3. Definición
• Junghanns 1930 Pseudoespondiloistesis (traslación)
sin anomalía identificable en arco posterior
• MacNab 1950 Espondilolistesis con arco neural intacto
(diferencia de la del niño por lisis ístmica)
• Newman 1963 “Espondilolistesis degenerativa”
• Describe la fisiopatología asociada a artrosis de facetas
Deslizamiento hacia anterior de una vértebra con respecto
a la vértebra inferior, sin lisis ístmica
4. Definición
“Desplazamiento anterior de una vértebra
sobre la subyacente, adquirido, asociado a
cambios degenerativos y en ausencia de
defectos de arco posterior”
5. Epidemiología
• > 40 años Aumenta con edad
• Sexo femenino (4:1)
• Segmento más afectado L4-L5
• Dolor lumbar
• 7,5% hombres >50 años
• 16,7% nulíparas, 28% multíparas >50 años Laxitud ligamentaria
• Iguchi et al. 8,7% población oriental
• 66% un nivel
• 30% retrolistesis L2-L3; sin diferencia por sexo
• Valkenburg et al. 10%; no todos con dolor
• 35% polimorfismo colágeno IX Predisposición genética
6. Fisiopatología
• Degeneración discal Afección primaria
• Segmento móvil microinestabilidad
• Cambios Restablecer estabilidad
• Osteofitos
• Esclerosis subcondral
• Hipertrofia y osificación ligamentaria
• Hipertrofia ligamento amarillo
• Artrosis facetaria hipertrófica
Disminución del espacio del canal raquídeo y
compresión central u lateral de las raíces
7. Lesiones Degenerativas
• Carillas articulares
• Subluxación
• Sagitalización
• Love et al remodelación artrósica
• Osteofitos
• 60 – 89% quistes articulares
8. Clínica
• Similar a raquiestenosis sin espondilolistesis
Claudicación neural intermitente
Dolor facetario/lumbalgia
Dolor radicular
9. Clínica
• Lumbalgia mecánica 90%
• Lumbociatica 45 – 50% Episodios
• CNI 42 – 82% de dolor con
• Sd cauda equina 5% posterior CNI
• Alteración esfínter insidioso
• Examen físico
• Movilidad conservada MCGregor et al. disminuida
• Postura en flexión de caderas
• Escalón en apófisis espinosas
• Asociado a escoliosis degenerativa Ojo con artrosis de
cadera (11-17%)
10. Imagenología
• Rx AP-L columna lumbar y pelvis de pie
• Rx columna lumbar dinámicas (flexión y extensión)
grado de movilidad
• Inestable Desplazamiento > 2 – 5mm
• TAC Morfología: articulaciones, pedículos, otras
causas de compresión
• RM Morfología partes blandas: quistes, alteración
discal, hipertrofia del ligamento amarillo
• Mejor examen para constatar estenosis asociada
11. Historia Natural
• 20 – 30% progresa
• <30% vertebra subyacente
• Matsunaga et al. Progresión 34% pacientes
• Dolor mejora al colapsar disco
• Pacientes con sintomatología neurológica empeoran (83%)
• Progresión desplazamiento no se correlaciona con síntomas
• Factor predictivo de desplazamiento altura del disco
La mayoría de los pacientes sin déficit neurológico responderán al
tratamiento conservador
Pacientes con sintomatología neurológica progresarán en ausencia
de cirugía
12. Tratamiento Conservador
Similar a tratamiento de
estenosis sin
espondilolistesis
• AINEs
• Corticoides
• KNT ejercicios aeróbicos
• Baja de peso
13. Tratamiento Quirúrgico
• 10 – 15% son candidatos
• Indicaciones
• Cauda equina/ alteración esfínteres
• Déficit motor progresivo
• Dolor o claudicación progresivo incapacitante, que altera vida
diaria con 3 meses de tratamiento médico sin respuesta
Objetivo: descompresión
• Fusión?
• Instrumentación?
15. Descompresión
• Lombardi et al. 47 pacientes
• Buenos y excelentes
• 33% facetectomía total
• 80% preservación de facetas
• 90% asociado a fusión intertransversa
• Johnsson et al.
