Urgencias psiquiátricasPSIQUIATRIA1URGENCIAS PSIQUIATRICASDefinicion.-La urgencia psiquiátrica sería toda aquella situació...
Urgencias psiquiátricasPSIQUIATRIA2Cuando el paciente tiene un diagnóstico previo de psicosis (esquizofreniforme, esquizoa...
Urgencias psiquiátricasPSIQUIATRIA3El electroshock es la terapéutica de elección en casos de alto riesgo suicida.ANSIEDAD ...
Urgencias psiquiátricasPSIQUIATRIA4TRASTORNOS DE CONVERSIÓN (Trastorno disociativo motor)Conocida anteriormente como Neuro...
Urgencias psiquiátricasPSIQUIATRIA5Tipo de esquizofrenia que puede generar urgencias psiquiátricas tanto en sus manifestac...
Urgencias psiquiátricasPSIQUIATRIA6Síntomas y signos: Euforia o aplanamiento en el afecto; en ocasiones ansiedad, los comp...
Urgencias psiquiátricasPSIQUIATRIA7Es obvio señalar que hay intentos suicidas que deben recibir la atención médica y cuida...
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Urgencias psiquiátricas

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Urgencias psiquiátricas

  1. 1. Urgencias psiquiátricasPSIQUIATRIA1URGENCIAS PSIQUIATRICASDefinicion.-La urgencia psiquiátrica sería toda aquella situación o estado clínico que en un momento determinado genera unademanda de atención y resolución asistencial inmediata, ya sea solicitada por el paciente, la familia, los amigos, otrosespecialistas de la propia urgencia, las instituciones sociales, una orden judicial, etc.Pueden presentarse en las siguientes condiciones:a. Son manifestaciones de una alteración psicológica aguda (ansiedad, pánico, depresión, trastornos de adaptación).b. Implican riesgo de daño personal o interpersonal (agresión suicidio, homicidio).c. Evidencian un comportamiento profundamente desorganizado (psicosis, delirio).Corresponden entre el 3% y 12% de las consultas en el servicio de urgencia. Por lo general son atendidas por médicos nopsiquiatras en unidades de emergenciaLa intervención psiquiátrica en urgencias debe ser puntual, inmediata, intensiva y de duración suficiente. El lugar de laintervención debe ser tranquilo, bien iluminado, con ausencia de riesgos directos o indirectos, de fácil acceso y salida yseguro. Hay que tener en cuenta que los síntomas y signos de alteración mental pueden ser los rasgos manifiestos de unproblema psiquiátrico, neurológico o de otro tipo. La aproximación inicial al paciente debe ser directa, afable y con muestrasde interés. En general, la valoración de urgencias consiste en una entrevista, un examen del estado mental, un examenfísico general y neurológico, incluyendo las pruebas de laboratorio pertinentes.Elementos de la urgencia psiquiátricaEn la aproximación a la urgencia psiquiátrica debe considerarse cuatro elementos:a) El paciente, con su cuadro clínico, que requerirá de estudio cuidadoso, exámenes pertinentes y el tratamientonecesario.b) El ambiente humano circundante, que debe ser evaluado en su influencia para la acción procedente.c) El ambiente físico, que debe ser examinado por el médico para identificar peligros o facilidades potenciales.d) El médico que, como experto, habrá de resolver la urgencia. Su competencia profesional y personalidad jugaránun papel decisivo.Principales trastornos que provocan una urgencia psiquiatrica.PSICOSIS.-El objetivo es lograr una compensación del estado mental agudo para instaurar un tratamiento de mantenimiento. Laaparición de sintomatología psicótica alucinatorio-delirante en un paciente sin diagnóstico previo obliga a la realización deun diagnóstico diferencial inicial e urgencias. Es importante determinar la existencia de antecedentes familiares de psicosis,la identificación de sintomatología prodrómica, la existencia de factores de estrés psicosocial, el consumo de tóxicos, losfactores de personalidad y el funcionamiento socio-familiar premórbidos, etc. Ante el inicio de un episodio psicótico suelemerecer la pena la hospitalización para realizar un estudio neuropsiquiátrico detallado y conseguir un control sintomáticorápido.Motivo de consulta del paciente psicótico en urgencias:Prácticamente cualquiera de las alteraciones psicopatológicas que se conocen pueden ser motivo de consulta: desde lasintomatología cardinal del cuadro, principalmente alteraciones del pensamiento (delirios) o de la sensopercepción(alucinaciones) hasta alteraciones afectivas, de los ritmos biológicos, agitación o inhibición psicomotriz, auto y/oheteroagresividad o efectos secundarios atribuibles a la medicación.
