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Desafios e perspectivas do SUS em tempo de crise

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Desafios  e  perspectivas  do  SUS  em  
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• O  modelo  de  financiamento
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O  modelo  de  financiamento  do  SUS  O  modelo  de  financiamento  do  SUS  

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Desafios e perspectivas do SUS em tempo de crise

  1. 1. Desafios  e  perspectivas  do  SUS  em   tempo  de  crise Desafios  e  perspectivas  do  SUS  em   tempo  de  crise Eugênio  Vilaça Mendes
  2. 2. Os  grandes  desafios  do  SUSOs  grandes  desafios  do  SUS • O  modelo  de  financiamento • O  modelo  de  atenção • O  modelo  de  gestão:                                                                                                                   Gestão  de  oferta  ou  gestão  da  saúde  da  população                                                                                   Gestão  de  recursos  e  gestão  da  clínica                                                                                                         O  federalismo  sanitário                                                                                                                                                                                    
  3. 3. O  modelo  de  financiamento  do  SUS  O  modelo  de  financiamento  do  SUS  
  4. 4. País Gasto  total   em  saúde  %   PIB Gasto   público  em   saúde  %  PIB Gasto   público   como  %  do   gasto  total   em  saúde Gasto  público   em  saúde  per   capita   US  PPP Brasil 9,6 4,5 47,5 659 Argentina   6,8 4,7 69,3 1.074 Chile 7,3 3,4 47,7 768 Costa  Rica 10,1 7,5 74,7 1.088 Cuba 8,6 8,1 94,2 381 Panamá 7,2 10,1 68,6 892 Uruguai 8,6 5,5 64,5 1.028 Canadá   10,9 7,6 70,1 3.229 Estados  Unidos 17,0 7,9 47,0 4.153 França 11,6 8,9 77,4 3.259 Holanda 12,7 10,1 79,6 4.295 Itália 9,2 7,1 77,3 2.438 Suécia 8,2 7,7 81,3 1.615 Reino  Unido 9,3 7,8 84,0 2.716 Gastos  em  saúde  em  países  selecionados     2012 Gastos  em  saúde  em  países  selecionados     2012 Fonte:  World  Health Organization.  World  health statistics,  2015.  Geneva,  WHO,  2015
  5. 5. Gasto  em  saúde  em  percentual  do  orçamento   público  total  no  Brasil  e  em  países   selecionados  -­ 2012 Gasto  em  saúde  em  percentual  do  orçamento   público  total  no  Brasil  e  em  países   selecionados  -­ 2012 PAÍS   GASTO   EM  SAÚDE  EM  PERCENTUAL   DO  ORÇAMENTO  PÚBLICO Brasil 7,9 Argentina 22,5 Chile 14,9 Costa  Rica 27,7 Cuba 11,5 Panamá 12,7 Uruguai 19,3 Canadá 18,5 Estados  Unidos 20,0 França 15,8 Holanda 20,0 Itália 14,0 Portugal   13,4 Reino  Unido 16,2 Fonte:  World  Health Organization.  World  health statistics,  2015.  Geneva,  WHO,  2015
  6. 6. ENTE   FEDERATIVO PERCENTUAL  DO  GASTO   PÚBLICO  EM  SAÚDE União 42,5% Estados 26,5% Municípios 31,0% Total 100,0% Percentual  do  gasto  público  em  saúde   segundo  entes  federativos  Brasil,  2014 Percentual  do  gasto  público  em  saúde   segundo  entes  federativos  Brasil,  2014 Fonte:  Levi  ML,  Mendes  A.  Gasto  total  em  saúde  no  Brasil.  Campinas,  IDISA,  2015. No  período  de  2007  a  2014  os  gastos  em  saúde  dos  municípios   cresceram  71,6%;;  os  dos  estados  cresceram  49,4%  e  os  da     União  cresceram  40,9%
