Año1                                                                                Edición 6                             ...
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CANCER DE PULMON                             NO CELULAS PEQUEÑAS    Dr. Santiago Giménez Negrete (*)                      ...
CANCER DE PULMON NO CELULAS PEQUEÑAS     REVISIÓN RETROSPECTIVA DE 6 AÑOS         DEL HOSTITAL DEL CÁNCER           Dr. Sa...
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INTRODUCCIONEn los países desarrollados, la mortalidad    tes de otros centros médicos, con sus res-por cáncer de pulmón e...
MATERIAL y METODOS                                                      Se excluyeron 7 casos; 6 pacientes care-      Entr...
Tabla 1       CANCER DE PULMON NO CELULAS PEQUEÑAS     INSTITUTO NACIONAL DEL CANCER (Capiata. Par). AÑO 1995-2001        ...
Gráfico 2              CANCER DE PULMON CELULAS NO PEQUEÑAS                      PERFORMANS STATUS (ECOG)= 59 PACIENTES (5...
METODOS DIAGNOSTICOSFibrobroncoscopia: 66 pacientes (53.6%); CELULAS P EQUEÑ AS citológica), con aguja fina               ...
CANCER DE PULMON NO CELULAS PEQUEÑAS         Gráfico 3                50                            PATOLOGIA             ...
TRATAMIENTO                                      ción mas común fue cisplatino/etoposido,  CIRUGIA: fueron sometidos a    ...
Las indicaciones para la mediastinoscopía      pequeñas. En el periodo 1973 a 1987, el      son el agrandamiento de N1, N2...
REFERENCIAS(1) Ranelletti FO, Scambia G, et al. Increased cyclooxygenase expresión isassociateed with chemotherapy resista...
CÁNCER DE PULMÓN NO CELULAS PEQUEÑAS                REVISION. ESTADIO III           Dr. Santiago Giménez Negrete          ...
DROGA      APROBADO ORIGINAL      FDAREPRESENTA
Polvo liofilizado     Fórmula     Cada frasco-ampolla contiene:     Acido zoledrónico monohidratado 4,264 mg equivalente a...
INTRODUCCION                            (T4) o nódulo pleural se cambia a M1a; nó-                                        ...
Tabla 1                    SOBREVIDA a 5 años. ESTADIOS IIIA. IIIB.                                                       ...
Tabla 2            CANCER DE PULMON NO CELULAS PEQUEÑAS              RESULTADOS QUIRURGICOS A 5 AÑOS            ESTADIO QU...
tivamente. La sobrevida libre de recurren-    observación (p= .028). La sobrevida a 4      cia fue de 47 meses en la rama ...
En la rama de cirugía hubo 30 muertes                  Se incluyó pacientes N2 confirmado por(100%) vs 24(80%) en la rama ...
ESTADIO IIIA-N2. CLINICO -“BULKY”      Existe consenso general en que el estadio       bulky y compromiso de varios nivele...
ENFERMEDAD IRRESECABLEQUIMIOTERAPIA/RADIOTERAPIA CONCURRENTELa mayoría de los datos sobre tratamiento       tendencia favo...
cuencia de los buenos resultados del inter-            Si se confirmaba la resecabilidad se conti-      grupo SWOG (Clin L...
SITUACIONES ESPECIALES                TUMORES DEL SURCO SUPERIORPertenecen a una categoría especial de        sitio de fra...
DISCUSION-CONCLUSION                                                    bles en los ganglios linfaticos, agregar          ...
REFERENCIAS      (1) AJCC. Cancer Staging Manual. Sixth Edition. Thorax 4:165-184.2002.      (2) Movsas B, Khuri FR, Kerns...
(19) Miller DL, Mc Manus KG, et al. Results of surgical resection in patients with     N2 non-small cell lung cancer.Ann T...
(letrozol)                                                             DROGA               APROBADO                       ...
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Revista Edicion 6

  1. 1. Año1 Edición 6 Edición 3 2009Cáncer de pulmón Fundada en 1937No células pequeñasOncología Cáncer de pulmón de células no pequeñas 1 - Editorial Tratamiento Adyuvante 2 - Cáncer de pulmón no células pequeñas. Hospital del Cáncer (Capiatá-Py) 3 - Revisión estadio localmente avanzado 4 - Revisión estadio avanzado 5 - Revisión agente dirigidos a blanco moleculares en cáncer de pulmón
  2. 2. DROGA APROBADO ORIGINAL FDA REPRESENTATapa: Reedificación del doble modelo de ADNCredit: Sciencie Museum / Science & Society Picture LibraryImage rights: Sciencie Museumwww.sciencemuseum.org.uk
  3. 3. DROGA APROBADO ORIGINAL FDAREPRESENTA
  4. 4. REPRESENTA
  5. 5. DROGA APROBADOORIGINAL FDA REPRESENTA
  6. 6. ®R I T U X I M A B Poder con Precisión ® MabThera más CHOP aumenta la sobrevida en pacientes con LNH folicular ® MabThera más CVP produce mejorías significativas en TTF, TTP, y tasas de respuestas Mejora la sobrevida sin efectos tóxicos adicionales REPRESENTA
  7. 7. CANCER DE PULMON NO CELULAS PEQUEÑAS Dr. Santiago Giménez Negrete (*) EDITORIALEl cáncer de pulmón ocupa el primer lugar como causa se resumirá el estado del arte de los estadiosde muerte por enfermedades neoplásicas en los países localmente avanzados (estadios IIIA y IIIB) y el estadodesarrollados, que supera la suma de muertes combina- del arte de la enfermedad metastasica o estadio IV,das por cáncer de mama, cáncer de próstata y cáncer este último capítulo a cargo de la Dra. Gracielade colon-recto. En países en vías de desarrollo, parti- Gómez con amplia experiencia en el tratamiento delcularmente, América del Sur, la incidencia y la mortali- cáncer de pulmón. Además una visión breve retros-dad siguen aumentando con un importante consumo pectiva de los casos clínicos de cáncer de pulmón noeconómico del presupuesto de la salud pública de la re- células pequeñas observados en un periodo de seisgión. Sin lugar a dudas la relación del cáncer de pul- años en el Instituto Nacional del Cáncer (Capiata).món y fumar cigarrillos llenan los requisitos experi-mental, epidemiológico y clínico, con el agravante de Finalmente, una mirada breve a la patología molecularque la nicotina es altamente adictiva y principal sustan- del cáncer de pulmón, un tema de actualidad concia de transferencia de los carcinógenos de la combus- importantes esfuerzos en el campo de la investigacióntión del cigarrillo. básica y clínica, en especial en el campo genomico y proteomico y el desarrollo de nuevos fármacos aExiste evidencia de un aumento del consumo del tabaco partir del descubrimiento de esos blancos mole-en edades mas tempranas particularmente en el Para- culares, como los inhibidores de la tirosina-cinasa delguay. Probablemente la causa sea la debilidad de los receptor de crecimiento epidérmico (EGFR-TKIs) ygobiernos centrales en aplicar medidas más enérgicas los anticuerpo monoclonales que inhiben al factor dede protección a la población contra el consumo del crecimiento del endotelio vascular (VEGF), clave en latabaco (mayores impuestos al cigarrillo, control de la la angiogenesis tumoral o anticuerpos monoclonalespublicidad que favorece el hábito o adicción, para fumar que bloquean el receptor del factor de crecimientoscigarrillos por parte de las industria tabacalera, etc.) epidermico (EGFR), entre otros. .En nuestro medio una multinacional del tabaco, la Philip De mayor importancia es poder predecir a partir delMorris, operaba directamente en los colegios secunda- perfil o sello genético de cada paciente, cuales pacien-rios con un programa llamado PODER, cuyo objetivo tes se beneficiaran o cuales tendrán un toxicidad evi-principal era educar a los joveses a decir no a los vicios table con la quimioterapia o con las terapias dirigidas a(sic)?. Sorprendentemente estaba involucrado, entre dianas moleculares, responsabilidad de un nuevootros, el Ministerio de Educacion y Cultura!! campo en desarrollo, la farmacogenomica.(vease UH, pag.33;4-5 de agosto 2001). Por ahora, el primer blanco en la lucha contra estaEn ediciones pasadas de Boller Oncología se desarrollo enfermedad, debe ser el tabaco, evitar o desalentar suel tema del tratamiento adyuvante con quimioterapia y consumo, como la medida más eficáz de combatesus resultados positivos en el cáncer de pulmón de contra el cáncer de pulmón de modo a abatir lacélulas no pequeñas después de una cirugía con morbimortalidad de esta enfermedad y la carga finan-intención curativa en el estadio I-II y IIIA, pese a que ciera que de ellos derivan. Aun no se dispone de unaestos estadios corresponde el 1/3 de los casos. El herramienta de “screening” confiable o fármacos quebeneficio del tratamiento adyuvante es sumamente pueda utilizarse en la quimioprevención de las perso-importante debido a que el 50% o mas recaerán local- nas que están en riesgo de desarrollar el cáncer demente o a distancia, después de una cirugía con inten- pulmón, en especial los grandes fumadores de ciga-ción curativa. En nuestra serie (Inst. Nac. del Cáncer- rrillos. En ese sentido, los esfuerzos de investigaciónPy), la mayoría de los pacientes se encontraban en es- básica y clínica continúan desarrollándose con resul-tadios avanzados (estadio IV) y otro porcentaje en esta- tados promisoriosdios localmente avanzados (IIIA-B). En esta edición, * Servicio Hemato-Oncología Hospital Día Docente Encargado Cátedra Oncología Sanatorio Español Facultad de Medicina - Villarrica Inst. Nacional del Cáncer Dpto. Oncología Médica Capiata-Paraguay 111
