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Trastornos neuróticos

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Trastornos neuróticos

  1. 1. UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRÉSFACULTAD DE MEDICINACARRERA DE MEDICINACÁTEDRA DE PSICOPATOLOGIA Y PSIQUIATRÍATRANSTORNOS NEURÓTICOSTRANSTOROS DE ANSIEDADAgorafobiaEsta ansiedad suele conducir de forma típica a comportamientos permanentes de evitación demúltiples situaciones, entre los que cabe citar el estar solo dentro o fuera de casa; mezclarsecon la gente; viajar en automóvil, autobús, o avión; o encontrarse en unpuente o en unascensor. Algunos individuos son capaces de exponerse a las situaciones temidas, si bien estaexperiencia les produce un considerable terror. A menudo, a estos individuos les resulta másfácil encararse a las situaciones temidas si se hallan en compañía de un conocido Elcomportamiento de evitación de estas situaciones puede conducir a un deterioro de lacapacidad para efectuar viajes de trabajo o para llevar a cabo las responsabilidadesdomésticas (p. ej., ir al supermercado, llevar los niños al médico). Esta ansiedad ocomportamiento de evitación no puede explicarse mejor por la presencia de otro trastornomental.AGORAFOBIA SIN ATAQUES DE PÁNICOLa agorafobia sin historia de trastorno de angustia se caracteriza por la presencia de agorafobiay síntomas similares a la angustia en un individuo sin antecedentes de crisis de angustiainesperadas.Características diagnósticasLas características esenciales de la agorafobia sin historia de trastorno de angustia se deben aque existe temor a la aparición de síntomas similares a la angustia o crisis con sintomatologíalimitada incapacitantes o extremadamente embarazosos, pero nunca crisis de angustiacompletas.Los individuos con este trastorno presentan agorafobia (Criterio A). Los «síntomas similares ala angustia» incluyen cualquiera de los 13 síntomas correspondiente a las crisis de angustia obien otros síntomas que pueden resultar incapacitantes o embarazosos (p. ej., pérdida delcontrol de esfínter urinario). Por ejemplo, el individuo puede tener miedo a salir de casa portemor a marearse, desmayarse y no encontrar ayuda de nadie una vez en el suelo. Paraefectuar este diagnóstico, nunca deben haberse cumplido los criterios diagnósticos de trastornode angustia completo (Criterio B), y el cuadro sintomático no ha de ser secundario a los efectosfisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica(Criterio C). En el caso de asociarse una enfermedad médica (p. ej., una enfermedad cardíaca),el miedo a sentir incapacitación o embarazo por la aparición de sus síntomas (p. ej., desmayos)es claramente excesivo en comparación con el temor habitualmente asociado a ese proceso(Criterio D).FOBIA SOCIAL La fobia social se caracteriza por la presencia de ansiedad clínicamentesignificativa como respuesta a ciertas situaciones sociales o actuaciones en público del propioindividuo, lo que suele dar lugar a comportamientos de evitación.Características:• Miedo persistente y acusado a situaciones sociales o actuaciones en público por temora que resulten embarazosas (Criterio A).• La exposición a estos estímulos produce casi invariablemente una respuesta inmediatade ansiedad (Criterio B).• Dicha respuesta puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más omenos relacionada con una situación determinada. El paciente que padece el trastornoreconoce que este temor resulta excesivo o irracional (Criterio C)
  2. 2. • En la mayoría de las ocasiones las situaciones sociales o actuaciones en públicoacaban convirtiéndose en motivo de evitación, si bien otras veces el individuo puedesoportarlas aunque experimentando sumo terror (Criterio D).• El comportamiento de evitación, el temor o la ansiedad de anticipación interfierenmarcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales y su vidasocial, o bien genera un malestar clínicamente significativo (Criterio E).• En las personas menores de 18 años los síntomas deben haber persistido comomínimo durante 6 meses antes de poder diagnosticar una fobia social (Criterio F).