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GESTIÓN DE LA SEGURIDAD DE LOS
PACIENTES
NALDY FEBRE V. Ph.D
• Enfermera
• Doctora en Ciencias de la Salud / Epidemiología...
CONFLICTOS DE INTERÉS
 Profesor Titular Escuela de Enfermería de la Universidad Mayor.
 Enfermera Gestión de riesgos, Cl...
TEMAS DE LA PRESENTACIÓN
1. Introducción
2. Por qué Gestión de Riegos
3. Aplicación
3. De la teoría a la práctica
4. Concl...
• La combinación compleja de procesos, tecnologías e
interacciones humanas resultan en un porcentaje elevado
en eventos ad...
Implementando un sistema de Gestión de riesgos
CALIDAD
LA ATENCIÓN SANITARIA ES MUY COMPLEJA
Fallos latentes Condiciones de
trabajo
Fallos de
actividad
(actos inseguros)
Barreras/
defensas
¡Evento
Adverso!• Omisión
...
Equipos
• Maquinarias
• Monitores
• Instrumental,
Insumos
Soporte
• Manuales
• Regulaciones
• Listas de
chequeo
Ambiente
•...
E.J. Smith, 1.907.Capitán del RMS TITANIC
“En mi experiencia de casi 40 años en el mar, he tenido, tormentas, niebla...
Pero en toda mi carrera he tenido un acciden...
EVALUACIÓN DEL PROCESO
• 64 botes salvavidas (3547 personas).
• Pruebas del barco duraron un día (barco insumergible)
10 d...
14 abril 1012
Mar en calma, Refleja fuertemente la luz de las
estrellas que resultaba difícil distinguir algo.
21:40 hrs
M...
En la sala de radio del Titanic
 El operador ya tiene a su alcance la estación de Cabo Race, y
ahora puede enviar los men...
 23,40 horas El Oficial de guardia al avistar el
iceberg “Todo a Estribor ,
permitiendo el choque lateral
En 1912, la ord...
 Botes con capacidad para 65 personas
1° parte solo con 28 a bordo,
2° con 41,
3° con 32,
4° con 39
 El bote de estr...
2:20 HRS. EL BARCO SE HUNDE, MUEREN 1500
PERSONAS………..
GESTIÓN DE RIESGO
PROGRAMAS DE GESTIÓN DE RIESGOS
Triple objetivos:
• Incrementar la seguridad de los
pacientes y de los profesionales,
• Me...
Cultura de calidad
Personal, comprometido
Seguridad clínica
GESTIÓN DE RIESGOS
PASOS
1. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
2. Definición del problema y proyecto
3. Buscar la ayuda de los demás
4. Identificar la...
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA ACTIVA
• COMO?
• POR QUE????
¿QUIEN REALIZA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA ACTIVA ??
VIGILANCIA PASIVA
• Taxonomía de la seguridad del paciente
• Clasificación internacional para seguridad del
paciente (CISP)
QUE EVALUAR DE UN EVENTO ADVERSO
• Frecuencia
• Tipo de evento adverso
• Grado de daño
• Momento ocurrencia
• Lugar de ocu...
Gestión de riesgos
Selección problema
16/09/2015 30NFV.2011
Herramientas de apoyo
Identificación del riesgo
Herramientas d...
BUSCAR AYUDA DE LOS DEMÁS
(Dueños del proceso)
• Dueños del proceso
• Estudio epidemiológico
• Técnicas de análisis cualit...
ELIMINAR LOS PROBLEMAS IRRELEVANTES
ASÍGNAR PROBABILIDADES E IMPACTO
CALCULAR EL RIESGO TOTAL
• (46/15)= 3,06
DESARROLLAR Y APLICAR LAS ESTRATEGIAS DE
MEJORA
• La mitigación está
diseñada para reducir la
probabilidad de que un
riesg...
MONITOREAR LOS RIESGOS
• Identificación de pistas de riesgo.
ANALIZAR LA EFECTIVIDAD DE LAS
ESTRATEGIAS
¿Cuánto has reducido la probabilidad y el
impacto?
CALCULAR EL RIESGO EFICAZ
IR total: 3,06 IR Eficaz 1,7343%
DE LA TEORÍA A LA PRÁCTICA
A PROPÓSITO DE UN CASO
• Blanca Obón-Azuara
• Médico Especialista en Medicina Intensiva
41
EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
• Paciente de 75 años con patología oncológica que recibe
tratamiento quimioterápico....
EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
• Una mañana, ante la intensificación del dolor del paciente, el
facultativo añade al...
44
EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
• Ante la dosis tan elevada registrada, la enfermera interpreta
que se tomado la deci...
¿POR QUÉ OCURRIÓ?. FACTORES CONTRIBUYENTES
Contexto institucional y organizativo
Plantilla numerosa de médicos y enfermera...
Comunicación
Deficiente comunicación entre profesionales y entre turnos de trabajo de la
Unidad
No consta expresamente LSV...
MEDIDAS DE MEJORA
• El problema fue analizado en profundidad en varias sesiones
conjuntas con todos los profesionales de l...
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OTRAS MEDIDAS DE MEJORA
• Revisión del protocolo de LSV
• Incorporación de un Documento de LSV a la Historia Clínica
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Impacto de la metodología de gestión de
riesgos para aumentar la adhesión a Higiene de
manos y disminuir las tasa de IAAS ...
UNIDADES EN ESTUDIO
VENEZUELA
Unidad de cuidados
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PROBLEMA
• Tasa de 38,73 úlceras por presión por mil días camas.
• Tasa de 12,3 % por cada 100 egresos. (IBEAS 7,2%)
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¿POR QUÉ EN LA UNIDAD DE CUIDADOS CRÍTICOS LOS
PACIENTES ESTÁN DESARROLLANDO ULCERAS POR
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Atención en la
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ACTIVIDADES
1. Revisión de la Literatura
Comparación con Normativa /Ajuste
Normativa
(Evidencia IA, IB,  IIB)
2. Utilizac...
• N° de UPP: 11
• Adhesión protocolo: 50%
• Tasa por mil DC: 38,73
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• COSTO NO CALIDAD (11 UPP) 15....
GESTIÓN DE RIESGOS
Trabajo en equipo
+ Organizados
+ Preparados
Menos Eventos
nfebre@vtr.net
GRACIAS POR LA ATENCIÓN
Sra. Naldy Febré, Conferencia Capital Humano Salud Segunda Parte
Sra. Naldy Febré, Conferencia Capital Humano Salud Segunda Parte
Sra. Naldy Febré, Conferencia Capital Humano Salud Segunda Parte
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Sra. Naldy Febré, Conferencia Capital Humano Salud Segunda Parte

  1. 1. GESTIÓN DE LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES NALDY FEBRE V. Ph.D • Enfermera • Doctora en Ciencias de la Salud / Epidemiología Hospitalaria • Profesor Titular Facultad de Medicina-Escuela de Enfermería, U Mayor • Directora Programa de Magíster en Gestión de Riesgos, U Mayor. • Enfermera Gestión de Riesgos Clínica Las Lilas • Asesor Academia Aesculap 12:00 A 12:40
  2. 2. CONFLICTOS DE INTERÉS  Profesor Titular Escuela de Enfermería de la Universidad Mayor.  Enfermera Gestión de riesgos, Clínica las Lilas.  Asesor de Academia Aesculap – Chile.  Integrante del comité de salud, Comisión Nacional de Acreditación.  Integrante de los comités de área del programa de Formación de capital humano avanzado del CONICYT.  Investigador Principal del Proyecto FONDEF  Miembro del comité Editorial de la Revista Ciencia y Enfermería  Evaluador de las revistas de circulación científica Revista Ciencia y enfermería, AQUICHAN.  Sociedades Científicas
  3. 3. TEMAS DE LA PRESENTACIÓN 1. Introducción 2. Por qué Gestión de Riegos 3. Aplicación 3. De la teoría a la práctica 4. Conclusiones
  4. 4. • La combinación compleja de procesos, tecnologías e interacciones humanas resultan en un porcentaje elevado en eventos adversos para el paciente.
