vivo o muerto, a través de laparotomía e incisión de la pared uterina, después de que el embarazo ha llegado a las 27 semanas.  Se define como el nacimiento del feto y sus anexos a través de incisiones en la pared abdominal (laparotomia) y la uterina (histeretomia).  *Julio Cesar  *Ley Romana (Incision Kaiser)  * Edad media “Caedere”
  21. 21. TIPOS DE CESAREA Según antecedentes obstétricos de la paciente  Primera: Es la que se realiza por primera vez  Iterativa: Es la que se practica en una mujer con antecedentes de una o más cesáreas previas
  22. 22. Según indicaciones  Urgente: Para resolver o prevenir una complicación materna o fetal en etapa crítica.  Electiva: Se programa para ser realizada en una fecha determinada por alguna indicación médica.
  23. 23.  Según técnica quirúrgica - Transperitoneal:  Corporal o clásica  Segmento-Corporal (Tipo Beck)  Segmento-Arciforme (Tipo Kerr)
  24. 24. Indicaciones de la operación cesárea La indicación para realizar una operación cesárea puede ser por causas: maternas, fetales o mixtas.
  25. 25. Distocia de partes oseas •Estrechez pélvica •Pelvis asimétrica o deformada •Tumores óseos de la pelvis Distocia de partes blandas Malformaciones congénitas Tumores del cuerpo o segmento uterino, cervix, vagina y vulva que obstruyen el conducto del parto Cirugía previa del segmento y/o cuerpo uterino, incluyendo operaciones cesáreas previas Distocia de la contracción Hemorragia (placenta previa o desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta).
  26. 26. Causas fetales:  Macrosomia  Alteraciones de la situación, presentación o actitud fetal  Prolapso del cordón umbilical  Sufrimiento fetal  Malformaciones  Cesárea postmortem
  27. 27. Causas Mixtas  Síndrome de desproporción cefalopelvica  Preeclampsia-eclampsia  Embarazo múltiple  Infección amniotica
  28. 28. Criterios de Toma de Decisión - Inicio espontáneo del trabajo de parto Antecedentes de cuando menos un Salida de líquido amniótico, a través de una solución de parto vaginal previo - Variedad de presentación franca de 1.- Desproporción cefalopélvica embarazo mayores de continuidad de lasútil - Pelvis clínicamente membranas ovulares, en con buena actitud de la nalgas, 20 Condiciónpor lo menos 2materno, fetal o mixto, de semanas y/o de origen hrs. antes delos miembros superiores cabeza y de inicio del trabajo 2.- Cesárea previa parto dependiente de la relación.existente entre el feto 3.- Sufrimiento Propósito: que fetal la resolución del parto por y la pelvis, impide 4.- Ruptura prematura vaginal. Evitar los posibles riesgos asociados a la operación vía de membranas* Peso fetal estimado entre 2300 y Diagnóstico Bolsa amniótica íntegra cesárea, sin embargo el concepto clásico de "una vez 3600 gramos 5.- Presentación pélvica Maniobra de Tarnier cesárea, siempre cesárea" ha prevalecidodel fondo uterino con en el ámbito compresión Observación directa de la condición médico por lo que esta salida unarepresenta una dela otra se mano, mientras con las espontánea de líquido amniótico, rechaza ligeramente la principales orificio cervical en el a través del indicaciones de esta operación. examen con espejo vaginal. de monitoreo Posibilidad presentación electrónico de la frecuencia cardíaca fetal y de las contracciones uterinas
  29. 29. Requerimientos Preoperatorios  La orientación y consejería en salud reproductiva se deberá iniciar desde la etapa prenatal  Promover la lactancia materna y el alojamiento conjunto  Antes de la operación cesárea deberán cubrirse los siguientes requisitos preoperatorios:
  30. 30. 1. Historia clínica perinatal completa, 2. Consentimiento informado de la mujer o de un familiar responsable, y firma de la autorización para realizar la operación. Informar siempre el motivo de la operación y los riesgos. Método anticonceptivo , recomendar aquellos que no interfieran con la lactancia materna (DIU, OTB)
  31. 31. Cuidados preoperatorios Ayuno de por lo menos 8 horas Soluciones IV: Ringer lactato Dextrosa 5% 2a3L
  32. 32. Elección de la Incisión Incisión vertical Vertical media infraumbilical Longitud debe corresponder al peso calculado del feto Disección cortante y roma para exponer la aponeurosis transversal y su peritoneo Se separan los rectos mayores y el piramidal en la línea media Incisión cortante hasta la vaina anterior de los rectos mayores Disección de aponeurosis transversa y grasa preperitoneal Se incide el peritoneo