• El miedo o los comportamientos de evitación no se deben a los efectos fisiológicosdirectos de una sustancia o a una enfermedad médica y no pueden explicarse mejorpor la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno de angustia, trastorno deansiedad por separación, trastorno dismórfico corporal, trastorno generalizado deldesarrollo, o trastorno esquizoide de la personalidad) (Criterio G).• Si existe otro trastorno mental (p. ej., tartamudez, enfermedad de Parkinson, anorexianerviosa), el temor o el comportamiento de evitación no se limitan a la preocupaciónpor su posible impacto social (Criterio H).Cuando el individuo con fobia social se encuentra en las situaciones sociales o en lasactuaciones en público temidas, experimenta una preocupación constante por la posibilidad deque resulten embarazosas y teme que los demás le vean como a un individuo ansioso, débil,«loco» o estúpido. Estos individuos pueden tener miedo de hablar en público porque creen quelos demás se darán cuenta de que su voz o sus manos están temblando, o porque piensan queen cualquier momento les puede invadir una extrema ansiedad al mantener una conversaciónpor temor a no poder articular correctamente las palabras. Puede que eviten comer, beber oescribir en público por miedo a sentirse en apuros cuando los demás comprueben cómo lestiemblan las manos. Los individuos con fobia social experimentan casi siempre síntomas deansiedad (p. ej., palpitaciones, temblores, sudoración, molestias gastrointestinales, diarrea,tensión muscular, enrojecimiento, confusión) en las situaciones sociales temidas, y, en loscasos más serios, estos síntomas pueden llegar a cumplir los criterios diagnósticos de unacrisis de angustia. El enrojecimiento es muy típico de la fobia social. Los adultos con fobiasocial reconocen que sus temores son excesivos o irracionales, aunque esto puede no sucedercon los niños. Por ejemplo, en un individuo que elude comer en público porque está convencidode que la policía lo estará vigilando y que, por otra parte, no reconoce que este temor esexcesivo e irracional, el diagnóstico correcto sería trastorno delirante antes que fobia social. Esmás, tampoco deberían diagnosticarse de fobia social aquellos temores que son congruentescon el contexto del estímulo (p. ej., miedo a ser preguntado en clase por el profesor cuando nose ha preparado la lección). De forma característica, el individuo con fobia social evitará lassituaciones temidas. Con menos frecuencia, se obligará a sí mismo a soportar estassituaciones, aunque a costa de una intensa ansiedad. También puede aparecer una acusadaansiedad anticipatoria mucho antes de que el individuo deba afrontar la situación social temidao la actuación en público (p. ej., preocupaciones diarias durante varias semanas antes deasisitir a un acontecimiento social). A veces llega a constituirse un ciclo vicioso, formado poransiedad anticipatoria que provoca ideas de miedo y síntomas de ansiedad una vez en lasituación temida, lo que produce un rendimiento insatisfactorio real o subjetivo en este tipo desituaciones, lo cual genera más malos ratos y más ansiedad anticipatoria, y así sucesivamente.Para establecer el diagnóstico de fobia social, los temores o los comportamientos de evitacióndeben interferir marcadamente en la actividad laboral o académica del individuo o en susrelaciones sociales, o generar un malestar clínicamente significativo. Por ejemplo, una personaque teme hablar en público no será diagnosticada de fobia social si su trabajo o su actividadescolar no le exigen la pronunciación habitual de discursos y no se siente especialmentepreocupada por este tema. Los temores a que ciertas situaciones sociales resultenembarazosas son frecuentes, pero el grado de malestar o el deterioro general que suelenprovocar no son lo suficientemente intensos como para permitir diagnosticar con seguridad unafobia social. La ansiedad o la evitación transitoria de situaciones sociales son especialmentefrecuentes en la infancia y la adolescencia (p. ej., una chica adolescente puede evitar comerdelante de los chicos durante una breve temporada y luego volver a comportarsenormalmente). En los individuos menores de 18 años sólo los síntomas que persisten por lomenos 6 meses permiten realizar el diagnóstico de fobia social.
