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ESPONDILOLISTESIS
DEGENERATIVA
Dra. Camila Azócar Sanhueza
Residente Ortopedia y Traumatología
Universidad de Chile
Clínica las Condes – Equipo de Columna
Diciembre 2014
Referencias . . .
Definición
• Junghanns 1930  Pseudoespondiloistesis (traslación)
sin anomalía identificable en arco posterior
• MacNab 1950  Espondilolistesis con arco neural intacto
(diferencia de la del niño por lisis ístmica)
• Newman 1963  “Espondilolistesis degenerativa”
• Describe la fisiopatología asociada a artrosis de facetas
Deslizamiento hacia anterior de una vértebra con respecto
a la vértebra inferior, sin lisis ístmica
Definición
“Desplazamiento anterior de una vértebra
sobre la subyacente, adquirido, asociado a
cambios degenerativos y en ausencia de
defectos de arco posterior”
Epidemiología
• > 40 años  Aumenta con edad
• Sexo femenino (4:1)
• Segmento más afectado  L4-L5
• Dolor lumbar
• 7,5% hombres >50 años
• 16,7% nulíparas, 28% multíparas >50 años  Laxitud ligamentaria
• Iguchi et al. 8,7% población oriental
• 66% un nivel
• 30% retrolistesis  L2-L3; sin diferencia por sexo
• Valkenburg et al.  10%; no todos con dolor
• 35% polimorfismo colágeno IX  Predisposición genética
Fisiopatología
• Degeneración discal  Afección primaria
• Segmento móvil  microinestabilidad
• Cambios  Restablecer estabilidad
• Osteofitos
• Esclerosis subcondral
• Hipertrofia y osificación ligamentaria
• Hipertrofia ligamento amarillo
• Artrosis facetaria hipertrófica
 Disminución del espacio del canal raquídeo y
compresión central u lateral de las raíces
Lesiones Degenerativas
• Carillas articulares
• Subluxación
• Sagitalización
• Love et al  remodelación artrósica
• Osteofitos
• 60 – 89% quistes articulares
Clínica
• Similar a raquiestenosis sin espondilolistesis
Claudicación neural intermitente
Dolor facetario/lumbalgia
Dolor radicular
Clínica
• Lumbalgia mecánica 90%
• Lumbociatica 45 – 50% Episodios
• CNI 42 – 82% de dolor con
• Sd cauda equina 5% posterior CNI
• Alteración esfínter insidioso
• Examen físico
• Movilidad conservada  MCGregor et al. disminuida
• Postura en flexión de caderas
• Escalón en apófisis espinosas
• Asociado a escoliosis degenerativa Ojo con artrosis de
cadera (11-17%)
Imagenología
• Rx AP-L columna lumbar y pelvis de pie
• Rx columna lumbar dinámicas (flexión y extensión) 
grado de movilidad
• Inestable  Desplazamiento > 2 – 5mm
• TAC  Morfología: articulaciones, pedículos, otras
causas de compresión
• RM  Morfología partes blandas: quistes, alteración
discal, hipertrofia del ligamento amarillo
• Mejor examen para constatar estenosis asociada
Historia Natural
• 20 – 30% progresa
• <30% vertebra subyacente
• Matsunaga et al.  Progresión 34% pacientes
• Dolor mejora al colapsar disco
• Pacientes con sintomatología neurológica empeoran (83%)
• Progresión desplazamiento no se correlaciona con síntomas
• Factor predictivo de desplazamiento  altura del disco
La mayoría de los pacientes sin déficit neurológico responderán al
tratamiento conservador
Pacientes con sintomatología neurológica progresarán en ausencia
de cirugía
Tratamiento Conservador
Similar a tratamiento de
estenosis sin
espondilolistesis
• AINEs
• Corticoides
• KNT  ejercicios aeróbicos
• Baja de peso
Tratamiento Quirúrgico
• 10 – 15% son candidatos
• Indicaciones
• Cauda equina/ alteración esfínteres
• Déficit motor progresivo
• Dolor o claudicación progresivo incapacitante, que altera vida
diaria con 3 meses de tratamiento médico sin respuesta
 Objetivo: descompresión
• Fusión?
• Instrumentación?
Tratamiento Quirúrgico
Resultados de las distintas
técnicas . . .
Descompresión
• Lombardi et al.  47 pacientes
• Buenos y excelentes
• 33% facetectomía total
• 80% preservación de facetas
• 90% asociado a fusión intertransversa
• Johnsson et al.
