Trastorno Límite de la Personalidad

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Presentacion dell trastorno límite de la personalidad

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Trastorno Límite de la Personalidad

  1. 1. TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD *INTRODUCCION•Es el más controvertido de todos los trastornos•Falta unificación en las teorías•Tiene una muy alta prevalencia•Una entidad psiquiátrica relevante y quizá sobre la que más se haya escrito lo cual ha derivado enun mayor conocimiento del trastorno, pero por otra parte ha generado mucha confusión debido a laincongruencia de muchos resultados, fruto de bases teóricas muy dispares.•Es considerado la principal aportación postschneideriana a los trast. de la personalidad•Es un concepto de origen psicoanalítico (paso intermedio entre la neurosis y la eclosión de lapsicosis)•Se separa del resto de los trastornos de la personalidad por su curso y respuesa distintos a los delos demás trastornos.•Por tanto, se discute su pertenencia a lo que la terminología DSM llama Eje II•Es una de las categorías diagnósticas que más problemas conceptuales e investigaciones hasuscitado.•Unos lo utilizan como un cajón de sastre donde inclueyen a los enfermos que no encajan en ningúnotro trastorno.•Aparece por primera vez en el DSM III en 1980, pero la CIE-10 sólo lo incluye en 1992.•Unos la consideran una entidad diagnóstica definidia, otros una no específica solapada con otrostrastornos a lo largo de un espectro de impulsividad, afectividad y ansiedad o síntomasadicionales en un síndrome complejo.
  2. 2. Antecedentes históricosReich habló por primera vez en 1925 del “carácter impulsivo.Alexander describió pacientes con un “irracional estilo de vida”.Stern publicó en 1938 su primer trabajo psicoanalítico en que se designa a estos pacientes con elnombre de borderline, para referirse a quienes no podían ser situados claramente en las categoríasneurótica o psicótica y señala que era refractarios a la psicoterapia.Helen Deutsch describe en 1942 a un tipo de pacientes que tenían un funcionamiento “como si”.Otros autores lo consideran formas de esquizofrenia: Zilboorg lo denominó “esquizofreniaambulatoria”, Hoch y Polatin “esquizofrenia pesudoneurótica.Es Knight, quien en 1953 utiliza por primera vez el término “estado borderline” para describir unsíndrome que lindaba con la psicosis y la neurosis.Para Frosch estos pacientes presentaban una enfermedad del carácter y les asigna el término“carácter psicótico”.Desde 1966, Kernberg proone hablar de la “organización borderline (o limítrofe) de la personalidad”;casi paralelamente el DSM-III incluyó el “Trastorno límite de la personalidad” y desde entonces hapermanecido esta denominación como una concesión al origen psicoanalítico del concepto.En la CIE-10 aparece como “Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad” y distinguió dossubtipos: el límite y el impulsivo.
  3. 3. Estado actual del concepto “borderline”La confusión se explica por las distintas concepciones existentes, tales como :Una entidad que está dentro del especto de la esquizofrenia.Una forma grave de organización estructural de la personalidad para Kernberg, quien construyó unacompleja nosología. Sostiene que la “organización límite de la personalidad” y el trastorno límite dela personalidad son constructos diferentes. La primera incluye los trastornos antisocial, límite,narcisista e histriónico caracterizados por el síndrome de difusión de identidad, la escisión y la pruebade realidad.Gunderson sostiene que este trastorno está claramente definido y que puede diagnosticarse almargen de la neurosis y la esquizofrenia.Desde una perspectiva más biológica Akisal lo denomina “ciclotimia” en relación con el espectroafectivo bipolar.Otros han hallado marcadores biológicos de depresión en este trastorno, aun fuera del episodioafectivo. Para quienes lo asocian con los trast. afectivos, esta es una forma atípica, crónica ycomplicada de un trastorno afectivo con disfunción secundaria de la personalidad.Zanarini ha investigado la hipótesis de que pertenezca al espectro de los trast. impulsivos.Debido a los antecedentes traumáticos de estas personas se ha llegado a considerar que sea unaentidad dentro del espectro de los trastornos relacionados con el trauma.
