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Prédire le suicide d’une personne? Enjeux, défis et méthodes d’évaluation des outils d’estimation du risque suicidaire

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Cette présentation poursuit les objectifs suivants:
-Comprendre comment sont développés et évalués les outils d'estimation du risque suicidaire
-Se donner des moyens pour comprendre ce que veut dire … et ce que ne veut pas dire: « Cet outil est validé »
-L’objectif n’est pas de devenir un expert en évaluation, mais de comprendre comment faire une bonne utilisation des outils et résultats d’évaluation disponibles

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Prédire le suicide d’une personne? Enjeux, défis et méthodes d’évaluation des outils d’estimation du risque suicidaire

  1. 1. PRÉDIRE LE SUICIDE D’UNE PERSONNE? ENJEUX, DÉFIS ET MÉTHODES D’ÉVALUATION DES OUTILS D’ESTIMATION DU RISQUE SUICIDAIRE Cécile Bardon, Ph. D., Chercheure, CRISE, Professeure associée, UQAM 1
  2. 2. Objectifs  Comprendre comment sont développés et évalués les outils d'estimation du risque suicidaire  Se donner des moyens pour comprendre ce que veut dire … et ce que ne veut pas dire:  « Cet outil est validé »  L’objectif n’est pas de devenir un expert en évaluation, mais de comprendre comment faire une bonne utilisation des outils et résultats d’évaluation disponibles 2
  3. 3. 3 Objectif des outils Utilisation des outils Enjeux d’estimation Enjeux d’évaluation Meilleures pratique Structure et développement Efficacité Prédire le suicide Implantation Estimer le risque Prévenir le suicide Comprendre les outils Quoi? Pourquoi? Comment?
  4. 4. Plan 4  Introduction pas rapport, mais quand même…  Prédire et estimer  Qu’est-ce qu’un outil d’estimation du risque suicidaire et à quoi ça sert?  Enjeux généraux de l’évaluation des outils d’estimation  Comment les outils ont-ils été développés et comment devraient-ils être utilisés?  Comment les outils sont-ils utilisés en prévention du suicide?  Quelle est l’efficacité des outils?  Recommandations pour le développement et l’évaluation des outils  Illustration  Grille d’estimation de la dangerosité du passage à l’acte suicidaire (par Sharon Casey)
  5. 5. Introduction Climat et météo5
  6. 6. 6  Météorologie:  discipline scientifique interdisciplinaire  vise à comprendre les phénomènes atmosphériques.  Utilise des paramètres physiques, chimiques et mathématiques  Tente par exemple de décrypter la formation des nuages, du vent ou des précipitations sur une échelle de temps et d'espace plus ou moins importante.  Tenter d'anticiper le temps qu'il va faire dans un endroit donné et à un moment donné, bien que la précision diminue avec le temps qui passe.  Climatologie:  étude du climat et de l'état moyen de l'atmosphère,  succession des conditions météorologiques sur de longues périodes dans le temps.  étude des variations locales et temporelles des climats grâce aux statistiques des données provenant de plusieurs domaines qui affectent le climat.
  7. 7. 7  Le temps : un système complexe et chaotique  Un système complexe est un ensemble constitué d'un grand nombre d'entités bien définies en interaction qui empêchent l'observateur de prévoir sa rétroaction, son comportement ou son évolution par le calcul.  Les systèmes chaotiques, ont un comportement infiniment complexe. Ils sont irrésistiblement attirés par une figure géométrique de structure également infiniment complexe sur laquelle ils semblent errer au hasard, mais sans jamais la quitter, ni repasser deux fois par le même point.  semblent inclure à la fois des lois déterministes et des lois aléatoires, ce qui rend toute prévision à long terme impossible.
  8. 8. 8  Prévoir le temps qu’il fera demain avec les outils de la climatologie  Impossible  Prédire le temps qu’il fera le 17 Mars 2024 avec les outils de la climatologie ou de la météorologie  Impossible  Prédire une tendance climatique sur des centaines d’années avec les outils de la météorologie  Impossible
  9. 9. 9 Est-ce que ça vous rappelle quelque chose?
  10. 10. Prédire le suicide et estimer le risque / danger suicidaire 10
  11. 11. 11  Prédire = répondre aux questions suivantes  Est-ce que cette personne va se suicider?  Quand est-ce que cette personne va se suicider?  Pokorny et al., 1993  4800 vétérans évalués sur 21 facteurs de risque  800 catégorisés comme haut risque / 4000 bas risque  Suivi 5 ans  67 suicides, 30 dans groupe haut risque / 37 dans groupe bas risque  Hawgood et al., 2016  Pas beaucoup plus de précision dans notre pouvoir de prédiction  Quelle est l’utilité clinique de la réponse à ces questions?