• 65% espondilolistesis postop  resultados pobres
Artrodesis Posterolateral sin
Instrumentación
• Herkowitz et al  20 pacientes
• Comparado con grupo descompresión
• Mejores resultados
• Menor progresión
• 36% pseudoaartrosis  Buenos resultados clínicos
• Postacchini et al.  16 pacientes
• Comparado con grupo descompresión
• Resultados significativamente mejor en grupo artrodesis
Artrodesis Posterolateral Instrumentada
• Zdeblick et al  124 pacientes (56 degenerativa)
• Menor tasa de pseudoartrosis en grupo instrumentado
• Bridwell et al.  44 pacientes
• Grupos descompresión, descompresión + artrodesis no
instrumentada y descompresión + artrodesis instrumentada
• Instrumentada:
• Mejor tasa de fusión
• Mejor outcomes funcionales
• Mejor balance sagital
Artrodesis Posterolateral Instrumentada
• Mardjetko et al.  Metanálisis
• Buenos resultados  69% descompresión v/s 90% + artrodesis
• Sin diferencia estadística con la instrumentación (clínica)
• Menor tasa de pseudoartrosis en instrumentada
• Yuan et al.  Cohorte historica 2.684 pacientes
• Mejor tasa de fusión en intrumentada
• Mejor outcome funcional
• Fischgrund et al  ECCR 67 pacientes
• Sin diferencia estadística según instrumentación resultados
clínicos
• Mayor tasa de fusión  No altera el outcome funcional
Instrumentación:
Mejora tasa de artrodesis
No altera outcome funcional
Largo plazo
Pacientes con pseudoartrosis deterioran sus
outcomes funcionales
Artrodesis Posterolateral Instrumentada
 Instrumentación posterior
• Altura del disco  >2mm
• Grado de cifosis  Hipolordosis
• Escoliosis degenerativa Para corrección de la deformidad
• Grado inestabilidad >5mm desplazamiento en Rx dinámicas
o con soporte lumbar
• Grado listesis  >50%
• Laminectomía previa
• Enfermedad del disco adyacente
• Extensión de la descompresión  >50% de la faceta
• Corrección de la listesis  ALIF
• Stock óseo
ALIF
• Inou et al.  Mejora inestabilidad, descomprime
• Recupera altura disco intervertebral
• Menores 60 años con lesión en 1 nivel
• Satomi et al. 27 pacientes ALIF v/s 14 pacientes
instrumentación posterior
• Mejores resultados ALIF, no significativo
• En etapas tempranas  En etapas avanzadas osteofitos
comprimen (mejores resultados con instrumentación posterior)
• Takahashi et al.  Resultados satisfactorios 76% a los 10
años
• Independiente edad de Cx  buenos resultados hasta los 65 años
Recomendación  Asociado a
instrumentación posterior
>50% desliazamiento
Necesidad de recuperar lordosis
Resumen
• Mujeres 66 años promedio
• 2/3 tendrán evolución benigna con buena respuesta a
tratamiento médico
• Crisis autolimitadas de dolor lumbar
• 1/3 progresara
• Sintomas neurológicos, dolor intratable
• Tratamiento quirúrgico  descompresión y liberación
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Espondilolistesis Degenerativa

  • 1. ESPONDILOLISTESIS DEGENERATIVA Dra. Camila Azócar Sanhueza Residente Ortopedia y Traumatología Universidad de Chile Clínica las Condes – Equipo de Columna Diciembre 2014
  • 3. Definición • Junghanns 1930  Pseudoespondiloistesis (traslación) sin anomalía identificable en arco posterior • MacNab 1950  Espondilolistesis con arco neural intacto (diferencia de la del niño por lisis ístmica) • Newman 1963  “Espondilolistesis degenerativa” • Describe la fisiopatología asociada a artrosis de facetas Deslizamiento hacia anterior de una vértebra con respecto a la vértebra inferior, sin lisis ístmica
  • 4. Definición “Desplazamiento anterior de una vértebra sobre la subyacente, adquirido, asociado a cambios degenerativos y en ausencia de defectos de arco posterior”
  • 5. Epidemiología • > 40 años  Aumenta con edad • Sexo femenino (4:1) • Segmento más afectado  L4-L5 • Dolor lumbar • 7,5% hombres >50 años • 16,7% nulíparas, 28% multíparas >50 años  Laxitud ligamentaria • Iguchi et al. 8,7% población oriental • 66% un nivel • 30% retrolistesis  L2-L3; sin diferencia por sexo • Valkenburg et al.  10%; no todos con dolor • 35% polimorfismo colágeno IX  Predisposición genética
  • 6. Fisiopatología • Degeneración discal  Afección primaria • Segmento móvil  microinestabilidad • Cambios  Restablecer estabilidad • Osteofitos • Esclerosis subcondral • Hipertrofia y osificación ligamentaria • Hipertrofia ligamento amarillo • Artrosis facetaria hipertrófica  Disminución del espacio del canal raquídeo y compresión central u lateral de las raíces
  • 7. Lesiones Degenerativas • Carillas articulares • Subluxación • Sagitalización • Love et al  remodelación artrósica • Osteofitos • 60 – 89% quistes articulares
  • 8. Clínica • Similar a raquiestenosis sin espondilolistesis Claudicación neural intermitente Dolor facetario/lumbalgia Dolor radicular