  8. 8. CANCER DE PULMON NO CELULAS PEQUEÑAS REVISIÓN RETROSPECTIVA DE 6 AÑOS DEL HOSTITAL DEL CÁNCER Dr. Santiago Giménez Negrete RESUMEN Hemos analizados 106/130 pacientes (81.5%) forma paliativa. El adenocarcinoma predomina con cáncer de pulmón no células pequeñas en nuestra serie (31%) seguido por el epider- (CPNCP) extraídos de los archivos del Hospi- moide (21.6%). El estadio avanzado y el estado tal del Cáncer, que abarca el periodo1995- general malo, en el momento del diagnóstico, 2001. El resto 19.4% corresponde al cáncer limitan los tratamientos de forma importante y de pulmón de células pequeñas (CPCP). Casi señalan una corta sobrevida del paciente. la mitad de los pacientes se presentaron con enfermedad metastásica y con compromiso Existe algunos déficit en la recogidas de datos y del estado general con dificultad respiratoria, seguimiento de los pacientes, probablemente tos y anorexia-caquexia. La sobrevida mediana por desconocimiento de la patología y/o limi- de este grupo de 12 pacientes con enfermedad taciones de los recursos técnicos de los hospi- metastásica fue de 7 meses con quimioterapia tales públicos, que pueden salvarse con un pro- de combinación a base de cisplatino, que reci- tocolo estandarizado de manejo, tratamiento y bieron 4 o más ciclos de regimenes de 2ª gene- seguimiento para pacientes con cáncer de pul- ración. Solo 5 pacientes fueron a cirugía de los món. cuales, 4 con intención curativa. La radiote- rapia se realizó en la mayoría de los casos de ABSTRACT We have reviewed 106/130 (81.5%) patients data recording and patient follow up, probably with non-small cell lung cancer (NSCLC) from due to ignorance of the disease or technical the files of the Cancer Hospital dating 1995 to limitations in public hospitals, which can be 2001. The remaining 19.4% were small cell overcome with standardized protocols for the lung cancer (SCLC). Nearly half of all patients management, treatment and follow up of presented with metastatic disease and poor patients with lung cancer. overall status, with respiratory difficulty, cough and anorexia-cachexia. Median survival in this group of 12 patients with metastatic disease was 7 months, with cisplatin based chemotherapy. Four or more cycles of second generation regimens were administered. Only 5 patients had surgery, 4 with curative intent. Radiotherapy was done in most cases with palliative intent. Adenocarcinoma was most frequent in our series (31%) followed by squamous (21.6%). The advanced stage of the disease and poor overall patient status severely limit the treatments that can be administered, and survival is short. There are some errors in112
  9. 9. DROGA APROBADOORIGINAL FDASegún datos presentados en la “Conferencia Europea de Cáncer de mama (EBCC)En fases iniciales, Trastuzumab permite altas tasas de curación ayudando a erradicar completamente lostumores HER2 positivo en prácticamente la mitad de las pacientes. Cerca de medio millón de mujeres han sidotratadas en el mundo con Trastuzumab, único fármaco que ha demostrado beneficios de forma consistente en este tipode cáncer de mama más agresivo. REPRESENTA
  10. 10. ® trastuzumab Los resultados de estudio Fase II indican que la La única paciente HER-2 2+ que logró una combinación de trastuzumab y docetaxel es un respuesta parcial era también FISH positiva. Estos régimen activo en mujeres con cáncer de mama datos sugieren que los tumores clasificados como metastásico que sobreexpresa HER-2. La tasa de HER-2 2+ con el HercepTest deben ser evaluados respuesta total fue del 50% y la sobrevida media, posteriormente por FISH y sólo en caso de de 22,1 meses. amplificación positiva deberían recibir trastuzumab. Las pacientes con HER-2 3+ por De acuerdo con los resultados informados, la tasa inmunohistoquímica, en cambio, no se benefician de respuesta es mayor en pacientes con tumores de una prueba confirmatoria por FISH. HER-2 3+ o FISH positivos, mientras que la determinación de EGFR o de la fosforilación del En general, este régimen de trastuzumab más receptor HER 2 no aportó información para la docetaxel, fue bien tolerado y relativamente identificación de las pacientes con mayor seguro. probabilidad de respuesta. En conclusión, la administración semanal de Las pacientes con tumores HER 2 3+ en el trastuzumab y docetaxel resultó segura y eficaz en HerceptTest o con FISH positivo, presentaron pacientes con cáncer de mama metastásico, con tasas de respuesta del 63% al 65%, mientras que tumores con sobreexpresión HER-2 3+ o FISH las tasas de respuesta en los tumores HER 2 2+ o positivos. FISH negativos fluctuaron entre un 0% y un 25%.REFERENCIAS1) Vogel CL, Cobleigh MA, Tripathy D, et al. Efficacy and safety of trastuzumab as a single agent in firt-line treatment of HER2-overexpressing metastatic breast cancer. J Clin Oncol 20:716-726.20022) Tedesco KL, Thor AD, Johnson DH. Docetaxel combined with trastuzumab is an active regimen in HER-2 3+ overexpressing and fluorescent in situ hybridization-positive metastatic breast cancer: amulti-institutional phase II trial. J Clin Oncol 22:1071-1077.2004 REPRESENTA REPRESENTA
  11. 11. INTRODUCCIONEn los países desarrollados, la mortalidad tes de otros centros médicos, con sus res-por cáncer de pulmón en la mujer ha supe- pectivos diagnósticos patológicos, pararado al cáncer de mama, desde la década tratamiento radioterápico y/o quimioterá-de los 80. La tasa de incidencia general es pico.de 70/100.000/habitantes/año. En estospaíses se observa un lento descenso en la Hace unas décadas hemos visto crecer eltasa de mortalidad. número de pacientes con cáncer de pul- món vistos en consultorio (Dto. de On-En poblaciones en vías de desarrollo, la cología Medica) con diversos tratamientosmortalidad por cáncer de pulmón sigue en quimioterápicos o secuencial con radiote-aumento. En América del Sur, según datos rapia, la mayoría de ellos en estadios avan-de la UICC (Prevención del Cáncer. Estra- zado. Probablemente el cáncer de pulmóntegias Basadas en Evidencia 1:17.2006), la ocupe el tercer lugar como motivo detasa de mortalidad es de 22/100.000/ha- consulta detrás del cáncer de mama ybitantes/año, el cáncer de pulmón ocupa el cuello uterino, en el Hospital del Cáncer.tercer lugar detrás del cáncer de próstatay estómago, en el hombre. En la mujer, el No existe antecedente sobre revisionessexto lugar detráz del cáncer de mama, previas en cáncer de pulmón en dicho hos-cuello uterino, colon-recto, estómago y pital. Comprobar las características clíni-ovario. cas, patológicas y tratamientos realizados en el cáncer de pulmón no células peque-En el Paraguay según el MSP y BS la morta- ñas, en una revisión retrospectiva de nues-lidad ha ido en aumento progresivamente, tros pacientes, fue el objetivo principal de205 casos reportadas en el año 1996 a 442 esta revisión. Es el primer paso para enca-en el año 2003. (San Martín. Programa Na- rar de forma racional, sobre las evidenciascional de Control del Tabaquismo MSP y disponibles, un protocolo de atención, tra-BS). tamientos y seguimiento de los pacientes con esta patología que acuden al HospitalEn el Hospital del Cáncer (Capiata-Py), en- del Cáncer.tre los años1979 y1987, el Dto. de Anato-mía-Patológica, comunicó 3.063 neopla-sias malignas (excluído cáncer de piel nomelanoma) de entre las cuales se encon-traron 68 casos de cáncer de pulmón(2,2%), 55 casos eran hombres y 13 casosmujeres. En ese mismo periodo, abril-1979 a abril-1987, un laboratorio privadode anatomía patológica, reporta mayornúmeros de casos, 104 pacientes, de lascuales, 78 varones y 26 mujeres (Dr.Barreto J, comunicación personal). Sinembargo, en un periodo de 6 años (1995-2001) del archivo del hospital se extraen137 casos de cáncer de pulmón. Estadiscordancia, con mayor cantidad de pa-cientes, se debe a la derivación de pacien- 113
