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Utilidade dos testes diagnosticos para decisões em saúde

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Apresentação usada na videoconferência CONITEC em Evidência do dia 31 de agosto de 2017, sobre "Utilidade dos testes diagnósticos para decisões em saúde", proferida por Fabiana R. Floriano,tecnologista do DGITS/MS

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Utilidade dos testes diagnosticos para decisões em saúde

  1. 1. K P S Ministério da Saúde Secretaria de Ciência,Tecnologia e Insumos Estratégicos Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde Fabiana Raynal Floriano Utilidade dosTestes diagnósticos para decisões em saúde Tecnologista
  2. 2. Teoria da Medida Importante: ter critérios bem definidos para estabelecer o diagnóstico. Definir claramente cada variável Utilização de instrumentos com validade e precisão para medir o fenômeno epidemiológico.
  3. 3. Componentes das medidas – Erro-variação randômica, aleatória, indeterminada resultado da dispersão inerente a qualquer medida, resíduo das repetições ou circunstancias adversas de realização da medida. – Bias, viés ou tendenciosidade – variação sistemática, com grau conhecido de determinação, resultado do desvio ou da distorção da própria operação de medida, do seu instrumento ou do seu aplicador – Precisão – o oposto do Erro, avaliada pelos indicadores de confiabilidade, re-teste, índice Kappa – Validade – o oposto de Viés, sensibilidade, especificidade, acurácia e valor preditivo Teoria da Medida
  4. 4. A epidemiologia lida com alvos móveis o tempo inteiro, assim deve ter o cuidado de usar medidas válidas e de alta precisão. Teoria da Medida –Validade e Precisão
  5. 5.  Entrevistado ou informante – Identificar condições que favorecesse a mentira do entrevistado, avaliar se não é influenciado por depoimentos de outros  Entrevistador – Cuidado para não induzir respostas através de entonação e postura frente ao entrevistado, confiabilidade-padronização  Instrumento de coleta de dados – Falta de padronização das respostas – Respostas induzidas – Dupla interpretação das questões Problema nas medidas
  6. 6. Necessidade de avaliar os testes Componentes para estabelecer a validade operacional: Sensibilidade, Especificidade, Acurácia, Valores preditivos SENSIBILIDADE Avalia a capacidade de um teste detectar os verdadeiros positivos entre os indivíduos doentes, ou seja, detectar a doença quando ela está de fato presente. Validade Operacional
  7. 7. ESPECIFICIDADE Avalia a capacidade de um teste detectar os verdadeiros negativos entre os indivíduos não doentes, ou seja, afasta a doença quando ela está de fato ausente. Validade Operacional
  8. 8. ACURÁCIA Refere-se ao número de sujeitos corretamente classificados pelo instrumento em uma dada população. Validade Operacional
  9. 9. ACHADO DO TESTE A VERDADE (padrão ouro) Doentes Não Doentes TOTAL Teste positivo (+) a b a+b Teste negativo (-) c d c+d TOTAL a + c b + d a+b+c+d a = doentes detectados pelo teste b = não doentes que foram considerados doentes pelo teste c = doentes que foram considerados não doentes pelo teste d = não doentes que também foram considerados como não doentes pelo teste Tabela 2 x 2
  10. 10. Sensibilidade, Especificidade e Acurácia Sensibilidade = a a + c Especificidade = d b + d Acurácia = a+d a+b+c+d
  11. 11. VALOR PREDITIVO Pode ser positivo ou negativo É a probabilidade que tem cada positivo ou negativo de ser, pelo teste respectivamente, um caso ou um sadio. Validade Operacional
  12. 12. ACHADO DO TESTE A VERDADE (padrão ouro) Doentes Não Doentes TOTAL Teste positivo (+) a b a+b Teste negativo (-) c d c+d TOTAL a + c b + d a+b+c+d a = doentes detectados pelo teste b = não doentes que foram considerados doentes pelo teste c = doentes que foram considerados não doentes pelo teste d = não doentes que também foram considerados como não doentes pelo teste Tabela 2 x 2
  13. 13. Valor Preditivo Positivo e Negativo VPP + = a a + b VPN - = d c + d
  14. 14. Determinantes doValor Preditivo - Não é propriedade do teste - É determinado pela sensibilidade, especificidade e prevalência da doença na população. - Para um mesmo teste, quando maior a prevalência da doença, maior o valor preditivo positivo e menor o valor preditivo negativo. - Quanto mais sensível o teste, maior o seu valor preditivo negativo. - Quanto mais específico o teste, maior o seu valor preditivo positivo.