  7. 7. A  flexibilização  das  transferências  de   recursos  federais A  flexibilização  das  transferências  de   recursos  federais • As  transferências  federais  são  feitas  com  excesso  de   normatividade  expressa  num  número  excessivo  de  portarias   ministeriais  que,  além  disso,  são  extremamente  minudentes • As  transferências  federais  são  feitas  em  seis  blocos  de   financiamento,  o  que  gera  rigidez  na  aplicação  dos  recursos • Esses  excessos  de  normatividade  e  rigidez  tem  implicações  na   eficiência  no  uso  dos  recursos  transferidos  aos  estados  e   municípios • No  marco  de  um  novo  federalismo  sanitário,  deve-­se  buscar:                                       Diminuir  o  número  de  portarias  ministeriais  e  seu  detalhismo deixando   espaços   de  reinterpretações  para  que  estados  e  municípios  adequem as   normas  gerais  às  suas  realidades  singulares                                                                                           Mudar  a  Portaria  nº  204/2007,  reduzindo  os  seis  blocos  de  financiamento   para  dois  blocos:  recursos  de  custeio  e  recursos  de  investimento   Fonte:    Mendes  EV.  As  redes  de  atenção  à  saúde.  Brasília,  Organização  Pan-­Americana  da  Saúde,  2011.                                                        
  8. 8. Conclusões  sobre  o  financiamento   do  SUS   Conclusões  sobre  o  financiamento   do  SUS   • O  gasto  total  em  saúde  no  Brasil  (9,5%  do  PIB)  é  adequado  segundo  os   padrões  internacionais;;  o  gasto  público  em  saúde  no  Brasil  (4,5%  do  PIB)  é   muito  baixo  segundo  os  padrões  internacionais;;    o  percentual  de  gasto  público   em  saúde  relativo  ao  gasto  total  em  saúde  (47,5%)  é  muito  baixo  e  incompatível   com  a  proposta  constitucional  de  instituição  de  um  sistema  público  universal;;   e  o  gasto  público  em  saúde  per  capita  do  Brasil  é  muito  baixo  segundo   padrões  internacionais  porque  os percentuais  alocados  para  a  saúde  em   relação  aos  orçamentos  totais  dos  governos  são  muito  baixos • A  composição  relativa  dos  gastos  públicos  em  saúde  gera  distorções  no   federalismo  sanitário,  gravando  fortemente  os  entes  estaduais  e  municipais • Estimativas  mostram  que  o  gasto  per  capita  do  SUS,  em  2014,  foi  de  R$   1.066,00  e  que  o  gasto  per  capita  da  saúde  suplementar  foi  de  R$  2.507,00,   quase  duas  vezes  e  meia  maior.  Quem  paga essa  conta? • A  EC  nº  86/2015  não soluciona  o  problema  do  subfinanciamento  do  SUS • É  imperativo  aumentar  o  gasto  público  federal  em  saúde,  de  forma  gradativa • É  preciso continuar  a  mobilização  pela  aprovação  da  PEC  01-­A/2015 • É  preciso  repensar  o  federalismo  sanitário brasileiro,   na  sua  dimensão  fiscal,  à   luz  de  uma  reforma  tributária
  9. 9. O  modelo  de  atenção  do  SUS:                                         de  sistemas  fragmentado  para  redes  de   atenção  à  saúde O  modelo  de  atenção  do  SUS:                                         de  sistemas  fragmentado  para  redes  de   atenção  à  saúde
  10. 10. A  situação  de  saúde  no  BrasilA  situação  de  saúde  no  Brasil GRUPO  I GRUPO  II GRUPO  III A  transição  demográfica A  transição  epidemiológica Grupo  1:  23,6%  doenças   infecciosas   e  causas   maternas  e  perinatais Grupo  2:  66,2%  doenças   crônicas Grupo  3:  10,2%  causas   externas Fonte:  Mendes  EV.  As  redes  de  atenção  à  saúde.  Brasília,  Organização  Pan-­Americana  da  Saúde,  2015.