  12. 12. MATERIAL y METODOS Se excluyeron 7 casos; 6 pacientes care- Entre el año 1995-2000, de los archivos de cían de anatomia-patológica y un paciente Hospital del Cáncer, se encontraron 137 era portador de mesotelioma. historias clínicas de pacientes con cáncer de pulmón, con sus respectivos estudios De los 130 pacientes evaluables; 106 de extensión disponibles de la enferme- (81.5%) casos corresponden al cáncer de dad, de ellos 130 pacientes quedaron para pulmón no células pequeñas (CPNCP) y el análisis. Estos casos corresponden a 24 casos (19.4%) al cáncer de pulmón célu- pacientes que fueron atendidos en los las pequeñas (CPCP). Estos dos grandes diferentes servicios del Hospital del Cán- subtipos histológicos tienen característi- cer como radioterapia, quimioterapia, cas moleculares, clínicas y tratamientos di- cirugía y cuidados paliativos. ferentes. Ver Gráfico 1 Gráfico 1 Cáncer de Pulmón Instituto Nacional Del Cáncer (Capiata Py) 1995-2001 - 130 pacientes 90 80 81,5 70 Porcentaje 60 50 40 30 20 18,4 10 0 CPNCP CPCP CPNCP= 106 PACIENTES CPCP= 24 PACIENTES INC.Capiata.PY.1995-2001.Gimenez S. Espinola R, Gauna C. De los106 (81.5%) pacientes se conoce la Antecedentes de tabaquismo (69 pacien- procedencia de 26 enfermos de los cuales tes); 12 fumaron menos de 10 cigarrillos 16 pertenecen al Dto. Central; Concep- por día; 26 fumaron entre 11 y 20 cigarri- ción y Caaguazú, 6 y 4 pacientes, respec- llos por día y 20 pacientes fumaron mas de tivamente. 20 cigarrillos por día (29%). Se resumen las características clínicas-patológicas en la Datos sobre la ocupación de 69 pacientes, Tabla 1. Ver Tabla 1 en las que predominaban los agricultores; 23 casos y trabajadores de la cons- trucción, 16 pacientes. Los restantes se repartían entre varios oficios, 30 casos.114
  13. 13. Tabla 1 CANCER DE PULMON NO CELULAS PEQUEÑAS INSTITUTO NACIONAL DEL CANCER (Capiata. Par). AÑO 1995-2001 (Capiata. AÑ 1995- CARACTERISTICAS CLINICAS – PATOLOGICAS. 106 PACIENTES PACIENTES NUMERO PORCENTAJE EDAD (mediana) 65 años rango 35-82 años 35- añ SEXO masculino 94 88,6 femenino 12 11.4 PERDIDA DE PESO 32 5 a 10 Kg 18 > 11 Kg 14 ESTADO FUNCIONAL (ECOG) 59 2a4 57 96.6 TIPO HISTOLOGICO adenocarcinama 33 31.1 31.1 epidermoide 23 21.6 cel. grandes cel. 22 20.7 indiferenciados 22 20.7 mixto 6 5,6 ESTADIO 90 IB-IIA IB- 11 12.2 IIIA 13 13.3 IIIB 27 30 IV 40 44.4 CIRUGIA MAYOR neumonectomia 2 lobectomia 2 toracotomia+reseccion toracotomia+ 1 QUIMIOTERAPIA 43 40.5 = / < 3 ciclos 31 = / > 4 ciclos 12 RADIOTERAPIA 14 13.2 Gimenez S, Gauna C, Espinola R.Inst Nacional del Cancer. Capiata. Par. 2001 Cancer. Capiata. RESULTADOSEDAD Y SEXO INTERVALO DE TIEMPO A LALa edad (mediana), 65 años y un rango de PRIMERA CONSULTA35-82 años. Con un pico en la década de Datos sobre 65 pacientes: el 61.5%61-70 años. En cuanto al sexo, la mayoría consultaron entre 1-5 meses (40 casos);pertenecen al sexo masculino: 88.6% y el 12 pacientes entre 6-12 meses y mas de un11.4% a las mujeres. año, 13 casos.PERDIDA DE PESO SINTOMAS Y SIGNOSDatos sobre 32 pacientes; 18 presentaban Clínica de 89 pacientes: la mayoríauna perdida de peso menor de 10 Kg y 14 presentaban tos, 83 casos; disnea, 45 ca-pacientes tenían una perdida de peso su- sos; anorexia-caquexia, 40 casos y anemiaperior a 11 Kg al momento del diagnósti- moderada 38 pacientes. El resto a unaco. No existe registro del tiempo requeri- miscelánea de signos y síntomas.do para el evento. Ver Tabla 3ESTADO FUNCIONALDatos sobre 59 pacientes (55.6%) por laescala de la OMS (escala Zubrod de 0 a 4puntos) La mayoría se encontraban en-tre 2 y 3 puntos de la escala, 25 y 23pacientes respectivamente.Ver Gráfico 2 y Tabla 2 115
  14. 14. Gráfico 2 CANCER DE PULMON CELULAS NO PEQUEÑAS PERFORMANS STATUS (ECOG)= 59 PACIENTES (56%) 50% 42.3 38.% 40% P O R 30% C E 25% N T 15.2% A J 15% E 5% 1.6 1.6 0% 0 1 2 3 4 INC (Capiatá - Paraguay) 1995-2001 Giménez S, Espinola R, Gauna C. Tabla 2 ESTADO FUNCIONAL ESCALA OMS (ZUBROD) DE 4 PUNTOS 0 ACTIVIDAD NORMAL, NO SINTOMAS 1 SINTOMATICO, PERO TOTALMENTE AMBULATORIO 2 NECESITA ACOSTARSE, PERO < 50% DURANTE UN DIA NORMAL 3 NECESITA ACOSTARSE, > 50 % DURANTE UN DIA NORMAL 4 INCAPAZ DE LEVANTARSE DE LA CAMA POR SI SOLO ZUBROD CG. J Chron Dis 11:7-33.1960. TablaCANCER 3 DE PULMON NO CELULAS PEQUEÑAS CLINICA SINTOMAS – SIGNOS: 89 PACIENTES TOS 83 p (92.2%) DISNEA 45 p (50.5%) ANOREXIA-CAQUEXIA 40 p (44.9%) ANEMIA MODERADA-SEVERA 38 p (42.6%) HEMOPTISIS 15 p (16.8%) DERRAME PLEURAL 15 p (16.8%) PERDIDA DE PESO =/> 11 Kg 14 p (15.7%) SIGNOS DE FOCALIZACION NEUROLOGICA 9 p (10.1%) OTROS ; DOLOR TORACICO DEDOS EN PALILLO DOLOR DE HOMBRO-BRAZOS DE TAMBOR DOLOR OSEO (no esp.) NEUMONIA SIND. DE C. B. HORNER RONQUERA SIND. DE COMPRESION MEDULAR116
  15. 15. METODOS DIAGNOSTICOSFibrobroncoscopia: 66 pacientes (53.6%); CELULAS P EQUEÑ AS citológica), con aguja fina CAN CER DE P ULM ON N O ABC (aspiración bxen 23 pacientes ; cirugía, 5 casos; Bx, 31 casos. Ver Tabla 4 Tabla 4 METODOS DIAGNOSTICOS P R OCEDI M I EN TOS I N VASI VOS = 94 pacientes ABC 23 Fibrobroncoscopia 66 (53,6% ) Cirugia 5 INC.Capiata.1995-2001.IMAGENES: datos sobre 74 pacientes; histológicos. Los carcinomas de célulasTAC de tórax, 52 pacientes; TAC de crá- grandes e indiferenciados, le correspon-neo, 17 pacientes; centellografía ósea 5 ca- den el 20.7% a cada uno. El mayor porcen-sos; Rx de tórax, 51 pacientes pulmón de- taje de carcinoma de células grandes, derecho y 33 pulmón izquierdo. Bilateral 2 nuestra serie, con respecto a la bibiografía,casos. se debe a que el informe del patólogo tenía como objetivo separarlo de los carcino-En dos meses, mayo-junio del año 1992 mas de células pequeñas, cuando el diag-(antes de la revisión), se analizaron en 19 nóstico era poco claro. Ver Gráfico 3pacientes con diversas neoplasias malignasdel Hospital del Cáncer, en forma pros- ESTADIOpectiva, el nivel de la proteína C reactiva Casi la mitad, 40 de 90 pacientes (44%) se(PCR) en sangre periférica, como expre- presentaron con enfermedad metastásica,sión de un proceso inflamatorio crónico lo que explica la derivación de otros cen-relacionado a las enfermedades neoplási- tros hospitalarios para tratamiento paliati-cas. Publicaciones posteriores afirmaron vo con radioterapia o quimioterapia. En elnuestra presunción, no directamente por estadio IV, el hígado ocupaba el primer lu-la PCR sino por el proceso inflamatorio, y gar (9 pacientes); seguido por hueso y su-su relación con las sobreexpresión de la prarrenal 5 y 4 pacientes respectivamente. Ver grafico 4 y Tabla 5COX-2. Existe una relación pronóstica ypredictiva (derivados platinicos) de la La estadificación clínica, fue examinadaciclooxigenasa-2 (COX-2), y su relación nuevamente y en muchos casos se asigna-con la inflamación, particularmente en el ban el estadio, en el momento de la revi-cáncer de cuello uterino (1) y la relevancia sión de acuerdo a los estudios que cadapronóstica de la COX-2, en el adenocar- paciente aportaba como documentación,cinoma de pulmón resecado quirúrgica- y se guardaban en el archivo del hospital:mente. (2) TAC de tórax-abdomen-pelvis, Rx de tó- rax, centellografía ósea, análisis de sangre,Los 5 casos de cáncer de pulmón de esta etc. Cabe acotar también que la estadi-pequeña serie, fueron positivos (100%). ficación clínica se realizaron con métodos(Comunicación personal Giménez S, González R) con poca sensibilidad y especificidad. Nin-PATOLOGIA guno tenían una mediastinoscopia o tora-Predominio de los adenocarcinomas con coscopia que son los métodos de elección33 casos (31.1%); epidermoide, 23 para la estadificación ganglionar del me-(21.6%); células grandes y carcinomas indi- diastino, de manera que la agrupación porferenciados con 22 casos cada uno. estadios de nuestra serie queda sujeta aNeoplasias mixtas en 6 casos (5.6%), la crítica.mayoría adenocarcinomas con otros tipos 117
  16. 16. CANCER DE PULMON NO CELULAS PEQUEÑAS Gráfico 3 50 PATOLOGIA 40 P O 31.1% R C 30 E N 21.6% T 20.7% 20.7% A 20 J E 10 5.6% 0 CANCER DE PULMON NO CELULAS PEQUEÑAS Adenocarcinoma Epidermoide Cel. grandes Indiferencaido Mixto INC.Capiata.Py.1005-2001.Gimenez S, Espinola R, Gauna C. Gráfico 4 50% ESTADIOS: 90 pacientes 44% P 40% O R 29% C 30% E N 18% T 20% A 12% J 8% E 10% 3,3% TRATAMIENTO CANCER DE PULMON NO CELULAS PEQUEÑAS 0% IB IIB IIIA IIIB IV Sin Datos INC (Capiatá - Paraguay) 1995-2001 Giménez S, Espinola R, Gauna C. Tabla 5 ESTADIOS Estadio IV 40 pacientes (44%) Hígado 9 pacientes Suprarrenal 4 pacientes Hueso 5 pacientes Subcutáneo 2 pacientes Pulmón contralateral 5 pacientes Cerebro 6 pacientes Ganglio axilar 2 pacientes Desconocido 4 pacientes Hígado + cerebro 3 pacientes INC.Capiata.Py.1995-2001.118
