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Prática clínica




                               Leptospirose
                               Subdiagnóstico
                               aumenta o risco
                               Teste rápido para o
                               diagnóstico da leptospirose
                               passa do laboratório para
                               a fase de ensaios clínicos.
                               Pesquisadores preveem que
                               o kit esteja à disposição
                               do Ministério da Saúde
                               no ano de 2010 e possa
                               reduzir significativamente
                               os óbitos relacionados
                               à doença no País


                               Por   Cristiana Bravo
Mastrangelo Reino/CAIXAPRETA




                               22    PESQUISA MÉDICA | No 12 | Out/Dez 2009
Prática clínica




                    O
                              prefeito de Blumenau, João Paulo Kleinü-         A exposição
                              bing, foi uma das 847 pessoas que con-           ambiental de
                              traíram leptospirose após o período de           risco deve ser
                    chuvas que atingiu o estado de Santa Catarina no           verificada:
                    fim de 2008. Ele foi acometido pela doença pro-            inclui contato
                                                                               desprotegido
                    vavelmente quando visitava áreas afetadas pela
                                                                               com água de
                    chuva. Consciente do risco de infecção pela lep-           alagamento,
                    tospira nas áreas inundadas, o prefeito procurou           esgoto e lixo,
                    auxílio médico ao apresentar febre e dores no cor-         uma a duas
                    po. Com o tratamento, recuperou-se rapidamen-              semanas antes
                    te e não foi necessário que se afastasse do cargo.         do início dos
                      Infelizmente, a maioria das pessoas que são              sintomas
                    infectadas pela leptospirose no Brasil não está
                    ciente dos sintomas e dos fatores de risco, como
                    o prefeito de Blumenau, e muitas acabam mor-
                    rendo após contraí-la.
                      “A real incidência das formas leves da lep-
                    tospirose no País é desconhecida por causa do
                    subdiagnóstico”, afirma o Dr. Guilherme de
                    Sousa Ribeiro, pesquisador do Centro de Pes-
                    quisa Gonçalo Moniz (CPqGM), da Fundação
                    Oswaldo Cruz (Fiocruz), da Bahia. “A letalidade
                    das formas graves é de cerca de 15%, mas os pa-
                    cientes que desenvolvem hemorragia pulmonar
                    maciça apresentam uma letalidade maior que
                    50%”, afirma ele.
                      Segundo o Dr. Guilherme, o subdiagnóstico
                    da doença se deve às características inespecífi-
                    cas em sua fase inicial, com sintomas como fe-
                    bre, dor de cabeça e dores musculares. Em cerca
                    de 90% dos casos, esse quadro tem resolução
                    espontânea e dificilmente é diagnosticado. Os
                    10% restantes evoluem para formas graves e
                    podem apresentar icterícia, insuficiência renal e
                    sangramentos. Na fase tardia do quadro grave
                    da leptospirose, o diagnóstico diferencial deve
                    ser feito com a presença de hepatite, colangite,
                    sepse, pneumonia, tuberculose e malária, mas,
                    em geral, o diagnóstico clínico da doença grave
                    é frequentemente mais fácil e o subdiagnóstico
                    é menor. Ou seja, o desafio para o diagnóstico
                    correto da leptospirose está na fase precoce da
                    doença, fundamental para que o tratamento pre-
                    vina sua evolução.
Chuvas em Santa
                      Como os exames laboratoriais são demorados, o
  Catarina foram    histórico do paciente é importante no diagnóstico
    responsáveis    inicial. A exposição ambiental de risco deve ser
   pelo aumento     verificada, o que inclui contato desprotegido com
  de leptospirose
       no estado
                    água de alagamento, esgoto e lixo, uma a duas
                    semanas antes do início dos sintomas. O conheci-
                                                             N o 12 | Out/Dez 2009 | PESQUISA MÉDICA   23
Prática clínica


