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Éléments de thérapie comportementale dialectique utiles dans la prévention des comportements suicidaires chez les adolescents.

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La thérapie comportementale dialectique (Linehan, 1993) est reconnue comme approche de choix auprès des personnes souffrant d’un trouble de personnalité limite et à risque suicidaire. Pour l’intervenant intéressé qui travaille auprès des adolescents à risque, certaines techniques et éléments sont potentiellement utiles même en absence d’un programme TCD complet. Ce webinaire se propose de présenter (avec des exercices et applications) les stratégies de validation, orientation et engagement ainsi que la démarche d’analyse comportementale en chaîne.

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Éléments de thérapie comportementale dialectique utiles dans la prévention des comportements suicidaires chez les adolescents.

  1. 1. Éléments de thérapie comportementale dialectique utiles dans la prévention des comportements suicidaires chez les adolescents. Présentation offerte dans le cadre des webinaires du CRISE Université du Québec à Montréal (UQAM) Vendredi 29 novembre 2018 Il est strictement défendu de photocopier, de copier ou de distribuer ce document sans en demander la permission à l’auteur, Bogdan Balan. © Tous droits réservés, Bogdan Balan, psychologue, PhD, Université du Québec à Montréal, 2018
  2. 2. Éléments de thérapie comportementale dialectique utiles dans la prévention des comportements suicidaires chez les adolescents. Bogdan Balan, psychologue, PhD.
  3. 3. Objectifs du webinaire  Familiariser les intervenants en prévention avec certains principes et outils de la thérapie dialectique comportementale (Linehan 1993)  Encourager l’intégration de ces outils dans la pratique auprès des personnes présentant un risque de comportement suicidaire.
  4. 4. Dialectical Behavior Therapy (DBT) de Marsha Linehan 1993 – publication du livre. Traduction française en 2000. “Gold standard” pour le traitement des personnes présentant un trouble de personnalité limite (TPL) et à haut risque suicidaire. A été aussi utilisée pour : - Abus de substances - Troubles alimentaires - Troubles bipolaires - Dépression et anxiété - Autres (TDAH, thérapie de couple, etc.) Adaptations du contenu pour: - Enfants - Adolescents - Adultes avec DI Très utilisée partout dans le monde. De plus en plus utilisée au Québec. Relativement complexe et couteuse dans l’implantation et la formation.
  5. 5. Livres de référence Marsha Linehan, 1993 Bases théoriques et Manuel d’enseignement des compétences Pour adultes. Traduit en français en 2000.
  6. 6. Livres de référence Rathus et Miller, 2014 Manuel d’enseignement des compétences + manuel de fiches Pour adolescents et familles N’est pas encore traduit en français.
  7. 7. Livres de référence Marsha Linehan, 2014 Manuel d’enseignement des compétences + manuel de fiches Pour adultes.
  8. 8. Livres de référence Traduction en français, 2017 https://boutique.revmed.ch/manuel-d-entrainement-aux-competences-tcd Les fiches de travail sont disponibles en ligne (pour les acheteurs du livre) https://boutique.revmed.ch/tcd/
  9. 9. Les modalités de traitement (pour un programme TCD complet)  Thérapie individuelle 1 fois/semaine, durée variable 6-24 mois.  Entraînement aux compétences en groupe 1 fois/ semaine, 24 semaines  « Coaching » téléphonique  Équipe de consultation  Traitements auxiliaires (ancillary)/Intervention familiale
  10. 10. En absence d’un programme TCD complet ? Les principes fondamentaux de la TCD peuvent être intégrés dans toute intervention auprès des personnes suicidaires (si une difficulté de régulation des émotions est présente). Certains outils de la TCD peuvent être utiles pour tous les intervenants auprès de personnes à risque de comportement suicidaire.