  11. 11. O  problema  dos  sistemas  fragmentados   de  atenção  à  saúde O  problema  dos  sistemas  fragmentados   de  atenção  à  saúde FONTE:  MENDES  (2009) A  incoerência  entre  uma  situação  de  saúde  que  combina   transição  demográfica  acelerada  e  tripla  carga  de  doença,  com   forte  predominância  de  condições  crônicas,  e  um  sistema   fragmentado  de  saúde  que  opera  de  forma  episódica  e    reativa   e  que  é  voltado  principalmente  para  a  atenção  às  condições   agudas  e  às  agudizações das  condições  crônicas Fonte:    Mendes  EV.  As  redes  de  atenção  à  saúde.  Brasília,  Organização  Pan-­Americana  da  Saúde,  2011.                                                            
  12. 12. O  controle  do  diabetesO  controle  do  diabetes No  Brasil • Apenas  10%  dos  portadores  de   diabetes  tipo  1  apresentaram   níveis  glicêmicos  controlados • Apenas  27%  dos  portadores  de   diabetes  tipo  2  apresentaram   níveis  glicêmicos  controlados • 45%  dos  portadores  de  diabetes   apresentaram  sinais  de   retinopatias • 44%  dos  portadores  de  diabetes   apresentaram  neuropatias • 16%  dos  portadores  de  diabetes   apresentaram  alterações  renais • Gasto  per  capita/ano  em  saúde:   US$  1.540,00,00 Nos  Estados  Unidos • 17,9  milhões  de  portadores  de   diabetes,  5,7%  milhões  sem   diagnóstico  (32%) • Apenas  37%  dos  portadores  de   diabetes  apresentaram  níveis   glicêmicos  controlados • 35%  dos  portadores  de  diabetes   apresentaram  sinais  de   retinopatias • 58%  dos  portadores  de  diabetes   apresentaram    doenças   cardiovasculares • 30%  a  70%  dos  portadores  de   diabetes  apresentaram   neuropatias • 15%  dos  portadores  de  diabetes   submeteram-­se  a  amputações • Gasto  per  capita/ano  em  saúde:   US$  8.845,00 Fontes:                                                                                                                                                                                                                                             Mendes  EV.  As  redes  de  atenção  à  saúde.  Brasília,  Organização  Pan-­Americana  da  Saúde,  2011.                             World  Health Organization.  World  health statistics,  2015.  Geneva,  WHO,  2015
  13. 13. A  solução  do  problema:  a  organização  do   modelo  de  atenção  à  saúde  do  SUS  em   redes   A  solução  do  problema:  a  organização  do   modelo  de  atenção  à  saúde  do  SUS  em   redes   A  situação  de  tripla  carga  de  doença  com  predomínio   relativo  forte  de  condições  crônicas  exige  um  sistema   integrado  de  saúde  que  opera  de  forma  contínua  e  proativa   e  voltado  equilibradamente   para  a  atenção  às  condições   agudas  e  crônicas:  as  redes  de  atenção  à  saúde   Fonte:  Mendes  EV.  As  redes  de  atenção  à  saúde.  Brasília,  Organização  Pan-­Americana  da  Saúde,  2011.
  14. 14. A  instituição  de  mecanismos  de   governança  regionais  das  redes  de   atenção  à  saúde A  instituição  de  mecanismos  de   governança  regionais  das  redes  de   atenção  à  saúde • As  regiões  de  saúde  como  um  foco  central  no  novo   federalismo  sanitário • As  regiões  de  saúde  como  espaços  privilegiados  da   governança  do  SUS   • Um  conceito  contemporâneo   de  governança  em  redes   aplicado  ao  SUS Fonte:  Mendes  EV.  As  redes  de  atenção  à  saúde.  Brasília,  Organização  Pan-­Americana  da  Saúde,  2011.
  15. 15. O  modelo  de  gestão  do  SUSO  modelo  de  gestão  do  SUS
  16. 16. As  mudanças  no  modelo  de  gestão  do   SUS As  mudanças  no  modelo  de  gestão  do   SUS • Essas  mudanças  visam  a  melhorar  a  gestão  e  a  aumentar   a  eficiência  e  a  qualidade  do  sistema • Do  modelo  de  gestão  da  oferta  para  o  modelo  de  gestão   da  saúde  da  população • O  equilíbrio  entre  a  gestão  dos  recursos  e  a  gestão  da   clínica Fonte:  Mendes  EV.  As  redes  de  atenção  à  saúde.  Brasília,  Organização  Pan-­Americana  da  Saúde,  2011.