  12. 12. 12  Estimer le risque = répondre à ces questions:  Est-ce que cette personne peut se suicider bientôt?  Quels sont les facteurs de risque et de protection présents chez cette personne?  Comment dois-je agir?  Identifier la présence de facteurs de risque connus chez un individu est très différent de prédire que cet individu va se tuer
  13. 13. 13  Prédire, estimer, la vie et intervenir  La vie = Les évènements qui se produisent entre le moment de l’estimation et le moment des CS subséquents et qui affectent la personne en + ou en –  Intervenir = le résultats de l’estimation entraine une intervention, qui change le risque et donc influence le résultat de cette estimation
  14. 14. Qu’est-ce qu’un outil d’estimation du risque suicidaire et à quoi ça sert? 14
  15. 15. Outils 15  Soutien à un processus clinique (recommandations cliniques, outils qualitatifs)  Standardisation  Auto-administré, administré par un intervenant, en soutien à un entretien clinique  Auto-administré (ex: SSI)  Mesures administrées lors d’un entretien clinique (Scale for Suicide pour détecter le idéations suicidaires actuelles et planification, rempli par clinicien après entrevue avec le patient, Scale for Suicide Ideations – Worst (SSI-W), STARS, CAMS, Grille d’estimation de la dangerosité d’un passage à l’acte suicidaire)  Mesures comportementales (ex: The Implicit Association Test, Emotional Stroop Task permet d’identifier les personnes qui ont fait une TS en fonction de la latence de réponse à des stimuli associés au suicide versus des mots non associés au suicide. Permet aussi de prédire qui fera une TS dans les 6 mois futurs)
  16. 16. 16  L’estimation du risque suicidaire consiste à détecter les conditions chez un individu qui peuvent rapidement progresser vers un geste suicidaire  Les pratiques fiables et efficaces d’estimation du risque sont donc nécessaires dans les milieux de la santé et les outils soutiennent ces pratiques  Donc à quoi servent les outils?  Détecter et monitorer le risque à court terme d’un CS / Prédire le suicide d’une personne  Mandat donné par le US National Action Alliance for Suicide Prevention's Research Prioritization Task Force  Décider du traitement : est-ce que j’hospitalise ou je peux renvoyer à la maison?  Étudier le suicide chez des personnes / populations vulnérables (recherche)  Donc quels outils pour quoi faire?
  17. 17. 17  Estimation du risque par un clinicien non assisté d’outils  Échelles standardisées  Tests psychologiques (SAD PERSONS, BDI)  Tests biologiques  Échelles issues des modèles statistiques du risque suicidaire  ReACT Self Harm Rule, Repeated Episodes of Self Harm (RESH)  Prochaine génération?  Processus de soutien clinique pour l’évaluation des besoins (NICE)  Grille d’estimation de la dangerosité du passage à l’acte suicidaire  Processus AUDIS Trois générations d’approches d’estimation
  18. 18. Donc 18  Sur quelles principes et assomptions, modèles du suicide, objectifs sont basés les outils que vous utilisez?  De quelle façon répondent-ils à vos besoins?
  19. 19. Évaluation des outils d’estimation du risque 19
  20. 20. Enjeux généraux de l’évaluation des outils20  Certains facteurs rendent difficile l’estimation et aussi l’évaluation  Petits nombres de suicides  Grandes variations annuelles, régionales dans les CS  Grande hétérogénéité des personnes qui font des TS  De nombreux facteurs contribuant au risque de passage à l’acte
  21. 21. 21  Grande variation des IS et TS dans le temps chez une même personne  Fluctuation naturelle importante du risque suicidaire : limite la capacité des outils  Estimation se base sur les idéations et comportements auto rapportés des personnes  Dépend de la capacité d’introspection et de la volonté de reconnaitre qu’on est suicidaire  Dépend de l’état affectif au moment de l’évaluation  Dépend des capacités à comprendre les questions comme elles sont formulées  Dépend de la capacité à comprendre les différences entre tentative de suicide, planification suicidaire, IS, automutilation
  22. 22. 22  Perception des outils et processus d'estimation par les clients / patients  Confiance des patients envers les outils et le processus affecte les réponses données  Utilisation d’outils électroniques peut être perçue comme inadéquate  Peur des conséquences d’indiquer qu’on a eu des IS  Les évaluations effectuées par un clinicien dans un contexte de confiance peuvent être plus fiables
  23. 23. 23  Subjectivité du clinicien et du patient  Cliniciens peuvent estimer le risque ou le danger différemment des patients, souvent en le sous-estimant par rapport à la perception du patient en utilisant les mêmes outils
  24. 24. Dimensions possibles d’évaluation des outils24  Bases conceptuelles  Implantation / utilisation  Efficacité  Efficience
  25. 25. 25  Avant de faire / lire / utiliser des concepts et projets d’évaluation des outils d’estimation  Quelle est la nature des outils évalués?  Quelles sont les objectifs de l’évaluation?  Quelles méthodes sont appropriées pour évaluer quels outils?  Quels indicateurs sont utilisés pour évaluer quoi?  Que disent les résultats de cette évaluation et comment le utiliser?