  11. 11. Le modèle bio-social  Modèle de compréhension du trouble de personnalité limite.  Outil fondamental dans l’orientation et l’engagement au traitement.  La présentation de ce modèle au patient est une des premières étapes d’une intervention de type TCD. Le trouble de personnalité limite: - est une difficulté chronique, sévère et envahissante de la régulation émotionnelle. - le résultat d’une interaction de deux éléments: - une vulnérabilité biologique aux émotions - un environnement invalidant qui ne permet pas d’apprendre comment gérer effectivement ces émotions
  12. 12. Trois éléments essentiels d’une démarche d’intervention (TCD ou autre):  Validation:  Communiquer au patient que ses pensées, émotions et comportements ont un sens et que vous pouvez le comprendre.  Orientation:  Voila comment je comprends la situation, ce que je pense faire et comment je pense que cela va vous aider.  Engagement  Es-tu d’accord qu’on le fasse ? Est-ce que cela a du sens pour toi ?
  13. 13. Les stratégies de validation en Thérapie Dialectique et Comportementale (Linehan, 1997)  Ouvertement inspirées de l’approche humaniste de Carl Rogers mais avec des éléments ajoutés.  Un des éléments fondamentaux de l’approche TCD mais transférable dans n’importe quelle relation humaine (thérapeutique ou non).  Communiquer au patient que ses pensées, émotions et comportements ont un sens, sont explicables et compréhensibles.
  14. 14. Équilibre… Acceptation de la réalité Validation de l’état du client dans le moment présent en équilibre avec Incitation au changement Application de stratégies de résolution de problèmes et de modification des comportements 17
  15. 15. Niveaux de validation V 1: Porter attention V 2: Refléter fidèlement V 3: Nommer le non-dit V 4: Comprendre V 5: Reconnaitre le valide V 6: Authenticité radicale 18
  16. 16. Niveaux de validation V 1: Porter attention  Écouter et observer  Ce que le client dit, ressent et fait  Garder toute son attention centrée sur le client, au moment présent  Faire un effort conscient pour comprendre ce qui est dit et observé  De manière intéressée, impartiale, sans préjugé  Interagir de façon engagée 19
  17. 17. Niveaux de validation V 2: Refléter fidèlement  Refléter précisément les émotions, pensées, croyances et comportements  Communiquer sa compréhension en répétant et reformulant, en utilisant des mots près de ceux du client sans ajouter d’interprétation  Primordial d’adopter une position non jugeante 20
  18. 18. Niveaux de validation V 3: Nommer le non-dit (lire les pensées) (émotions, pensées, comportements non verbalisés)  Communiquer sa compréhension des aspects de l’expérience et réponses du client qui n’ont pas été verbalisées  Dire tout haut ce que le client a peut-être observé, mais a peur de dire ou d’admettre  Attention à ne pas invalider (interprétations, communication incorrecte) 21
  19. 19. Niveaux de validation V 4: Comprendre le comportement  Le comportement est justifié car il a été causé par quelque chose: o Histoire (antécédents) o Événements courants invalidants o Désordre biologique 22
  20. 20. Niveaux de validation V 5: Reconnaitre le valide dans le comportement  Rechercher activement comment le comportement du client a du sens dans les circonstances actuelles  Le comportement est justifié, raisonnable, significatif et efficace selon les événements actuels, le fonctionnement biologique normal et les buts de vie de la personne. 23
  21. 21. Niveaux de validation V 6: Authenticité radicale:  Agir de manière à communiquer le respect pour le client comme une personne égale, plutôt que comme un « patient » ou un « malade ».  Valider la personne plutôt que les comportements 24
  22. 22. Validation  Par les mots  Fonctionnelle: par l’action 25
  23. 23. Validation  La validation se passe dans la tête du patient pas dans le message  Le même contenu peut être vécu comme validant ou invalidant par le même patient à des moments différents  Allez vérifier ! « J’ai l’impression que quelque chose que j’ai fait ou dit vous a dérangé. Je ne suis pas certaine quoi – et c’est très important. »  On ne se défend pas – si le patient s’est senti invalidé on accepte qu’il a raison. On s’excuse (si nécessaire) et on s’engage à ne plus le faire (si possible). 26
  24. 24. Exercices:  Ado: "Mes parents sont tellement méchants avec moi."  Intervenant: "Par exemple ?" 27  Ado: "Il n'y a rien que je puisse faire"  Intervenant: "Tu n'as plus aucun espoir…"  Ado: "Je ne sais pas pourquoi je n'ai pas été capable de venir au RV."  Intervenant: "Est-ce que ça pourrait être la honte ?"  Ado: "Je deviens folle quand il fait ça"  Intervenant: "Tu es une fille très sensible et tu as vécu tellement d'abandons que maintenant tu réagis beaucoup, parfois a des choses minimes"  Ado: "Ça n'a pas d'allure de faire ce que j'ai fait"  Intervenant: "Regarde, aussi plat que ce soit, ça nous donne une occasion de mieux comprendre ce qui se passe avec toi dans de telles situations et comment mieux faire la prochaine fois"  Ado: "Tout le monde s'en fout de moi, ils seraient tous contents si j’étais morte."  Intervenant: "Moi, cela me ferait beaucoup de peine."