  17. 17. TRATAMIENTO ción mas común fue cisplatino/etoposido, CIRUGIA: fueron sometidos a 24 pacientes (51.8%). maniobras quirúrgicas 13 de 106 pacientes (12.2%) y se los dividió en dos grupos: Luego una miscelánea de combinaciones 8 pacientes fueron sometidos a cirugía me- de fármacos: mitomicina/vinblastina /cis- nor como toracocentesis y pleurodesis. El platino: 7 enfermos; metotrexato/vincris- otro grupo, cirugía mayor, 5 pacientes, de tina/cisplatino: 6 enfermos; varios: 5 pa- las cuales 4 cirugías con intención curativa: cientes. neumonectomia derecha (2); lobectomia derecha (2) y un paciente fue sometido a RADIOTERAPIA: datos sobre 14 pa- toracotomia más resección tumoral. cientes. Sitios diversos: pulmón (2 enfer- mos), hueso (4 pac), cerebro (1 pac), des- De todos los 106 pacientes de nuestra conocido (2 pac), mediastino (2 pac), gan- serie, solo el 3.7% fue sometido a una re- glios supraclavicular (2 pac). Las dosis y el sección quirúrgica con intención curativa. tiempo de irradiación varian ampliamente. QUIMIOTERAPIA: datos sobre 43 pa- EVOLUCION cientes (40.5%), de ellos 31 casos (70.0%) Perdidos con enfermedad, 67 enfermos realizaron igual o menor a 3 ciclos de qui- (63.2%). Fueron a cuidados paliativos, 37 mioterapia (cada ciclo de 21-28 días) y 12 enfermos (34.9%). Murieron 15 pacien- pacientes realizaron 4 o mas ciclos de tes. Una muerte tóxica por quimiotera- quimioterapia. El protocolo de combina- pia.DISCUSION-CONCLUSION no como fármaco base (2ª generación) con Según datos del SEER en aproximadamen- 4 o más ciclos, para el estadio IV, en el te 166.000 casos de cáncer de pulmón no Hospital del Cáncer. El tiempo de sobrevi- células pequeñas, el 41% pertenecian al es- da, abarca el intervalo, desde el momento tadio IV; el 24.5% a los estadios III; 16.7% a del diagnóstico hasta la fecha de muerte o los estadios I-II y no estadificados 13.7% (3) fecha del último seguimiento. Cabe acotar que nuestros pacientes recibieron citosta- En nuestra serie, 40 pacientes se encon- ticos antiguos, ninguno recibió fármacos traban con enfermedad metastásica (44%) nuevos como los inhibidores de la topoi- y 18% sin estadificacion, que concuerdan somerasa I-II, taxanos, gemcitabina, vino- con los datos del SEER. En este estadio la relbina o los nuevos derivados platinicos sobrevida a los 5 años, es sumamente como el carboplatino, o Pemetrexed. La pobre, 1.6% y los estadios III, de 8.4%. (4) mediana de sobrevida concuerda con la década de los 80. En el estadio IV, hubo sin embargo un len- to pero sostenido progreso con las tera- Cabe acotar también que para la estadi- pias contemporáneas, con una sobrevida ficación clínica de los estadios III, en nues- mediana en la década de los 80, de 4-6 tra serie se realizaron con métodos de meses a 12 meses en el año 2005, en otras poca sensibilidad y especificidad. Ninguno palabras el 50% de los pacientes alcanzan a tenía una mediastinoscopía o toracoscopía vivir un año. (5) que son los métodos de elección para la estadificación ganglionar del mediastino, Comparando con la sobrevida mediana de de manera que la agrupación por estadios 7 meses de 12 pacientes que recibieron de nuestra serie tienen importantes ses- tratamiento quimioterápico, con cisplati- gos. 119
  18. 18. Las indicaciones para la mediastinoscopía pequeñas. En el periodo 1973 a 1987, el son el agrandamiento de N1, N2 o N3 en adenocarcinoma emerge y se incrementa la TAC de torac; PET-scan positivo para sostenidamente como la forma mas fre- enfermedad mediastinal; Tumores locali- cuente de cáncer de pulmón. (9). Una zados centralmente y tumores T3-T4. (6) hipótesis probable seria la inhalación más profunda del humo del cigarrillo, por el A principios del año 2009 se empezaron a cambio en las características del cigarrillo. utilizar los nuevos cambios del TNM, so- bre la base de datos de 100.809 pacientes, Aumentaron los niveles de nitrato, que de varios reportes internacional. aumenta la combustión del cigarrillo y disminución de los hidrocarburos aromá- El estado general a la presentación, la pér- ticos policiclicos. Al incrementarse la pro- dida de peso, el estadio avanzado y las en- ducción de óxidos de nitrógeno se forma fermedades comorbidas son factores que más nitrosaminas tabaco específico, NNK, comprometen el éxito de las terapias, en una de las nitrosaminas más potentes. La particular los tratamientos con fármacos NNK probablemente es la causa principal antiblásticos. del incremento del adenocarcinoma de pulmón. (10) El otro porcentaje grande de pacientes pertenecen a los estadios III, con los re- Los reportes internacionales señalan que caudos que se advirtieron anteriormente. la mayoría de los cánceres de pulmón no En pacientes resecados en esta situación, células pequeñas, corresponden a los ade- el pronóstico pobre de sobrevida esta da- nocarcinomas, 30 a 40% de los casos y do, por diagnóstico clínico N2 con varios dentro de este grupo se encuentran los a- niveles ganglionares del mediastino com- denocarcinomas broquioloalveolar. Car- prometido (L2); tamaño tumoral como cinomas epidermoides con 25 a 30% y car- pT3/pT4 y no quimioterapia neoadyuvan- cinomas de células grandes , 10 a 15% de te. (7) los casos. A los mixtos le corresponden el 3 a 4%. (11) El estadio clínico N2, no es solo un proble- ma locoregional, sino un marcador del vo- En conclusión, la mayoría de nuestros pa- lumen sistémico de la enfermedad. cientes, acuden al hospital en un estadio localmente avanzado o metastásicos, con De 106 pacientes, solo 5 fueron someti- regular a mal estado general, que limita de dos a una cirugía mayor, de las cuales 4 con manera importante el tratamiento quimio- intención curativa. En los EEUU, datos de terápico. Existe una limitada estadifica- 40.090 pacientes con cáncer de pulmón no ción, por desconocimiento del médico células pequeñas de 729 hospitales, fueron tratante o por limitaciones de los recursos sometidos a cirugía el 29% (neumonecto- técnicos. mia el 14%). De esta serie 27% tuvieron una mediastinoscopía de estadificación La mayoría pertenecen al tipo histológico preoperatorio. La mortalidad global fue adenocarcinoma, seguido por el epider- del 5.2% y 3.2% en centros donde se rea- moide. Solo el 3.7% de esta serie de 106 lizaban más 90 operaciones al año. (8) pacientes, con estadio temprano tuvieron la posibilidad de curarse con cirugía. Final- El tipo histológico, adenocarcinoma pre- mente, existen algunos déficit en la reco- domina en nuestra serie del Hospital del gida de datos en la elaboración de la histo- Cáncer, que concuerda con los reportes ria clínica de un paciente con cáncer pul- internacionales. Hasta la década de los 60 món que acude a nuestro hospital, que el tipo histológico mas común relacionado puede ser salvada con un protocolo estan- con el cigarrillo fue el tipo epidermoide darizado para este tipo de patología. seguido por el cáncer de pulmón a células120
  19. 19. REFERENCIAS(1) Ranelletti FO, Scambia G, et al. Increased cyclooxygenase expresión isassociateed with chemotherapy resistance and poor survival in cervical cancer. J Clin Oncol 20:973-981.2002.(2) Achiwa H, Yatabe Y, et al. Prognostic significance of elevated cyclooxigenase-2expression in primary resected lung adenocarcinoma.Clin Cancer Res 5:1001-1005.1999.(3) Ries LAG, et al. Cancer statistic review 1975-2002.http//seer.cancer.gov/csr/1975-2002(4) AJCC. Cancer Staging Manual.Sixth Edition.4:165.2002.(5) Herbst RS. Management of metastatic non-small cell lung cancer.Oncology Symposium. University of Texas M.D. Anderson CCNCCN. November 17.2006.(6) American Collage of Chest Physicians; Health and Science Policy Committee:Diagnosis and management of lung cancer: ACCP evidence-based guidelines.Chest 123 (1 suppl):D-G,1S-337S.2003(7) Andre F, et al. Survival of patients with resected N2 non-small-cell lung cancer:Evidence for subcassification and implications.J Clin Oncol 18:2981-2989.2000.(8) Litle AG, Rusch VW, et al. Patterns of surgical care of lung cancer patients.Ann Thorac Surg.80:2051-2056.2005.(9) Alberg AJ, Malcolm V, et al. Epidemiology of lung cancer: Looking to the future.J Clin Oncol 23:3175-3185.2005.(10) Hecht SS. Tobacco smoke carcinogens and lung cancer.J Natl Cancer Inst 91:1194-1210.1999.(11) Movsas B, Khuri FR, Kernstine KH. Non-Small-Cell Lung Cancer. In CancerManagement: A Multidisciplinary Approach.11 TH Edition.In Pazdur R,Wagman LD, Camphausen KA, Hoskin WJ. 4:105-149.2008. 121