  3. 3. Generalizada. Esta especificación puede utilizarse cuando los temores se relacionan con lamayoría de las situaciones sociales (p. ej., iniciar o mantener conversaciones, participar enpequeños grupos, tener citas, hablar con las figuras de autoridad, asistir a fiestas). Losindividuos con fobia social generalizada suelen tener miedo tanto a actuar en público como asituaciones sociales interactivas. Debido a que los individuos con fobia social no acostumbran aconfesar espontáneamente la amplia variedad de situaciones sociales que les producen temor,puede resultar útil para el clínico repasar la lista de situaciones sociales y actuaciones enpúblico en colaboración con el paciente. Los individuos que no reúnen los criterios definitoriosde fobia social generalizada conforman un grupo heterogéneo donde puede incluirse apersonas que temen una actuación ante el público en concreto y personas que, si bien tienenmiedo a varias situaciones sociales, no puede decirse que las teman todas. Los individuos confobia social generalizada pueden ser más propensos a presentar deficiencias en sushabilidades sociales y a padecer un serio deterioro de sus relaciones sociales y laboralesCaracterísticas descriptivas y trastornos mentales asociados. Entre las característicascomúnmente asociadas a la fobia social cabe citar la hipersusceptibilidad a la crítica, a lavaloración negativa por parte de los demás y al rechazo; la dificultad para autoafirmarse, y labaja autoestima y los sentimientos de inferioridad. Los individuos con fobia social tambiénacostumbran a temer las evaluaciones indirectas, por ejemplo, los exámenes. A vecesmuestran pobres habilidades sociales (p. ej., les cuesta mantener la mirada de otras personas)o signos objetivables de ansiedad (p. ej., manos frías y pegajosas, temblores, voz vacilante).Los individuos con fobia social suelen obtener malos resultados en la escuela debido a laansiedad que les producen los exámenes y la evitación de la participación oral en clase.También pueden tener un bajo rendimiento laboral debido a la ansiedad que experimentan alhablar en grupos pequeños, en público, con los colegas y las figuras de autoridad, así como porla propia evitación de estas situaciones. Las personas que padecen fobia social acostumbran adisponer de un escaso apoyo social y tienen menos probabilidades de casarse. En los casosmás serios estos individuos son expulsados de la escuela o despedidos del trabajo con laposibilidad de no poder reincorporarse a estas actividades por la dificultad y ansiedad que lessupone acudir a entrevistas de selección; puede que no tengan ningún amigo o no puedanaferrarse a nadie no logrando nunca completar una relación; pueden abstenerse desconcertarcita alguna, o pueden permanecer toda la vida con los padres.Hallazgos de laboratorio. Comparados con los que presentan un trastorno de angustia, losindividuos con fobia social tienen menos probabilidades de padecer una crisis de angustia enrespuesta a la perfusión de lactato sódico o a la inhalación de dióxido de carbono. Estoshallazgos ayudan a diferenciar ambas entidades, aunque no revisten la suficiente importanciacomo para permitir por sí mismos establecer un diagnóstico diferencial definitivoSi hay una enfermedad médica u otro trastorno mental, el temor descrito en el CriterioA no se relaciona con estos procesos (p. ej., el miedo no es debido a la tartamudez, a lostemblores de la enfermedad de Parkinson o a la exhibición de conductas alimentariasanormales en la anorexia nerviosa o en la bulimia nerviosa).Curso. La fobia social suele aparecer típicamente a mediados de la edad adulta, a veces con elantecedente infantil de timidez o inhibición social. Algunos individuos sitúan el inicio del cuadroal principio de la segunda infancia. La aparición del trastorno puede seguir bruscamente a unaexperiencia estresante o humillante, o bien puede hacerlo de forma lenta e insidiosa. El cursode la fobia social acostumbra a ser crónico o continuo. A menudo persiste durante toda la vida,si bien a veces remite total o parcialmente en el transcurso de la edad adulta. La intensidad deltrastorno y sus consecuencias en la actividad diaria del individuo dependen principalmente delos acontecimientos vitales estresantes y de las exigencias sociales del lugar o la profesión. Porejemplo, la fobia social puede disminuir cuando el individuo que siente temor por las citas conlas chicas logra casarse y volver a aparecer con toda su intensidad si aquél se queda viudo. Aveces la fobia social aparece por primera vez cuando el individuo obtiene un ascenso en eltrabajo que le obliga, por ejemplo, a hablar a menudo ante el público, cuando nunca antes sehabía visto en la necesidad de tener que hacerlo.