    O novo teste               mento da época do ano e dos bairros da cidade e da     o Dr. Marco Medeiros, da gerência do Labo-
foi desenvolvido               região em que a incidência da doença é maior tam-      ratório de Tecnologia Recombinante de Bio-
 com a união do                bém pode auxiliar no esclarecimento do diagnóstico.    Manguinhos, da Fiocruz. “Este teste foi desen-
sequenciamento                 O quadro clínico apresenta algumas características,    volvido com a união do sequenciamento genômico
       genômico                já citadas, como febre alta e de instalação súbita,    do gênero Leptospira realizado pela Fiocruz e a
       do gênero
                               dores musculares intensas, sobretudo em panturri-      Tecnologia DPP [Dual Path Platform]”, afirma
      Leptospira
  realizado pela               lhas, e pode ocorrer sufusão conjuntival. Contudo,     Dr. Marco, “gerando um teste rápido com a sen-
      Fiocruz e a              “em qualquer quadro inespecífico de febre em um        sibilidade maior do que os outros existentes no
 Tecnologia DPP                período de chuvas, a suspeição para a doença tem       mercado, sem prejudicar a especificidade”. Trata-
                               de ser alta”, alerta Dr. Guilherme.                    se de um acordo de transferência de tecnologia,
                                 Quanto mais cedo o tratamento com antibióticos       feita no início de 2008, com a empresa americana
                               for iniciado, maior a chance de sucesso terapêutico.   Chembio Diagnostics, detentora da patente.
                               “Entretanto, o consenso atual é de que o tratamen-       O teste rápido para leptospirose encontra-se em
                               to antibiótico deve ser instituído sempre que for      fase final de padronização e início dos ensaios clíni-
                               feito o diagnóstico, independentemente do número       cos para avaliação de sua acurácia. “Somente depois
                               de dias transcorridos com a presença de sintomas”,     dessa validação, ele poderá ser registrado na Anvi-
                               diz o médico. Outras medidas de suporte, como re-      sa [Agência Nacional de Vigilância Sanitária] para
                               posição volêmica, assistência ventilatória e hemo-     uso em larga escala na rede de saúde”, explicou o
                               dinâmica, e diálise devem ser realizadas de acordo     especialista. Esse teste proporcionará informações
                               com a necessidade do paciente.                         sobre a real magnitude da doença e orientação clí-
                                                                                      nica para o tratamento, diminuindo o número de
                               Diagnóstico rápido                                     óbitos. A previsão é que o kit diagnóstico esteja à
                               O padrão-ouro para o diagnóstico de leptospirose       disposição do Ministério da Saúde no ano de 2010.
                               é o teste da microaglutinação e para sua realiza-
                               ção é mandatório a coleta de soro convalescente.       Sobre a doença
                               Já o resultado da sorologia para leptospirose pelo      A leptospirose, doença de notificação compulsória
                               método ELISA (Enzyme-linked immunosorbent as-          nacional, é transmissível naturalmente entre ani-
                               say) geralmente está disponível dentro de uma          mais vertebrados e o homem. O gênero Leptospi-
                               semana após o envio da amostra de soro. Entre-         ra está presente em todo o mundo e tem grande
                               tanto, se esse soro for coletado antes de o paciente   capacidade de sobrevivência, aumentando o risco
                               manifestar os sintomas por sete dias, o teste pode     de infecção de animais e humanos. Das espécies pa-
                               apresentar-se como falso-negativo, sendo neces-        togênicas do gênero Leptospira, a mais importante
                               sária a repetição do exame  sorológico com uma         é a L. interrogans, com mais de 200 sorovares (sub-
                               amostra convalescente. Ou seja, o diagnóstico la-      divisões da espécie) identificados. Essas bactérias
                               boratorial sempre é feito de forma restrospectiva,     podem permanecer viáveis em solo úmido ou na
                               só que, como o tratamento deve ser instituído o        água por semanas a meses, mas necessitam de um
                               mais rápido possível, o diagnóstico clínico acura-     hospedeiro animal para manter seu ciclo vital.
                               do é necessário para instaurar o tratamento pre-         Os ratos de esgoto são os principais reservatórios
                               coce. Fora das áreas endêmicas ou que ocorreram        para a leptospirose em meio urbano e seu controle
                               inundações, no entanto, os médicos frequente-          faz parte das estratégias de prevenção da doença.
                               mente não pensam nessa hipótese diagnóstica.           A desratização tem de ser acompanhada de ações
                                  Em busca do teste rápido, a Fiocruz, especial-      de urbanização e saneamento para reduzir a oferta
                               mente o CPqGM, em Salvador, e o Instituto de           de água, alimentos e refúgio aos roedores.
                               Tecnologia em Imunobiológicos (Bio-Mangui-               Os animais domésticos, como os cães e gatos, têm
                               nhos), no Rio de Janeiro, em colaboração com as        o potencial de transmitir a leptospirose para huma-
                               universidades norte-americanas Cornell e da Ca-        nos, já que eles podem disseminar leptospiras pela
                               lifórnia (UCLA), desenvolveram um novo exame.          urina quando agudamente doentes ou como porta-
                               “O teste pode ser feito em ambiente hospitalar e       dores sãos, ou seja, durante meses após uma infec-
                               os resultados são obtidos em 15 minutos”, afirma       ção subclínica. Entretanto, as evidências sugerem
  24   PESQUISA MÉDICA | No 12 | Out/Dez 2009
Prática clínica