  20. 20. CÁNCER DE PULMÓN NO CELULAS PEQUEÑAS REVISION. ESTADIO III Dr. Santiago Giménez Negrete RESUMEN es alta y es el principal motivo de muerte de los pacientes con cáncer de pulmón. El cáncer de pulmón no células pequeñas abarca el 80% aproximadamente de todos Para superar este problema actualmente los cánceres de pulmón. El estadio III se recomienda la quimioterapia adyuvante ocupa el 35% en el momento del diagnós- a base de cisplatino, con beneficios signifi- tico. cativos en la sobrevida en los estadios IB, II y IIIA. También se ha investigado la qui- El estadio III abarca un grupo heterogéneo mioterapia neoadyuvante con beneficios de pacientes con diferentes presentacio- marginal en la sobrevida, pero significativo nes clínicas, enfoque terapéutico y pro- en la sobrevida libre de progresión en es- nóstico de sobrevida. El subgrupo N2 es tudios comparados. un área de activa investigación y contro- versia, en donde el pronóstico de sobrevi- En los estadios IIIA y IIIB, irresecables, de da difiere ampliamente entre el N2 clínico reportes randomizados, la quimiotera- o bulky y el N2 patológico o microscópico. pia/radioterapia concurrente es la mejor opción pese a la mayor toxicidad hema- Con el correr de los años algunas dudas tológica y esofágica grado 3/4. En situa- se han ido despejando gracias al esfuerzo ciones especiales como los tumores del de grupos cooperativos de varios países, surco superior y la profilaxis de las metás- con estudios aleatorizados, prospectivo y tasis cerebral, se debe analizar caso por potencia estadística. En los estadios tem- caso a la luz de los nuevas evidencias de pranos, la cirugía es el tratamiento de estudios clínicos. elección, sin embargo la recaída a distancia SUMARY and the main cause of death in lung cancer patients. Non small cell lung cancer represents To overcome this problem, cisplatin based approximately 80% of all lung cancers. adjuvant chemotherapy is recommended, Stage III occupies 35% at the time of with substantial benefits in survival for diagnosis. patients in stages IB, II and IIIA. Stage III is a heterogeneous group of Neoadjuvant chemotherapy has also been patients, with different clinical studied, with marginal survival benefits but presentation, treatment and prognosis. important benefits in progression free The N2 subgroup is the subject of active survival in the studies compared. research and some controversy, where In stages non resectable IIIA and IIIB, prognosis varies widely between the according to randomized studies, clinical or bulky N2 and the pathological or concurrent chemotherapy/radiotherapy is microscopic N2. the best option in spite of the greater Over the years, some doubts have been hematological toxicity and the grade ¾ dispelled, thanks to the efforts of esophageal toxicity. In special situations collaborative groups of several countries, such as tumors of the upper sulcus and with randomized, controlled trials and prophylaxis of cerebral metastasis with powerful statistics. In early stages, prophylactic cranial irradiation, cases surgery is the treatment of choice, must be analyzed individually in light of the however distant recurrence is frequent latest evidence from clinical trials.122
  21. 21. DROGA APROBADO ORIGINAL FDAREPRESENTA
  22. 22. Polvo liofilizado Fórmula Cada frasco-ampolla contiene: Acido zoledrónico monohidratado 4,264 mg equivalente a ácido zoledrónico anhidro 4 mg Excipientes: manitol, citrato de sodio c.s. Cada ampolla de diluyente contiene: Agua para inyección: 5 ml Acción terapéutica Inhibidor de la resorción osteoclástica Clasificación ATC: M05 BA 08 Indicaciones Tratamiento de metástasis osteolíticas, osteoblásticas y mixtas de neoplasias sólidas y lesiones osteolíticas de mieloma múltiple, conjuntamente con el tratamiento estándar antineoplásico. Tratamiento de la hipercalcemia inducida por neoplasias (HIT)REPRESENTA
  23. 23. INTRODUCCION (T4) o nódulo pleural se cambia a M1a; nó- dulos adicionales en el pulmón contrala-Los estadios III, localmente avanzados, del teral se cambia a M1a; las mts a distanciacáncer de pulmón no celulas pequeñas como M1b. Subclasificaciones: T1 en T1a(CPNCP), abarca un grupo clínico y T1b; T1a =/< 2 cms; T1b > 2 cms. T2 enheterogéneo de pacientes con pronóstico T2a y T2b; T2a > 3 cms < 5 cms; T2b > 5de sobrevida y tratamientos diferentes. cms < 7 cms. Reclasificaciones : lesionesEn el momento del diagnóstico, el 35% de T2 mayor de 7 cms, como T3 ; tumores T4los pacientes con cáncer de pulmón se con nódulo adicional en el lóbulo primarioencuentran en esta situación. Se los divide como T3 y M1 con nódulo adicional en elen dos grupos, de acuerdo al TNM, 6ª pulmón ipsilateral (lóbulos diferentes)edición de 1992 : IIIA que comprenden a como T4. (2)los T1N2M0; T2N2M0; T3N1MO yT3N2MO. El grupo de los IIIB que El manejo terapéutico de estos estadioscomprenden a los T4N0MO; T4N1M0; localmente avanzado (TNM 6ª ediciónT4N2MO; T1N3MO; T3N3MO y 2002), en algunos aspectos es todavía dis-T4N3MO. (1) cutido o controversial, probablemente porque los datos extraídos de estudiosComo se ve, existe como diez situaciones aleatorizados padecen defectos de diseño,clínica y en la mayor parte de ellas con criterios de inclusión o tamaño de lacontroversias referentes al mejor trata- muestra. La enfermedad mediastinal (N2)miento. Sin embargo esta situación se esta del estadio IIIA, es un área de activadilucidando progresivamente, conforme investigación clínica, donde la sobrevidaavanzan los estudios clínicos comparados difiere entre los distintos subgrupos dely el mejor entendimiento de la patogénesis estadio III. Ver Gráfico 1 - Tabla 1.molecular del cáncer de pulmón. El estadio III-N2, se encuentra en laThe International Association for the frontera de los cánceres de pulmón noStudy of Lung Cancer, introdujo algunos células pequeñas operables (I-II) y aquelloscambios en el sistema TNM, que debieron no operables (IIIB). A los fines práctico deestar vigentes al inicio del 2009. Estas esta revisión los estadios N2, se dividiránmodificaciones están basadas sobre un ba- en: a) N2 microscópico, o patológico y b)nco de datos de 100.809 pacientes entre N2 clínico ( macroscópico) o “bulky” (3)las cuales figuran: derrame pericárdico Gráfico 1 SOBREVIDA. ESTADIO III 100 P 80 O 1 AÑO = 41.5% R C 60 2 AÑOS = 20.8% E N 3 AÑOS = 13.6% T 40 A 4 AÑOS = 10.2% J E 5 AÑOS = 8.4% 20 0 1 2 3 4 5 SOBREVIDA - AÑOS NCCN. 2006 123
  24. 24. Tabla 1 SOBREVIDA a 5 años. ESTADIOS IIIA. IIIB. ESTADIO IIIA T3N0M0 = con reseccion completa, 30 a 40% T3N1M0 = 20 – 25% T1-3N2M0 = 10 – 20% ESTADIO IIIB T4NanyM0= < 10% TanyN3Mo= < 5% ENFERMEDAD N2 MICROSCOPICA O PATOLOGICA En una serie quirúrgica de un hospital de plo, si las metástasis ganglionares del me- Londres, en la era pre PET-scan, sin evi- diastino son únicas o múltiples o una sola dencia clínica de adenopatía mediastinal du- estación (nivel) o varias estaciones. rante la toracotomia se encontró 24% de Ver Grafico 2 ganglios mediastinales patológicos. (4) Permanace la controversia entre “mues- Con mediastinoscopía negative, el 20% a treo” ganglionar vs. linfadenectomía en 25% tienen ganglios positivos ocultos des- bloque, aunque la técnica sigue siendo alta- pués de la cirugía. Si en el momento de la ci- mente cirujano dependiente. Los resulta- rugía se encuentra una sola estación com- dos de un intergrupo quirúrgico norteame- prometida y el tumor primario pulmonar es ricano, mostraron que la sobrevida mediana técnicamente resecable, el cirujano debe fue más prolongada con la linfaadenectomía proceder con lo planeado con una linfaade- en bloque. (6) La cirugía es el tratamiento nectomía. Lo contrario si existe varias esta- estándar para los estadios iniciales local- ciones ganglionares comprometidas o con- mente, sin embargo pese a la resección com- glomerados ganglonares o ganglios “bulky” y pleta la sobrevida a 5 años sigue siendo mala, el primario es técnicamente irresecable, el donde la mayoría recaen a distancia y es la cirujano debe abortar la cirugía. La sobrevi- principal causa de muerte. Ver Tabla 2 da a 5 años con cirugía sola en los N2, es del 14% al 30%. (5) De manera que un tratamiento complemen- tario sistémico después de la cirugía es una La sobrevida con cirugía sola esta fuerte- estrategia acertada y racional porque la re- mente influenciada por los hallazgos pato- caída a distancia postcirugía es frecuente y lógicos post-operatorios, como por ejem- principal causa de muerte. Gráfico 2 SOBREVIDA DEL ESTADIO IIIA-N2 CON CIRUGIA DE ACUERDO AL NUMERO DEL NIVEL COMPROMETIDO 100 P O R 60 C E 50 N T 40 mN2L1 A J mN2L2 20 E 10 cN2L1 cN2L2 0 24 meses 48 meses SOBREVIDA mN2L1= micrometastasis en una solo nivel ganglionar mN2L2= “ varios niveles ganclionares cN2L1= mts clinica en un solo nivel ganglionar D´ Amico TA. Symposium Univ of Texas. MD Anderson. NCCN.2006 cN2L2= mts clinica en varios niveles ganglionares124