  26. 26. À quel besoin répondent-ils? Sur quels concepts du risque suicidaire sont-ils basés? Comprendre comment ont été développés les outils et comment ils devraient être utilisés 26
  27. 27. Pourquoi évaluer les bases théoriques des outils d’estimation?27  Comprendre le modèle du suicide sous-tendant l’outil  Valider le fait que l’outil est basé sur un modèle cohérent du suicide  Comprendre les objectifs exacts de l’outil dans une perspective de prévention du suicide
  28. 28. Enjeux de l’évaluation conceptuelle des outils28  Interaction outil – processus clinique  Interaction estimation – intervention  Facteurs de risque à long terme sont bien connus mais les signes avant-coureurs sont moins bien maitrisés
  29. 29. Bases théoriques des outils 29  Recenser les comportements passés aide à comprendre les comportements futurs  Identifier des facteurs de risque statiques et dynamiques associés aux CS permet d’estimer le risque actuel et futur  Il existe des liens de corrélation – causalité entre ces facteurs et les CS  Les CS sont accompagnés d’une intention suicidaire
  30. 30. Méthodes de développement et d’évaluation des bases théoriques des outils d’estimation – validation conceptuelle 30  Consensus d’experts  Un groupe d’experts est consulté pour identifier et formaliser un ensemble de facteurs de risque, déclencheurs, signes associés au suicide  Se basent sur leur expertise scientifique et clinique  Recension des écrits  Identifier les facteurs recensés dans la littérature comme associés au suicide
  31. 31. 31  Analyse statistique de larges groupes de personnes suicidaires  Méthodologie générale  Cibler une population présentant un risque suicidaire  Choisir un résultat: IS, TS, S dans une période de quelques semaines ou quelques mois  Phase rétrospective : A partir des dossiers ou des résultats d'entrevues cliniques - trier des personnes à partir de facteurs pré-identifiés et en fonction de la présence connue d’IS et TS  Phase prospective : À partir de dossiers cliniques analysés – identifier les personnes présentant un niveau de risque théorique élevé – mesure des CS dans les mois / années suivants  Créer une liste d’items potentiellement discriminants pour classer correctement les personnes qui ont des CS  Monter une première version d’un outil d’estimation / repérage avec tous les items  Éliminer statistiquement les items non discriminants  Monter une liste d’items « utiles »  Valider cette liste auprès d’un 2ième échantillon similaire  Analyses factorielles pour identifier des concepts couverts par l’outil  Utiliser l’outil pour discriminer les personnes à risque de suicide dans le futur
  32. 32. Résultats : validité des modèles théoriques sous- tendant les outils d’estimation 32  Ce type de démarche a mené au développement de plusieurs outils standardisés  Ex:  Interpersonal Needs Questionnaire (basé sur l’appartenance et la perception d’être une charge du modèle interpersonnel du suicide)  Chronic Suicide Index  David Jobes’ Collaborative Assessment and Management of Suicidality (CAMS)
  33. 33. 33  Validité conceptuelle ne suffit pas  Il faut également évaluer le contexte dans lequel l’outil doit être utilisé en fonction de ses modalités de développement  Milieu clinique / communautaire / recherche  Champ de pratique (repérage, estimation)  Infrastructures disponibles  Ressources nécessaires  Processus de prise de décision / suivi clinico-administratif
  34. 34. 34  Est-ce que ce type d’évaluation permet de:  Comprendre comment un outil a été développé?  Comprendre comment un outil fonctionne en clinique?  Dire si un outil est efficace pour repérer une personne à risque?  Dire si un outil est efficace pour estimer le niveau de risque / danger?  Intervenir?
  35. 35. Qui - comment – pourquoi utilisent-t-on les outils? Comment l’utilisation s’intègre dans les processus de prévention du suicide? Comprendre comment les outils sont utilisés dans la prévention du suicide - implantation 35
  36. 36. Objectifs 36  Évaluer la qualité de l’utilisation des outils cliniques d’estimation dans différents contextes  Utilisation dans le contexte approprié (objectifs, populations)  Utilisation selon les standards de pratique (fidélité)  Utilisation pour les objectifs appropriés  Compréhension adéquate des outils par les utilisateurs
  37. 37. 37  Selon vous,  Quels indicateurs peuvent être utilisés pour évaluer l’utilisation des outils?