  17. 17. As  características  dos  modelos  de  atenção   da  oferta  e  da  saúde  da  população As  características  dos  modelos  de  atenção   da  oferta  e  da  saúde  da  população • Opera  com  indivíduos  não   estratificados   por  riscos • É  um  sistema  estruturado  para   responder  demandas  de  indivíduos   isoladamente • Opera  com  parâmetros  construídos  a   partir  de  séries  históricas   • Os  parâmetros  são  construídos  com  a   premissa  da  manutenção  dos   modelos  de  atenção  e  de  gestão   tradicionais • Não  opera  com  determinantes  sociais   da  saúde • Enfrenta  o  desequilíbrio   entre  oferta  e   demanda  dos  serviços  com  um  viés   de  aumento  da  oferta   • Opera  com  a  população  vinculada  a   uma  rede  de  atenção  à  saúde   estratificada   por  riscos • É  um  modelo  que  se  responsabiliza,   sanitária  e  economicamente,   por  uma   população  a  ele  vinculada  na  atenção   primária  à  saúde   • Opera  com  parâmetros  construídos  a   partir  das  necessidades   da  população • Os  parâmetros  são  construídos  com  a   premissa  da  incorporação  de  novos   modelos  de  atenção  e  de  gestão   • Opera  com  determinantes  sociais  da   saúde • Enfrenta  o  desequilíbrio   entre  oferta  e   demanda  dos  serviços  buscando   racionalizar  a  demanda,  racionalizar  a   oferta  e,  se  necessário,   aumentar  a   oferta     Gestão  da  oferta       Gestão  da  saúde  da  população Fontes:                                                                                                                                                                                                                                             Stoto MA.  Population health in  the Affordable Care Act era.  Washington,  Academy Health,  2013. Mendes  EV.  A  construção  social  da  atenção  primária  à  saúde.  Brasília,  CONASS,  2015.
  18. 18. O  equilíbrio  entre  a  gestão  de  recursos  e   a  gestão  da  clínica O  equilíbrio  entre  a  gestão  de  recursos  e   a  gestão  da  clínica • Há  evidências  que  as  ações  de  gestão  da  clínica   contribuem  relativamente  mais  para  a  eficiência  dos   sistemas  de  atenção  à  saúde  que  as  ações  no  campo  das   gestão  dos  recursos • Há  evidências  de  que  o  resultado  ótimo  é  obtido  quando   se  combinam  esses  dois  tipos  de  ações • No  SUS  há  um  desequilíbrio  entre  a  gestão  de  recursos  e   a  gestão  da  clínica,  sendo  imprescindível  ampliar  a   utilização  das  tecnologias   de  gestão  dos  cuidados Fonte:  Mendes  EV.  As  redes  de  atenção  à  saúde.  Brasília,  Organização  Pan-­Americana  da  Saúde,  2011.
  19. 19. Os  custos  indevidos  da  atenção  à  saúde   nos  Estados  Unidos  -­ 2009 Os  custos  indevidos  da  atenção  à  saúde   nos  Estados  Unidos  -­ 2009 Fonte:  Institute of Medicine.  Value in  health care:  accounting for  cost,  quality,  safety,  outcomes and innovation.   Workshop  summary.  Washington,  The National Academies  Press,  2010  
  20. 20. As  tecnologias  de  gestão  da  clínicaAs  tecnologias  de  gestão  da  clínica Fonte:  Mendes  EV.  As  redes  de  atenção  à  saúde.  Brasília,  Organização  Pan-­Americana  da  Saúde,  2011
  21. 21. A  melhoria  da  eficiência  e  da  qualidade   no  SUS A  melhoria  da  eficiência  e  da  qualidade   no  SUS • Há  grandes  gargalos  de  eficiência  que  não  podem  ser   respondidos  sem  um  incremento  dos  recursos  financeiros.   Por  exemplo,  os  problemas  de  eficiência  de  escala  nos   serviços  de  saúde • As  dificuldades  de  financiamento  não  devem  paralisar  as   ações  dos  gestores  do  SUS  em  busca  de  maior  eficiência  e   qualidade  dos  serviços   • Há  espaços  significativos  de  melhoria  da  eficiência  e  da   qualidade  dos  serviços  que  podem  ser  trabalhados  sem  o   aporte  de  recursos  substantivos • Esses  ganhos  de  eficiência  e  qualidade  são  feitos,  em  geral,   com  a  utilização  de  mudanças  no  software do  sistema  por   meio  de  tecnologias  leves,  especialmente  de  gerenciamento   de  processos   Fonte:  Mendes  EV.  O  acesso  aos  serviços  de  saúde.  Brasília,  CONASS,  2016.