  25. 25. Tabla 2 CANCER DE PULMON NO CELULAS PEQUEÑAS RESULTADOS QUIRURGICOS A 5 AÑOS ESTADIO QUIRURGICO SOBREVIDA 5 AÑOS (%) FALLA LOCAL (%) FALLA A DISTANCIA (%) IA T1N0M0 67 10 15 IB T2N0M0 57 10 30 IIA T1N1M0 55 IIB T2N1M0 39 12 40 T3N0M0 38 IIIA T3N1M0 25 15 60 T1-3N2M0 23 Le Chevalier. J Clin Oncol 23.3270.2005 QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE Antes de la era del cisplatino, entre 1970 y Con un seguimiento mediano de 56 me- 1980, la mayoría de los estudios de ses, la tasa de sobrevida fue mayor en la adyuvancia en cáncer de pulmón no células rama de quimioterapia: p < .03 (HR de pequeñas eran a base de alquilantes con un muerte de 0.86; IC 95:0.76-0.98). La aumento del 15% relativo de muerte en la sobrevida mediana fue de 50.8 meses vs. rama de la quimioterapia adyuvante. (7) 44.4 meses, a favor del cisplatino. La sobrevida libre de enfermedad (SLE) a los El meta-análisis de 1995 de quimioterapia 5 años: 39.4% vs 34.3% a favor de la adyuvante, con combinaciones de fár- quimioterapia.. macos a base de cisplatino, demostró una reducción relativa del riesgo de morir por National Cáncer Inst. of Canada Trial cáncer de pulmón del 13%, con un bene- Group (JBR.10), estadio IB, II (excluido ficio absoluto con quimioterapia adyuvan- T3N0MO), quimioterapia a base de te del 3% a los 2 años y 5% a los 5 años. (8) cisplatino por 4 ciclos vs. observación, después de resección completa tumoral. Los resultados de este meta-análisis im- No se administró radioterapia toracica. pulsaron los estudios clínicos randomi- Este grupo uso la mutación del encogen zados, que fueron publicados en la edición Ras (presente o ausente) como criterio de número 3 de Boller Oncología. (9) estratificación. Fueron randomizados 482 pacientes. Hubo dos muertes toxica por Basta recordar los resultados de algunos quimioterapia (neutropenia febril y fibro- de estos estudios clínicos de fase III. The sis pulmonar) y tres muertes tardías rela- Internacional Adjuvant Lung Cáncer Trial cionadas al tratamiento antineoplásico. Collaborative Group (IALT), con 1.867 pacientes, randomizados a quimioterapia La sobrevida global fueron de 94 meses vs adyuvante a base de cisplatino vs obser- 73 meses, a favor de la quimioterapia (HR: vación, estadios I-II-III. Algunos pacientes 0.69; p= .011). La tasa de sobrevida a 5 recibieron radioterapia toracica, según la años en la rama de quimioterapia y obser- política del centro de investigación. (10) vación fueron de 69% vs 54% respec- 125
  26. 26. tivamente. La sobrevida libre de recurren- observación (p= .028). La sobrevida a 4 cia fue de 47 meses en la rama de obser- años fue 71% vs 59% a favor de la vación y no se alcanzó en la rama de trata- quimioterapia. También mejor resultado miento adyuvante (HR: 0.6; p= .0003). El con el tratamiento adyuvante en la sobre- subgrupo IB no tuvo beneficios significa- vida libre de recaída (HR: 0.69; p= .035). A tivos con quimioterapia. (11) El JBR-10 los 4 años la mortalidad por cáncer de tambien fue publicado en el N Engl J Med pulmón fueron del 15% en la quimio- 352:2589.2005. terapia vs 26% en la observación. Este fue el primer estudio que demostró un bene- Cáncer and Leukemia Group B (CALGB ficio significativo del carboplatino en adyu- 9633), randomizo a 344 pacientes en vancia. (12) estadio IB (T2N0) después de resección completa, carboplatino con paclitaxel vs En el tratamiento adyuvante del cáncer de observación. pulmón no células pequeñas, existe buena experiencia japonesa con fluoropirimi- No se administró radioterapia toracica dinas orales, tegafur mas uracilo en una adyuvante. No hubo muertes toxicas por relación de 1:4. Se especula las propie- quimioterapia. Con un seguimiento dades antiangiogenicas de las fluoropiri- mediano de 34 meses, hubieron 34/173 midinas orales, además de su efecto anti- muertes por cualquier causa en la rama del neoplásico. El mayor beneficio en la sobre- carboplatino vs 52/171 muertes en la rama vida se observo en el estadio T2N0. (13) QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE Algunos grupos investigaron la quimiote- quimioterapia y cirugía respectivamente, rapia primaria en estadios resecables de sin significado estadístico. Tampoco hubo manera a mejorar los resultados de la una significación estadística en la sobrevida cirugía sola. mediana: 37 meses vs 26 meses. Un grupo cooperativo francés, publicó en En la sobrevida libre de progresión (SLP) el 2002 los resultados de un estudio ran- en la rama del MIP fue de 26.7 meses vs domizado con 355 pacientes. (14) 12.9 meses (p< 0.030; IC 95%). Los pacientes con respuesta objetivas en el La quimioterapia neodayuvante consistió grupo de quimioterapia tuvieron ventajas en 2 ciclos de mitomicina/ifosfamida/cis- en la sobrevida con odds ratio (OR) de platino (MIP), seguido por cirugía en 179 0.36 en los respondedores completos y pacientes y 176 pacientes cirugía sola. El 0.42 en los respondedores parciales punto principal fue la muerte con segui- (p< 0.001). miento de 80 meses. La edad promedio fue de 61 años, estadios I-II-IIIA (excepto Los pacientes que más se beneficiaron de T1N0). la quimioterapia neoadyuvante, fueron los estadios I-II. Murieron 110 pacientes (65%) en la rama del MIP vs 123 pacientes en la rama de Un estudio pequeño con 60 pacientes, cirugía sola. La respuesta al tratamiento comparó quimioterapia preoperatorio neoadyuvante fue de 63,7%. (MIP) con cirugía sola. Este trabajo inclu- yó estadio IIIA, algunos clínico N2. El obje- La sobrevida a 2 años: 106 pacientes tivo principal fue la incidencia de muerte (59.2%) vs 92 pacientes (52.3%) para la con un seguimiento de 7 años.126
  27. 27. En la rama de cirugía hubo 30 muertes Se incluyó pacientes N2 confirmado por(100%) vs 24(80%) en la rama de la quimio- mediastinoscopia. La quimioterapia con-terapia: p<0.007. En la sobrevida a 3 años sistió en la combinación de ciclofosfami-no hubieron diferencias significativas. La da/etoposido/cisplatino por 3 ciclos antesdosis de cisplatino fue baja: 50 mg/m2 y después de la cirugía.c/21d. En la rama de la quimioterapiahubieron más N2 patológicos. Murieron 19 pacientes (67.9%) en la rama neoadyuvante vs 27 pacientes (84.4%) enLa sobrevida mediana en meses, fueron de la rama de observación (p< .05). La sobre-10 vs 22, cirugía y quimioterapia, respec- vida mediana fueron de 21 meses en la qui-tivamente (p<0.001). La sobrevida libre mioterapia vs 14 meses en la cirugíade progresión en meses fueron: 5 meses y (p< .05). La tasa de reseccion completa12 meses, a favor de la quimioterapia fueron en la rama de la quimioterapia y ci-(p<0.040). rugía del 60% vs 66% respectivamente. En estos subgrupos la sobrevida a 5 años fue-Ambos grupos recibieron radioterapia ron diferentes 53% quimioterapia contramediastinal secuencial por 4 semanas. 24% en la rama de cirugía sola (p< 0.05).(15) En los que no consiguieron la reseccion completa, no hubo diferencias significati-Roth JA y colaboradores, reportaron un vas en ambas ramas. (16)estudio randomizado de 60 pacientes, conun seguimiento de 82 meses, donde el Resultados de estudios de fase II, con fár-punto principal fue la incidencia de macos de 3ª generación antes de la cirugíamuerte. son bastantes alentadores en cuanto res- puestas completas patologicas.Este trabajo difiere de los demás porque Ver Tabla 3en la rama de quimioterapia preopera-torio se agrego quimioterapia adyuvantecomparada con una rama de cirugía sola. CANCER DE PULMON NO CELULAS PEQUEÑASTabla 3 QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE. ESTUDIOS DE FASE II RESPUESTA SOBREVIDA (mediana) RESPUESTA AUTOR QT COMPLETA MESES GLOBAL PATOLOGICA SAKK CDDP 27,6 66% 19% (90 pac) DOCE De Marinis CDDP 23 74% 16% (49 pac) GEM PAC CDDP= cisplatino; DOCE= docetaxel; GEM= gemcitabina; PAC= paclitaxel; QT= quimioterapia Beticher DC. J Clin Oncol 21:1752.2003 De Marinis F. Cancer 98:1707.2003 127
  28. 28. ESTADIO IIIA-N2. CLINICO -“BULKY” Existe consenso general en que el estadio bulky y compromiso de varios niveles del N2, donde las metástasis ganglionares son mediastino. (18) detectadas por estudios de imagen (TAC- RNM de tórax o PET-scan) y que siempre Para otros la localización de las metástasis deben ser corroboradas por mediastinos- ganglionar/es, como la localización subca- copía, debido a que el agrandamiento mo- rinal o ganglios linfáticos inferiores (esta- derado de un ganglio mediastinal, puede ción 8-9) pronóstica una pobre sobrevida ser benigno en el 40% de los casos, sobre a los 5 años. (19) todo si esta asociado a una neumonitis. Si la mediastinoscopia corrobora la metásta- En esta situación se ha probado la sis, se considera inoperable e irresecable. quimioterapia de inducción de manera Actualmente con nuevos fármacos y mo- que los tumores puedan ser resecables, dernas técnicas de radioterapia, algunos por disminución del tamaño del tumor y pacientes pueden obtener la resecabilidad controlar las micrometastasis. Sin embar- con tratamientos de inducción. (17) go en la mayoría de los casos en el estadio III clínico, los reportes fueron de quimio- Los factores pronósticos adversos que terapia y radioterapia secuencial o concu- afectan la sobrevida del estadio N2 son: rrente sin cirugía. diseminación extracapsular, enfermedad ENFERMEDAD IRRESECABLE SECUENCIAL QUIMIOTERAPIA SEGUIDA POR RADIOTERAPIA. Un estudio randomizado publicado al Estudio de tres ramas. La sobrevida inicio de la década de los 90s, del inter- mediana en la rama de quimioterapia fue grupo Cáncer and Leucemia Group 13.2 meses; radioterapia estándar, 11.4 (CALGB 8433), con 155 pacientes, estadio meses y radioterapia hiperfraccionada, 12 clínico III. meses. Seguimiento de 6 meses la quimioterapia seguida por radioterapia Comparó radioterapia sola vs cisplati- mejoro la sobrevida (p<.01). No hubo no/vinblastina seguido por la misma dósis direfencias en el control local. Se reportó de radioterapia (60 Gy). La sobrevida que 2 muestes tóxicas en la rama de la mejor estadísticamente a los 1, 2 y 3 años quimioterapia y una murerte tóxica en la con quimioterapia: 54% vs. 40%; 26% vs. radioterapia hiperfraccionada. 13%; 23% vs. 10%. Otro resultado de fase III de quimioterapia La sobrevida mediana también fue mejor y radioterapia secuencial, con 355 pacien- con el cisplatino: 13.8% vs. 9.7% ; p= .0066. tes. Radioterapia: 65 Gy vs tres ciclos de Después de un seguimiento de 7 años vindesina, lomustina, ciclofos-famida y (posterior al cierre del estudio), la sobre- cisplatino seguido por radioterapia con 65 vida seguía favoreciendo a la rama de la Gy, la sobrevida a 3 años favoreció a la quimioterapia( p= .012) (20. El Radiation rama de la quimioterapia: 12% vs 4% Therapy Oncology group (RTOG), el (p= .02). (22) Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) y el Southwestern Oncology group (SWOG). (21)128