  • 9. Clínica • Lumbalgia mecánica 90% • Lumbociatica 45 – 50% Episodios • CNI 42 – 82% de dolor con • Sd cauda equina 5% posterior CNI • Alteración esfínter insidioso • Examen físico • Movilidad conservada  MCGregor et al. disminuida • Postura en flexión de caderas • Escalón en apófisis espinosas • Asociado a escoliosis degenerativa Ojo con artrosis de cadera (11-17%)
  • 10. Imagenología • Rx AP-L columna lumbar y pelvis de pie • Rx columna lumbar dinámicas (flexión y extensión)  grado de movilidad • Inestable  Desplazamiento > 2 – 5mm • TAC  Morfología: articulaciones, pedículos, otras causas de compresión • RM  Morfología partes blandas: quistes, alteración discal, hipertrofia del ligamento amarillo • Mejor examen para constatar estenosis asociada
  • 11. Historia Natural • 20 – 30% progresa • <30% vertebra subyacente • Matsunaga et al.  Progresión 34% pacientes • Dolor mejora al colapsar disco • Pacientes con sintomatología neurológica empeoran (83%) • Progresión desplazamiento no se correlaciona con síntomas • Factor predictivo de desplazamiento  altura del disco La mayoría de los pacientes sin déficit neurológico responderán al tratamiento conservador Pacientes con sintomatología neurológica progresarán en ausencia de cirugía
  • 12. Tratamiento Conservador Similar a tratamiento de estenosis sin espondilolistesis • AINEs • Corticoides • KNT  ejercicios aeróbicos • Baja de peso
  • 13. Tratamiento Quirúrgico • 10 – 15% son candidatos • Indicaciones • Cauda equina/ alteración esfínteres • Déficit motor progresivo • Dolor o claudicación progresivo incapacitante, que altera vida diaria con 3 meses de tratamiento médico sin respuesta  Objetivo: descompresión • Fusión? • Instrumentación?
  • 14. Tratamiento Quirúrgico Resultados de las distintas técnicas . . .
  • 15. Descompresión • Lombardi et al.  47 pacientes • Buenos y excelentes • 33% facetectomía total • 80% preservación de facetas • 90% asociado a fusión intertransversa • Johnsson et al. • 65% espondilolistesis postop  resultados pobres
  • 16. Artrodesis Posterolateral sin Instrumentación • Herkowitz et al  20 pacientes • Comparado con grupo descompresión • Mejores resultados • Menor progresión • 36% pseudoaartrosis  Buenos resultados clínicos • Postacchini et al.  16 pacientes • Comparado con grupo descompresión • Resultados significativamente mejor en grupo artrodesis
  • 17. Artrodesis Posterolateral Instrumentada • Zdeblick et al  124 pacientes (56 degenerativa) • Menor tasa de pseudoartrosis en grupo instrumentado • Bridwell et al.  44 pacientes • Grupos descompresión, descompresión + artrodesis no instrumentada y descompresión + artrodesis instrumentada • Instrumentada: • Mejor tasa de fusión • Mejor outcomes funcionales • Mejor balance sagital
  • 18. Artrodesis Posterolateral Instrumentada • Mardjetko et al.  Metanálisis • Buenos resultados  69% descompresión v/s 90% + artrodesis • Sin diferencia estadística con la instrumentación (clínica) • Menor tasa de pseudoartrosis en instrumentada • Yuan et al.  Cohorte historica 2.684 pacientes • Mejor tasa de fusión en intrumentada • Mejor outcome funcional • Fischgrund et al  ECCR 67 pacientes • Sin diferencia estadística según instrumentación resultados clínicos • Mayor tasa de fusión  No altera el outcome funcional Instrumentación: Mejora tasa de artrodesis No altera outcome funcional Largo plazo Pacientes con pseudoartrosis deterioran sus outcomes funcionales
  • 20.  Instrumentación posterior • Altura del disco  >2mm • Grado de cifosis  Hipolordosis • Escoliosis degenerativa Para corrección de la deformidad • Grado inestabilidad >5mm desplazamiento en Rx dinámicas o con soporte lumbar • Grado listesis  >50% • Laminectomía previa • Enfermedad del disco adyacente • Extensión de la descompresión  >50% de la faceta • Corrección de la listesis  ALIF • Stock óseo
  • 21. ALIF • Inou et al.  Mejora inestabilidad, descomprime • Recupera altura disco intervertebral • Menores 60 años con lesión en 1 nivel • Satomi et al. 27 pacientes ALIF v/s 14 pacientes instrumentación posterior • Mejores resultados ALIF, no significativo • En etapas tempranas  En etapas avanzadas osteofitos comprimen (mejores resultados con instrumentación posterior) • Takahashi et al.  Resultados satisfactorios 76% a los 10 años • Independiente edad de Cx  buenos resultados hasta los 65 años Recomendación  Asociado a instrumentación posterior >50% desliazamiento Necesidad de recuperar lordosis
  • 22. Resumen • Mujeres 66 años promedio • 2/3 tendrán evolución benigna con buena respuesta a tratamiento médico • Crisis autolimitadas de dolor lumbar • 1/3 progresara • Sintomas neurológicos, dolor intratable • Tratamiento quirúrgico  descompresión y liberación estructuras neurales

Editor's Notes

  1. Revisión sistemática Grupo de expertos llega a concenso
  2. An acquired anterior displacement of one vertebra over the subjacent vertebra, associated with degenerative changes, without an associated disruption or defect in the vertebral ring.