  2. 2. Urgencias psiquiátricasPSIQUIATRIA2Cuando el paciente tiene un diagnóstico previo de psicosis (esquizofreniforme, esquizoafectiva, trastorno delirante), hayque determinar si el proceso actual es similar a descompensaciones previas, si existen otros factores que puedendistorsionar el cuadro clínico, identificar precipitantes y documentar tratamientos previos junto con su efectividad. Laevaluación del estado clínico del paciente, sopesando factores protectores a nivel sanitario y social en el medio ambulatoriofrente a beneficios de una hospitalización breve orientará a la toma de decisiones.PSICOSIS AGUDASíndrome clínico que puede ser causado por distintos trastornos. Sus etiologías específicas son, los trastornos psiquiátricosmayores, como la esquizofrenia o la psicosis afectiva en su fase maníaca. Las psicosis inducidas por drogas.Enfermedades médicas que pueden imitar trastornos psiquiátricos mayoresSon urgencias que requieren intervención médica urgente. El paciente no tiene conciencia de su enfermedad y la alteracióndel juicio puede ocasionar conducta violenta e incluso, suicidio. El paciente es traído por familiares o por la policía, por suconducta desajustadaSintomatología.- Se desarrollan rápidamente, en días o semanas, e incluyen: Alteraciones del pensamiento, ideasdelirantes, persecutorias o místicas, alteraciones de sensopercepciones: alucinaciones visuales, auditivas, cenestésicas yolfativas.Alteraciones conductuales: inquietud psicomotora, insomnio, inapetencia, negación a comer por ideas delirantes de serenvenenado o conductas extravagantes o agresivasTratamiento.- Se basa en reconocer la etiología del trastorno y tratarlo de acuerdo a ello. Es preciso reinstaurar eltratamiento antipsicótico en el caso de que lo haya abandonado, evaluando el motivo del abandono. En pacientes que nohabían recibido tratamiento previamente debe instaurarse tratamiento con antipsicóticos- Haloperidol en dosis de 3 a 10 mg/día- Risperidona en dosis de 3 a 9 mg/día- Olanzapina en dosis de 10 a 30 mg/día- Quetiapina en dosis de 700 a 1000 mg/día- Amilsulpride en dosis de 800 mg/día-.Lógicamente, las dosis iniciales y de mantenimiento deberán ajustarse en función de la intensidad de la sintomatología ylas características del paciente. Para facilitar el control de la ansiedad-angustia puede ser precisa la adición de otrosfármacos, principalmente benzodiacepinas en dosis variables, sobre todo durante el inicio de los episodios agudos.DEPRESIÓNLos trastornos depresivos adquieren el rango de urgencia psiquiátrica por el peligro de suicidio. Son indicadores de riesgolas siguientes características clínicas: inicio relativamente abrupto, insomnio terminal, inquietud, pérdida de los intereses,disminución del apetito, mengua de la libido, sentimientos de desesperanza, retracción social progresiva, emergencia dedelusiones de culpa y pensamiento de minusvalía, impresión de que lo vivido ha sido un fracaso y que no hay porvenir.El paciente deprimido puede intentar el suicidio en cualquiera de los estadios de la depresión. Ya no debe pensarse queserá mayor el riesgo cuando aquella se está resolviendo. En los trastornos distímicos (depresión neurótica), si bien elriesgo de suicidio es mucho menor que en la depresión mayor, no deja de ser una posibilidad.Terapéutica a emplear:En tales casos, se impone el internamiento, los cuidados de enfermería solícitos y la medicación antidepresiva que puedeser acompañada inicialmente de ansiolíticos.