  38. 38. Méthodes d’évaluation de l’utilisation / implantation 38  Indicateurs d’utilisation employés  N d’évaluations faites dans un contexte particulier  Évaluation de la complétion des outils : combien d’évaluations contiennent tous les items / éléments à évaluer?  Évaluation de la prise de notes cliniques : combien de dossiers ont des évaluations notées complètes?  Qualité de l’entrevue clinique  Méthodes d’observation et d’analyse  Étude de cas  Observation en milieu naturel  Analyse de dossiers cliniques  Questionnaires aux cliniciens, aux patients
  39. 39. Résultats 39  Objectifs de l’évaluation  Comment des services d’urgence effectuent et documentent l'estimation du risque suicidaire  Évaluer la qualité de l'estimation du risque  Méthodes  Études combinent des approches et des sources de données différentes  Questionnaire auprès des professionnels sur les facteurs de risque qu’ils considèrent comme importants dans leur estimation (Liste de facteurs de risque, classification des facteurs de risque  Analyse de dossiers cliniques  VD : Nombre de facteurs de risque documentés dans les dossiers, processus clinique d’estimation, adhésion au recommandations  Entrevues avec des patients  Résultats  Les professionnels identifient de nombreux prédicteurs lorsqu’interrogés, mais les documentent peu dans les dossiers cliniques  Les dossiers cliniques ne contiennent pas tous les facteurs de risque identifiés par les patients  Le focus des cliniciens est plus sur l’historique de comportements suicidaires que sur leur jugement clinique quant au risque futur, les recommandations les moins suivies concernent les aspects culturels du risque et les échanges avec des proches sont rarement documentés
  40. 40. 40  Objectifs de l’évaluation  Faisabilité d’un processus de screening universel pour améliorer la détection du risque suicidaire aux urgences  Déterminer la faisabilité d'un processus de screening universel dans un service hospitalier  Méthodes  Étude longitudinale en 3 phases (traitement habituel / Screening / Screening + intervention)  Analyse des dossiers cliniques (présence de l’estimation, intention suicidaire)  Entrevues avec les patients (intention suicidaire)  Entrevues et questionnaires avec les cliniciens  Résultats  Les épisodes suicidaires documentés augmentent à chaque étape du projet ainsi que l’identification adéquate des épisodes suicidaires (versus d’automutilation)  Les patients dont le screening révélait un risque ont été évalués plus en profondeur. Les patients se sont sentis à l'aise avec la procédure. Patients, infirmières et travailleurs sociaux sont d’accord avec le fait que le screening est important en milieu hospitalier
  41. 41. 41  Objectifs de l’évaluation  Comprendre les perceptions des patients, barrières et facilitateurs à l’expression des IS (clientèles vétérans) en face-à-face ou sur internet  Méthodes  Entrevues avec les patients  Résultats  Les participants reconnaissent que le screening est important  Les participants ne révèlent pas toujours leurs IS ou TSA (peur, honte, signe de faiblesse, vie privée, peur des conséquences)  Inconfort avec les outils internet limite la divulgation  Attitude empathique des cliniciens favorise la divulgation
  42. 42. Conséquences cliniques 42  Les outils doivent être évalués dans un contexte clinique d’utilisation  Le jugement clinique est partie intégrale de l’estimation du risque suicidaire et les outils doivent être utilisés en soutien  Le jugement clinique est influencé par les caractéristiques et l’expérience des cliniciens qui doivent également être pris en compte dan l’évaluation des outils  Utilisation des TIC dans les processus d’estimation et d’intervention doit être mieux comprise
  43. 43. 43  Est-ce que ce type d’évaluation permet de:  Comprendre comment un outil a été développé?  Comprendre comment un outil fonctionne en clinique?  Dire si un outil est efficace pour repérer une personne à risque?  Dire si un outil est efficace pour estimer le niveau de risque / danger?  Intervenir?
  44. 44. Évaluer l’efficacité des outils d’estimation du risque 44
  45. 45. Objectifs 45  Comprendre l’efficacité des outils  Outil permet d’identifier adéquatement les personnes présentant un risque suicidaire?  Permet d’identifier adéquatement le niveau de danger de passage à l’acte?  Permet de prendre une décision adéquate quant aux interventions en fonction des besoins de la personne?
  46. 46. 46  Selon vous  Quels indicateurs peuvent être utilisés pour évaluer l’efficacité des outils?
  47. 47. Méthodes 47  Évaluation des outils standardisés (grilles, questionnaires)  Indicateurs  IS ou TS ou S subséquents  IS ou TS dans le passé (rétrospectif)  Sévérité actuelle des CS (semaines – jours précédents)  Sévérité du risque futur (probabilité que la personne passe à l’acte)  Devis de recherche :  Essais randomisés  Étude avec groupes de comparaison (ex: risque faible / élevé)  Étude longitudinale rétrospective  Étude longitudinale prospective  Études transversales  Méta-analyses et recensions systématiques
  48. 48. 48  Tests statistiques :  Comparaison avec un autre outil considéré comme « golden standard » (validité de convergence)  Analyses factorielles (validité de construit)  Test-retest  Valeur prédictive positive (positive predictive value) – dépend de la prévalence des CS, proportion de ceux qui ont été identifiés comme à haut risque et qui ont réellement eu CS par la suite  Sensibilité / spécificité et seuils acceptables en prévention du suicide (faux positifs et faux négatifs)  Synthèse des résultats de plusieurs études statistiques (méta- analyse)
  49. 49. Résultats 49  Sensibilité et spécificité  Objectif : décrire la capacité des outils à identifier adéquatement les personnes à risque  Méthode : analyse statistique comparant le score de l’outil à une mesure étalon  Mesures considérées comme acceptables  Sensibilité : 80%  Spécificité : 50% Risque élevé Risque faible Prédiction de risque élevé Vrai + Faux + Prédiction de risque faible Faux - Vrai - Sensibilité : identifier des personnes à risque (maximiser les vrais positifs) Spécificité : Limiter l’identification erronées des personnes à risque faible (minimiser les faux positifs) Plus la sensibilité augmente, plus la spécificité diminue Important : trouver un équilibre cliniquement acceptable entre les 2
  50. 50. Exemples de résultats 50  Aloba et al., 2017  Validation du « 4-item Suicidal Behaviors Questionnaire-Revised (SBQ-R) » comme outil de repérage populationnel  Comparaison des scores du SBQ-R à information issue du MINI (IS et TS dans le dernier mois)  Résultat : pour voir une sensibilité et une spécificité maximales, le cut-off score est de 8 sur l’échelle (sensibilité : 88%, spécificité : 87%)  Recommandation : l’outil est pertinent pour dépistage des étudiants à risque dans la communauté
  51. 51. 51  Ballard et al., 2017  Validation du « Ask Suicide Screening Questions (ASQ) »  Analyse rétrospective de dossier, comparaison du score à la présence de retour à l’hôpital pour un problème en lien avec S chez des jeunes ne se présentant pas pour S initialement  Résultat : sensibilité : 93%, spécificité : 43% dans la prédiction du retour à l’hôpital  Recommandation : outil peut être intégré aux pratiques d’évaluation systématiques en pédiatrie à l’hôpital
  52. 52. 52  Cook et al., 2016  Validation du Natural Language Processing (NLP) avec un algorithme d'apprentissage automatique pour repérer des personnes ayant IS  Comparaison de la réponse écrite à une question ouverte (comment vous sentez- vous aujourd’hui?) aux scores du GHQ-12, suivis sur plusieurs semaines  Résultat : sensibilité : 56%, spécificité : 57% dans l’identification des IS  Recommandations : Outil prometteur compte tenu de la rapidité de passation
  53. 53. 53  Quelle utilité clinique de ce type de mesure?  Comment cela s’applique à une personne en particulier?