Ciclo de transmissão da doença
  A leptospirose é transmissível naturalmente entre os animais vertebrados e o homem



 O gênero Leptospira
 está presente em
 todo o mundo e tem                                                                               Das espécies
 grande capacidade de                                                                             patogênicas do
 sobrevivência, aumentando                                                                        gênero Leptospira, a
 o risco de infecção de                                                                           mais importante é a
 animais e humanos. Os                                                                            L. interrogans, com
 roedores contaminam o                                                                            mais de 200 sorovares
 abrigo de outros animais                                                                         (subdivisões da
 e espalham a doença. A                                                                           espécie) identificados.
 transmissão para humanos                                                                         Essas bactérias podem
 ocorre quando estes                                                                              permanecer viáveis em
 entram em contato com                                                                            solo úmido ou na água
 água, comida ou solo                                                                             por semanas a meses,
 contaminados com urina                                                                           mas necessitam de um
 de animais infectados                                                                            hospedeiro animal para
                                                                                                  manter o seu ciclo vital




 Os ratos de esgoto são os principais
 reservatórios para a leptospirose em
 meio urbano e o seu controle faz
 parte das estratégias de prevenção
 da doença. A desratização tem
 de ser acompanhada de ações
 de urbanização e saneamento                    Os animais domésticos, como os cães e gatos, têm o
 para reduzir a oferta de água,                 potencial de transmitir a leptospirose para humanos,
 alimentos e refúgio aos roedores               já que eles podem disseminar leptospiras pela urina
                                                quando agudamente doentes ou como portadores sãos,
                                                ou seja, durante meses após uma infecção subclínica
                                                                                                                                           GIZÉ




                                                                                            N o 12 | Out/Dez 2009 | PESQUISA MÉDICA   25
Prática clínica



Casos confirmados de Leptospirose. Brasil,
Grandes Regiões e Unidades Federadas. 1997 a 2008
Região e UF                              1997*        1998*   1999    2000    2001       2002            2003            2004             2005            2006               2007        2008*

Região Norte                               484         584     340     391     142         227             248             223              277             752               248          302

Rondônia                                         0       4       0       1       2             4                1               2               4              10               3             16

Acre                                        111         19       2      30       8           18               15                4             18             467               24             31

Amazonas                                     46         14      22      30      28           25               27              34              44               60              47             45

Roraima                                          5       0       0       0       0             0                0               0               0                2              2               3

Pará                                        240        440     227     255      102        167              110             157             167              132              114           126

Amapá                                            80     107     89      73       0           13               91              26              39               80              58             80

Tocantins                                         2      0       0        2      2             0                4               0               5                1              0               1

Região Nordeste                            847         514     194    1.006    656         633             518              811             752             679               537           591

Maranhão                                         20     39      26        9     33           27               20              25              14               52              17             60

Piauí                                             0      0       0        1      0             0                0               0               1                2              0               1

Ceará                                            97     44      33       43     53           44               84            103               62             103               60             77

Rio Grande do Norte                              15      8      13       18       8           10              10              12                5                9              3             16

Paraíba                                          35     15       4       32       2          18               21              44               17              16              15             14

Pernambuco                                  265        123      32      589    326          310             203             374              338             224              192           185

Alagoas                                          96      31     36      186      70           81              47              98               71              78              49             60

Sergipe                                          61     20      35       54     50           23               12              25               32              41              80             72

Bahia                                       258        234      15       74     114        120              121             130              212             154              121           106

Região Sudeste                             944        1.242   1.102    948    1.187        917             995          1.315            1.354           1.693           1.226              949

Minas Gerais                                     52      41     43       67      37          38             165               83               94              70              81             63

Espírito Santo                                   21     25       6       20     104           40              27            219              178             298              145           138

Rio de Janeiro                              470        272     209      206    267          205             242             289              307             265              249           183

São Paulo                                   401         904    844      655     779         634             561             724              775           1060               751           565

Região Sul                                 863        1.084    782    1.094   1.646        900          1.194               675          1.090           1.175           1.266           1.417

Paraná                                      353         195    247      118     185         251             314              207             339             282              374           191

Santa Catarina                              180         257    274      168     328         192             309             303              407             346              373           847

Rio Grande do Sul                           330         632     261     808    1133         457             571             165              344             547              519           379

Região Centro-Oeste                        160          25      15      48      43           37              52               72              64              70               30            47

Mato Grosso do Sul                               4       4       3       5       8             5                9               4             15               10               2               6

Mato Grosso                                      2       0       3       4       0             8                3             14               10              12               1             13