  4. 4. EPIDEMIOLOGIA•Su prevalencia oscila entre el 1 y el 2% de la población. Un estudio reciente halló un 0,7%.•Es el trast. de la personalidad más frecuente en las poblaciones clínicas de todas las culturas•De acuerdo al IPDE entre el 30 y el 60% de los trastornos de la pers. son límite.•La prevalencia entre los pacientes ambulatorios oscilan entre el 11 y el 20%.•En pacientes hospitalizados las prevalencias observadas están entre el 18 y el 32%•Cuando se estudian juntos los pacientes ambulatorios y hospitalizados la prevalencia va de 17.2 a21%.•La distribución por sexos arroja una relación mujer/hombre de 2:1 ó 3:1 respectivamente, pero estosnúmeros podrían ser consecuencia de estudiar muestras constituidas predominantemente pormujeres.•Los estudios sociodemográficos reflejaron una edad comprendida entre los 19 y los 34 años, solterosen su mayoría y nivel socioeconómico medio.•Los antecedentes psiquiatricos familiares indican que tienen poca o ninguna relación familiar con elespectro esquizofrénico•Sin embargo entre los familiares de los pacientes afectados el riesgo es 5 veces superior.•Entre los familiares de primer grado de estos pacientes se ha hallado una mayor prevalencia detrastornos depresivos mayores y de trastornos por abuso de alcohol y otras sustancias.
  5. 5. ETIOPATOGENIA Y FACTORES DE RIESGOEs difícil reducir su etiopatogenia a un solo factor, ya sea biológico, psicosocial o genético.Aspectos genéticosComo los demás trastornos de la pers. parece estar más influido por la carga genética que cualquiertrastorno del Eje I; pero, entre los diferentes trastornos de la personalidad se observa una granvariación de la heredabilidad.Es probable que exista un factor etiológico común entre este trastorno y los del estado de ánimo.El rasgo afectivo heredable podría ser la “inestabilidad afectiva” (diferente de la transmisión genéticavinculada a la depresión mayorEl rasgo impulsividad tiene una herencia genética mucho mayor que la herencia global del trastornosde la personalidad como tal, ya sea límite o antisocial.
  6. 6. Aspectos genéticosComo los demás trastornos de la pers. parece estar más influido por la carga genética que cualquiertrastorno del Eje I; pero, entre los diferentes trastornos de la personalidad se observa una gran variaciónde la heredabilidad.Es probable que exista un factor etiológico común entre este trastorno y los del estado de ánimo.El rasgo afectivo heredable podría ser la “inestabilidad afectiva” (diferente de la transmisión genéticavinculada a la depresión mayorEl rasgo impulsividad tiene una herencia genética mucho mayor que la herencia global del trastornos dela personalidad como tal, ya sea límite o antisocial.
  7. 7. Aspectos neurobiológicos•Existen un acortamiento de la latencia REM y otras alteraciones del sueño•Este trastorno y el depresivo mayor pueden coexistir pero no están biológicamente relacionados•Sus síntomas depresivos corresponden a un síndrome afectivo diferente (en calidad y duración y elsustrato biológico) al de los pacientes con depresión mayor sin este trast.•Presentan signos neurológicos menores y alteraciones inespecíficas en el EEG con ondas lentas enlas zonas frontales y posteriores.•Los estudios de TC y de LCR (metabolitos en el líquido cefalorraquídeo) dan negativo.•Un menor tamaño de los lóbulos frontales revelan los estudios de neuroimagen con RM•Junto con los pacientes que sufrieron abuso o maltrato en la infancia, o trastorno de estréspostraumático, este trastorno reporta un menor volumen del hipocampo.•Es probable que sus raíces se hallen en unTDAH que da muestras de un retraso del desarrolloneural y una sensibilidad extraordinaria del SNC•Inhibición a la respuesta de prolactina a diferentes agonistas serotoninérgicos asociada con laimpulsividad y agresividad solamente.•Niveles de colesterol más bajos que se relacionan con la dimensión impulsividad más que con eltrastorno en sí.•Los indicadores biológicos serían: un déficit de la actividad dopaminérgica frontal (cognos)•diminución de la MAO plaquetaria, alteración de los metabolitos de la noradrenalina (exploratoria),hiperactividad colinérgica, hiperactividad noradrinérgica e hipoactividad serotoninérgica (afectiva); ehipoactividad serotoninérgica e hiperactividad dopaminérgica e hiperactividad dopaminérgicasubcortial (impulsividad).