  5. 5. Implementando un sistema de Gestión de riesgos CALIDAD
  6. 6. LA ATENCIÓN SANITARIA ES MUY COMPLEJA
  7. 7. Fallos latentes Condiciones de trabajo Fallos de actividad (actos inseguros) Barreras/ defensas ¡Evento Adverso!• Omisión • Distracciones • Errores • Fallos de atención Organización Gestión • Sobrecarga de trabajo • Indefinición de tareas • Formación insuficiente • Supervisión insuficiente • Fallos de comunicación • Recursos obsoletos • Escaso nivel de automatización • Incorrecto mantenimiento de instalaciones • Insuficiente estandarización de procesos, normativas 8
  8. 8. Equipos • Maquinarias • Monitores • Instrumental, Insumos Soporte • Manuales • Regulaciones • Listas de chequeo Ambiente • Calor • Ruido • Iluminación Humano •Relaciones humanas •Comunicación •Jerarquías •Pacientes y familiares Evento adverso
  9. 9. E.J. Smith, 1.907.Capitán del RMS TITANIC
  10. 10. “En mi experiencia de casi 40 años en el mar, he tenido, tormentas, niebla... Pero en toda mi carrera he tenido un accidente... o algo que merezca la pena nombrarlo. Sólo vi un buque en apuros en todos mis años de mar. Pero nunca he visto un naufragio, ni he estado jamás en peligro de naufragar. No puedo imaginarme condición alguna que pueda causar el hundimiento del barco. No puedo concebir ningún desastre vital que le ocurra a esta nave. La moderna construcción de barcos ha llegado más allá de esto. ESTE BARCO NO LO HUNDE NI DIOS “
  11. 11. EVALUACIÓN DEL PROCESO • 64 botes salvavidas (3547 personas). • Pruebas del barco duraron un día (barco insumergible) 10 de abril 1912 Suelta amarras 14 de abril 1912 Mensaje 1, Mensaje 2, Mensaje 3 (presencia de icebergs frente a Titanic) 13:45 hrs Trasatlántico AMERIKA (Existencia de grandes icebergs). Mensaje 4 No se envía mensaje al puente 19:30 Vapor California 5º Mensaje Tres icebergs grandes Se envía mensaje al puente, Capitán no lo recibe por estar en una fiesta
  12. 12. 14 abril 1012 Mar en calma, Refleja fuertemente la luz de las estrellas que resultaba difícil distinguir algo. 21:40 hrs Mensaje 6 “Del Mesaba al Titanic, hemos visto iceberg de gran tamaño”. Mensaje no llega al puente. **Vigía NO DISPONE DE BINOLUCARES, perdida. 22:55 hrs El California atrapado envía el SEPTIMO MENSAJE
  13. 13. En la sala de radio del Titanic  El operador ya tiene a su alcance la estación de Cabo Race, y ahora puede enviar los mensajes que se habían ido acumulando a lo largo del día.  Cuando el operador de radio del California manda el mensaje de advertencia, ambos buques están tan cerca que éste sonó como un trompetazo en los oídos del operador de Titanic.  Molesto por la interrupción corta el mensaje del Californian con la luego tristemente célebre frase “ Sal de ahí ! Cállate ! Estas obstruyendo mi señal. Estoy transmitiendo a cabo Race”. Y no presta la menor atención a esta última advertencia sobre la presencia de hielo justo al frente del Titanic.
  14. 14.  23,40 horas El Oficial de guardia al avistar el iceberg “Todo a Estribor , permitiendo el choque lateral En 1912, la orden todo a estribor : girar la rueda del timón a babor, no hacia estribor.
  15. 15.  Botes con capacidad para 65 personas 1° parte solo con 28 a bordo, 2° con 41, 3° con 32, 4° con 39  El bote de estribor N° 1 tiene capacidad para 40 personas y parte con 12 personas. Ni éste, ni muchos de los otros botes que no llegaron a estar llenos volvieron a recoger a la gente que moría en el agua.
  16. 16. 2:20 HRS. EL BARCO SE HUNDE, MUEREN 1500 PERSONAS………..
  17. 17. GESTIÓN DE RIESGO
  18. 18. PROGRAMAS DE GESTIÓN DE RIESGOS Triple objetivos: • Incrementar la seguridad de los pacientes y de los profesionales, • Mejorar la calidad de la asistencia sanitaria y, • Reducir o contener los costos de los siniestros.
  19. 19. Cultura de calidad Personal, comprometido Seguridad clínica GESTIÓN DE RIESGOS
  20. 20. PASOS 1. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA 2. Definición del problema y proyecto 3. Buscar la ayuda de los demás 4. Identificar las consecuencias de cada riesgo 5. Eliminar los problemas irrelevantes 6. Asígnar probabilidades e Impacto 7. Clasificar los riesgos 8. Calcular el riesgo total 9. Desarrollar y aplicar estrategias de mejora 10. Monitorea tus riesgos 11. Analizar la efectividad de las estrategias 12. Calcular el riesgo eficaz DIAGNOSTICO REAL INTERVENCIÓN IMPACTO
  21. 21. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA ACTIVA • COMO? • POR QUE????