  22. 22. O  equilíbrio  entre  a  gestão  de  recursos               e  a  gestão  da  clínica O  equilíbrio  entre  a  gestão  de  recursos               e  a  gestão  da  clínica • Ações  no  campo  da  gestão  de  recursos  humanos,   materiais  e  financeiros • Ações  no  campo  da  gestão  da  clínica Fonte:  Mendes  EV.  As  redes  de  atenção  à  saúde.  Brasília,  Organização  Pan-­Americana  da  Saúde,  2011
  23. 23. As  ações  no  campo  da  gestão  dos   recursos   As  ações  no  campo  da  gestão  dos   recursos   • Ações  na  gestão  de  pessoas • Ações  no  planejamento • Ações  na  logística • Ações  na  gestão  orçamentária • Ações  na  gestão  financeira Fonte:  Santos  RJ.  Comunicação  pessoal.  2015.  
  24. 24. As  ações  no  campo  da  gestão  da  clínicaAs  ações  no  campo  da  gestão  da  clínica • Na  atenção  hospitalar • Na  atenção  ambulatorial  especializada • Nas  filas  do  SUS • Na  assistência  farmacêutica • Na  atenção  primária  à  saúde
  25. 25. A  eficiência  dos  hospitais  no  BrasilA  eficiência  dos  hospitais  no  Brasil • Os  hospitais  brasileiros    utilizam,  em  média,  50%  mais   funcionários  por  leito    do  que  os  hospitais  da  OCDE • A  taxa  de  ocupação  média  dos  hospitais  do  SUS  gira  em  torno   de  37% • A  maioria  dos  hospitais  é  opera  com  baixa  eficiência:  escore   médio  de  0,34  em  relação  ao  valor  máximo  de  1,0.  Ou  seja,  o   hospital  médio  brasileiro  produz  1/3  do  que  poderia  produzir   com  os  recursos  que  já  dispõem • O  valor  médio  das  taxas  de  cirurgia  é  de  0,6  cirurgia  por  sala   por  dia,  muito  baixa  quando  comparada  com  padrões   internacionais Fonte:  LaForgia G,  Couttolenc B.    Desempenho  hospitalar  no  Brasil:  em  busca  da  excelência.  Belo  Horizonte,   IBEDESS,  2009
  26. 26. Um  exemplo  de  aumento  da  eficiência   hospitalar  utilizando  tecnologias  leves  de   gestão  dos  fluxos  de  pacientes Um  exemplo  de  aumento  da  eficiência   hospitalar  utilizando  tecnologias  leves  de   gestão  dos  fluxos  de  pacientes Suposto:  Taxa  de  permanência  de  5,2  dias  e  de  taxa  de  ocupação  de  85% No  complexo  Albert  Einstein  o  incremento  das  saídas  e  a  redução  da  taxa  de   permanência  significou  um  incremento  virtual  de  60  leitos,  uma  economia  de   investimentos  de  60  milhões  de  reais Fontes:                                                                                                                                                                                                                                             Laselva C.  Gestão  de  fluxos  de  paciente  internado  e  seus  impactos:  qualidade,  segurança  e   sustentabilidade.  Ouro  Preto,  ISMP  Brasil,  2014.                                                                                                                                                           Cerondoglo Neto  M.  O  hospital  na  construção  do  sistema  de  saúde:  perspectivas  e  desafios.  Belo  Horizonte,   Seminário  Sistema  de  Saúde  de  excelência,  ANAHP,  2015
  27. 27. A  eficiência  da  atenção  ambulatorial   especializada A  eficiência  da  atenção  ambulatorial   especializada • O  modelo  tradicional  de  atenção  ambulatorial  especializada  praticado  no  SUS   tem  baixo  impacto  na  estabilização  das  condições  crônicas.  Apenas  27%  das   pessoas  com  diabetes  tipo  2  atendidas  têm  sua  glicemia  controlada • Há  evidências  de  que  a  falta  de  estabilização  do  diabetes  leva  complicações   desta  doença  que  levam  a  maiores  custos  da  atenção • Uma  subpopulação  de  pessoas  com  hemoglobina  glicada de  11%  custa  35%   mais  ao  sistema  de  atenção  à  saúde  que  uma  subpopulação  com  o  valor  médio   igual  ou  menor  que  7% • Experiências  desenvolvidas  internacional  e  nacionalmente  indicam  que  um   novo  modelo  de  atenção  ambulatorial  especializada,  integrado  em  rede  com  a   atenção  primária  à  saúde  e  organizado  segundo  os  modelos  de  atenção  às   condições  crônicas  tem  grande  impacto  na  estabilização  das  doenças  e  não   custa  mais  caro  que  o  modelo  tradicional   Fontes:                                                                                                                                                                                                                                             Mendes  EV.  As  redes  de  atenção  à  saúde.  Brasília,  Organização  Pan-­Americana  da  Saúde,  2011.                                                     Zucoloto SBP,  Martins  FRD.  Atendimento  no  MACC  no  CISAMUSEP.  Maringá,  CISAMUSEP,  2015.
