Presentación del tema ''Fibrosis Pulmonar Idiopatica'' para la cátedra de Neumología II del grupo 8vo B, de la Facultad de Medicina y Nutrición de la Universidad Juarez del Estado de Durango

1. NEUMOLOGÍA II
“Fibrosis Pulmonar
Idiopática”
ARELY RUEDA
OMAR ALMEIDA
EULALIO JIMÉNEZ
OSCAR LIMÓN
Catedrático: Dr. Marco Antonio Flores

2. DEFINICIÓN
 La fibrosis pulmonar idiopática (FPI), es
una enfermedad pulmonar crónica,
progresiva, irreversible y letal, de causa
desconocida.
 Se limita a los pulmones y se asocia con
un patrón histopatológico o radiológico
típico de neumonía intersticial usual
(NIU).
• Dr. álvaro undurraga p; idiopathic pulmonary fibrosis, [rev. med. clin. condes - 2015;
26(3) 292-301]
• Moises Selman. Fibrosis pulmonar idiopática. Revista de investigación clínica. (61):
233-242. 2013

3. EPIDEMIOLOGÍA
 La incidencia aproximada de 6.8 y 16.3 por 100.000 habitantes.
 Prevalencia: 14 y 42.7 por 100.000
 Edad:
0.8/100 000 habitantes 18-34
años
6.7/100 000 habitantes en ≥
75 años
En un estudio realizado por King, et al.
Sobrevida mas corta en individuos de mayor edad:
• 27.2 meses en sujetos 60-70 años
• 14.6 meses en mayores de 70 años
• 116.4 meses en menores de 50 años
• 62.8 meses en pacientes entre 50-60 años
Dr. álvaro undurraga p; idiopathic pulmonary fibrosis, [rev. med. clin. condes - 2015;
26(3) 292-301]
Moises Selman. Fibrosis pulmonar idiopática. Revista de investigación clínica. (61): 233-
242. 2013

4. FACTORES DE RIESGO
Factores de riesgo asociados al
paciente
Factores de riesgo relacionados al
ambiente
Varones Agricultura
Edad avanzada Polvo metálico/madera
Tabaquismo Ganadería
Virus (Epstein Barr, herpes virus 7 y 8,
herpes simple, citomegalovirus,
hepatitis C y parvovirus C 19)
Corte o pulido de piedra
ERGE Peluquería
Genética (Gen ELMOD2. Aumento de
la expresión del MUC5B)
Polvo vegetal/animal (Edredones o
almohadas de plumas)
Cría de aves
Dr. álvaro undurraga p; idiopathic pulmonary fibrosis, [rev. med. clin. condes - 2015;
26(3) 292-301]
Moises Selman. Fibrosis pulmonar idiopática. Revista de investigación clínica. (61): 233-
242. 2013

5. GENÉTICA
 Alrededor del 5% corresponden a este tipo.
 Gen de susceptibilidad para la FPI familiar: ELMOD2 (4q31)
 Autosómica dominante
 Mutación del gen de la proteína C y A2 del surfactante se han asociado a
la forma familiar de la enfermedad.
 Gen de la telomerasa en el 15% de la FPI familiar y en 3% de los casos
esporádicos.
Dr. álvaro undurraga p; idiopathic pulmonary fibrosis, [rev. med. clin. condes - 2015;
26(3) 292-301]
Moises Selman. Fibrosis pulmonar idiopática. Revista de investigación clínica. (61): 233-
242. 2013

6. PATOGENIA Citosinas
Factor de
crecimiento
transformante beta
(TGFβ)
Metaloproteinasas
de matriz (MMPs)
Factor de necrosis
tumoral (TNF),
Inhibidores tisulares
de las
metaloproteinasas
(TIMPs).
Factor de
crecimiento
derivado de
plaquetas (PDGF)
Interleucina-1
Factor de
crecimiento básico
de fibroblastos
(bFGF)
IL-4, IL-5, IL-10 e IL-
13 e
• Mollar Serrano Ana. La célula epitelial como factor etiopatogénico de la fibrosis pulmonar. Arch
Bronconeumol (48):2-6. 2012
• Ruiz Lopez Victor Manuel. Avances recientes en el conocimiento fisiopatológico de la fibrosis
pulmonar idiopática. Rev inst nal enf resp mex (22): 190-197. 2012
• Rodirguez Portal JA. Enfermedades intersticiales difusas del pulmón. Fibrosis pulmonar idiopática.
Rev inst nal enf resp mex (19): 403-413. 2012

7. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Disnea de ejercicio y tos no productiva de inicio
insidioso
 Auscultación:
 Crepitantes finos al final de la inspiración
(teleinspiratorios) en las bases (Tipo “velcro”)
 Acropaquias en el 40-75% de los pacientes
 Oteoartropatía hipertrófica y neumotórax raros
 Cor pulmonale en estadios avanzados
Dr. álvaro undurraga p; idiopathic pulmonary fibrosis, [rev. med. clin. condes - 2015;
26(3) 292-301]
Moises Selman. Fibrosis pulmonar idiopática. Revista de investigación clínica. (61): 233-
242. 2013

8. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

9. Joseph D Zibrak and David Price. Interstitial lung disease: raising the index of suspicion in primary care. npj Primary Care Respirato
Medicine (2014) 24, 14054; doi:10.1038/npjpcrm.2014.54

10. Interrogatorio
DisneaCrónica
Ocupación
Exposición Ambiental
Historial medico
(fármacos)
Ciclofosfamida, Sulfas,
Nitrofurantoina y Amiodarona
Asbestosis y silicosis
Exposicion a humo y polvo,
contacto con aves.
Joseph D Zibrak and David Price. Interstitial lung disease: raising the index of suspicion in primary
care. Npj Primary Care Respiratory Medicine (2014) 24, 14054

11. PRESENTACION CLINICA
Los síntomas son poco específicos, y la mayoría de los pacientes cursan con:
 Disnea de Esfuerzo: inicio insidioso y es progresiva
 Tos no productiva
Otros síntomas menos frecuentes:
 Pérdida de peso
 Febrícula
 Artralgias y mialgias
 Fatiga
La duración media de los síntomas antes de
establecer el diagnostico de fibrosis pulmonar
idiopática es de 1-2 años
La mayoría de los px son
referidos a cardiología antes
que a neumología
Kim DS, Collard HR, King TE Jr. Classification and natural history of the idiopathic interstitial pneumonias.Proc Am Thorac
Soc. 2006 Jun. 3(4):285-92.

12. Aproximadamente el 5% de los pacientes no presentan síntomas al ser
diagnosticados.
Pacientes
asintomáticos con
FPI
1000 días Desarrollo de síntomas
Diagnosticados por Rx
y Biopsia de tamizaje
Kim DS, Collard HR, King TE Jr. Classification and natural history of the idiopathic interstitial pneumonias.Proc Am Thorac
Soc. 2006 Jun. 3(4):285-92.

13. Examen Físico
 Estertores inspiratorios bibasales tipo ‘’Velcro’’.
 Dedos hipocráticos (Clubbing) (25-50%)
El compromiso extrapulmonar no ocurre en fibrosis pulmonar idiopática: Los hallazgos en el examen
físico no ayudan a confirmar el Dx.
Kim DS, Collard HR, King TE Jr. Classification and natural history of the idiopathic interstitial pneumonias.Proc Am Thorac
Soc. 2006 Jun. 3(4):285-92.

14. Curso Clínico: Clasificación por
fenotipos

15. Kim DS, Collard HR, King TE Jr. Classification and natural history of the idiopathic interstitial pneumonias.Proc Am Thorac
Soc. 2006 Jun. 3(4):285-92.

16. Talmadge E King Jr, Annie Pardo, Moisés Selman. Idiopathic pulmonary fibrosis. Lancet 2011; 378: 1949–61

17. Estable o Lentamente Progresiva
Los pacientes con este fenotipo, tienen una curso clínico lento, y no consultan
al especialista, hasta meses o años después del inicio de los síntomas (tos y
disnea progresiva). A la presentación:
 Capacidades y volúmenes pulmonares disminuidos.
 Hipoxemia en reposo que empeora con el ejercicio.
En grupo placebo de grandes ensayos clínicos, la tasa anual de caída en la
Capacidad Vital Forzada (CVF) varia de 0.13 L a 0.21 L.
Talmadge E King Jr, Annie Pardo, Moisés Selman. Idiopathic pulmonary fibrosis. Lancet 2011; 378:
1949–61

18. Variante Acelerada o Rápidamente
progresiva
Un subgrupo de pacientes, principalmente varones fumadores, presentan un
curso rápidamente progresivo, con una supervivencia acortada conocida
como FPI acelerada.
Difiere en el curso clínico con la variante estable, pero tienen similar función
pulmonar, cambios histopatológicos y de imagen que esta ultima.
Boon y cols. Reportaron que existen genes regulados a la alza en grupos de pacientes con
enfermedad acelerada que incluyen miembros de MAPK-EGR1-HSP70, las cuales están
implicada en la regulación de inflamación inducida por el humo del tabaco
MAPK: Protein quinasa mitogeno activada
EGR1: Gen de expresión inmediata temprana
HSP70: Proteina de choque térmico 70.
Talmadge E King Jr, Annie Pardo, Moisés Selman. Idiopathic pulmonary fibrosis. Lancet 2011; 378:
1949–61

