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Manejo do Paciente Neurocrítico - Estratégia Ventilatória Neuroprotetora

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Palestra ministrada no II Congresso de Fisioterapia Cardiovascular, Respiratória e Terapia Intensiva do Cariri

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Manejo do Paciente Neurocrítico - Estratégia Ventilatória Neuroprotetora

  1. 1. Manejo do Paciente Neurocrítico: Estratégia Ventilatória Neuroprotetora Caio Veloso da Costa Especialista em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar – UNIFESP Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva – Adulto – ASSOBRAFIR Fisioterapeuta da UTI Geral do Hospital Geral do Estado - AL
  2. 2. Introdução Janeiro de 2010 a junho de 2015 - 572.268 internações hospitalares e 54.332 óbitos por TCE; Homens > Mulheres (2:1); Jovens; Acidentes automobilísticos/motociclísticos, quedas e agressões Datasus, 2015 MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA 2
  3. 3. Mecanismo de Hipertensão Intracraniana Teoria de Monro – Kellie O volume intracraniano 80% cérebro, 10% líquor e 10% sangue. O aumento de um compartimento (Líquor, Sangue ou Encéfalo) deve ser compensado pela diminuição do outro compartimento ou haverá aumento da pressão intracraniana. MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA 3
  4. 4. MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA 4
  5. 5. MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA 5
  6. 6. PIC Normal – Abaixo de 10 mmHg; PIC Aceitável – Até 20 mmHg; Hipertensão Intracraniana – Acima de 20 mmHg. MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA 6
  7. 7. 1. Pressão de Perfusão Cerebral (PPC) PPC=PAM-PIC • Normal = 70 a 100 mmHg •Valor mínimo para adequada perfusão cerebral=60 mmHg 2. Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC) FSC=PPC/Resistência Vascular Cerebral MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA 7
  8. 8. Indicação de Suporte Ventilatório 1. Comprometimento do nível de Consciência • Glasgow < 8; • Perda dos reflexos protetores de VA 2. Perda de força ou coordenação muscular respiratória • Garantir níveis apropriados de oxigenação e CO2 MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA 8
  9. 9. Como Ventilar? Ponto importante: •Nas primeiras 24 horas após a lesão, o FSC é muito baixo e se restabelece progressivamente nos três dias subseqüentes. Hiperventilação PaCO2 Vasoconstrição FSC PIC • A hiperventilação pode provocar redução do FSC, agravando o déficit perfusional Isquemia (principalmente nas primeira 24 h). MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA 9
  10. 10. VCV x PCV VOLUME CONTROLADO • Vantagem: Garante volume minuto Mantém níveis seguros de PaCO2 (melhor controle da PaCO2) •Desvantagem: Se houver obstrução no tubo pode provocar aumento da Ppico, aumentando a PIT PRESSÃO CONTROLADA •Vantagem: Limita Ppico •Desvantagens: Não assegura volume corrente Menor controle da PaCO2 MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA 10
  11. 11. • 851 pacientes retrospectivos com TCE – 24 meses • Ventilação alvo - PaCO2 entre 30 e 39 mmHg • Mortalidade = 21,2% X 33,7%, p=0,03 • Conclusão - Resultado ideal é alcançado quando o paciente está no intervalo de ventilação de destino na chegada e permanece dentro dele. J Trauma. 2008 Feb;64(2):341-7 MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA 11
  12. 12. Hiperventilação • Hiperventilação Profilática PaCO2 < 35 mmHg - Deve ser evitada principalmente nas primeiras 24h. Pacientes hiperventilados profiláticamente apresentaram pior prognóstico após 6 meses de lesão • Hiperventilação otimizada - Reservada para casos em que haja herniação cerebral, e HIC de difícil controle. Utilizada por curto período com PIC aumentada, devendo-se buscar o fator causal e iniciar o tratamento, voltando após para a normoventilação. Crit Care Med .2000,3361-2 MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA 12
  13. 13. PEEP x PIC PEEP PIT Retorno Venoso Cerebral PIC 1. PEEP = 0 - 12 cmH2O - Sem alteração significativa da PIC e PPC 2. PEEP = limitada a 15 cmH2O 3. Pode ser aplicada para favorecer a oxigenação alveolar, desde que seja acompanhada de monitorização da PAM, PIC e PPC Anaesth. 2007;99:32-42 MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA 13
  14. 14. Fisioterapia Respiratória • Vibrocompressão e Aspiração • Vibrocompressão sem efeitos na PIC • Aspiração possui capacidade de aumento da PIC. MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA 14 Rev Bras Ter Intensiva.2008;20(4)
  15. 15. Posicionamento 1. Cabeça sempre em posição mediana 2. Manter decúbito em 30º 3. Cuidado com a Posição da DVE MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA 15
  16. 16. Desmame 1. PIC <20 mmHg por 48 horas 2. Retirar sedação e avaliar o nível de consciência 3. Discutir traqueostomia precoce se for esperado comprometimento neurológico prolongado Chest 2005,127;1812-1827 MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA 16
  17. 17. Considerações Finais 1. Níveis de PaO2 e PaCO2 interferem diretamente no FSC e PIC • Manter adequada oxigenação (PaO2: 80-100mmHg) e normoventilação (PaCO2 entre 35-39 mmHg) como estratégia inicial • Hiperventilação otimizada apenas em casos reservados e com monitorização 2. A escolha do modo ventilatório dependerá do quadro clínico do paciente 3. PEEP = limitada a 15 cmH2O MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA 17
  18. 18. Considerações Finais 4. Pode ser aplicada para favorecer a oxigenação alveolar, desde que seja acompanhada de monitorização da PAM, PIC e PPC 5. Manter posicionamento adequado 6. Higiene Brônquica – Aspiração com uso de BNM* 7. Avaliação Constante MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA 18
  19. 19. Blog - fisioterapiahospital.blogspot.com.br Fanpage – Reflexões sobre Fisioterapia Hospitalar MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA 19
  20. 20. MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA 20
  21. 21. Contato caiovelosodacosta@yahoo.com.br LinkedIn: Caio Veloso da Costa ABCDE DA FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA - CAIO VELOSO DA COSTA 21
  22. 22. Muito Obrigado ABCDE DA FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA - CAIO VELOSO DA COSTA 22

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