Goiás                                            2       3       3       10      7             6                7             14               11              15               7               8

Distrito Federal                            152         18       6      29      28           18               33              40              28               33              20             20

Brasil                                   3.298        3.449   2.433   3.487   3.674      2.714           3.007           3.096            3.537           4.369              3.307       3.306
                                                                                      Fonte: SINAN/SVS/MS - dados atualizados em -4 de junho de 2009, sujeitos à alteração           *1997 E 1998- SES
26      PESQUISA MÉDICA | No 12 | Out/Dez 2009
Prática clínica




que o papel dos animais domésticos na transmissão         to para não se expor à leptospirose ou limpar um                 As evidências
da doença no meio urbano é inexpressivo em com-           esgoto para que, nas próximas chuvas, a água não                 sugerem
paração com os ratos de esgoto.                           transborde e invada sua casa, a segunda opção é                  que o papel
                                                          que prevalece na maioria dos casos. Isso não di-                 dos animais
Educação para prevenção                                   minui a importância das intervenções educativas,                 domésticos na
                                                                                                                           transmissão
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS),             mas as estratégias mais efetivas para a prevenção                da doença no
a leptospirose é uma doença facilmente evitável           da doença são as de saneamento básico, como co-                  meio urbano
e tratável, mas talvez não seja tão fácil assim. “A       leta e descarte adequado do lixo, construção de                  é inexpressivo
educação é uma ação importante para prevenir a            sistemas de  esgotamento sanitário e de redes  de                em comparação
leptospirose urbana, mas não é a principal”, afirma       drenagem.  “A universalização do acesso ao sane-                 com os ratos
Dr. Guilherme. A educação da população nem sem-           amento  permitiria prevenir as principais  exposi-               de esgoto
pre é o suficiente para fazer com que uma pessoa          ções de risco para leptospirose e consequentemen-
evite uma exposição de risco. Por exemplo, entre          te reduziria significativamente o número de casos
as ações educativas para a prevenção da leptospi-         urbanos da doença”, conclui o médico.
rose, está a orientação para evitar o contato com
lixo, com água de alagamento e com água de esgo-          Fontes
to ou que se usem luvas e botas quando o contato          Dr. Guilherme de Sousa Ribeiro, pesquisador colabo-
não puder ser evitado. Embora essa seja uma reco-           rador do Centro de Pesquisa Gonçalo Moniz, da
mendação importante,  uma parcela da população              Fundação Oswaldo Cruz.
não conseguirá segui-la por mais bem informada            Dr. Marco Medeiros, da gerência do Laboratório de
que esteja. Quando as pessoas se veem diante de             Tecnologia Recombinante de Bio-Manguinhos, da
escolhas, como evitar o contato com água de esgo-           Fundação Oswaldo Cruz.



  Vacina contra leptospirose “made in Brazil”
  As vacinas humanas contra a leptospirose hoje são       animal, a vacina formulada com essa proteína in-
  produzidas a partir de células inteiras inativadas e    duziu proteção na faixa de 80% a 100% no desafio
  aplicadas na China e em Cuba. A proteção é direcio-     homólogo (contra essa mesma cepa que doou esse
  nada para a parte glicídica do lipopolissacarídeo de    gene)”, explica o pesquisador. A primeira formula-
  membrana, que é a região que distingue os diferen-      ção eficaz obtida é para a cepa que mais causa a
  tes sorovares (subdivisões da espécie) da Leptospira.   doença no Brasil, a Leptospira interrogans para o
  Como essa região apresenta alta toxicidade, essa va-    sorovar Copenhageni.
  cina está associada a reações adversas, proteção de        A hipótese que está sendo testada é a possibili-
  curta duração e imunidade sorovar-específica. Para a    dade de essa vacina proteger contra outras espécies
  redução dessas limitações, o ideal seria o desenvol-    e sorovares, baseada no sequenciamento desse gene
  vimento de uma vacina proteica, pois esta apresenta     em leptospiras. A análise de bioinformática desses
  efeitos colaterais minimizados, proteção de maior       sequenciamentos demonstrou que o gene que codi-
  duração e, provavelmente, não sorovar-específica.       fica essa proteína apresenta alto grau de homologia
    Com a pesquisa em andamento, a Fundação               entre as espécies e os sorovares de leptospiras pato-
  Oswaldo Cruz (Fiocruz) está com a vacina proteica       gênicas. Isso sugere que a vacina possa proteger o
  contra leptospirose em estudo pré-clínico. Essa va-     ser humano também contra outras espécies e outros
  cina é produzida a partir de uma proteína que está      sorovares.
  presente apenas na superfície de espécies patogê-          Nesse estudo, não houve transferência de tecno-
  nicas. “Como as cepas virulentas perdem a capaci-       logia. Todo o projeto foi feito com apoio da Fiocruz,
  dade de produzir essa proteína in vitro, este gene      mais especificamente do Bio-Manguinhos (RJ) e do
  foi amplificado, clonado em vetores de expressão        Centro de Pesquisa Gonçalo Moniz (BA).
  (plasmídeos), e algumas regiões dessa proteína fo-         A expectativa é de que a vacina comece a ser
  ram expressas em Escherichia coli, produzindo uma       utilizada em cinco anos, de acordo com o Dr. Mar-
  proteína recombinante”, explica Dr. Marco Medeiros,     co. Não será uma vacina de campanha, porém des-
  da gerência do Laboratório de Tecnologia Recombi-       tinada a grupos de risco, como coletores de lixo, e
  nante de Bio-Manguinhos, da Fiocruz. “Em modelo         áreas endêmicas.