  8. 8. Aspectos psicosociales•Caos familiar•Abandono traumático•Los valores familiares que impiden la autonomía y fomentan la dependencia y la desgracia•El continente familiar existe sólo cuando el sujeto se siente desgraciado•Las teorizaciones se centran en la madre, y rara vez en el padre.•La madre es probablemente también limítrofe que necesita a su hijo (a) para adquirir identidad,estabilidad y autoestima.•Lo trata como parte de sí misma (soslayando sus necesidades de individualización y separación deaquel) y manipula sus afectos culpabilizándolo por tales necesidades.•A todo intento de separación del hijo ella responde con depresión y reproches.•El padre puede estar presente pero distante•Hay falla biparental•Abusos verbales, emocionales o físicos por sus cuidadores de ambos sexos.•A mayor negligencia de sus cuidadores más probabilidades de haber sufrido abuso sexual en lainfancia, sobre todo en mujeres (aunque no es condición necesaria ni suficiente para desarrollar eltrastorno), por lo que el abuso sexual no es factor de riesgo psicológico, ni antecedente causal deltrastorno.Factores de riesgo•Las experiencias traumáticas tempranas como abusos físicos o sexuales sobre todo en mujeres.•El rechazo emocional de un cuidador e incongruencia en los cuidados de la cuidadora.•Es en la adolescencia donde existe mayor riesgo de que el trastorno se desarrolle•La sociedad actual que promueve la autonomía puede dar lugar a un fallo en la amortiguación familiary social que favorecedoras de este trastorno
  9. 9. MANIFESTACIONES CLINICAS Y DIAGNOSTICOManifestaciones clínicasLa característica esencial se debate entre la impulsividad para unos y la inestabilidad afectiva,autoimagen y relaciones interpersonales para otros.Sin embargo, una de sus características es la intensidad y la variabilidad de los estados de ánimo.Tales como largos períodos de abatimiento y desilusión,interrumpidos ocasionalmente por breves episodios de irritabilidad
  10. 10. actos autodestructivos cólera impulsiva.
  11. 11. Estos cambios son imprevisibles y muy frecuentes, por lo que da la impresión de encontrarse en unestado de crisis continuo. La inestabilidad afectiva se debe a una marcada reactividad a losacontecimientos ambientales. Sus respuestas son más intensas y mayor tendencia a alteracionesrápidas del estado de ánimo,Lo que apoya la teoría de que en estos sujetos hay una pobre regulación afectiva. Estas oscilacionesanímicas son similares a las del paciente maníaco-depresivo , a esto se debe que algunos autoreshayan propuesto la denominación de temperamento ciclotímico.Ocasionalmente puede experimentar episodios sicóticos de corta duración que son casi siemprecircunscritos y efímeros.
  12. 12. Tienen un amplio abanico de experiencias disociativas, incluidas las de absorción y amnesia y dedespersonalización.Estos fenómenos de disociación junto con la fragmentación de la personalidad podrían explicar por quéen el paciente límite hay niveles más altos de síntomas psiquiátricos que en otros trastornos de lapersonalidad.
  13. 13. Los acontecimientos externos frustrantes y las emociones abrumadoras suelen ser previos a unepisodio de autolesiones. Estas conductas autodestructivas reflejan el carácter doloroso de su vida,cuya finalidad es diversa y va desde llamar la atención de los demás hasta la expresión de su ira oliberarse de afectos que les desbordan. A sus conductas suicidas se las ha relacionado con laimpulsividad y agresividad características de este trastorno y la comorbilidad con depresión mayoraumenta el riesgo de suicidio. Sin embargo este trastorno aunado a características antisociales tienenmás probabilidad de presentar tentativas autolíticas. Daños corporales infligidos en la infancia se asociana la autoproducción de daño en la edad adulta. La tasa de suicidio consumado se sitúa alrededor del 10%,especialmente en pacientes menores de 30 años.Presentan una marcada predisposición a actuar de forma impulsiva, sin medir las consecuencias. Mientasla compulsividad es conducida como un intento de aliviar la ansiedad, la impulsividad es dirigida por eldeseo de placer, gratificación y excitación, lo cual explica el elevado consumo de drogas, o la tendencia ala promiscuidad sexual. Esto explica una mayor prevalencia de este trastorno en pacientes con VIHpositivos (incurren en la falta de protección como búsqueda de sensaciones).Como se sienten a la vez dependientes y hostiles mantienen relaciones conflictivas con los demás.No toleran la soledad y para aliviarla pueden aceptar a un extraño por amigo o comportarse de manerapromiscua.Distorsionan sus relaciones interpersonales alternando la idealización y la devaluación, como resultado deesta escisión la persona buena es idealizada y la mala es devaluada y ambos sentimientos pueden confluirhacia un mismo sujeto, lo que explica su patrón característico de relaciones inestables e intensas.Son frecuentes sus quejas de sentimientos crónicos de vacío que para mitigar recurren abuso desustancias, actividad sexual impulsiva o actos autolesivos.Sufren constante alteraciones de la identidad y se manifiestan en cambios bruscos de planes de futuro,amistades, valores, autoimagen y hasta la identidad sexual. Estos hechos se dan cuando el sujetopercibe falta de relaciones significativas, de ayuda, o de apoyo.Por último, el conjunto de estas conductas han sido descritas por algunos autores como panfobia,panansiedad, panambivalencia y sexualidad caótica.