  29. 29. ENFERMEDAD IRRESECABLEQUIMIOTERAPIA/RADIOTERAPIA CONCURRENTELa mayoría de los datos sobre tratamiento tendencia favorable con la concurrenciacon la combinación de quimioterapia y sin alcanzar la significación estadística.radioterapia derivan de la concurrencia (25)temporal de ambas modalidades. La toxicidad fueron mayores, grado 3 y 4El estudio de fase III, del European con la concurrencia; esofagitis, 26% yOrganization for Research and Treatment disfagia, 19%.of Cáncer (EORTC), utiliza el concepto de“radiosensibilizacion” del cisplatino. El intergrupo RTOG estudio 94-10,Randomizaron 331 pacientes a tres ramas: randomizo a 610 pacientes en tres ramas:radioterapia sola con 55 Gy; cisplatino cisplatino/vinblastina seguido porsemanal, 30 g/m2 con radioterapia y radioterapia diaria, 60 Gy (secuencial);cisplatino diario, 6 mg/m2 con radiotera- cisplatino/vinblastina concurrente conpia. radioterapia diaria, 60 Gy y cisplatino/ etoposido vía oral con radioterapia con-La sobrevida a los 2 años fueron del 13%, currente hiperfraccionada, 69.6 Gy.19% y 26% (p= .04) respectivamente. Elcontrol local aumento significativamente La sobrevida mediana fueron de 17 mesescon el cisplatino diario, mientras el control en la rama concurrente con radioterapiaa distancia fue marginal. (23) diaria vs 14.6 meses en la secuencial (p= .038). La sobrevida a los 4 años,Fase III, de la Republica Checa, comparó concurrente 21% vs 12% secuencial. Laquimioterapia (cisplatino droga patrón) toxicidad aguda hematológica y esofagicaconcurrente con radioterapia vs. quimio- fueron mas severos y en mayor propor-terapia secuencial con radioterapia. En ción en la rama concurrente. No hubo102 pacientes aleatorizados, la rama con- diferencias en la toxicidad tardía. (26)currente fue superior, con una mediana desobrevida de 16.6 meses vs. 12.9 meses Reportes de un estudio clínico japonés(p= .023). A 3 años la sobrevida fueron de (West Japan Lung Cáncer Group) con 32018.6% vs. 9.5, a favor de la rama concu- pacientes. Comparo cisplatino/ vinde-rrente. (24) sina/mitomicina concurrente co 56 Gy de radioterapia vs. igual quimioterapia comoEl intergrupo francés GLOT-GFPC study inducción seguido por 56 Gy de radio-NPC 95-01, con 212 pacientes. También terapia. La mediana de sobrevida fuecomparó quimioterapia secuencial (cispla- significativamente superior en la rama detino/vinorelbine) con radioterapia contra la concurrencia: 16.6 meses vs. 13.3 mesesconcurrente (cisplatino/etoposido) con (p= .03998).radioterapia. Este estudio utilizó quimio-terapia de consolidación con cisplatino La tasa de sobrevida a 5 años fue de 15.8%(con reducción de dosis) dos ciclos y vs 8.9%, concurrente y secuencial respec-vinorelbine por ocho semanas. La sobre- tivamente. (27)vida mediana en la rama secuencial fue13.8 meses vs. 15 meses en la concu- La administración de docetaxel comorrencia. A los 2 años la sobrevida fueron consolidación en pacientes que habían23% en la secuencial contra 35% de la rama respondido a quimioterapia/radioterapiaconcurrente. En ambos casos hubo una concurrente era de uso frecuente a conse- 129
  30. 30. cuencia de los buenos resultados del inter- Si se confirmaba la resecabilidad se conti- grupo SWOG (Clin Lung Cáncer 2006). nuaba con radioterapia en ganglios me- Sin embargo los resultados del Hoosier diastinales positivos con 44 a 46 Gy. En Oncology Group desmienten aquellos caso contrario después de la quimiotera- beneficios observados en la sobrevida. pia se continuaba con radioterapia con 60 Aleatorizaron 147 pacientes en fase III, a Gy. Fueron sometidos a toracotomia 40 observación vs. docetaxel consolidación. pacientes y 38 pacientes tuvieron una La sobrevida global fue de 23.1% meses vs resección completa. 21.5 meses, para la rama observación y docetaxel respectivamente. (Am Soc Clin La sobrevida mediana fue de 19.4 meses y Oncol 25:abstr 7512.2007). la sobrevida a 1 año fue 74% en los pacien- tes resecados. No hubo mortalidad perio- Los autores concluyeron, que fuera de es- peratoria. (28) tudios clínicos controlados, no debe reco- mendarse docetaxel como consolidación. Dos estudios aleatorizados, testaron la quimioterapia/redioterapia concurrente El grupo Italian Lung Cáncer Projet Phase como neoadyuvante en estadio III poten- III Study, investigo la quimioterapia de cialmente resecables. inducción en 129 pacientes clínicamente Ver Tabla irresecable IIIA (N2 bulky) y IIIB. La quimioterapia consistió en cisplatino/gem- citabina cada 21 días por 4 ciclos. Tabla 4 CANCER DE PULMON NO CELULAS PEQUEÑAS QUIMIOTERAPIA/RADIOTERAPIA CONCURRENTE COMO NEOADYUVATE EN CPNCP POTENCIALMENTE RESECABLE. FASE III. GRUPO No pac Estadio Esquema RESULTADO Intergroup 0139 429 IIIa(N2p) PE/RT(45 Gy) Cg Reseccion completa= 88%; RCp=18% PE/RT(45 Gy) RT(a 61 Gy) RC mediastinal= 46% Sobrevida mediana= 22.1m vs 21.7m (NS) GLCCG 558 IIIA-IIIB PE (3) Cvind/RTHF(45 Gy) Cg Reseccio completa en ambas ramas= 45% PE(3) Cg RT (54 Gy) La sobrevida a los 3 años y la sobrevida libre de progresion= NS PE= cisplatino/etoposido; Cvind= carboplatino/vindesina; NS= no signifiacativo; GLCCG= German Lung Cancer Cooperative Group; RCp= respuesta completa patologica; RC= respuesta completa. Farray D. J Clin Oncol 23.3257.2005130
  31. 31. SITUACIONES ESPECIALES TUMORES DEL SURCO SUPERIORPertenecen a una categoría especial de sitio de fracaso en en 33% en la enferme-cánceres pulmonares localmente avan- dad progresiva. (31)zados. Descripto primeramente porPancoast. El tratamiento estándar consis- La metástasis cerebrales afectan profun-tió en radioterapia seguido por cirugía con damente la calidad de vida del paciente,una sobrevida a 5 años de 30%. por lo que su prevención o retardo puede ser importante en el resultado global delEl estudio de fase II del intergupo tratamiento, aun sin mejorar la sobrevida.norteamericano 0160, es un estudio con Este parece ser el caso de la irradiacióntriple modalidad de tratamiento donde craneal profiláctica, que aumenta elinvestigaron en 110 pacientes quimiotera- intervalo libre de recurrencia en elpia/radioterapia concurrente seguido de cerebro. (32)cirugía y quimioterapia postoperatoria.Tumores T3-4, N0-1 con mediastinosco- Al parecer para controlar o retardar lapía negativa. Resección completa 83 pa- metastasis cerebrales, es necesario con-cientes. Respuesta completa patológica se trolar la enfermedad extracerebral.identificaron en 32 pacientes (36%), quefue el mejor marcador pronóstico de La toxicidad de la ICP se esta caracte-sobrevida prolongada. rizando mejor, por la mayor sobrevida de los pacientes, pero en general de los queLa sobrevida a 5 años fue 41%. En los se conoce deriva de los efectos tóxicos depacientes en que se logro la resección la ICP en el cáncer de pulmón de célulascompleta fue de 53%. (29) pequeñas. Algunos investigadores encontraron mayor daño de la funciónIRRADIACION CRANEAL neurocognitiva, cuando el volumen delPROFILACTICA (ICP) tamaño de la irradiación aumenta y se le suma la quimioterapia. (33)El cerebro es un sitio frecuente demetástasis en la enfermedad localmente La mayoría de las alteraciones se ob-avanzada del cáncer de pulmón no células servaron en el área de la atención y lapequeñas. La incidencia aumenta confor- memoria visual que fueron moderadas sinme aumenta la sobrevida del paciente. Sin afectar en mayor medida el quehacerembargo la incidencia de metástasis diario del paciente. Existen dos estudioscerebral en los pacientes con resección randomizados que se lanzaron en el 2005,completa es baja comparada con los no el RTOG y un intergrupo alemán enquirúrgicos. (30) Probablemente los estadio III, el primero después depacientes sometidas a cirugía tengan un completar el tratamiento locoregional, seestadio clínico más bajo. compara ICP u observación. El segundo compara dosis de ICP.La indidencia de metástasis cerebral conradioterapia sola o quimioterapia/radio-terapia es del 25% al 30% en el adeno-carcinoma y en menor proporción en loscánceres epidermoides.El cerebro como único sitio de recaída seobserva en el 15% al 30 % y como único 131