19. Exacerbación Aguda
Es definida como un deterioro rápido por la enfermedad en ausencia de
infección, insuficiencia cardiaca embolismo pulmonar u otra causa
identificable.
DIAGNOSTICO
Clinico: empeoramiento de la
disnea de días a un par se
semanas.
Laboratorio: Caida severa de la
PaO2
Imagen: opacidades bilaterales
en vidrio despulido, y
consolidación en patrón
intersticial típico
• Esta variante afecta al 5-20% de todos los casos de
FPI.
• Pobre pronostico (mortalidad del 60% durante la
admisión al hospital)
• Mortalidad >90% a los 6 meses en aquellos que
fueron dados de alta.
1. Detección de Torque Teno Virus en 27% de los
pacientes con FPI en exacerbación aguda.
2. Daño alveolar difuso por Apoptosis epitelial
diseminada (probable involucro de fibrocitos
circulantes)
Talmadge E King Jr, Annie Pardo, Moisés Selman. Idiopathic pulmonary fibrosis. Lancet 2011; 378:
1949–61

20. Talmadge E King Jr, Annie Pardo, Moisés Selman. Idiopathic pulmonary fibrosis. Lancet 2011; 378:
1949–61

21. Comorbilidades Asociadas a FPI

22. Enfisema
 Coexiste con IFP en un síndrome llamado ‘’Fibrosis Pulmonar combinada
con Enfisema’’, caracterizado por enfisema en lóbulo superior y fibrosis en
lóbulo inferior.
 50% de los px con FPI tiene datos radiológicos de enfisema, pero solo el
10% tiene enfisema clínicamente significativo (>10% de volumen
pulmonar)
 Son usualmente varones fumadores y se asocia un peor pronostico.
Blair G Fulton, Christopher J Ryerson. Managing comorbidities in idiopathic pulmonary fibrosis. International Journal of
General Medicine 2015:8 309–318

23. Cáncer Pulmonar
 El riesgo de desarrollar Ca de Pulmon en pacientes con FPI es 7 veces
mayor comparado con una población control (ajustado a edad, sexo e
historia de tabaquismo)
 La presencia de cáncer acorta 2 años la supervivencia de un paciente con
FPI
 Px con FPI y Ca de pulmón no son candidatos a terapia curativa debido a
la baja función y a la habilidad disminuida de tolerar terapias para el
cáncer.
Blair G Fulton, Christopher J Ryerson. Managing comorbidities in idiopathic pulmonary fibrosis. International Journal of
General Medicine 2015:8 309–318

24. Hipertensión Pulmonar
 La hipertensión pulmonar esta presente en el 50% de los
pacientes al momento de ser referidos a trasplante pulmonar.
 Debe ser sospechada en pacientes con disnea
desproporcionada a la severidad de la fibrosis, y datos de
disfunción ventricular derecha.
Hipoxia Crónica
Destrucción de lecho
capilar por fibrosis
Vasoconstricción
SIGNOS DE DISFUNCION VENTRICULAR DERECHA:
• Distensión Yugular
• Reflujo hepato-yugular
• Hepatomegalia
• Hepatalgia
• Edema de extremidades inferiores
• Ascitis
Blair G Fulton, Christopher J Ryerson. Managing comorbidities in idiopathic pulmonary fibrosis.
International Journal of General Medicine 2015:8 309–318

25. Tromboembolismo Venoso
 Los pacientes con FPI tienen un riesgo elevado de presentar
tromboembolismo venoso debido a la escasa movilidad que causa estasis
venosa.
 La tasa de mortalidad por TEP en pacientes con FPI es 34% mayor que en
la población general, y 50% mayor que en pacientes con EPOC y Ca
Pulmonar.
 Sospechar en pacientes con exacerbación de la FPI.
Blair G Fulton, Christopher J Ryerson. Managing comorbidities in idiopathic pulmonary fibrosis.
International Journal of General Medicine 2015:8 309–318

26. Trastornos de la Respiración Durante
el Sueño (SAOS)
 La mayoría de los pacientes con FPI tiene un índice de apnea-hipopnea >5
eventos por hora, y cerca del 65% tiene >15 (SAOS de moderado a severo)
 Hay una buena correlacion entre la severidad del SAOS y el grado de
fibrosis.
Blair G Fulton, Christopher J Ryerson. Managing comorbidities in idiopathic pulmonary fibrosis.
International Journal of General Medicine 2015:8 309–318