  25. 25. Orientation au traitement  Expliquer au patient:  Comment vous comprenez la situation, quel est le problème selon vous et comment vous expliquez le problème.  Comment vous pensez intervenir  Pourquoi cette intervention est supposée fonctionner.  On présente « notre » compréhension – on convient que lui il pourrait penser autrement. 29
  26. 26. Engagement  S’assurer qu’il a bien compris vos explications  Questionner sur le sens que la démarche proposée a pour lui.  Si le patient n’est pas engagé, on peut essayer d’augmenter son « niveau d’engagement ».  La TCD utilise des stratégies spécifiques d’engagement. 30
  27. 27. Engagement - stratégies  Créer un lien entre le changement et les objectifs de vie ou les valeurs du patient – « Life Worth Living »  Vendre l’engagement: évaluer les « Pour » et les « Contre »  Jouer l’avocat du diable  « Pied dans la porte » et « porte au nez »  Liberté de choisir et absence de choix (« illusion du choix ») 31
  28. 28. Exercices pratiques  Adolescente qui arrive au poste en détresse et en pleurant. Elle montre des marques d’automutilation sur ses bras. L’intervenante ne connaît pas en détail le dossier. 32 Intervenante « Tu as très bien fait de venir me voir. Je vois que tu ne files pas bien maintenant. Je ne connais pas ton dossier, mais je sais que les jeunes s’automutilent seulement lorsqu’ils se sentent très mal. Tu as dû vivre beaucoup de peine pour faire ça. Maintenant, ce qu’on va faire – d’abord tu me laisses m’occuper de tes plaies et de ton environnement pour m’assurer qu’il n’y a pas d’autre danger. Après on va prendre quelques minutes pour essayer de diminuer ta détresse. Puis, si tu le veux, on peut parler un peu, voir comment c’est arrivé et peut-être même trouver des choses à faire pour éviter que cela se répète. Te sens-tu capable de faire ça ?
  29. 29. Analyse en chaîne du comportement
  30. 30. Analyse en chaîne du comportement Évaluation contextuelle d’un comportement cible:  Centrée sur l’individu dans son environnement  Nécessite la participation active du patient  Décrit chaque pas dans la séquence d’événements qui mène au comportement visé
  31. 31. Postulats sur le comportement humain  Les comportements humains respectent des lois. Les comportements sont donc compréhensibles et prévisibles.  Les comportements humains sont (en grande partie) contrôlés par les facteurs de l’environnement.  Un traitement efficace, qui vise un changement comportemental, nécessite une description et identification des variables qui contrôlent le comportement, ainsi que leur gestion.
  32. 32. Analyse en chaîne du comportement – comment faire  L’intervenant et le patient s’entendent sur un comportement cible. Le comportement est bien identifié et précisé (orientation, engagement)  L’intervenant identifie des « unités de comportement » (les mailles de la chaîne) en faisant attention aux antécédents et aux conséquences à plusieurs niveaux (émotions, sensations corporelles, pensées, actions, événements)  L’intervenant est responsable de maintenir la motivation du patient (et sa propre motivation).  Le thérapeute va générer des hypothèses sur les variables qui contrôlent le comportement (et va les vérifier auprès du patient).

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