  28. 28. As  filas  nos  sistemas  de  atenção  à   saúde As  filas  nos  sistemas  de  atenção  à   saúde • São  manifestações  fenomênicas  de  uma  descoordenação da  atenção   à  saúde  (sistema  fragmentado)  e  do modelo  de  gestão  da  oferta • Refletem  desequilíbrios  entre  a  demanda  e  a  oferta  dos  serviços  de   saúde • Em  geral,  há  uma  tendência  a  sobrevalorizar  os  problemas  e  as   soluções  do  lado  da  oferta • As  pessoas  são  registradas  em  listas  de  espera,  mas,  em  geral,  sem   obediência  aos  princípios  do  risco  (ordem  de  inclusão)  e    da   transparência • Muitas  vezes  resultam  de  baixa  inteligência  regulatória  que  pressupõe   que  todas  as  demandas  por  serviços,  desde  que  solicitadas,  se   justificam  e  devem  ser  atendidas • As  filas, juntamente  com  a  imposição  de  cotas  às  unidades   demandantes,  podem  atuar  como  um  mecanismos  perverso  de    ajuste   entre  oferta  e  demanda Fonte:  Mendes  EV.    O  acesso  aos  serviços  de  saúde.  Brasília,  CONASS,  2016
  29. 29. OFERTA ANÁLISE  DA  OFERTA: • Por  tipo  de  demanda:  consultas,exames  e  internaçoes • Por  unidade  de  atenção  especializada • Por  médico  especialista   • Análise  das  pessoas  hiperutilizadoras de  serviços  na   atenção  especializada • Quantificação  da  oferta  por  capacidade  instalada RACIONALIZAÇÃO  DA  OFERTA: Normalização   dos  processos: • Protocolos  clínicos  das  condições  crônicas  por  estratos  de   risco Normalização   das  habilidades: • Programa  de  educação  permanente Programação   da  demanda: • Planilha  de  programação  segundo  risco  dimensionada  na   APS Mecanismos  de  supervisão  direta: • Supervisão  local Dispositivos  de  enlaçamento: • Regionalização  da  atenção  especializada • Matriciamento vertical  de  especialistas  e  generalistas:   trabalho  conjunto,  segunda  opinião  e    compartilhamento   de  plano  de  cuidado • Contactos telefônicos • Correio  eletrônico • Relatório  padronizado  de  contrarreferência   Mecanismos  de  substituição: • Substituição  de  competências:  do  especialista  para  o  clínico   e  a  equipe  interdisciplinar • Substituição  tecnológica:  a  atenção  contínua,  a  atenção   compartilhada  a  grupo,  a  atenção  por  pares  e  os  grupos   operativos   • Eliminação  do  efeito  velcro Investimentos  para  aumento  da  oferta  de  atenção   especializada LOGÍSTICA ANÁLISE  DA  LOGÍSTICA: • Análise  situacional  dos  sistemas  logísticos   relativos  a  tecnologias  de  informação  nas   relações  entre  a  atenção  primária  à  saúde  e   a  atenção  especializada • Análise  situacional  do  transporte  sanitário RACIONALIZAÇÃO  DA  LOGÍSTICA: • Infovia da  central  de  regulação • Prontuário  eletrônico  integrado • Sistema  de  transporte  sanitário DEMANDA ANÁLISE  DA  DEMANDA: • Por  tipo  de  demanda:  consulta  ,exame  e  internação • Por  unidade  de  APS • Por  médico  para  perfilização e  identificação  de  outliers • Análise  do  absenteísmo  por  UBS  e  por  região   • Análise  das  pessoas  hiperutilizadoras de  serviços  na  APS • Quantificação  da  demanda RACIONALIZAÇÃO  DA  DEMANDA: Normalização   dos  processos: • Protocolos  clínicos  das  condições  crônicas  por  estratos  de   risco   • Protocolos  clínicos  das  pessoas  hiperutilizadoras Normalização   de  habilidades: • Programa  de  educação  permanente Programação   da  demanda: • Planilha  de  programação  segundo  risco Mecanismos  de  supervisão  direta: • Supervisão  local,  supervisão  regional  e  supervisão  central Dispositivos  de  enlaçamento:   • Matriciamento horizontal  entre  especialistas  da  APS • Segunda  opinião  à  distância • Contactos telefônicos • Correio  eletrônico  entre  profissionais  e  com  as  pessoas   usuárias • Relatório  padronizado  de  referência Ações  de  controle  do  absenteísmo • Contato  pré-­‐atendimento • Contato  pós  ausência  ao  atendimento Adensamento  tecnológico  da  APS Prevenção  quaternária Elaboração   de  lista  de  espera Matriz  para  análise  e  intervenção  nas  filas  do  SUS  Matriz  para  análise  e  intervenção  nas  filas  do  SUS   Fonte:  Mendes  EV.    O  acesso  aos  serviços  de  saúde.  Brasília,  CONASS,  2016