  54. 54. Valeur prédictive positive (proportion de personnes estimées à haut risque qui auront des CS) 54  Objectif : identifier la valeur prédictive moyenne des outils évalués  Méthode : méta-analyse  Classification dans le gp risque élevé est associée à une TS ou S subséquent  Résultats :  52 échelles psychologiques, 17 échelles biologiques  Durée des suivis : entre 6 mois et +10 ans  Échelles psychologiques  Self harm et S : 39%  S : 4%  Plus efficace : BHS, Burglass and Horton Scale  Échelles biologiques  Self harm : 15%  S : 14%  Plus efficace : CSF 5-HIAA  Troisième génération  Self harm et S 39%  Self harm et S population hospitalisée : 32%  Self harm et S population psychiatrique : 27%  Plus efficace : ERRS
  55. 55. 55  Est-ce que ces prédictions ont une valeur clinique utile pour le intervenants ?  Entre 4% et 39% des personnes se sont suicidées ou ont fait des TS dans une période de 10 ans après l’estimation.  Période augmente = nombre augmente  Utilité clinique de la valeur prédictive si elle est très élevée  Quel seuil devient cliniquement utile?
  56. 56. Validité test – retest 56  Objectif : évaluer la constance test- retest des outils d’estimation – porte sur les comportements passés  Méthode : recension des écrits  Résultats :  N = 18 outils  Outils visant à estimer la présence de CS dans entre 7 jours et à vie (passé)  Outils ayant une validation test – retest : 5  Validité test – retest bonne à excellente : 5  Valeur clinique pour l’estimation du risque suicidaire?
  57. 57. Validité de convergence 57  Objectifs : comparer les résultats de l’outil à ceux d’un autre considéré comme valide (S ou construit généralement associé au S : dépression, estime de soi, désespoir, etc.)  Méthode : Appliquer 2 outils aux mêmes personnes, dans le même temps de mesure  Outils les plus souvent utilisés comme valeur étalon:  Hamilton Depression Scale, BDI, Minnesota Multiphasic Personality Inventory Depression Scale, SSI, BHS, Positive Suicide and Negative Suicide Ideation Inventory, Diagnostic Interview Schedule for Children-IV Suicidal Attempt Items, GHQ, Rosenberg Self Esteem Scale, Modified Social Support Survey, Center for Epidemiological Studies Depression Scale, Reasons for Living Sale, Columbia Severity Index, Various Psychiatric Diagnosis Scales, etc.  Résultats : Corrélations satisfaisantes entre les différentes échelles donc généralement bonne validité de convergence des nouvelles échelles avec celles existantes  Quel impact sur l’utilité clinique et validité clinique de ces outils?