  4. 4. FOBIA SIMPLE La fobia específica se caracteriza por la presencia de ansiedad clínicamentesignificativa como respuesta a la exposición a situaciones u objetos específicos temidos, lo quesuele dar lugar a comportamientos de evitación.La característica esencial de la fobia específica es un miedo intenso y persistente a objetos osituaciones claramente discernibles y circunscritos lo que provoca casi invariablemente unarespuesta inmediata de ansiedad, esta respuesta puede adquirir la forma de una crisis deangustia situacional o más o menos relacionada con una situación determinada, principalmenteinterfiere significativamente con las actividades cotidianas del individuo, con sus relacioneslaborales o sociales, o si la existencia de esta fobia provoca un malestar evidente. Aunque losadolescentes y adultos con este trastorno reconocen que este temor es excesivo e irracional,esto no sucede a veces en el caso de los niños. En la mayoría de las ocasiones el estímulofóbico es evitado, si bien a veces puede experimentarse, aunque con sumo terror.El individuo experimenta un temor marcado, persistente y excesivo o irracional cuando seencuentra en presencia de objetos o situaciones específicos o bien cuando anticipa suaparición. El objeto del miedo puede ser la propia anticipación del peligro o daño inherente alobjeto o situación (p. ej., el individuo puede temer viajar en avión debido al miedo a estrellarse,puede temer a los perros por miedo a ser mordido o puede temer conducir un coche por miedoa tener un accidente).Las fobias específicas también pueden hacer referencia a la posibilidad de perder el control,angustiarse y desmayarse al exponerse al objeto temido. En presencia del estímulo fóbicoaparece de forma inmediata y casi invariablemente una respuesta de ansiedad (p. ej., unindividuo con fobia específica a los gatos experimentará casi invariablemente y de formainmediata una respuesta de ansiedad cuando se le fuerce a acercarse a ellos). El nivel deansiedad o temor suele variar en función del grado de proximidad al estímulo fóbico (p. ej., elmiedo se intensifica a medida que el gato se acerca y disminuye a medida que éste se aleja) yal grado en que la huida se ve limitada (p. ej., el miedo se intensifica a medida que el ascensorse acerca al punto medio entre dos pisos y disminuye a medida que las puertas se vanabriendo al llegar al siguiente piso). Sin embargo, la intensidad del temor no siempre serelaciona de forma tan previsible con el estímulo fóbico (p. ej., una persona que tiene miedo alas alturas puede experimentar grados variables de temor al cruzar el mismo puente endiferentes momentos)Debido a la aparición de ansiedad anticipatoria cuando el individuo se ve en la necesidad deentrar en situaciones fóbicas para él, éstas suelen acabar siendo evitadas. Con menosfrecuencia, el individuo se obliga a sí mismo a soportar la situación fóbica, aunque esto propiciala aparición de una intensa ansiedad. En el caso de que, por ejemplo, un individuo evite entraren un ascensor porque está convencido de que ha sido saboteado y no reconozca que estetemor es excesivo e irracional, en vez de una fobia específica debe diagnosticarse un trastornodelirante. Es más, tampoco debe diagnosticarse una fobia específica si el temor se consideracoherente teniendo en cuenta el contexto en que se produce (p. ej., miedo a recibir un disparoen un coto de caza o en un barrio peligrosoLas respuestas fisiológicas se caracterizan por una aceleración inicial y fugaz de la frecuenciacardíaca, seguida de una desaceleración y un descenso de la tensión arterial, lo que contrastacon el habitual aumento de la frecuencia cardíaca en otras fobias específicas. Algunasenfermedades médicas se exacerban como resultado de los comportamientos de evitaciónfóbica. Por ejemplo, la fobia específica a la sangre inyecciones-daño puede tener efectosperjudiciales sobre la salud dental o física, ya que el individuo puede evitar someterse altratamiento médico u odontológico necesario. De forma similar, el miedo a atragantarse puedetener un efecto perjudicial sobre la salud cuando el individuo ingiere sólo alimentos fáciles detragar o cuando evita tomar fármacos por vía oral.Entre los factores que predisponen a la aparición de fobia específica cabe citar losacontecimientos traumáticos (como el ser atacado por un animal o quedar atrapado en un lugarpequeño y cerrado), crisis de angustia inesperadas en la situación que se convertirá en temida,observación de otros individuos que sufren traumatismos o muestran temor (p. ej., presenciarcaídas desde grandes alturas o personas que se asustan en presencia de ciertos animales) y
  5. 5. transmisión de informaciones (p. ej., repetidas advertencias paternas sobre los peligros deciertos animales o reportajes periodísticos sobre catástrofes aéreas). Los objetos o situacionestemidos tienden a implicar aspectos que ciertamente pueden o han podido representar unaamenaza en algún momento de la historia de la humanidad. Las fobias generadas poracontecimientos traumáticos o por crisis de angustia inesperadas acostumbran a aparecer deforma particularmente aguda. Las fobias de origen traumático no presentan una edad de iniciocaracterística (p. ej., el miedo a atragantarse que suele seguir a un episodio de obstrucciónfaríngea total o parcial puede aparecer prácticamente a cualquier edad). Las fobias quepersisten durante toda la etapa adulta rara vez suelen remitir (sólo ocurre en un 20 % de loscasos).TRANSTORNOS DE PÁNICOLa característica principal de una crisis deangustia es la aparición aislada y temporal demiedo malestar de carácter intenso, que seacompaña de al menos 4 de un total de 13síntomas somáticos o cognoscitivos. La crisisse inicia de forma brusca y alcanza sumáxima expresión con rapidez (habitualmenteen 