  3. Retrolistesis Menos frecuente Sexo masculino Segmento L2-L3 Ligamentos Laxitud ligamentaria  65% v/s 8%
  4. La presencia del ligamento iliolumbar y, sobre todo, las inserciones de sus haces inferiores (fascículo sacro y fascículo ilíaco) que protegen el disco L5- Sl explican la lesión, relativamente excepcional, de la charnela lumbosacra. Controversia  Espondilolistesis en discos normales Teoría estructural  Cambios artrósicos a nivel de facetas Rotham et al  facetas (anterolistesis) disco (retrolistesis) Post fusión espinal Hemisacralización  Mayor movilidad L4-L5 Teoría muscular/ligamentaria
  5. Sagitalizacion hace que sea mas facil que la vertebra migre Osteoditos intentan detenr migracion  comprimen raiz Quiste hablaría de inestabilidad. Y coronalizacion de facetas l5-s1 Teorias musculos v/s ligamentos
  6. 3 patrones de dolor Por estenosis secundaria a deslizamiento, hipertrofia del amarillo, hipertrofia facetaria  importante diferenciarla de la vascular (en bipedestacion (no solo al caminar) no aparece con la bicicleta (si la vascular)) Dolor lumbar bajo y dolor en cara posterior de muslos con los movimientosy la actividad de vida diaria y se alivia con la flexion signo carrito de compras Por compresion de la raiz en el receso lateral del forame Es por poca oxigenacion
  7. Compresion foraminal de L4 Compresión raiz L5 en receso lateral Deficit sensitivo motor Engrosamiento lig amarillo Artrosis facetaria Estenosis por listesis
  8. Rx lateral el mejor exámen  Recomendación tipo B
  9. Taillard , Boxal , wright and bell
  10. historia de claudicación neurógena significativa o síntomas vesicorrectales Signos de estabilización Kirkaldy-Willis Osificación lig. longitudinal anterior Esclerosis placas vertebrales Fusión espontánea Osteofitos por tracción Colapso completo DIV
  11. Preguntas: El tratamiento medico mejore el outcome en comparacion a historia natural Rol de los farmacos? Rol de la kine? Corticoides epidurales odificar los hábitos de la vida diaria, como evitar lordosis lumbar al estar de pie y dormir en posición fetal, son elementos importantes para el control del dolor facetario.
  12. Caida del pie o deficit cuadriceps Objetiv liberar la raiz y aliviar cni Fusion aliviar dolor por disco degenerado y facetas artrosicas al eliminar la inestabilidad Instrumentacion promover fusion y corregir listesis y cifosis Cx Descompresión con laminectomía presrvación de facetas Artrodesis posterior del segmento afectado Compromiso >50% facetas Lesión de la pars
  13. 3 años seguimiento
  14. Coplicaciones de morbilidad por mayor cx, complicaciones de los implantes, precio No los separa de los istmicos
  15. Kornblum seguimiento 7 ,7 años85% buenos resultados sin psaudoartrosis vs56% con pseudoartrosis
  16. Cuando el disco esta colapsado es poco probable que progrese Cobb normal entre L4-L5 8 – 17ª No esta comprobado de que tenga mejores outcomes pero ayudaria al balance sagital y descopresion que podria mejorar resultados clinicos Para mantener altura de disco
  17. artrodesis anterior intervertebral Se podría evitar al extenderse un nivel hacia caudal
  18.  Existen factores de riesgo de progresión como la sinovitis facetaria, la orientación sagital de las facetas, la altura discal y el grado de desplazamiento.   El tratamiento médico debe ser instaurado como primera alternativa, dado que el 70% de los pacientes responden a este.   El tratamiento semiinvasivo con infiltraciones puede ayudar a resolver un cuadro agudo, pero no altera la evolución natural de la enfermedad.