  3. 3. Urgencias psiquiátricasPSIQUIATRIA3El electroshock es la terapéutica de elección en casos de alto riesgo suicida.ANSIEDAD Y PÁNICOLa ansiedad es una de las manifestaciones psiquiátricas más frecuentes. Enla ansiedad o angustia se vivefundamentalmente una amenaza a los sistemas de seguridad personal. Es un estado afectivo sumamente desagradable eintolerable.El cortejo sintomático y signológico de la ansiedad se caracteriza por: torturante sentimiento vital de opresión, desasosiegoy tensión nerviosa, impresión de estar a merced de amenazas imprecisas, expresión facial característica, manifestacionesneurovegetativas, tales como: midriasis, palidez facial, sudores profusos, taquicardia, taquipnea, diarrea, sequedad deboca, disminución del apetito, insomnio, hipertensión e hipoglucemia. A lo expuesto, se agregan otros síntomas comotensión muscular, cefalea, polaquiuria, etc. (Ver capítulos de Semiología y de Trastornos de Angustia).Los ataques de pánico, caracterizados por episodios breves de ansiedad intensa, surgen súbitamente, alcanzan su máximorápidamente y no están asociados a situaciones amenazantes de la vida ni agotamiento físico o estímulo fóbico. Seacompañan de un acentuado temor a morir, a volverse loco o a perder la razón, junto a una sensación de falta de aire oasfixia y predominio de síntomas vegetativos de gran intensidad. Pueden estar asociados a agorafobia y superponerse alos demás trastornos de ansiedad como la ansiedad generalizada, la ansiedad situacional o a los trastornos obsesivo-compulsivos.Es importante, desde el punto de vista del diagnóstico diferencial, tener en cuenta que una serie de enfermedadesorgánicas cursan con ansiedad:- Angina de pecho- Cafeinismo- Delirio- Crisis epilépticas parciales complejas- Hipoglucemia- Hipoxia- Intoxicación por drogas psicoestimulantes- Embolia pulmonar- Taquicardia paroxística- TirotoxicosisDespués de excluidas las causas orgánicas citadas, hay que tratar de resolver la situación de ansiedad o pánico. Hay queestablecer una buena relación emocional con el paciente, escucharlo y reasegurarlo.Realizados los exámenes físicos y si los resultados son negativos, debe mostrársele que se trata de un problema psíquicoy no orgánico; hay que evitar fraseos como que "no tiene nada" o que son "cosas de su imaginación". Hay que ser cautos yevitar afirmar que el trastorno no se repetirá. Debe señalársele que su condición requiere y tiene tratamiento. Seprescribirán ansiolíticos: Diazepan (Diazepam o Valium) 10 mg. V.O., o de ser necesario, por V.I. sin dilución, y muylentamente para evitar el riesgo de depresión y paro respiratorio; Lorazepam (Ativan) 1-2 mg V.O.; Alprazolam (Xanax) 0.5-1 mg V.O. Las dosis pueden ser repetidas una hora después, hasta amenguar los síntomas o producir sedación.En los ataques de pánico se indica alprazolam (Xanax) 0.5-1 mg V.O. 3-4 veces al día para alcanzar una dosis óptima de 6mgr. Puede administrarse Diazepan (Diazepam, Valium, etc.) 10 mgr. V.O. o I.V.En el trastorno de pánico el tratamiento de largo plazo se hace con alprazolam, antidepresivos (clorimipramina, Anafranil) ocon inhibidores de la monoaminoxidasa.En caso de tendencia grave al suicidio deberá internarse al paciente. La ansiedad, cuyo sustrato tenga una enfermedadorgánica, deberá tener en cuenta la etiología respectiva. Sólo con mucho cuidado se indicarán benzodiacepínicos (Vercapítulo 28 de Psicofarmacología).TRASTORNOS DISOCIATIVOS (Estado de fuga psicógena)Como un tipo de los trastornos de disociación el paciente puede sufrir una fuga súbita e inesperada del hogar o del trabajoy adoptar una nueva identidad. Hay alteración de la conciencia con perplejidad y aturdimiento, además de amnesia pararecordar los acontecimientos ocurridos en tal estado. La etiología es psicógena (Ver capítulo 12 de T. Disociativos).La recuperación del estado es generalmente rápida y completa. La psicoterapia de apoyo y la modificación ambiental tienencabida. En algunos casos se puede emplear el narcoanálisis.