10 min o menos), acompañándose amenudo de una sensación de peligro o demuerte inminente y de una urgente necesidadde escapar. Los 13 síntomas somáticos ocognoscitivos vienen constituidos porpalpitaciones, sudoración, temblores osacudidas, sensación de falta de aliento oahogo, sensación de atragantarse, opresión omalestar torácicos, náuseas o molestiasabdominales, inestabilidad o mareo (aturdimiento), desrealización o despersonalización, miedoa perder el control o «volverse loco», miedo a morir, parestesias y escalofríos o sofocaciones laruborización es frecuente en las crisis de angustia de tipo situacional desencadenadas por laansiedad que aparece en situaciones sociales o actuaciones en público.TRANSTORNOS DE ANSIEDAD GENERALIZADAEl trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por la presencia de ansiedad ypreocupaciones de carácter excesivo y persistente durante al menos 6 meses.Características diagnósticasLa característica esencial del trastorno de ansiedad generalizada es la ansiedad y lapreocupación excesivas (expectación aprensiva) que se observan durante un período superiora 6 meses y que se centran en una amplia gama de acontecimientos y situaciones. El individuotiene dificultades para controlar este estado de constante preocupación. La ansiedad y lapreocupación se acompañan de al menos otros tres síntomas de los siguientes: inquietud,fatiga precoz, dificultades para concentrarse, irritabilidad, tensión muscular y trastornos delsueño (en los niños basta con la presencia de uno de estos síntomas adicionales). Lassituaciones que originan ansiedad y preocupación no se limitan a las que son propias de otrostrastornos del Eje I, como el temor a sufrir una crisis de angustia (trastorno de angustia), elmiedo a quedar mal en público (fobia social), a contraer una enfermedad (trastorno obsesivo-compulsivo), a estar alejado de casa o de las personas queridas (trastorno por ansiedad deseparación), a engordar (anorexia nerviosa), a tener múltiples síntomas físicos (trastorno desomatización) o a padecer una grave enfermedad (hipocondría) y la ansiedad y la preocupaciónno aparecen únicamente en el transcurso de un trastorno por estrés postraumático. Aunque losindividuos con trastorno de ansiedad generalizada no siempre reconocen que suspreocupaciones resultan excesivas, manifiestan una evidente dificultad para controlarlas y lesprovocan malestar subjetivo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes deactividad. Esta alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej.,drogas, fármacos o tóxicos) o a una enfermedad médica general y no aparece exclusivamenteen el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastornogeneralizado del desarrollo.CRISIS DE ANGUSTIA(1) palpitaciones, taquicardia(2) sudoración(3) temblores o sacudidas(4) sensación de ahogo o falta de aliento(5) sensación de atragantarse(6) opresión o malestar torácico(7) náuseas o molestias abdominales(8) inestabilidad, mareo o desmayo(9) desrealización o despersonalización(10) miedo a perder el control o volverse loco(11) miedo a morir(12) parestesias(13) escalofríos o sofocaciones
  6. 6. A estos individuos les resulta difícil olvidar estas preocupaciones para poder dedicar la atenciónnecesaria a las tareas que están realizando, y todavía les cuesta más eliminar aquéllascompletamente. Los adultos con trastorno de ansiedad generalizada acostumbran apreocuparse por las circunstancias normales de la vida diaria, como son las posiblesresponsabilidades laborales, temas económicos, la salud de su familia, los pequeños fracasosde sus hijos y los problemas de carácter menor (p. ej., las faenas domésticas, la reparación delautomóvil o el llegar tarde a las reuniones). Los niños con trastorno de ansiedad generalizadatienden a preocuparse por su rendimiento o la calidad de sus actuaciones. Durante el curso deltrastorno el centro de las preocupaciones puede trasladarse de un objeto o una situación aotros.Síntomas y trastornos asociadosA la tensión muscular que presentan estos individuos pueden añadirse temblores, sacudidas,inquietud motora, y dolores o entumecimientos musculares. Muchos individuos con trastorno deansiedad generalizada también pueden presentar síntomas somáticos (p. ej., manos frías ypegajosas, boca seca, sudoración, náuseas o diarreas, polaquiuria, problemas para tragar oquejas de tener «algo en la garganta») y respuestas de sobresalto exageradas. Los síntomasdepresivos también son frecuentes.El trastorno de ansiedad generalizada suele coexistir con trastornos del estado de ánimo (p. ej.,trastorno depresivo mayor o trastorno distímico), con otros trastornos de ansiedad (p. ej.,trastorno de angustia, fobia social, fobia específica) y con trastornos relacionados consustancias (p. ej., dependencia o abuso de alcohol o sedantes, hipnóticos o ansiolíticos). Otrostrastornos normalmente asociados al estrés (p. ej., síndrome del colon irritable, dolores decabeza) acompañan con bastante frecuencia al trastorno de ansiedad generalizada.TRATAMIENTOLa medicación no curará los trastornos de ansiedad, pero puede mantenerlos bajo controlmientras la persona recibe psicoterapia. Las principales medicaciones usadas para lostrastornos de ansiedad son antidepresivos, medicamentos ansiolíticos, y