  33. 33. Incisión Transversa infraumbilical (Incisión modificada de Pfannenstiel) Se guia por las líneas de LANGER Se corta la piel y tejido subcutáneo Disescción se prolonga hacia el ombligo para permitir la insición del peritoneo Línea transversa baja, ligeramente curva Se separa la banda aponeurotica de los rectos mayores NO en casos de neceesidad de gran espacio quirúrgico, cesárea de repetición Incisión a la altura del vello púbico, se extiende por fuera de los rectos del abdomen Disección cortante se continua a través de la capa subcutánea hasta la facia Incisión tranversa y más espacio: MAYLARD < dolor, dehiscencia y hernia incisional - Scott J. Tratado de Obstetricia y Ginecolog´8ia de Danforth. 10ª ed. México: MacGraw-Hill ed; 2006 - Cunningham FG, et al. Obstetricia de Williams. 23 ed. México: McGraw-Hill
  34. 34. Segmento-Corporal (Tipo Beck)  La incisión se realiza sobre el segmento y parte del cuerpo uterino.  Sus principales indicaciones son: - Embarazo pretérmino,Embarazo gemelar, Situación fetal transversa con dorso inferior, Presentación pélvica. Incisión Uterina Corporal o clásica (La incisión vertical se realiza en el cuerpo uterino. )  Indicaciones: - - - Cáncer cérvicouterino invasor, Embarazo pretérmino, Histerorrafia corporal previa Procesos adherenciales o varicosos importantes en el segmento inferior, placenta previa. Desventajas: apertura y cierre más difícil, mayor hemorragia, adherencias más frecuentes Segmento-Arciforme (Tipo Kerr) Es la técnica quirúrgica más usada por sus múltiples ventajas. Menos hemorragia, fácil apertura y cierre de la pared uterina, formación de cicatriz uterina muy resistente con poca probabilidad de dehiscencia, pocas adherencias postoperatorias.
  35. 35. Técnica para la incisión transversa para cesárea
  36. 36. Extracción del feto • 1. Se desliza la mano al interior de la cavidad entre la sínfisis y la cabeza fetal y se eleva ésta suavemente con la cara palmar de los dedos hacia la incisión. - Con ayuda de compresión transabdominal sobre el fondo uterino. • - Las mujeres sin trabajo de parto, la cabeza fetal no se moldea y es difícil levantarla sin un punto guía. - Uso de forceps • Cabeza encajada por trabajo de parto prolongado: - Presión ascendente ejercida por la mano del ayudante introducida en la vagina ayuda a desalojar la cabeza. • 2. Se hacen nacer los hombros por medio de tracción suave más compresión fúndica.
  37. 37. - El resto del cuerpo sale con facilidad. - Aspiración de orificios nasales y boca con una perilla. - Se pinza el cordón Se pinza el cordón umbilical Extracción de la placenta
  38. 38.  Se administra sol. Cristaloide IV con dos ampolletas de oxitocina (20 U/L), a razón de 10 ml/min  Hasta que el útero se contraiga de manera satisfactoria.
  39. 39. Histerorrafia (Reparación uterina) Se cierra incisión uterina con catgut crómico o acido poliglicólico 0-1 Surgete anclado Bordes de serosa que cubre el útero, y vejiga, surgete continuo catgut crómico 2-0 Revisar cavidad uterina, aspirar, limpiar
  40. 40. Cierre abdominal 1) Se retiran todas las compresas y se limpian las correderas parietocólicas y el fondo de saco posterior de sangre y líquido amniónico. 2) Se cierra la incisión por planos 3) La aponeurosis suprayacente a los rectos anteriores del abdomen se cierra con puntos simples con sutura de absorción lenta 0 (por fuera de bordes aponeuróticos) 4) Plano subcutáneo: no se cierra si tiene < 2 cm de espesor. 5) Piel se cierra con puntos verticales de “colchonero” con seda 3-0 o 4-0
  41. 41. COMPLICACIONES a) Transoperatorias Estas complicaciones pueden ocurrir en la madre, en el feto o en ambos.  Complicaciones maternas: - Hemorragia (1000 ml) - Lesiones de intestino delgado o grueso, vejiga, uréter - Tromboembolismo de líquido amniótico
  42. 42.  Complicaciones fetales: traumatismos, broncoaspiración, depresión respiratoria b) Postoperatorias: estas complicaciones dependen del momento de su presentación y pueden ser:  Inmediatas: hemorragia, hematoma, lesiones en vejiga, uréter, intestino e íleo paralítico  Mediatas: infección puerperal, urinaria, respiratoria, anemia, retención de restos placentarios o membranas, dehiscencia de la histerorrafia.  Tardías: ruptura uterina en embarazos subsecuentes y procesos adherenciales

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