  15. 15. O VPP de um teste é função da prevalência da doença, da sensibilidade e fundamentalmente da especificidade. VPP + = SxP (SxP) + (1-E) x (1-P) VPP - = E x (1-P) (1-S) x P + E x (1-P) Determinantes doValor Preditivo
  16. 16. Relação entre sensibilidade e especificidade - Existe um contra balanço (trade-off) entre essas suas propriedades, quando uma aumenta a outra diminui e vice- versa. - Teste com escala continua é necessário determinar um ponto de corte (cut off) entre os valores considerados normais e anormais. - O ponto de corte deve ser escolhido no valor onde exista o menor erro possível, tanto de falso positivo quanto de falso negativo. - Não existe instrumento com erro absoluto ou acerto completo
  17. 17. - Qual o melhor ponto de corte (cutt-off)? Uma curva ROC auxilia nesta resposta. - A curva ROC expressa graficamente a relação entre a sensibilidade e especificidade de um teste. - Também é utilizada para comparar dois ou mais testes diagnósticos para a mesma doença. Curvas ROC (Receiver-operating characteristic curves)
  18. 18. - Ao escolher um teste diagnóstico, leva-se em consideração a sensibilidade e especificidade. - Quando um teste ganha em sensibilidade, perde em especificidade e vice-versa. - Testes sensíveis muito usados para rastreamento de doença em grupos populacionais. - Testes específicos são utilizados pra confirmar diagnóstico. Validade Operacional
  19. 19. - A utilização de múltiplos testes na prática clinica, aumenta a qualidade do diagnostico, diminuindo o numero de resultados falsos. - Para o calculo da sensibilidade e especificidade dos testes múltiplos é fundamental que os teste isolados sejam independentes entre si. Testes múltiplos (em paralelo ou em serie)
  20. 20. – Para diagnostico rápido – Solicitados todos ao mesmo tempo – Qualquer resultado positivo identifica um caso. – Resultado negativo será considerado se todos resultarem negativo. – Os testes em paralelo têm por objetivo aumentar a sensibilidade e consequentemente, o valor preditivo negativo aumenta. Por outro lado, a especificidade e o valor preditivo positivo diminuem. Testes em paralelo
  21. 21. Tp+ = A+ u B+ Tp+ Teste paralelo positivo A+ Resultado positivo no teste A B+ Resultado positivo o teste B Sp = Sa + Sb – Sa x Sb Sp Sensibilidade combinada dos testes Sa Sensibilidade do teste A Sb Sensibilidade do teste B Ep = Ea x Eb Ep Especificidade combinada dos teste Ea Especificidade do teste A Eb Especificidade do teste B VPP e VPN usa a formula considerando a Prevalência da doença Testes em paralelo
  22. 22. – Usado nos processo diagnóstico sem urgência, ou testes caros ou que oferecem risco ao paciente. – Inicialmente utiliza o teste mais seguro e depois os mais caros ou de risco – Novos testes são solicitados em função do resultado do teste anterior. – É considerado positivo se todos os testes resultarem positivo. – Aumentam a especificidade do diagnóstico e o valor preditivo positivo, entretanto o valor da sensibilidade combinada e o valor preditivo negativo diminuem. Testes em série
  23. 23. Ts+ = A+ ∩ B+ Ts+ Teste em serie positivo A+ Resultado positivo no teste A B+ Resultado positivo o teste B Ss = Sa x Sb Ss Sensibilidade combinada dos testes Sa Sensibilidade do teste A Sb Sensibilidade do teste B Es = Ea + Eb - Ea x Eb Es Especificidade combinada dos teste Ea Especificidade do teste A Eb Especificidade do teste B VPP e VPN usa a formula considerando a Prevalência da doença Testes em série
  24. 24. CONCEITO: É a capacidade de um instrumento não variar em seus resultados, sendo utilizados por diferentes operadores ou em distintos momentos no tempo. Confiabilidade
  25. 25. - CLASSIFICAÇÃO: – Confiabilidade re-teste: estabilidade de testes e instrumentos em dimensão temporal. – Confiabilidade de aplicação: mesmos resultados dos testes quando aplicados por diferentes operadores. – Confiabilidade de avaliação: equivalência de julgamento do resultado do teste por diferentes operadores. Confiabilidade
  26. 26. - Análise dos resultados – Variáveis contínuas: Coeficiente de Correlação de Pearson. – Variáveis ordinais: Coeficiente de Correlação de Spearman. – Variáveis nominais: Percentuais de concordância – Índice de Kappa. Confiabilidade
  27. 27.  Medronho, RA. Epidemiologia. Cap18  Rouquayrol, MZ. Introdução a epidemiologia. Cap5 Referencias
  28. 28. K P S

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