  32. 32. DISCUSION-CONCLUSION bles en los ganglios linfaticos, agregar quimioterapia adyuvante. (35) El estadio III de cáncer de pulmón no célu- También se puede agregar radioterapia las pequeñas, es una enfermedad compleja postoperatoria en caso margen compro- con distintos pronostico de sobrevida y metido, ganglios linfaticos positivos con diferentes estrategia de tratamiento. diseminación extracapsular o primarios T3-T4. Por ahora no existen datos de Con el correr de los años, gracias a los estudios clínicos prospectivos que apoyen esfuerzos de grupos cooperativos de estas especulaciones. varios países se han ido dilucidando algunos aspectos de esta temible neo- Algunos reportes usan el término de plasia. Un área de activa investigación inducción, que llevan a confusión, con- clínica es el estadio N2 (metástasis viene utilizar el termino inducción cuando mediastinales ipsilateral y/o ganglios linfá- la enfermedad es irresecable y se trata de ticos subcarinales). convertirla en resecable con el trata- miento. Sin duda la cirugía es el tratamiento primario de elección en los estadios En el cáncer de pulmón no células iniciales pero la recaída a distancia siguen pequeñas irresecable, la quimioterapia/ siendo elevadas. Además los resultados radioterapia concurrente es la mejor op- quirúrgicos son altamente dependientes ción cuando se la compara con quimio- del cirujano y el centro de referencia. (34) terapia y radioterapia secuencial o radio- terapia sola. De 4 estudios aleatorizados, La quimioterapia adyuvante después de total 1.244 pacientes (Rep Checa, NPC resección completa ha demostrado 95-01, RTOG y un estudio japonés) la mejorar la sobervida, datos de estudios sobrevida mediana fueron de 16.6 meses robustos y con potencia estadística como concurrente vs. 13.9 meses secuencial los estudios randomizados del IALT, JBR- (p< .05). este beneficio se observa cuando 10 y CALBG 9633, En 2.693 pacientes con el paciente tiene buen estado general. int-to-treat la sobrevida mediana fueron estadísticamente significativa a favor de la La toxicidad en la rama concurrente: quimioterapia adyuvnte a base de cis- hematológica y esofágica es más frecuen- platino: 94 meses vs 73 meses de la rama tes y seria. También se han reportados observación (p< .001). algunas muertes tóxicas relacionadas al tratamiento concurrente. La quimioterapia neadyuvante, entendido como tal cuando la enfermedad es rese- En los tumores del surco superior sin cable, existe tendencia a la sobrevida pero compromiso mediastinal la estrategia con el beneficio es significativo en la sobrevida triple terapia parece mejorar la sobrevida, libre de progresión. La morbilidad post- en estudio de fase II. operatoria es mayor con la neoadyu- vancia. Probablemente en los pacientes La irradiación craneal profilactica es un con respuesta completa no se necesite una tema que debe tenerse en cuenta y neumonectoma ni una linfaadenectomia discutido caso por caso en la planificación en bloque, sino cirugías más conserva-NO CELULAS PEQUEÑAS CANCER DE PULMON del tratamiento, particularmente cuando PEQUEÑ doras y en caso de células tumorales via- no se utiliza la cirugía. PUNTOS RESALTANTES SE DEBE RECOMENDAR QUIMIOTERAPIA ADUVANTE EN LOS ESTADIOS IB. II y IIIA LA NEODYUVANCIA ES UNA BUENA OPCION ESTADIO N2, IRRESECABLE Y IIIB LA QUIMIOTERAPIA/ RADIOTERAPIA CONCURRENTE ES MEJOR QUE LA QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA SECUENCIAL O RADIOTERAPIA SOLA LA QUIMIOTERAPIA/RADIOTERAPIA CONCURRENTE TIENE UNA TOXICIDAD FRECUENTE Y SERIA HEMATOLOGICA Y ESOFAGICA EN SITUACIONES ESPECIALES DEL ESTADIO III COMO TUMORES DEL SURCO SUPERIOR Y LA PROFILAXIS DE132 LAS METASTASIS CEREBRALES SE DEBE DISCUTIR CASO POR CASO
  33. 33. REFERENCIAS (1) AJCC. Cancer Staging Manual. Sixth Edition. Thorax 4:165-184.2002. (2) Movsas B, Khuri FR, Kernstine KH. Non-Small-Cell Lung Cancer. In Cancer Management: A Multidisciplinary Approach. In Pazdur R, Wagman LD, Camphausen KA and Hoskins WJ. 11 TH Edition. 6:105-149.2008. (3) Ruckdeschel JC. Combined modality therapy of non-small cell lung cancer. Semin Oncol 24:429-439.1997. (4) Fernando HC, Goldstraw P. The accuracy of clinical evaluated intrathoracic staging in lung cancer as assessed by postsurgical pathologic. Cancer 65:2503-2506.1990. (5) Watanabe Y, Shimizu J, Hayashi Y, et al. Results of surgical treatment on patients with stage IIIA non-small cell lung cancer. Thorac Cardiovasc Surg 39:44-49.1991. (6) Keller SM, Adak S, Wagner H, et al. Mediastinal lymph node dissection improves survival in patients with stage II and IIIA non-small cell lung cancer. Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG). Ann Thorac Surg 70:358-365.2000. (7) Niiranen A, Niitamo-Korhonen s, Kouri M, et al.Adjuvant chemotherapy after radical surgery for nom-small- cell lung cancer. J Clin Oncol 10:1927-1932.1992. (8) Non-small Cell Lung Cancer Collaborative Group: Chemotherapy in non-small cell lung cancer: A meta- analysis using updated data on individual patients from 52 randomized cliical trials. BJM 311:899-909.1995. (9) Giménez S. Revision en Cancer de Pulmon. Quimioterapia adyuvante. Boller Oncologia 3:40-55.2008. (10) Arrigada R, Bergman B, et al. Cisplatin-based adjuvant chemotherapy in patients with completely resected non-small cell lung câncer. N Engl J Med 350:351-360.2004. (11) Winton Tl, Livingston R, et al. A prospective randomised trial of adjuvant vinorelbine and cisplatin in completely resected stage IB and II non-small lung cancer. Intergroup JBR.10 J Clin Oncol 22:261s (suppl;abstr 7018).2004. (12) Strauss GM, Rendón J, et al. Randomized clinical trial of adjuvant chemotherapy with paclitaxel and carboplatin following resection in stage Ib non-small cell lung cancer (NSCLC): Report of Cancer and Leukemia Group B (CALGB) Protocol 9633. J Clin Oncol 22:621s (suppl;abstr 7019).2004 (13) Kato H, Ichinose Y, et al. A ramdomized trial of adjuvant chemotherapy with uracil-tegafur for adenocarcinoma of the lung. N Engl J Med 350:1713-1721.2004. (14) Depierre A. Preoperative chemotheraapy followed by surgery compared with primary surgery in resectable stage I (Excet T1N0), II and IIIA non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 20:247-253.2002. (15) Rosell R. Preresectional chemotherapy in stage IIIA non-small-cell lung cancer: A seven years assessment of randomized controlled trial. Lung Cancer 47:7-14.1999. (16) Roth JA. Long-term follow-upp of patients enrolled in a randomized trial comparing perioperative chemotherapy and surgery with surgery alone in resectable stage IIIA non-small-cell lung cancer. Lung Cancer 21:1-6.1998. (17) Robinson LA, Wagner H, et al. Treatment of Stage IIIA Non-small Cell Lung Cancer. Lung Cancer Guidelines. Chest 123 (suppl 1.202s-220s).2003. (18) Rusch VW. Surgery for stage III non-small cell cancer. Cancer Control 1:455-466.1994.133
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  35. 35. (letrozol) DROGA APROBADO ORIGINAL FDA FEMARA Letrozol Fórmula Cada comprimido recubierto contiene: Letrozol 2,5 mg Excipientes: (sílice anhidra, celusosa microcristalina, lactosa monohidrato, estearato de magnesio, almidón de maíz, almidón de glicolato de sodio, hidroxipropil metilcelulosa, óxido de hierro amarillo, polietilenglicol 8000, talco, dióxido de titanio) c.s. Acción terapéutica Antiestrógeno. Código ATC: L02B G Indicaciones Femara (Letrozol comprimidos) esta indicado para el tratamiento adyuvante en el cáncer de mama en mujeres posmenopáusicas que han recibido 5 años de tratamiento adyuvante a base de tamoxifeno. La eficacia de Femara en el tratamiento adyuvante en el cáncer de mama, está basado en el análisis de sobrevida libre de enfermedad en pacientes tratados durante una mediana de 24 meses. Femara (Letrozol comprimidos) esta indicado para el tratamiento de primera línea en mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama con receptores hormonales positivos o receptores hormonales desconocidos, localmente avanzado. Femara esta también indicado para el tratamiento de cáncer de mama avanzado en mujeres en estado posmenopausico con progresión de la enfermedad luego de haber recibido tratamiento con antiestrógenos.REPRESENTA

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