  4. 4. Urgencias psiquiátricasPSIQUIATRIA4TRASTORNOS DE CONVERSIÓN (Trastorno disociativo motor)Conocida anteriormente como Neurosis Conversiva se caracteriza por pérdida o alteración del funcionamiento físico quecompromete los órganos bajo control neurológico, sensorial o motor. Es expresión de un conflicto o necesidad psicológica yno tiene base orgánica. El narcoanálisis puede aclarar el origen de los síntomas. El tratamiento de fondo empleará diversostipos de psicoterapia.AGITACIÓN, VIOLENCIAAgitación es la actividad motora exagerada, desorganizada, asociada a exaltación y excitabilidad mental. Se presenta enlos cuadros psicóticos, trastornos no-psicóticos y en trastornos mentales orgánicos. Es también, parte constitutiva de loscuadros de agresión o violencia.Violencia o agresión, es la acción espontánea o reactiva que descarga estímulos nocivos o dañinos sobre otros organismoso el propio.La agitación psicomotriz puede presentarse como sintomatología grave de diversos trastornos: de adaptación, angustiaintensa, pánico, esquizofrenia, manía, orgánico cerebrales y otros.Hay una serie de causas médicas que pueden producir síntomas de agitación:- Tóxicas: Drogas simpaticomiméticas, digitalismo, cafeinismo, psicoestimulantes- Abstinencia del alcohol o drogas hipnosedantes.- Metabólicas: Hiper o hipotiroidismo, hipoglicemia, síndrome carcinoide, etc.- Cardiovasculares: Angina, infarto, arritmias.En el abordaje al paciente violento o agudamente agitado, el médico tendrá calma, dominará su propio temor, no rechazaráal paciente ni lo ridicularizará. Si éste es altamente violento deberá protegerle así como al personal auxiliar, de posiblesdaños.En los casos de pacientes violentos con ideas homicidas orientadas a alguna persona en particular, es necesario hacérselosaber a ésta última.En la violencia de grado extremo hay que sedar al paciente: Diazepan (Diazepan o Valium) 10-20 mg I.V. lenta, oHaloperidol (Haldol) 5-10 mg I.M. que se repetirá a los 30-60 minutos, de ser necesario, hasta aliviar los síntomas oproducir sedación. Las dosis serán, de preferencia, bajas y repetidas para evitar la sobremedicación. Supervisión adecuadade los signos vitales es indispensable. En tirotoxicosis con ansiedad o agitación psicomotriz debe evitarse el empleo dehaloperidol, especialmente por vía parenteral.MANÍANos referimos a la fase de manía del trastorno bipolar en la que se presenta euforia, elación, exaltación de las tendenciasinstintivas, verborrea, fuga de ideas y agitación.Debe indicarse Diazepan (Diazepám o Valium) 10-20 mg I.V. lento; o cloropromazina (Largactil) 25-50 mg I.M. cada 4, 6 u 8horas; o Haloperidol (Haldol) 5-10 mg cada 6 horas. El tratamiento de fondo será con haloperidol, cloropromazina,tioproperacina o carbonato de litio. Los pacientes deben ser internados y se aconsejará a la familia tomar las providenciasnecesarias por la posibilidad de dispendios económicos.ESQUIZOFRENIAEn esta psicosis hay perturbación de la personalidad, trastornos delusivos del pensamiento (de autoreferencia,persecusión, daño, etc.) alteraciones de la percepción (alucinaciones) con ausencia de conciencia de enfermedad. Puedendesarrollar agitación o agresión. El médico que atienda la urgencia debe conversar con el paciente, convencerlo que aceptela medicación y la hospitalización. La actitud será sobria, realista y firme.Para la sedación se utiliza diazepam (Diazepán o Valium), cloropromazina (Largactil) o haloperidol(Haldol), en la misma forma indicada para la manía. En los casos que lo requieran, mientras que la medicación surta efecto,puede, transitoriamente y para evitar que el paciente se dañe o dañe a otros, recurrirse a la restricción física. El tratamientode fondo consistirá en la indicación de cloropromazina, haloperidol o trifluoperazina (Ver capítulos 12 y 28).ESQUIZOFRENIA CATATÓNICA