  22. 22. ¿QUIEN REALIZA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA ACTIVA ??
  23. 23. VIGILANCIA PASIVA
  24. 24. • Taxonomía de la seguridad del paciente • Clasificación internacional para seguridad del paciente (CISP)
  25. 25. QUE EVALUAR DE UN EVENTO ADVERSO • Frecuencia • Tipo de evento adverso • Grado de daño • Momento ocurrencia • Lugar de ocurrencia • Costos • ÍNDICES DE RIESGOS
  26. 26. Gestión de riesgos Selección problema 16/09/2015 30NFV.2011 Herramientas de apoyo Identificación del riesgo Herramientas de apoyo análisis y evaluación de riesgo
  27. 27. BUSCAR AYUDA DE LOS DEMÁS (Dueños del proceso) • Dueños del proceso • Estudio epidemiológico • Técnicas de análisis cualitativos de identificación de problemas
  28. 28. ELIMINAR LOS PROBLEMAS IRRELEVANTES
  29. 29. ASÍGNAR PROBABILIDADES E IMPACTO
  30. 30. CALCULAR EL RIESGO TOTAL • (46/15)= 3,06
  31. 31. DESARROLLAR Y APLICAR LAS ESTRATEGIAS DE MEJORA • La mitigación está diseñada para reducir la probabilidad de que un riesgo se materialice. • Normalmente sólo se hará por elementos de riesgo alto y medio. ESTRATEGIA MULTIMODAL
  32. 32. MONITOREAR LOS RIESGOS • Identificación de pistas de riesgo.
  33. 33. ANALIZAR LA EFECTIVIDAD DE LAS ESTRATEGIAS ¿Cuánto has reducido la probabilidad y el impacto?
  34. 34. CALCULAR EL RIESGO EFICAZ
  35. 35. IR total: 3,06 IR Eficaz 1,7343%
  36. 36. DE LA TEORÍA A LA PRÁCTICA
  37. 37. A PROPÓSITO DE UN CASO • Blanca Obón-Azuara • Médico Especialista en Medicina Intensiva 41
  38. 38. EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS • Paciente de 75 años con patología oncológica que recibe tratamiento quimioterápico. • Ingresa en UCI por presentar una situación de shock séptico secundario a infección respiratoria . • En tratamiento con ventilación mecánica no invasiva, drogas vasoactivas, antibióticos de amplio espectro, analgesia (paracetamol y cloruro mórfico) y midazolam a dosis bajas. 42
  39. 39. EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS • Una mañana, ante la intensificación del dolor del paciente, el facultativo añade al cloruro mórfico en perfusión continua que llevaba pautado, dosis extras. Anota: cloruro mórfico a 0.5 mg/h. • El sistema informático NO RECONOCE el punto del decimal, y la orden queda guardada como una dosis de 5 mg/h (dosis 10 veces superior a la prescrita). 43
  40. 40. 44
  41. 41. EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS • Ante la dosis tan elevada registrada, la enfermera interpreta que se tomado la decisión de adoptar medidas de limitación del soporte vital (LSV) y que se ha aumentado la dosis de analgesia para procurar un máximo confort al paciente. • Cuando el médico revisa al paciente, observa una importante depresión del nivel de conciencia del paciente, una depresión respiratoria. Examina el tratamiento y detecta el error. • Se procede a suspender el fármaco y a administrar un antagonista de la morfina (naloxona), recuperando el paciente su situación anterior. 45
  42. 42. ¿POR QUÉ OCURRIÓ?. FACTORES CONTRIBUYENTES Contexto institucional y organizativo Plantilla numerosa de médicos y enfermeras Elevada rotación de persona Contratos temporales (turn-over) Paciente Edad elevada Gravedad de patología de base Bajo nivel de conciencia Profesionales Formación limitada en el sistema informático Falta de plan de acogida en el servicio Tareas a desarrollar Ausencia de protocolo consensuado de LSV 46
  43. 43. Comunicación Deficiente comunicación entre profesionales y entre turnos de trabajo de la Unidad No consta expresamente LSV en la historia Equipo Implantación reciente del sistema de prescripción informatizada Formación y entrenamiento Control insuficiente sobre la formación adecuada de los profesionales sobre el sistema informático Tareas a desarrollar Sistema informático nuevo y poco pilotado (1 semana) ¿POR QUÉ OCURRIÓ?. FACTORES CONTRIBUYENTES 47