  58. 58. 58  Les propriétés psychométriques des outils sont difficiles à comparer entre elles donc la validation par comparaison à d’autres outils doit être faite avec prudence  Le jugement clinique constitue probablement un meilleur point de comparaison  Très peu d’études populationnelles sur la validité prédictive des outils (S = cpt rare, coûts importants)  S’appuyer sur l’intention suicidaire déclarée dans l’estimation peut être trompeur
  59. 59. Les méta-analyses et recensions des écrits (exemples)59  Runeson et al., 2013  Objectif : Évaluer la qualité de la preuve scientifique sur l’efficacité des outils de repérage et d’estimation du risque de S et TS  Résultats :  21 études, 15 outils, méta-analyse sur 5 outils  Prédire une TS : SAD PERSONS S( Sensibilité : 15%, Spécificité : 97%); Manchester Self-Harm Rule (MSHR) (Sensibilité : 97%; Spécificité : 20%).  Prédire le S : Beck Hopelessness Scale (Sensibilité : 89%; spécificité : 42%)  Trop peu d’études pour soutenir l’efficacité des outils  Aucun outil évalué ne remplissait les exigences de qualité pour permettre une estimation efficace du risque de S et TS
  60. 60. 60  Large et al., 2016  Objectif : identifier la robustesse des outils d’estimation en comparant des groupes à haut et bas risque (taille d’effet)  Résultats  Une méthode statistique fiable pour identifier les personnes à haut risque de S n’existe pas encore  Grande hétérogénéité entre les études  Biais de publication envers les études montrant des grandes tailles d’effet  Le calcul de taille d’effet montre une grande association entre les facteurs de risque et S  Mais  Sensibilité moyenne des outils : 56% (à peine plus de la moitié des S se sont produits dans les groupes à haut risque)  Spécificité moyenne des outils : 79% (les 4/5ième des personnes se s’étant pas suicidées sont dans les groupes à bas risque)
  61. 61. 61  Chan et al., 2016  Objectif : identifier les capacités des outils à prédire S suite à un épisode de TS  Résultat:  Aucune échelle existante ne présente de données assez solides pour qu’elle soit utilisée pour prédire S chez une personne après une TS
  62. 62. 62  Deux types de littérature  Avec deux types de conclusions  Études d’évaluation d’outils individuels  Résultats considérés comme positifs  Recommandations d’utilisation d’outils standardisés  Études de recension ou méta-analyses ou de réflexion  Synthèses non convaincantes  Réserves sur l’utilisation d’outils standardisés et sur les méthodes d’évaluation de l’efficacité des outils
  63. 63. Conséquences cliniques 63  Outils évalués dans un contexte (clinique) ne peut pas forcement être généralisé tel quel à d'autres types de populations (communauté, milieux d’intervention)  Outils validés pour être utilisés en recherche ne peuvent pas forcement s'appliquer en clinique directement  Outils standardisés ne permettent pas de prédire S ni de catégoriser le niveau de risque d’une manière cliniquement utile  Utilisation des échelles + excès de confiance dans l’identification des facteurs de risque en clinique = faux sentiment de sécurité + augmentation du danger (Chan et al., 2016)  Généralisation des résultats  À d’autres types de populations (cliniques, non cliniques, par ex.)  À d’autres types de milieux d’intervention (hôpital, clinique dans la communauté, internet, etc.)
  64. 64. 64  Est-ce que ce type d’évaluation permet de:  Comprendre comment un outil a été développé?  Comprendre comment un outil fonctionne en clinique?  Dire si un outil est efficace pour repérer une personne à risque?  Dire si un outil est efficace pour estimer le niveau de risque / danger?  Intervenir?
  65. 65. Recommandations et réflexions sur le développement et l’évaluation d’outils 65
  66. 66. Réflexions autour des éléments sur lesquels se base l’utilisation d’outils d’estimation 66  Les IS sont des indicateurs utiles de la probabilité d’un suicide futur  Mais  Jusqu’à 90% des patients aux urgences psychiatriques ont des IS  0,5% des patients s’étant présentés aux urgences psy meurent par suicide dans les 6 mois  Les IS exprimées sont un mauvais prédicteur du suicide : elles sont fréquentes, alors que les suicides sont rares. La plupart de ceux qui ont des IS ne se suicident pas et une grande partie de ceux qui se suicident n’ont pas exprimé d’IS
  67. 67. 67  Recueillir plus d’informations peut améliorer significativement l’estimation du risque suicidaire  Mais  Les facteurs de risque identifiés dans la littérature ne maintiennent pas une valeur prédictive significative dans des analyses statistiques d’échantillons de personnes s’étant suicidées.  Donc il ne semble pas y avoir d’avantage particulier à recueillir des informations sur les facteurs de risque pour prédire un passage à l’acte suicidaire
  68. 68. 68  Catégoriser les personnes en groupes de risque suicidaire plus ou moins élevé peut offrir un guide utile pour l’utilisation d’interventions de prévention du suicide  Les outils permettent de définir un groupe de personnes qui sont plus susceptibles de se suicider que d’autres.  Mais  Cela ne signifie pas que ces personnes vont se suicider.  La plupart des personnes dans les groupes à haut risque ne se tuent pas  Plusieurs personnes dans les groupes à faible risque se tuent  Décider de quelle intervention mettre en place en fonction de cette classification peut donc ne pas être efficace.