                                                                                                         N o 12 | Out/Dez 2009 | PESQUISA MÉDICA   27

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  • 1. Prática clínica Leptospirose Subdiagnóstico aumenta o risco Teste rápido para o diagnóstico da leptospirose passa do laboratório para a fase de ensaios clínicos. Pesquisadores preveem que o kit esteja à disposição do Ministério da Saúde no ano de 2010 e possa reduzir significativamente os óbitos relacionados à doença no País Por Cristiana Bravo Mastrangelo Reino/CAIXAPRETA 22 PESQUISA MÉDICA | No 12 | Out/Dez 2009
  • 2. Prática clínica O prefeito de Blumenau, João Paulo Kleinü- A exposição bing, foi uma das 847 pessoas que con- ambiental de traíram leptospirose após o período de risco deve ser chuvas que atingiu o estado de Santa Catarina no verificada: fim de 2008. Ele foi acometido pela doença pro- inclui contato desprotegido vavelmente quando visitava áreas afetadas pela com água de chuva. Consciente do risco de infecção pela lep- alagamento, tospira nas áreas inundadas, o prefeito procurou esgoto e lixo, auxílio médico ao apresentar febre e dores no cor- uma a duas po. Com o tratamento, recuperou-se rapidamen- semanas antes te e não foi necessário que se afastasse do cargo. do início dos Infelizmente, a maioria das pessoas que são sintomas infectadas pela leptospirose no Brasil não está ciente dos sintomas e dos fatores de risco, como o prefeito de Blumenau, e muitas acabam mor- rendo após contraí-la. “A real incidência das formas leves da lep- tospirose no País é desconhecida por causa do subdiagnóstico”, afirma o Dr. Guilherme de Sousa Ribeiro, pesquisador do Centro de Pes- quisa Gonçalo Moniz (CPqGM), da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), da Bahia. “A letalidade das formas graves é de cerca de 15%, mas os pa- cientes que desenvolvem hemorragia pulmonar maciça apresentam uma letalidade maior que 50%”, afirma ele. Segundo o Dr. Guilherme, o subdiagnóstico da doença se deve às características inespecífi- cas em sua fase inicial, com sintomas como fe- bre, dor de cabeça e dores musculares. Em cerca de 90% dos casos, esse quadro tem resolução espontânea e dificilmente é diagnosticado. Os 10% restantes evoluem para formas graves e podem apresentar icterícia, insuficiência renal e sangramentos. Na fase tardia do quadro grave da leptospirose, o diagnóstico diferencial deve ser feito com a presença de hepatite, colangite, sepse, pneumonia, tuberculose e malária, mas, em geral, o diagnóstico clínico da doença grave é frequentemente mais fácil e o subdiagnóstico é menor. Ou seja, o desafio para o diagnóstico correto da leptospirose está na fase precoce da doença, fundamental para que o tratamento pre- vina sua evolução. Chuvas em Santa Como os exames laboratoriais são demorados, o Catarina foram histórico do paciente é importante no diagnóstico responsáveis inicial. A exposição ambiental de risco deve ser pelo aumento verificada, o que inclui contato desprotegido com de leptospirose no estado água de alagamento, esgoto e lixo, uma a duas semanas antes do início dos sintomas. O conheci- N o 12 | Out/Dez 2009 | PESQUISA MÉDICA 23
  • 3. Prática clínica O novo teste mento da época do ano e dos bairros da cidade e da o Dr. Marco Medeiros, da gerência do Labo- foi desenvolvido região em que a incidência da doença é maior tam- ratório de Tecnologia Recombinante de Bio- com a união do bém pode auxiliar no esclarecimento do diagnóstico. Manguinhos, da Fiocruz. “Este teste foi desen- sequenciamento O quadro clínico apresenta algumas características, volvido com a união do sequenciamento genômico genômico já citadas, como febre alta e de instalação súbita, do gênero Leptospira realizado pela Fiocruz e a do gênero dores musculares intensas, sobretudo em panturri- Tecnologia DPP [Dual Path Platform]”, afirma Leptospira realizado pela lhas, e pode ocorrer sufusão conjuntival. Contudo, Dr. Marco, “gerando um teste rápido com a sen- Fiocruz e a “em qualquer