  30. 30. Alguns  casos  de  enfrentamento das  filas   no  SUS Alguns  casos  de  enfrentamento das  filas   no  SUS • Em  Sobral,  Ceará:                                                                                                                                                                               1.500  pessoas  na  fila  para  cirurgia  ortopédica                                                                                                               apenas  450  delas  (30%)  eram  indicações  que  se  enquadravam    em  protocolos   clínicos • Na  Região  Metropolitana  de  Curitiba                                                                                                                                         Um  estudo  amostral  de    600  indicações  para  cirurgia  ortopédica    mostrou  que   apenas  35%  delas  eram  indicações  que  se  enquadravam    em  protocolos   clínicos • Em  Londrina,  Paraná                                                                                                                                                                                             A introdução  de  um  fisioterapeuta  numa  unidade  de  atenção  primária  à  saúde     reduziu  em  mais  de  50%  as  demandas  por  consultas  especializadas  com   ortopedistas                                                                                                                                                                                 Fontes:                                                                                                                                                                                                                                             Secretaria  Municipal  de  Saúde  de  Fortaleza.  Comunicação  pessoal,  2014                                                                                                                 ISGH.  Comunicação  pessoal,  2014                                                                                                                                                                                             Secretaria  de  Estado  de  Saúde  do  Paraná,  2ª  Região  de  Saúde.  Comunicação  pessoal,  2014                                                                               Secretaria  Municipal  de  Saúde  de  Londrina.  Comunicação  pessoal,  2014
  31. 31. Os  componentes  do  sistema  de   assistência  farmacêutica Os  componentes  do  sistema  de   assistência  farmacêutica • Os  ciclos  logísticos                                                                                                                                                   A  seleção                                                                                                                                                                                                                           A  programação                                                                                                                                                                                                 A  aquisição                                                                                                                                                                                                               A  distribuição • A  farmácia  clínica                                                                                                                                                         A  prescrição  do  medicamento                                                                                                                                                               O  formulário  terapêutico                                                                                                                                                             A  dispensação dos  medicamentos                                                                                                                               A  adesão  aos  tratamentos                                                                                                                                                                     A  conciliação  de  medicamentos                                                                                                                                   A  farmacovigilância • Os  subsistemas  de  apoio                                                                                                                               A farmacoepidemiologia A  farmacoeconomia Fontes:   Marin  N  et al.  