  69. 69. 69  Confiance en la capacité de ces outils à nous donner une réponse utile pour l’objectif que l’on se donne en faisant une estimation  Bien connaitre les objectif, forces et faiblesses des outils utilisés  Ces outils mesurent le passé pour prédire l’avenir  Les comportements et éléments présents dans le passé plus ou moins proche permettent de prédire ce que la personne va faire dans un futur proche
  70. 70. 70  Les IS – TS – S sont de même nature et sont sur un continuum  IS prédit TS et TS prédit S  Mais, pas clairement démontré puisque beaucoup meurent à leur première TS et la plupart de ceux qui ont IS ne se suicident pas  Mais.  Ex: Witte et al., 2017  Est-ce que le suicide est catégoriel ou continu?  Étude transversale sur 16 études portant sur 1773 militaires  Analyses statistiques  Résultats : le risque suicidaire aurait une structure catégorielle
  71. 71. 71  Estimer, c’est intervenir  Le principe d’indétermination de Heisenberg et l'estimation du risque suicidaire  Quand on fait une mesure d’un objet pour obtenir une de ses caractéristiques (ex : position), on ne peut pas dire que la position préexistait la mesure. C’est la mesure qui oblige l'objet à prendre position  Observer, c’est fixer le comportement et le risque suicidaire dans une configuration spécifique dépendante de l’observation  Observer c'est changer l’objet observé, donc estimer le risque, c’est le changer  Le processus d’estimation engendre une évolution chez la personne  Le résultat de l’estimation engendre une décision d’intervention qui change le niveau de risque et donc rend caduc le résultat de l’estimation
  72. 72. Des conclusions prometteuses 72  L’estimation du risque suicidaire est un acte clinique essentiel  Il existe des outils partiellement validés pouvant être utiles dans certains contextes précis  De nouvelles approches (processus dynamique) sont en développement pour répondre aux faiblesse des outils existants
  73. 73. Des conclusions sévères 73  Les cliniciens doivent effectuer l’estimation du risque dans le contexte de l’évaluation des problèmes de santé mentale, de la situation et des besoins  La définition des prédicteurs (facteurs de risque) est problématique (IS, désespoir, dépression, abus de substances)  L’application de critères populationnels de risque à un individu résulte en une faible sensibilité et ne permet pas d’estimer adéquatement le risque de suicide futur  Même si nous connaissons de nombreux facteurs de risque, il est difficile d’appliquer cette information à un individu spécifique dans le but de faire une évaluation opérationnelle de sa situation
  74. 74. 74  Les décisions d’intervention basées sur la notion d’un risque futur peuvent être inefficaces  L’estimation standardisée du risque suicidaire manque de sensibilité et de spécificité pour avoir une utilité clinique réelle sans analyse clinique rigoureuse  Une analyse clinique basée sur une notion statistique du risque ne répond pas aux besoins des intervenants et des patients
  75. 75. Questions soulevées par les auteurs 75  Si on est aussi peu capables de prédire le S et les TS, pourquoi continuer à dépenser autant d’énergie et de ressources à essayer?  Si notre capacité à catégoriser les individus en risque faible / moyen / élevé est limitée ou inefficace, pourquoi continuer à le faire?
  76. 76. Développer des outils ancrés dans un processus clinique76  Changement de paradigme  Nouvelle génération d’outils basés sur  Processus collaboratif  Personne et l’étude de ses besoins  Personne considérée comme experte de son histoire et de la narration de sa suicidalité  Alliance thérapeutique  Conceptualisation du suicide par le patient  Processus de recueil de données varié et impliquant plusieurs sources  Modèles dynamiques de pronostic des CS (systèmes complexes et chaotiques)  Identification des ressources à mettre en place pour aider la personne
  77. 77. Recommandations pour l’estimation du risque77  Conduire une évaluation complète de la situation actuelle, de l’histoire et des besoins de la personne  L’estimation du risque doit être personnalisée  Considérer les IS comme des communications importantes mais ne pouvant pas prédire un geste suicidaire  Agir avec la personne sur les éléments actuels qui contribuent à sa situation sans les considérer comme des prédicteurs de comportements futurs
  78. 78. 78  Adapter l’intervention aux caractéristiques et besoins de la personne  L’estimation doit inclure l’allocation de ressources au moment présent et dans le futur pour aider à réduire les facteurs de risque  L'estimation du risque suicidaire est valide à très court terme. Le lien entre l'estimation du risque au moment de l’hospitalisation et le comportement suicidaire se produisant plus d’un an après n'a pas bcp de sens clinique  L’estimation est très liée au contexte actuel et doit être refaite lorsque le contexte change
  79. 79. Outils de nouvelle génération (ex.) 79  NICE (2011)  Approche par l’étude des besoins et réduction de l’exposition aux facteurs de risque modifiables afin de diminuer le nombre d’épisodes suicidaires  STARS (Hawgood et al., 2016)  “Screening Tool for Assessing Risk of Suicide”  Outil non psychométrique, collaboratif, qualitatif, systémique  Vise à prendre une décision sur les ressources à mettre en place avec la personne  Évalue les comportements liés au suicide, les facteurs de protection et les facteurs de risque de manière non linéaire  Grille d’estimation de la dangerosité de passage à l’acte suicidaire  Processus AUDIS
  80. 80. Enjeux d’évaluation associés à ces nouvelles générations d’outils80  Comment évaluer un processus clinique non standardisé qui ne vise pas à prédire le suicide?  La réponse à cette question va beaucoup faire avancer la recherche et la clinique  Mettre l’accent sur la mesure des facteurs de risque et de protection et leur changement dans le temps  Recherche et clinique sont interdépendantes dans le développement et l’évaluation de ces nouveaux outils
  81. 81. 81  Critères d’efficacité différents  Méthodes différentes  Devis mixtes, triangulation des données issues de différentes sources, inclusion de l’expérience du patient et du clinicien utilisateur, analyse du contexte d’utilisation  Identifier des critères fiables de suivi et de durée de suivi pour évaluer l’efficacité des outils  Inclure l’allocation des ressources dans les critères d’évaluation
  82. 82. Approches méthodologiques d’évaluation à développer82  Recueil de données prospectives, en milieu naturel  Utilisation des outils technologiques de monitoring individuel  Utilisation de données de base communes entre les études afin de favoriser les synthèses  Partage de connaissances entre équipes et les approches multidisciplinaires  Méthodes spécifiques pour étudier des évènements rares
  83. 83. Conclusion83
  84. 84. Outils sont importants pour 84  Construire un langage commun  Établir des standards de qualité de l’estimation et de l’intervention basés sur les meilleures connaissances disponibles  Favoriser / soutenir la communication  Soutenir les pratiques cliniques  Assurer l’uniformisation et la qualité des pratiques dans un milieu  Effectuer un repérage efficace chez divers groupes (adolescents, enfants, jeunes, adultes, ainés, etc.)