bloqueadores betapara controlar algunos de los síntomas físicos. Con un tratamiento apropiado, muchaspersonas con trastornos de ansiedad pueden vivir vidas normales y plenas.AntidepresivosLos antidepresivos se desarrollaron para tratar la depresión, pero también son efectivos paralos trastornos de ansiedad. Aunque estos medicamentos comienzan a alterar la química delcerebro desde la primera dosis, su efecto total requiere que ocurran una serie de cambios;usualmente toma entre 4 y 6 semanas para que los síntomas comiencen a desaparecer. Esimportante continuar tomando estos medicamentos durante suficiente tiempo para permitirlesque funcionen.Medicamentos ansiolíticosLas poderosas benzodiazepinas combaten la ansiedad y producen pocos efectos secundarioscon la excepción de somnolencia (tener sueño). Debido a que las personas se puedenacostumbrar a éstas y pueden necesitar dosis progresivamente más altas para obtener elmismo efecto, las benzodiazepinas generalmente se prescriben por cortos periodos de tiempo,en especial para personas que han abusado de drogas o alcohol o que con facilidad se vuelvendependientes a la medicación. Una excepción a esta regla son las personas que padecen detrastorno de pánico, quienes pueden tomar benzodiazepinas por hasta un año sin que seproduzcan daños.Bloqueadores betaLos bloqueadores beta, tales como el propranolol, que se utiliza para enfermedad cardiacas,pueden prevenir los síntomas físicos que se presentan con ciertos trastornos de ansiedad,particularmente con la fobia social. Cuando se puede predecir una situación de miedo (tal comodar una conferencia), un médico puede prescribir un bloqueador beta para mantener bajocontrol los síntomas físicos de la ansiedad.TRANSTORNOS PSICÓGENOS DISOCIATIVOS
  7. 7. La característica esencial de los trastornos disociativos consiste en una alteración de lasfunciones integradoras de la conciencia, la identidad, la memoria y la percepción del entorno.Esta alteración puede ser repentina o gradual, transitoria o crónica. En esta sección se incluyenlos siguientes trastornos:TRANSTORNO DE CONVERSIÓNEs una afección en la cual una persona presenta ceguera, parálisis u otros síntomas delsistema nervioso (neurológicos) que no se pueden explicar por medio de una valoraciónmédica. El trastorno de conversión consiste en síntomas o disfunciones no explicadas de lasfunciones motoras voluntarias o sensoriales, que sugieren un trastorno neurológico o médico.Se considera que los factores psicológicos están asociados a los síntomas o a las disfunciones.La característica esencial del trastorno de conversión es la presencia de síntomas o déficit queafectan las funciones motoras o sensoriales y que sugieren un trastorno neurológico o algunaotra enfermedad médica. Se considera que los factores psicológicos están asociados alsíntoma o al déficit (ya que se ha observado que el inicio o la exacerbación de los síntomas olos déficit vienen precedidos por conflictos o por otros acontecimientos estresantes. Lossíntomas no se producen intencionadamente y no son simulados, a diferencia de lo que sucedeen el trastorno facticio o en la simulación. El trastorno de conversión no debe diagnosticarse silos síntomas o los déficit se explican por un trastorno neurológico o de otro tipo, por los efectosdirectos de una sustancia o por comportamientos o experiencias culturalmente aprobados. Elproblema debe ser clínicamente significativo por el malestar que provoca, por el deteriorosocial, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto, o por el hecho de querequiera atención médica. No debe diagnosticarse este trastorno si los síntomas se limitan adolor o a disfunción sexual, aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno desomatización o se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.Los síntomas de conversión están relacionados con la actividad motora voluntaria o sensorial,y por ello se denominan «seudoneurológicos». Los síntomas o déficit motores típicos sonalteraciones de la coordinación y del equilibrio, parálisis o debilidad muscular localizada, afonía,dificultad para deglutir, sensación de nudo en la garganta y retención urinaria. Los síntomas ydéficit de tipo sensorial suelen ser pérdida de sensibilidad táctil y dolorosa, diplopía, ceguera,sordera y alucinaciones. También pueden aparecer crisis o convulsiones. Cuantos menosconocimientos médicos posee el enfermo, más inverosímiles son los síntomas que refiere. Losindividuos más sofisticados tienden a presentar síntomas y déficit más sutiles,extraordinariamente semejantes a alguna enfermedad neurológica o médica.Debe establecerse el diagnóstico de trastorno de conversión sólo cuando se ha efectuado unexamen médico exhaustivo destinado a descartar una etiología neurológica o de otro tipo.Debido a que a veces se necesitan años para que una enfermedad médica se haga evidente, eldiagnóstico de trastorno de conversión debe ser provisional y tentativo. En los primerosestudios realizados las etiologías médicas se observaron posteriormente en un 25-50 % de laspersonas inicialmente diagnosticadas de trastorno de conversión. En estudios más recientes esmenos evidente el error diagnóstico, probablemente a causa de una mayor conciencia deltrastorno, así como a