Assistência  farmacêutica  para  gerentes  municipais.  Rio  de  Janeiro,  Organização  Pan-­Americana  da   Saúde,  2003                                                                                                                                                                                                                                     Ministério  da  Saúde.  Política  Nacional  de  Medicamentos.  Brasília,  Secretaria  de  Políticas  de  Saúde,  6ª  ed.,  2002                          
  32. 32. As  prescrições  inadequadas  de   medicamentos  na  atenção  ambulatorial   em  Fortaleza,  Ceará As  prescrições  inadequadas  de   medicamentos  na  atenção  ambulatorial   em  Fortaleza,  Ceará • O  problema 36  medicamentos  prescritos  correspondem  a  75%  dos  gastos   em  assistência  farmacêutica                                                                                                                   Há  uma  baixa  associação  entre  os  medicamentos  prescritos  e  a   situação  epidemiológica     • As  intervenções                                                                                                                           Elaboração  de  protocolos  para  a  prescrição  de  medicamentos   com  base  em  evidências  científicas                                                                                             Capacitação  dos  profissionais  de  saúde  para  a  prescrição   adequada  com  base  nos  protocolos  elaborados Fonte:  Sampaio  M.  A  assistência  farmacêutica  na  Secretaria  Municipal  de  Saúde  de  Fortaleza.  Fortaleza,   Célula  de  Assistência  Farmacêutica  da  SMS  de  Fortaleza,  2015.
  33. 33. A  importância  da  atenção  primária  à   saúde  para  a  organização  da  atenção   ambulatorial  especializada A  importância  da  atenção  primária  à   saúde  para  a  organização  da  atenção   ambulatorial  especializada O  problema:                                                                                         75%  das  pessoas  que  utilizam  os  centros  de  especialidades   médicas  tradicionais  não  se  beneficiam  dos  cuidados  ali   ofertador,  gerando  custos  altos  e  baixa  qualidade As  intervenções  na  atenção  primária  à  saúde: As  evidências  produzidas  pelo  modelo  da   pirâmide  de  riscos  demonstram  que  a   organização  racional  da  atenção  ambulatorial   especializada  depende  da  estratificação  de  risco   da  população  usuária  das  redes  de  atenção  à   saúde  na  atenção  primária  à  saúde Fonte:  Departmentof Health.  Supporting people with long-­term conditions:  a  NHS  and social  care model to  support local  innovation and integration.  Leeds,  Long Term Conditions Team Primary Care/Department of Health,  2005
  34. 34. Fonte:  Macinko J,  Dourado  I,  Aquino  R,  Bonolo PF,  Lima-­Costa  MF,  Medina  MG  et al.  Major  expansion  of  primary   care  in  Brazil  linked  to  decline  in  unnecessary  hospitalization.  Health  Affairs.12:2149-­2160,  2010. Taxas  de  internação  por  10  mil  habitantes,  por   causas  -­ Brasil,  1999  a  2006 Taxas  de  internação  por  10  mil  habitantes,  por   causas  -­ Brasil,  1999  a  2006 As  internações  por  condições  sensíveis  à  APS  vêm  caindo  mais  que  as   outras  causas,  mas  representaram,  em  2006,  25%  do  total         A  melhoria  da  atenção  primária  à  saúde  tem  um  potencial  de  evitar  até   25%  das  internações  hospitalares  no  Brasil                                  
  35. 35. Uma  reflexão  final:Uma  reflexão  final: “O  SUS  não  é  um  problema  sem   solução,  mas  uma  solução  com   problemas”   Fonte:  CONASS.  SUS:  avanços  e  desafios.  Brasília,  CONASS,  2006.

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