  14. 14. Aspectos clasificatoriosEn el DSM-IV se realizaron cinco cambios principales respecto al DSM-III.Se añade la característica esencial: “una notable impulsividad”- 4. Se matizan 3 criterios ya existentesLa alteración de la identidadLa inestabilidad afectivaSentimientos crónicos de vacío (se elimina el término aburrimiento)5. Se incluye un nuevo criterio: “ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomasdisociativos graves”En la CIE-10 y el DSM IV los criterios diagnósticos son equivalentes salvo las siguientes diferencias: Pide un mínimo de 5 criterios aunque estén ausentes los criterios esenciales La CIE-10 divide el trastorno en dos subtipos: impulsivo y límite c/u con cinco criterios concordantes con la descripción clínica del cuatro de manera que la inestabilidad afectiva o la impulsividad estén siempre presentes.De lo anterior se desprende que la CIE-10 refleja mejor la realidad clínica como lo demuestrandiversos estudios ya que describe la característica más prevalente encontrada, y por la consideraciónde los 2 subtipos, que resalta la importancia de la impulsividad en los pacientes y se aleja de unconstructo único como el DSM-IV. No obstante la CIE-10 no contempla los síntomas disociativos opsicóticos.Aunque la psicopatología de los pacientes límite es muy compleja, en los últimos años cada vez seestá diagnosticando mejor y más frecuentemente. Habitualmente, el diagnóstico se efectúa antes delos 40 años.Una adecuada entrevista clínica es esencial en el diagnóstico. Sin embargo, puede resultar útil el usode instrumentos de evaluación, tales como las listas de síntomas, como la LIDTP; cuestionarios por elPDQ-4 y el MCMI-III y entrevistas semiestructuradas como la SCID-II y el IPDE; y por último elInventario de la Personalidad OMNI que está en vías de ser traducido al castellano. Existen dosinstrumentos especializados en este trastorno, estos son el DIB-R y el SIB
  15. 15. DIAGNOSTICO DIFERENCIALTambién aquí la normalidad y la enfermedad se sitúan en un continuo, sólo que en el paciente límite,lo que se pierde es la organización total del comportamiento:En el sujeto normal la idealización y la devaluación no alternan con tanta rapidezLa autoimagen inestable vs. Curiosidad por estilos de vida alternativos.La impulsividad vs. Búsqueda de sensaciones no de características dañinasCambios del estado de ánimo no tan desproporcionados vs. labilidad emocionalLas tentativas de suicidio y de los comportamientos autolesivos están ausentes en la personanormal.El sujeto normal puede retroceder en su manifestación de ira cuando ve que afecta a los demás.COMORBILIDADEje IILa mayoría de los pacientes con trastorno límite recibían otros diagnósticos de trastornos del mismogrupo (histriónico, antisocial y narcisista).Los adultos presentan comorbilidad con uno o más trastornos del grupo BLos adolescentes con los grupos A y CLos varones límite tienen con más frecuencia comorbilidad con el t. antisocialEje IFrecuentemente con depresión mayor, trastornos por consumo de sustancias y trastornos afectivoscrónicosTienen mayor riesgo de desarrollar un trastorno de ansiedadEs el trastorno de la personalidad que presenta porcentajes más elevados de consumo de sustancias,fobias y riesgo de suicidio.En los varones existe mayor incidencia de consumo de sustanciasEn las mujeres trastornos de la conducta alimentaria