  5. 5. Urgencias psiquiátricasPSIQUIATRIA5Tipo de esquizofrenia que puede generar urgencias psiquiátricas tanto en sus manifestaciones de estupor como deagitación. Tanto en uno como en la otra debe indicarse neurolépticos o terapia electroconvulsiva. Tales situacionesrequieren de hospitalización obligada.DELIRIOSíndrome que se manifiesta por anublamiento de conciencia, con disminución del contacto con el entorno, desorientacióncronopsíquica, alteraciones perceptivas (ilusiones y alucinaciones) y, a menudo, agitación.El delirio puede presentarse como consecuencia de diversas causas médicas como:- Tóxicas: Uso de drogas: anticolinérgicas, hipnosedantes, digitálicas, cimetidina, glucocorticoides y otras. Abusode drogas: alcohol, anfetamina, inhalación de sustancias volátiles.- Síndrome de abstinencia: Alcohol, hipnosedantes.- Endocrinopatías: Hipo o hipertiroidismo y otras.- Metabólicas: Uremia, pancreatitis, hipoglicemia, encefalopatía hepática, deficiencias vitamínicas de la serie B yácido nicotínico y otras.- Neurológicas: De diversa índole.El tratamiento ideal será el etiológico. Sólo de ser muy necesario se empleará haloperidol (Haldol) 1-2 mg V.O. 2 a 3 vecesal día, diazepam, a las dosis recomendadas, o trifluoperazina (Stelazine) 1 mg I.M.ALCOHOL Y DROGAS.-Alcohol.-Se presentan diferentes matices en la urgencia psiquiátrica debidas al alcoholismo. El alcohólico inveterado sufre detrastornos crónicos hepáticos, cerebrales y cardiovasculares y, por las deficiencias nutricionales agregadas, suele serproclive a las infecciones. Puede mostrar además, anormalidades de conducta debidas a psicosis asociada, hipoglicemia, yhemorragia subaracnoidea. En todos estos casos debe considerarse la necesidad de hospitalización.En la Embriaguez Patológica, hay conducta compulsiva, furiosa, desorganizada. Debe sedarse al paciente y, deser necesario, indicar restricción física transitoria.En el Delirium Tremens, los cuidados deben administrarse en hospital general. Se atenderán las carenciasnutritivas y las posibles complicaciones (neumónicas y cardiovasculares). De requerirse psicofármacos debeutilizarse la clorpromazina 100 mg V.O. 3-4 veces al día o tioridazina a la misma dosis. Dar Tiamina 100 mg. IM y,luego, 100 mg V.O. t.i.d. Resulta muy útil el uso de Lorazepan, 2 mg. V.O. c/2 hrs. Hasta que ceda el cuadro. Másde 12 mg. Por día es rara vez necesario.En la Alucinosis Alcohólica, por el riesgo de suicidio u homicidio, debe internarse al paciente en una instituciónpsiquiátrica. Se utilizará neurolépticosTratamiento.- Existe una serie de medidas básicas dirigidas a llevar al paciente hacia la estabilización: Mantenimiento de la vía aérea. Hidratación acorde a su balance hidroelectrolítico. Control de líquidos administrados y eliminados. Vigilar la posibilidad de regurgitación por el riesgo de broncoaspiración. Inmovilización para protección del paciente, si las circunstancias lo requierenIntoxicación por Cocaína.-
  6. 6. Urgencias psiquiátricasPSIQUIATRIA6Síntomas y signos: Euforia o aplanamiento en el afecto; en ocasiones ansiedad, los comportamientos se tornanrepetitivos.El paciente presentará dos o más de los siguientes síntomas: Dilatación pupilar. Taquicardia o bradicardia. Tensión arterial elevada o disminuida. Sudoración. Nausea o vómito. Al exámen se evidencia pérdida de peso. Se puede presentar agitación. Debilidad muscular, depresión respiratoria, arritmias cardíacas. Confusión, convulsiones, coma.Tratamiento: El tratamiento de la intoxicación está dirigido a una vigilancia cardiorrespiratoria. En el caso de agitación seseguirá el tratamiento propuesto.Intoxicación por Marihuana.