quadro inespecífico de febre em um sibilidade maior do que os outros existentes no Tecnologia DPP período de chuvas, a suspeição para a doença tem mercado, sem prejudicar a especificidade”. Trata- de ser alta”, alerta Dr. Guilherme. se de um acordo de transferência de tecnologia, Quanto mais cedo o tratamento com antibióticos feita no início de 2008, com a empresa americana for iniciado, maior a chance de sucesso terapêutico. Chembio Diagnostics, detentora da patente. “Entretanto, o consenso atual é de que o tratamen- O teste rápido para leptospirose encontra-se em to antibiótico deve ser instituído sempre que for fase final de padronização e início dos ensaios clíni- feito o diagnóstico, independentemente do número cos para avaliação de sua acurácia. “Somente depois de dias transcorridos com a presença de sintomas”, dessa validação, ele poderá ser registrado na Anvi- diz o médico. Outras medidas de suporte, como re- sa [Agência Nacional de Vigilância Sanitária] para posição volêmica, assistência ventilatória e hemo- uso em larga escala na rede de saúde”, explicou o dinâmica, e diálise devem ser realizadas de acordo especialista. Esse teste proporcionará informações com a necessidade do paciente. sobre a real magnitude da doença e orientação clí- nica para o tratamento, diminuindo o número de Diagnóstico rápido óbitos. A previsão é que o kit diagnóstico esteja à O padrão-ouro para o diagnóstico de leptospirose disposição do Ministério da Saúde no ano de 2010. é o teste da microaglutinação e para sua realiza- ção é mandatório a coleta de soro convalescente. Sobre a doença Já o resultado da sorologia para leptospirose pelo  A leptospirose, doença de notificação compulsória método ELISA (Enzyme-linked immunosorbent as- nacional, é transmissível naturalmente entre ani- say) geralmente está disponível dentro de uma mais vertebrados e o homem. O gênero Leptospi- semana após o envio da amostra de soro. Entre- ra está presente em todo o mundo e tem grande tanto, se esse soro for coletado antes de o paciente capacidade de sobrevivência, aumentando o risco manifestar os sintomas por sete dias, o teste pode de infecção de animais e humanos. Das espécies pa- apresentar-se como falso-negativo, sendo neces- togênicas do gênero Leptospira, a mais importante sária a repetição do exame  sorológico com uma é a L. interrogans, com mais de 200 sorovares (sub- amostra convalescente. Ou seja, o diagnóstico la- divisões da espécie) identificados. Essas bactérias boratorial sempre é feito de forma restrospectiva, podem permanecer viáveis em solo úmido ou na só que, como o tratamento deve ser instituído o água por semanas a meses, mas necessitam de um mais rápido possível, o diagnóstico clínico acura- hospedeiro animal para manter seu ciclo vital. do é necessário para instaurar o tratamento pre- Os ratos de esgoto são os principais reservatórios coce. Fora das áreas endêmicas ou que ocorreram para a leptospirose em meio urbano e seu controle inundações, no entanto, os médicos frequente- faz parte das estratégias de prevenção da doença. mente não pensam nessa hipótese diagnóstica. A desratização tem de ser acompanhada de ações Em busca do teste rápido, a Fiocruz, especial- de urbanização e saneamento para reduzir a oferta mente o CPqGM, em Salvador, e o Instituto de de água, alimentos e refúgio aos roedores. Tecnologia em Imunobiológicos (Bio-Mangui- Os animais domésticos, como os cães e gatos, têm nhos), no Rio de Janeiro, em colaboração com as o potencial de transmitir a leptospirose para huma- universidades norte-americanas Cornell e da Ca- nos, já que eles podem disseminar leptospiras pela lifórnia (UCLA), desenvolveram um novo exame. urina quando agudamente doentes ou como porta- “O teste pode ser feito em ambiente hospitalar e dores sãos, ou seja, durante meses após uma infec- os resultados são obtidos em 15 minutos”, afirma ção subclínica. Entretanto, as evidências sugerem 24 PESQUISA MÉDICA | No 12 | Out/Dez 2009