los progresos en los conocimientos y en las técnicas diagnósticas. Unahistoria clínica de otros síntomas disociativos o somáticos no explicados (especialmente deconversión) implica una mayor probabilidad de que un aparente síntoma de conversión no sedeba a una enfermedad médica (especialmente si en el pasado se cumplieron los criterios parael trastorno de somatización).Los síntomas de conversión no se corresponden con mecanismos fisiológicos y víasanatómicas conocidos, sino que son el producto de las ideas que el individuo tiene de lo que esla enfermedad. Así, una «parálisis» puede reflejar más la incapacidad para realizar unmovimiento determinado o mover una parte del cuerpo que responder a las pautas normales deinervación motora.Los síntomas de conversión son a menudo inconsistentes. Puede ocurrir que una extremidad«paralizada» se mueva repentinamente mientras el individuo se está vistiendo o cuando dirigesu atención a otro lugar. Si se coloca el brazo del individuo por encima de la cabeza y sesuelta, éste continuará durante poco tiempo en esta posición y caerá (pero sin golpear lacabeza). De la misma manera, puede demostrarse la presencia de una fuerza muscular
  8. 8. excesiva en los músculos antagonistas, un tono muscular normal y unos reflejos intactos:además, el electromiograma será normal.La dificultad para deglutir afecta tanto a líquidos como a sólidos. La «anestesia» de un pie o deuna mano puede seguir la denominada distribución en forma de guante o calcetín, con pérdidauniforme de todas las modalidades sensoriales (sin ir de gradiente proximal a distal) (p. ej.,tacto, temperatura y dolor) y con una delimitación ajena a los dermatomas. Las «crisis» puedenvariar de una convulsión a otra, y no se aprecia actividad paroxística en el EEG.La terapia psicológica (psicoterapia) y el entrenamiento en el manejo del estrés pueden ayudara reducir los síntomas. La parte del cuerpo o la función física afectadas necesitarán fisioterapiao terapia ocupacional hasta que los síntomas desaparezcan. Por ejemplo, las extremidadesparalizadas se deben ejercitar para prevenir la atrofia muscular.TRANSTORNOS DE SOMATIZACIÓNLa característica común de los trastornos somatomorfos es la presencia de síntomas físicosque sugieren una enfermedad médica (de ahí el término somatomorfo) y que no puedenexplicarse completamente por la presencia de una enfermedad, por los efectos directos de unasustancia o por otro trastorno mental (p. ej., trastorno de angustia). Los síntomas debenproducir malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras áreasimportantes de la actividad del individuo. Adiferencia de lo que ocurre en los trastornos facticiosy en la simulación, los síntomas físicos no son intencionados (p. ej., bajo control voluntario).Los trastornos somatomorfos se diferencian de los factores psicológicos que afectan el estadofísico por la ausencia de una enfermedad médica diagnosticable que pueda explicar porcompleto todos los síntomas físicosLos síntomas somáticos deben empezar antes de los 30 años y persistir durante variosañosLos múltiples síntomas no pueden explicarse completamente por la presencia de algunaenfermedad conocida o por los efectos directos de una sustancia. Si aparecen en el transcursode una enfermedad médica, los síntomas o el deterioro de las relaciones sociales, laborales oen otras áreas importantes de la actividad del individuo son mucho mayores de lo que cabríaesperar a partir de la historia clínica, la exploración física o las pruebas de laboratorioDebe existir una historia de dolor relacionada con al menos cuatro zonas diferentes (p. ej.,cabeza, abdomen, espalda, articulaciones, extremidades, tórax, recto) o con diversas funciones(p. ej., menstruación, coito, micción)Asimismo, al menos debe haber dos síntomas de tipo gastrointestinal, además de dolorLa mayoría de los individuos con este trastorno refieren la presencia de náuseas e hinchazónabdominal. Los vómitos, la diarrea y la intolerancia a ciertos alimentos son menos habituales.Los síntomas digestivos a menudo conducen a múltiples exámenes radiográficos, pudiendollegar incluso a comportar intervenciones quirúrgicas que a posteriori se demuestran totalmenteinnecesarias. Además, debe haber una historia de al menos un síntoma sexual o reproductivo,además del dolorEn las mujeres se pueden presentar menstruaciones irregulares, menorragias o vómitosdurante el embarazo; en los varones, disfunción eréctil o eyaculatoriaFinalmente, debe haber una historia de al menos un síntoma distinto al dolor, que sugiere lapresencia de un trastorno neurológico (síntomas de conversión tales como coordinación oequilibrioalterados, parálisis o debilidad muscular, dificultad para deglutir o sensación de tenerun nudo en la garganta, afonía, retención urinaria, alucinaciones, sensación de dolor o depérdida de tacto, diplopía, ceguera, sordera o convulsiones; síntomas disociativos comoamnesia; o pérdidade conciencia distinta del desmayo).TRANSTORNO DISMÓRFICO CORPORALEl trastorno dismórfico corporal (TDC) o "trastorno de fealdad imaginaria" es una enfermedadpsiquiátrica que se manifiesta como una gran preocupación por un defecto imaginario de laapariencia. Si hay un ligero defecto, éste no explica la ansiedad exagerada que produce.