-Síntomas: Comportamiento caracterizado por euforia, ansiedad, sensación de enlentecimiento del tiempo, compromiso deljuicio. Dos o más de los siguientes signos: Inyección conjuntival. Incremento del apetito. Boca seca. Taquicardia.Tratamiento: Hidratación apropiada, control de líquidos administrados y eliminados, y sedación: Midazolam 5 mg vía IMEL PACIENTE SUICIDALas ideas, la amenaza y el intento de suicidio son causa importante de urgencia psiquiátrica. El manejo de estos pacientesse complica, por los sentimientos de rechazo que a menudo producen en el equipo de salud, sobre todo aquellos pacientescon múltiples intentos suicidas..Se considera que hay una relación entre suicidio o intentos de suicidio y enfermedades de diferente tipo.Existen dos tipos de intento de suicidio: Intento de suicidio manipulador Intento de suicidio genuinoNo todos los pacientes con ideación suicida deben hospitalizarse. La determinación dependerá de algunasconsideraciones, por ejemplo: si se presenta como pensamiento obsesivo, se le tranquilizará; si el intento fue manipulatorioo si manifiesta arrepentimiento, podrá ser enviado a consulta externa psiquiátrica.Por el contrario, deben hospitalizarse los pacientes que hayan hecho un intento suicida serio; los que no muestranarrepentimiento; los que tienen intensos sentimientos de culpa y expresan que estarían mejor muertos; los ancianos conenfermedad crónica; los pacientes con alucinosis alcohólica; los esquizofrénicos con alucinaciones auditivas que lesordenan matarse.El médico, en los casos de alto riesgo, no debe asumir sólo la responsabilidad, debe compartirla con los familiares y, en elhospital, con el equipo asistencial.
  7. 7. Urgencias psiquiátricasPSIQUIATRIA7Es obvio señalar que hay intentos suicidas que deben recibir la atención médica y cuidados generales, según sea el caso,como detener el sangrado, proveer respiración con oxígeno, mantener las vías aéreas permeables, etc. Y si el intento seejecutó con sustancias tóxicas o hay intoxicación por medicamentos deberán efectuarse los procedimientoscorrespondientes.El paciente con ideación o intento suicida necesita ayuda, cuidado y simpatía. No debe formularse críticas ni juicios sobresu estado. La actitud del médico debe, siempre, transmitir esperanza.Tratamiento.Una vez determinado que el paciente es un suicida potencial, la primera decisión del medico debe ser establecer si esnecesario internarlo en una sala siquiátrica. Primero el medico debe pensar en términos de preservar la vida del pacientehasta que se atenúe el estado suicida agudo.Tratamiento hospitalario. Debe ser indicio teniendo en cuenta el hecho de que pacientes suicidas han logrado sucometido mientras estaban internados en el hospital. Es posible aplicar las siguientes medidas de precaución: Ligaduras completas. Las ligaduras de cuero deben ser firmemente atadas de modo que el paciente no puedadesatarlas ni girar sobre si mismo en la cama. El paciente debe ser estrechamente observado. Observación del paciente durante las 24 horas en un cuarto tranquilo. Reclusión en una sala con controles frecuentes. Restricciones y observación estrecha.Tratamiento del paciente ambulatorioLos factores a continuación pueden determinar que el tratamiento externo sea una alternativa valida a la internación: Ideas suicidas en ausencia de un plan. Ausencia de síntomas siquiátricos. Bajo nivel de ansiedad y de returbación anímica. Presencia de algún familiar comprensivo y responsable que pueda vigilar al paciente. El deseo del paciente de comenzar un tratamiento en consultorio externo.BIBLIOGRAFIA.-Grupo de CTO, “Manual CTO, Psiquiatría”, Edición 7º, .DSM-IV, “Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales”, Edición 4ª, Editorial MASSON S.A.,Barcelona-España, 1995.De La Torre I, Apuntes de Urgencias Psiquiatritas, Universidad De Valparaíso, disponible en: e-mail:juanjose@entelchile.netHernández M, Urgencias Psiquiátricas, Sociedad Chilena de Salud Mental, Chile 2005 Disponible en:www.reeme.arizona.edu/materials/Urgencias%20Psiquiátricas.pptFernández J, Urgencias psiquiátricas, Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Urgencias Pediátricas,Bizkaia 2008: http://www.aeped.es/protocolos/urgencias/27.pdf

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