  • 4. Prática clínica Ciclo de transmissão da doença A leptospirose é transmissível naturalmente entre os animais vertebrados e o homem O gênero Leptospira está presente em todo o mundo e tem Das espécies grande capacidade de patogênicas do sobrevivência, aumentando gênero Leptospira, a o risco de infecção de mais importante é a animais e humanos. Os L. interrogans, com roedores contaminam o mais de 200 sorovares abrigo de outros animais (subdivisões da e espalham a doença. A espécie) identificados. transmissão para humanos Essas bactérias podem ocorre quando estes permanecer viáveis em entram em contato com solo úmido ou na água água, comida ou solo por semanas a meses, contaminados com urina mas necessitam de um de animais infectados hospedeiro animal para manter o seu ciclo vital Os ratos de esgoto são os principais reservatórios para a leptospirose em meio urbano e o seu controle faz parte das estratégias de prevenção da doença. A desratização tem de ser acompanhada de ações de urbanização e saneamento Os animais domésticos, como os cães e gatos, têm o para reduzir a oferta de água, potencial de transmitir a leptospirose para humanos, alimentos e refúgio aos roedores já que eles podem disseminar leptospiras pela urina quando agudamente doentes ou como portadores sãos, ou seja, durante meses após uma infecção subclínica GIZÉ N o 12 | Out/Dez 2009 | PESQUISA MÉDICA 25
  • 5. Prática clínica Casos confirmados de Leptospirose. Brasil, Grandes Regiões e Unidades Federadas. 1997 a 2008 Região e UF 1997* 1998* 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008* Região Norte 484 584 340 391 142 227 248 223 277 752 248 302 Rondônia 0 4 0 1 2 4 1 2 4 10 3 16 Acre 111 19 2 30 8 18 15 4 18 467 24 31 Amazonas 46 14 22 30 28 25 27 34 44 60 47 45 Roraima 5 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 3 Pará 240 440 227 255 102 167 110 157 167 132 114 126 Amapá 80 107 89 73 0 13 91 26 39 80 58 80 Tocantins 2 0 0 2 2 0 4 0 5 1 0 1 Região Nordeste 847 514 194 1.006 656 633 518 811 752 679 537 591 Maranhão 20 39 26 9 33 27 20 25 14 52 17 60 Piauí 0 0 0 1 0 0 0 0 1 2 0 1 Ceará 97 44 33 43 53 44 84 103 62 103 60 77 Rio Grande do Norte 15 8 13 18 8 10 10 12 5 9 3 16 Paraíba 35 15 4 32 2 18 21 44 17 16 15 14 Pernambuco 265 123 32 589 326 310 203 374 338 224 192 185 Alagoas 96 31 36 186 70 81 47 98 71 78 49 60 Sergipe 61 20 35 54 50 23 12 25 32 41 80 72 Bahia 258 234 15 74 114 120 121 130 212 154 121 106 Região Sudeste 944 1.242 1.102 948 1.187 917 995 1.315 1.354 1.693 1.226 949 Minas Gerais 52 41 43 67 37 38 165 83 94 70 81 63 Espírito Santo 21 25 6 20 104 40 27 219 178 298 145 138 Rio de Janeiro 470 272 209 206 267 205 242 289 307 265 249 183 São Paulo 401 904 844 655 779 634 561 724 775 1060 751 565 Região Sul 863 1.084 782 1.094 1.646 900 1.194 675 1.090 1.175 1.266 1.417 Paraná 353 195 247 118 185 251 314 207 339 282 374 191 Santa Catarina 180 257 274 168 328 192 309 303 407 346 373 847 Rio Grande do Sul 330 632 261 808 1133 457 571 165 344 547 519 379 Região Centro-Oeste 160 25 15 48 43 37 52 72 64 70 30 47 Mato Grosso do Sul 4 4 3 5 8 5 9 4 15 10 2 6 Mato Grosso 2 0 3 4 0 8 3 14 10 12 1 13 Goiás 2 3 3 10 7 6 7 14 11 15 7 8 Distrito Federal 152 18 6 29 28 18 33 40 28 33 20 20 Brasil 3.298 3.449 2.433 3.487 3.674 2.714 3.007 3.096 3.537 4.369 3.307 3.306 Fonte: SINAN/SVS/MS - dados atualizados em -4 de junho de 2009, sujeitos à alteração *1997 E 1998- SES 26 PESQUISA MÉDICA | No 12 | Out/Dez 2009
  • 6. Prática clínica que o papel dos animais domésticos na transmissão to para não se expor à leptospirose ou limpar um As evidências da doença no meio urbano é inexpressivo em com- esgoto para que, nas próximas chuvas, a água não sugerem paração com os ratos de esgoto. transborde e invada sua casa, a segunda opção é que o papel que prevalece na maioria dos casos. Isso não di- dos animais Educação para prevenção minui a importância das intervenções educativas, domésticos na transmissão Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), mas as estratégias mais efetivas para a prevenção da doença no a leptospirose é uma doença facilmente evitável da doença são as de saneamento básico, como co- meio urbano e tratável, mas talvez não seja tão fácil assim. “A leta e descarte adequado do lixo, construção de é inexpressivo educação é uma ação importante para prevenir a sistemas de  esgotamento sanitário e de redes  de em comparação leptospirose urbana, mas não é a principal”, afirma drenagem.  “A universalização do acesso ao sane- com os ratos Dr. Guilherme. A educação da população nem sem- amento  permitiria prevenir as principais  exposi- de esgoto pre é o suficiente para fazer com que uma pessoa ções de risco para leptospirose e consequentemen- evite uma exposição de risco. Por exemplo, entre te reduziria significativamente o número de casos as ações educativas para a prevenção da leptospi- urbanos da doença”, conclui o médico. rose, está a orientação para evitar o contato com lixo, com água de alagamento e com água de esgo- Fontes to ou que se usem luvas e botas quando o contato Dr. Guilherme de Sousa Ribeiro, pesquisador colabo- não puder ser evitado. Embora essa seja uma reco- rador do Centro de Pesquisa Gonçalo Moniz, da mendação importante,  uma parcela da população Fundação Oswaldo Cruz. não conseguirá segui-la por mais bem informada Dr. Marco Medeiros, da gerência do Laboratório de que esteja. Quando as pessoas se veem diante de Tecnologia Recombinante de Bio-Manguinhos, da escolhas, como evitar o contato com água de esgo- Fundação Oswaldo Cruz. Vacina contra leptospirose “made in Brazil” As vacinas humanas contra a leptospirose hoje são animal, a vacina formulada com essa proteína in- produzidas a partir de células inteiras inativadas e duziu proteção na faixa de 80% a 100% no desafio aplicadas na China e em Cuba. A proteção é direcio- homólogo (contra essa mesma cepa que doou esse nada para a parte glicídica do lipopolissacarídeo de gene)”, explica o pesquisador. A primeira formula- membrana, que é a região que distingue os diferen- ção eficaz obtida é para a cepa que mais causa a tes sorovares (subdivisões da espécie) da Leptospira. doença no Brasil, a Leptospira interrogans para o Como essa região apresenta alta toxicidade, essa va- sorovar Copenhageni. cina está associada a reações adversas, proteção de A hipótese que está sendo testada é a possibili- curta duração e imunidade sorovar-específica. Para a dade de essa vacina proteger contra outras espécies redução dessas limitações, o ideal seria o desenvol- e sorovares, baseada no sequenciamento desse gene vimento de uma vacina proteica, pois esta apresenta em leptospiras. A análise de bioinformática desses efeitos colaterais minimizados, proteção de maior sequenciamentos demonstrou que o gene que codi- duração e, provavelmente, não sorovar-específica. fica essa proteína apresenta alto grau de homologia Com a pesquisa em andamento, a Fundação entre as espécies e os sorovares de leptospiras pato- Oswaldo Cruz (Fiocruz) está com a vacina proteica gênicas. Isso sugere que a vacina possa proteger o contra leptospirose em estudo pré-clínico. Essa va- ser humano também contra outras espécies e outros cina é produzida a partir de uma proteína que está sorovares. presente apenas na superfície de espécies patogê- Nesse estudo, não houve transferência de tecno- nicas. “Como as cepas virulentas perdem a capaci- logia. Todo o projeto foi feito com apoio da Fiocruz, dade de produzir essa proteína in vitro, este gene mais especificamente do Bio-Manguinhos (RJ) e do foi amplificado, clonado em vetores de expressão Centro de Pesquisa Gonçalo Moniz (BA). (plasmídeos), e algumas regiões dessa proteína fo- A expectativa é de que a vacina comece a ser ram expressas em Escherichia coli, produzindo uma utilizada em cinco anos, de acordo com o Dr. Mar- proteína recombinante”, explica Dr. Marco Medeiros, co. Não será uma vacina de campanha, porém des- da gerência do Laboratório de Tecnologia Recombi- tinada a grupos de risco, como coletores de lixo, e nante de Bio-Manguinhos, da Fiocruz. “Em modelo áreas endêmicas. N o 12 | Out/Dez 2009 | PESQUISA MÉDICA 27