  44. 44. MEDIDAS DE MEJORA • El problema fue analizado en profundidad en varias sesiones conjuntas con todos los profesionales de la UCI. • Se optó inicialmente por adoptar la medida más sencilla e inmediata: contactar con el Servicio de Informática del hospital para que modificara la programación y no permitiera la introducción de cifras con puntos, sólo con comas. 48
  45. 45. 49
  46. 46. OTRAS MEDIDAS DE MEJORA • Revisión del protocolo de LSV • Incorporación de un Documento de LSV a la Historia Clínica electrónica. • Realización de sesiones semanales conjuntas entre médicos y personal de enfermería para mejorar la comunicación. 50
  47. 47. Impacto de la metodología de gestión de riesgos para aumentar la adhesión a Higiene de manos y disminuir las tasa de IAAS en tres unidades de cuidados intensivos. Estudio multicéntrico Investigador: NALDY FEBRE Ph.D
  48. 48. UNIDADES EN ESTUDIO VENEZUELA Unidad de cuidados intensivos de 15 camas UTI CHILE Unidad de cuidados intensivos de 22 camas UTI REPUBLICA DOMINICANA Unidad de cuidados intensivos de 14 camas UTI
  49. 49. 46.0 74.0 76.0 79.9 31.5 39.4 44.5 61.4 35.2 64.3 90.63 84.6 R² = 0.7449 R² = 0.7449 R² = 0.9356 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0 100.0 Diagnóstico Sup. II Sup III Impacto A B C Linear (A) Linear (A) Linear (B) Grafico 1. Distribución porcentual de adhesión de Higiene de manos por institución
  50. 50. IMPACTO EN LA TASA DE IAAS 54 HM-Gestión de Riesgos / 11.42 23.0 5.7 11.8 0 5 10 15 20 25 Instituciòn A Instituciòn B Instituciòn B Pre intrevención tasa de IAAS Post Intervención Tasa IAAS
  51. 51. 217 traslados Pre intervención: eventos relacionados a “no confirmación de la identificación del paciente”. 56,7%. Post Intervención: eventos relacionados a “no confirmación de la identificación del paciente”. 19,4%. (p valor=0,00001)
  52. 52. 1er Foro Latinoamericano de Calidad y Seguridad en Salud En agosto de 2015, Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) se asoció con IHI para acoger la primera Foro Latinoamericano de Seguridad y Calidad en Salud de São Paulo, Brasil.
  53. 53. PROBLEMA • Tasa de 38,73 úlceras por presión por mil días camas. • Tasa de 12,3 % por cada 100 egresos. (IBEAS 7,2%) “un riesgo importante para desarrollar eventos adversos en la unidad evaluada”.
  54. 54. ¿POR QUÉ EN LA UNIDAD DE CUIDADOS CRÍTICOS LOS PACIENTES ESTÁN DESARROLLANDO ULCERAS POR PRESIÓN? Atención en la Unidad de Pacientes más graves Baja adherencia a los cambios de posición No se continúa con los cambios de posición en los turnos de noche Uso de drogas vasoactivas Material del colchón no adecuado EVALUACIÓN DE PROBLEMAS/ ANÁLISIS DE LAS CAUSAS
  55. 55. ACTIVIDADES 1. Revisión de la Literatura Comparación con Normativa /Ajuste Normativa (Evidencia IA, IB,  IIB) 2. Utilización del Reloj 3. Capacitación Enfermeros / Técnicos Paramédicos 4. Cuidados de zonas de riesgos Ácidos grasos híper-oxigenados 4. Supervisión en cada Turno Día / Noche 5. Devolución de resultados diarios por cada turno 6. Costos Comparar costos de NO Calidad vs Costos de prevención
  56. 56. • N° de UPP: 11 • Adhesión protocolo: 50% • Tasa por mil DC: 38,73 • Índice de Riesgo: 14 • COSTO NO CALIDAD (11 UPP) 15.000 dólares  N° de UPP: 2  Adhesión Protocolo: 90%  Tasa por mil DC: 8,19  Índice de Riesgo Eficaz: 2  COSTO PREVENCIÓN (4 UPP) 160 dólares (40 dólares por paciente.) POST INTERVENCIÓN IMPACTO
  57. 57. GESTIÓN DE RIESGOS Trabajo en equipo + Organizados + Preparados Menos Eventos
  58. 58. nfebre@vtr.net GRACIAS POR LA ATENCIÓN

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