• 65% espondilolistesis postop resultados pobres
16. Artrodesis Posterolateral sin
Instrumentación
• Herkowitz et al 20 pacientes
• Comparado con grupo descompresión
• Mejores resultados
• Menor progresión
• 36% pseudoaartrosis Buenos resultados clínicos
• Postacchini et al. 16 pacientes
• Comparado con grupo descompresión
• Resultados significativamente mejor en grupo artrodesis
17. Artrodesis Posterolateral Instrumentada
• Zdeblick et al 124 pacientes (56 degenerativa)
• Menor tasa de pseudoartrosis en grupo instrumentado
• Bridwell et al. 44 pacientes
• Grupos descompresión, descompresión + artrodesis no
instrumentada y descompresión + artrodesis instrumentada
• Instrumentada:
• Mejor tasa de fusión
• Mejor outcomes funcionales
• Mejor balance sagital
18. Artrodesis Posterolateral Instrumentada
• Mardjetko et al. Metanálisis
• Buenos resultados 69% descompresión v/s 90% + artrodesis
• Sin diferencia estadística con la instrumentación (clínica)
• Menor tasa de pseudoartrosis en instrumentada
• Yuan et al. Cohorte historica 2.684 pacientes
• Mejor tasa de fusión en intrumentada
• Mejor outcome funcional
• Fischgrund et al ECCR 67 pacientes
• Sin diferencia estadística según instrumentación resultados
clínicos
• Mayor tasa de fusión No altera el outcome funcional
Instrumentación:
Mejora tasa de artrodesis
No altera outcome funcional
Largo plazo
Pacientes con pseudoartrosis deterioran sus
outcomes funcionales
20. Instrumentación posterior
• Altura del disco >2mm
• Grado de cifosis Hipolordosis
• Escoliosis degenerativa Para corrección de la deformidad
• Grado inestabilidad >5mm desplazamiento en Rx dinámicas
o con soporte lumbar
• Grado listesis >50%
• Laminectomía previa
• Enfermedad del disco adyacente
• Extensión de la descompresión >50% de la faceta
• Corrección de la listesis ALIF
• Stock óseo
21. ALIF
• Inou et al. Mejora inestabilidad, descomprime
• Recupera altura disco intervertebral
• Menores 60 años con lesión en 1 nivel
• Satomi et al. 27 pacientes ALIF v/s 14 pacientes
instrumentación posterior
• Mejores resultados ALIF, no significativo
• En etapas tempranas En etapas avanzadas osteofitos
comprimen (mejores resultados con instrumentación posterior)
• Takahashi et al. Resultados satisfactorios 76% a los 10
años
• Independiente edad de Cx buenos resultados hasta los 65 años
Recomendación Asociado a
instrumentación posterior
>50% desliazamiento
Necesidad de recuperar lordosis
22. Resumen
• Mujeres 66 años promedio
• 2/3 tendrán evolución benigna con buena respuesta a
tratamiento médico
• Crisis autolimitadas de dolor lumbar
• 1/3 progresara
• Sintomas neurológicos, dolor intratable
• Tratamiento quirúrgico descompresión y liberación
estructuras neurales
Editor's Notes
Revisión sistemática
Grupo de expertos llega a concenso
An acquired anterior displacement of one vertebra over
the subjacent vertebra, associated with degenerative
changes, without an associated disruption or defect in the
vertebral ring.
Retrolistesis
Menos frecuente
Sexo masculino
Segmento L2-L3
Ligamentos
Laxitud ligamentaria 65% v/s 8%
La presencia del ligamento iliolumbar
y, sobre todo, las inserciones de sus haces inferiores
(fascículo sacro y fascículo ilíaco) que protegen el disco L5-
Sl explican la lesión, relativamente excepcional, de la charnela
lumbosacra.
Controversia Espondilolistesis en discos normales
Teoría estructural Cambios artrósicos a nivel de facetas
Rotham et al facetas (anterolistesis) disco (retrolistesis)
Post fusión espinal
Hemisacralización Mayor movilidad L4-L5
Teoría muscular/ligamentaria
Sagitalizacion hace que sea mas facil que la vertebra migre
Osteoditos intentan detenr migracion comprimen raiz
Quiste hablaría de inestabilidad.
Y coronalizacion de facetas l5-s1
Teorias musculos v/s ligamentos
3 patrones de dolor
Por estenosis secundaria a deslizamiento, hipertrofia del amarillo, hipertrofia facetaria importante diferenciarla de la vascular (en bipedestacion (no solo al caminar) no aparece con la bicicleta (si la vascular))
Dolor lumbar bajo y dolor en cara posterior de muslos con los movimientosy la actividad de vida diaria y se alivia con la flexion signo carrito de compras
Por compresion de la raiz en el receso lateral del forame
Es por poca oxigenacion
Compresion foraminal de L4
Compresión raiz L5 en receso lateral
Deficit sensitivo motor
Engrosamiento lig amarillo
Artrosis facetaria
Estenosis por listesis
Rx lateral el mejor exámen Recomendación tipo B
Taillard , Boxal , wright and bell
historia de claudicación neurógena significativa o síntomas vesicorrectales
Signos de estabilización Kirkaldy-Willis
Osificación lig. longitudinal anterior
Esclerosis placas vertebrales Fusión espontánea
Osteofitos por tracción
Colapso completo DIV
Preguntas:
El tratamiento medico mejore el outcome en comparacion a historia natural
Rol de los farmacos?
Rol de la kine?
Corticoides epidurales
odificar los hábitos de la vida diaria, como evitar lordosis lumbar al estar de pie y dormir en posición fetal, son elementos importantes para el control del dolor facetario.
Caida del pie o deficit cuadriceps
Objetiv liberar la raiz y aliviar cni
Fusion aliviar dolor por disco degenerado y facetas artrosicas al eliminar la inestabilidad
Instrumentacion promover fusion y corregir listesis y cifosis
Cx
Descompresión con laminectomía presrvación de facetas
Artrodesis posterior del segmento afectado
Compromiso >50% facetas
Lesión de la pars
3 años seguimiento
Coplicaciones de morbilidad por mayor cx, complicaciones de los implantes, precio
No los separa de los istmicos
Kornblum seguimiento 7 ,7 años85% buenos resultados sin psaudoartrosis vs56% con pseudoartrosis
Cuando el disco esta colapsado es poco probable que progrese
Cobb normal entre L4-L5 8 – 17ª
No esta comprobado de que tenga mejores outcomes pero ayudaria al balance sagital y descopresion que podria mejorar resultados clinicos
Para mantener altura de disco
artrodesis anterior intervertebral
Se podría evitar al extenderse un nivel hacia caudal
Existen factores de riesgo de progresión como la sinovitis facetaria, la orientación sagital de las facetas, la altura discal y el grado de desplazamiento.
El tratamiento médico debe ser instaurado como primera alternativa, dado que el 70% de los pacientes responden a este.
El tratamiento semiinvasivo con infiltraciones puede ayudar a resolver un cuadro agudo, pero no altera la evolución natural de la enfermedad.