  85. 85. 85 Utilisation des outils Enjeux d’estimation Meilleures pratique Objectif des outils Structure et développement Efficacité Prédire le suicide Estimer le risque Enjeux d’évaluation Implantation Prévenir le suicide Comprendre les outils
  86. 86. 86  Donc, j’aimerais que vous soyez plus outillés pour répondre aux questions suivantes:  Au niveau de chaque milieu, comment peut-on être vigilant quand on choisit les outils qu’on utilise?  Comment peut-on participer au développement et à l’évaluation des outils cliniques d’estimation qui répondent à nos besoins?  Comment pouvons-nous faire de la météo et de la climatologie en toute connaissance de cause?
  87. 87. L’expérience de la grille d’estimation de la dangerosité du passage à l’acte suicidaire* Sharon Casey, Suicide Action Montréal Illustration87 * Suicide Action Montréal et Centre de réadaptation en dépendances de Montréal-Institut Universitaire
  88. 88. Nature de l’outil 88  L’outil, c’est une intervention psychosociale semi- structurée et hautement personnalisée  Les objectifs de l’outil d’intervention :  Tenir compte des facteurs de risque et de protection proximaux au passage à l’acte (recherches et expertises cliniques)  Encadrer le jugement clinique dans l’estimation de la dangerosité d’un passage à l’acte (court terme)  Guider le choix de services à proposer  Encadrer la décision sur l’hospitalisation
  89. 89. Nature de l’outil 89  L’outil se situe dans une structure d’intervention qui guide le travail de l’accueil jusqu’aux suivis  Les utilisateurs doivent suivre une formation intensive de 21 heures
  90. 90. 90  7 critères dont le poids est relatif pour chaque cas  Accompagné d’un guide de pondération pour soutenir le choix de couleurs  Estimation finale selon le jugement clinique, sans algorithme Nature de l’outil
  91. 91. 91 Démonstration Usage de substances Est-ce que vous consommez de l’alcool ou des drogues? Dans quelle quantité? À quelle fréquence? Quel est l’impact sur vos idées suicidaires? Vos comportements? La dernière fois que vous avez bu sans vous mettre en danger et sans faire une tentative de suicide, c’est quand? Comment avez-vous réussi ça? • Vous étiez où? • Qu’est-ce que vous avez fait de différent cette fois? • Comment avez-vous décidé de faire ça?
  92. 92. 92 Démonstration Capacité à se contrôler Sur un échelle de 1 à 10, quel chiffre représente votre sentinement de contrôle sur les gestes suicidaires? Vous me dites que vous vous sentez à 3 ou 4 ces jours-ci. Comment avez-vous réussi à ne pas descendre à 2? • Qu’est-ce que vous vous dites? • Qu’est-ce vous faites pour rester à 3 ou 4? C’est quand la dernière fois que avez réussi à ne pas faire une tentative même si c’était très difficile? Racontez-moi cette histoire. • Qu’est-ce que vous vous êtes dit? • Qu’est-ce que vous avez fait?
  93. 93. 93 Démonstration Capacité à espérer un changement Supposons que le pire est passé. Imaginez un moment où vous vous dites, « C’est pour vivre ça que ça valait la peine de rester en vie ». Décrivez- moi ce moment. • Vous êtes où? • Qu’est-ce que vous voyez? Entendez? • Qu’est-ce que vous faites? • Quelles sont vos pensées? • Qui est là ? Qu’est-ce que cette personne remarque de différent? • Quoi d’autre?
  94. 94. Quelques défis d’évaluation 94  Le « résultat » n’est pas toujours un indicateur de la qualité de l’estimation  La vie et l’état émotif de la personne suicidaire ne sont pas stables  Plusieurs personnes cotées en orange peuvent faire des tentatives dans les 24 à 48 heures malgré des interventions et des estimations adéquates  Les personnes cotés en orange devront avoir accès au suivi étroit et il sera difficile de confirmer que nous avons bien choisi entre le jaune et le orange
  95. 95. Quelques défis d’évaluation 95  La qualité de l’estimation repose sur la qualité de l’intervention, sur la compétence de l’intervenant  Sa capacité à créer une alliance thérapeutique  Sa capacité à aider la personne suicidaire à identifier ses raisons de vivre, ses forces et ses compétences  Sa capacité à identifier les dangers et à évaluer la puissance des facteurs de protection  Sa capacité à bien appliquer le guide de pondération
  96. 96. 96  La qualité de l’estimation est influencée par le contexte de son application  L’intervention prend du temps  Il est plus difficile d’évaluer certains éléments dans certains contextes (ex.: symptômes neurovégétatifs ou agitation en intervention téléphonique)  Tension entre une bonne application du guide de pondération et les besoins de l’organisme (ex.: éviter de coter en orange quand on ne peut pas offrir un suivi étroit, passer de rouge à orange pour donner un congé de l’hôpital) Quelques défis d’évaluation

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