27. ¿Cual es nuestro papel como médicos
de primer contacto?
En estudio de supervivencia de 1583 pacientes, se reportó que 54.6% presentaron
un retraso de >1 año desde el inicio de los síntomas hasta que recibieron un dx de
fibrosis pulmonar.
Joseph D Zibrak and David Price. Interstitial lung disease: raising the index of suspicion in primary
care. Npj Primary Care Respiratory Medicine (2014) 24, 14054
DIAGNOSTICAR Y HACER
DIFERENCIALES

28. Diagnóstico.

29.  Diferencial con exposición a alérgenos
orgánicos, conectivopatias o toxicidad a
drogas.
CC: Disnea, tos seca,
hipocratismo y estertores
bilaterales de final de la
inspiración.
Jorge Restrepo, Dra Cecilia Chaparro Mutis;CIB:2007; Fibrosis pulmonar
idiopático pag 431-432.

30. Radiología.
 Perdida de volumen pulmonar e
infiltrados reticulonodulares
predominio inferior.
 Vidrio esmerilado.
 15% es normal.
Recommendations for the diagnosis and treatment of idiopathic pulmonary
fibrosis;JULIO-2015. ALAT. Selman, Moisés; Undurraga, Álvaro

31. TC.
 Es confirmatoria. Este patrón se
expresa con opacidades reticulares
a menudo asociadas con
bronquiectasias por tracción y con
panal de abejas, elemento crítico
para hacer el diagnóstico, con
distribución basal y periférica y
también en parche.
DR. ÁLVARO UNDURRAGA P; IDIOPATHIC PULMONARY FIBROSIS, [REV. MED. CLIN. CONDES - 2015;
26(3) 292-301]

33. DR. ÁLVARO UNDURRAGA P; IDIOPATHIC PULMONARY FIBROSIS, [REV. MED.
CLIN. CONDES - 2015; 26(3) 292-301]
Recommendations for the diagnosis and treatment of idiopathic pulmonary
fibrosis;JULIO-2015. ALAT. Selman, Moisés; Undurraga, Álvaro

34. Histopatología.
 La histopatología de la FPI puede tener
un patrón típico que comprende cuatro
elementos:
 1) Evidencia de fibrosis marcada con
distorsión de la arquitectura y panal en
una distribución predominantemente
subpleural y paraseptal.
 2) Presencia de compromiso fibroso en
parches.
 3) Presencia de focos fibroblásticos.
 4) Ausencia de hechos excluyentes.
Cuando se encuentran estos cuatro
elementos el patrón es UIP
DR. ÁLVARO UNDURRAGA P; IDIOPATHIC PULMONARY FIBROSIS,
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(3) 292-301

35. DR. ÁLVARO UNDURRAGA P;IDIOPATHIC PULMONARY FIBROSIS,
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(3) 292-301

36.  PRUEBAS DE FUNCIÓN
RESPIRATORIO.
 La función pulmonar es la de una
alteración restrictiva.
 LAVADO BRONCOALVEOLAR.
 Neutrófilos altos.
Jorge Restrepo, Dra Cecilia Chaparro Mutis;CIB:2007; Fibrosis pulmonar
idiopático pag 431-432.

37. Tratamiento

38. Objetivos
 Detener el proceso
 Aliviar síntomas
 Identificar y tratar complicaciones

39. Historia: antecedentes
 1999 primer consenso internacional de DX y TX
 2004 Primer estudio randomizado
 2011 se publicaron las recomendaciones terapéuticas y diagnosticas
basadas en evidencia
 2012 estudio panther (prednisona, azatriopina y N-acetilcisteina)
 2014 NAC vs placebo

40. Actualidad
 Pirfenidona
Antagonista de TGF beta-1
2014: disminuyo el porcentaje de enfermos cuya CVF
declino, disminuyo mortalidad y mejoro la sobrevida libre
de progresión de enfermedad
Nausea, vomito, dispepsia y bajo peso en 2.9%

41. Nintedanib
 Inhibe receptor de factor de crecimiento de plaquetas, de
fibroblastos y vascular endotelial
 2014: IMPULSIS 1 y 2 con 1066 pacientes
 Mejoraron la caída anual de CVF
 Hepatotoxicidad y efectos GI

42. Tratamiento no farmacológico
 Supresión del tabaco
 Oxigeno
 Rehabilitación
 Trasplante pulmonar

43. Alvaro Undurraga P. Fibrosis pulmonar idiopática. Rev. Med. Clin. Condes. 2015.
26 (3) 292-301

44. Tx de comorbilidades
 Ventilación mecánica
 Exacerbaciones agudas
 Hipertensión pulmonar
 Reflujo gastroesofagico