  16. 16. CURSO Y PRONOSTICOEl curso es variable, a partir de la cuarta o quinta década se logra cierta estabilidadEn estudios de largo plazo, unos mejoran espectacularmente, otros continúan deteriorados y aprox. un10% se suicidanNo progresan hacia la esquizofrenia. Su evolución es mejor que la de los esquizotípicos.En 27 años presentaron disminución de los criterios, pero los distímicos tenían un funcionamiento globalpeor.En un estudio de seguimiento de 3 años 33% podían trabajar, 46% estaban discapacitados de formacrónica.A pesar de la impulsividad y la inestabilidad algunos pueden tener un funcionamiento aceptable durantelargos periodos, en especial cuando tienen personas que les den estabilidad. Sin embargo presentanmayor deterioro laboral que los otros trastornos.PREVENCIONDado que se desconoce su etiopatogenia, es difícil abordar su prevención. Sin embargo algunos autorespiensan que es posible identificar las características prelímite y los factores de riesgo en la infancia. Enese sentido puede ser útil la psicoeducación de las familiasORIENTACION TERAPEUTICAExiste consenso sobre los tratamientos integrados: psicofarmacológico, psicoterapéutico y psicoeducativoUno de los problemas es el alto índice de abandono del tratamientoLa psicoterapia ha sido el tratamiento de preferenciaLa farmacoterapia se ha añadido recientementeAlgunos pueden mejorar en un contexto hospitalarioEn general, suelen ser ingresos breves dirigidos a controlar los síntomas agudos o las situaciones decrisis.En el ambiente protegido de un hospital se puede poner límites a la conducta impulsiva y autodestructiva.
  17. 17. PsicoterapiaEn general todas las modalidades psicoterapéuticas subrayan la importancia de cuidar la relación con elpaciente y la dificultad de manejar la contratransferenciaEstos sujetos regresan con facilidad, expresan sus impulsos y presentan transferencia positivas onegativas, hábiles o fijas, difíciles de analizarKernberg describió la identificación proyectiva. El terapeuta debe ser consciente de este proceso parapoder actuar de manera neutral con el paciente.La escisión hace da lugar a la alternancia entre el amor y odio hacia el terapeuta.Un abordaje terapéutico orientado a la realidad es más efectivo.Otto Kernberg propone la terapia focalizada en la transferencia.La terapia conductual ayuda a estos pacientes a controlar sus impulsos y ataques de ira y para reducir susensibilidad a la críticaEl entrenamiento en habilidades social con la utilización de videos, es útil para que los pacientes se veancomo sus acciones afectan a los demás.La terapia conductual dialéctica de Lineham se recomienda en pacientes con riesgo de suicida.FarmacoterapiaEs útil para controlar manifestaciones específicas que interfieran en el funcionamiento global del sujeto.Los antipsicóticos han mostrado ser útiles en el manejo de los síntomas graves, con especial eficaciasobre los síntomas psicóticos y para controlar la ira y la hostilidad.No hay pruebas de la eficacia del tratamiento con haloperidol.La olanzapina parece tener buenos efectos sobre la afectividad, cognición, impulsividad y relacionesinterpersonales.Los inhibidores de la MAO son útiles para tratar los síntomas depresivos.Con la fenelzina se ha observado una discreta mejoría en cuanto a la irritabilidad, y los síntomasdepresivos.Los serotoninérgicos como la fluoxetina han sido útiles en algunos casos, pues han mejorado los signosdepresivos, la actividad global y las conductas impulsivas, así como las autolesivas y han mejorado laadhesión al tratamiento. Efectos parecidos se hallaron con los ISRS como la venlafaxina,
  18. 18. Las benzodiazepinas pueden ayudar a controlar la ansiedad, pero pueden presentar episodios dedescontrol y agresividad, sobre todo con el alprazolam.En general se recomienda su uso controlado ya que existe un potencial riesgo de abuso y de desarrollode tolerancia si lo utilizan a largo plazo.Como el litio, la carbamazepina y ácido valproico pueden mejorar el control de la impulsividadTambién se han utilizado en el tratamiento los nuevos antiepilépticos como el topiramato enautolesiones y la lamotrigina.La terapia electoconvulsiva no está indicada, pero se ha utilizado en algunos casos de pacientes conepisodios depresivos comórbidos

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