  9. 9. La característica esencial de este trastorno (conocido históricamente como dismorfofobia) esla preocupación por algún defecto en el aspecto físico. El defecto es imaginario o, si existe, lapreocupación del individuo es claramente excesiva. La preocupación causa malestarsignificativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuoy no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., la insatisfacción por eltamaño y la silueta corporales presente en la anorexia nerviosa). Los síntomas más usuales serefieren a defectos imaginarios o de poca importancia en la cara o la cabeza, como sondelgadez del cabello, acné, arrugas, cicatrices, manchas vasculares, palidez o enrojecimientodel cutis, hinchazones, asimetría o desproporción facial y vello excesivo en la cara. Estosindividuos pueden preocuparse también por la forma, el tamaño u otros aspectos de su nariz,ojos, párpados, cejas, orejas, boca, labios, dientes, mandíbula, barbilla, mejillas y cabeza.Sin embargo, cualquier otra parte del cuerpo puede ser igualmente motivo de preocupación(genitales, pechos, nalgas, abdomen, brazos, manos, piernas, caderas, hombros, columnavertebral, amplias zonas del cuerpo e incluso todo el cuerpo). La preocupación puede centrarseen varias partes del cuerpo al mismo tiempo. A pesar de que las quejas son normalmenteespecíficas (p. ej., labios torcidos o nariz prominente), algunas veces llegan a serconsiderablemente vagas (p. ej., una cara «caída» o unos ojos poco abiertos). Debido almalestar que les ocasionan las preocupaciones, los individuos con trastorno dismórfico corporaltienden a evitar describir con detalle sus «defectos» y se limitan a hablar siempre de sufealdad.Síntomas y trastornos asociadosEstos individuos pueden consumir gran cantidad de horas al día comprobando su «defecto»ante el espejo o ante cualquier superficie reflectante como escaparates, cristales delanteros deautomóviles, relojes, etc. Algunos individuos usan gafas de aumento para poder observar mejorsu «defecto». Puede existir un comportamiento de limpieza y aseo excesivo (p. ej., corte ypeinado del cabello, maquillaje ritualizado, limpieza de la piel, etc.). Los comportamientos decomprobación y de aseo se ejecutan para disminuir la ansiedad producida por el defecto, peroa menudo provocan el resultado contrario. En consecuencia, hay sujetos que evitan mirarse alespejo y llegan a tapar los espejos o a retirarlos de su sitio; otros, en cambio, alternan períodosde observación excesiva con períodos de evitación. Estas personas solicitan con frecuenciainformaciones tranquilizadoras sobre su defecto, pero, cuando las consiguen, el alivio es sólotemporal. Comparan continuamente las partes de su cuerpo que no les gustan con las de otrosindividuos. También son habituales las ideas de referencia relacionadas con el defectoimaginario. Las personas que padecen este trastorno creen a menudo que la gente se dacuenta de su supuesto defecto, habla de él y se burla. Algunos llegan a «esconder» el defecto(p. ej., dejándose crecer la barba para tapar cicatrices imaginarias, usando sombrero paracubrir una pérdida de pelo imaginaria o rellenando los calzoncillos para aumentar el tamaño deun pene «pequeño»). Otros individuos pueden estar excesivamente preocupados y temer quela parte «fea» de su cuerpo no funcione de forma adecuada, sea extremadamente frágil o estéen peligro constante de sufrir algún daño. La evitación de las actividades habituales puedeconducir a un aislamiento social extremo.Puesto que el TDC es un trastorno psiquiátrico, nodebe sorprendernos que los pacientes quepadecen esta enfermedad, generalmente, respondan poco a los tratamientos dermatológicossistemáticos o a la cirugía plástica. Sin embargo, los dermatólogos y los cirujanos plásticos sonalgunos de los médicos con los que contactan estos pacientes y, debido a su escasaintrospección, muchos pacientes con TDC no aceptan la remisión directa al psiquiatra.Además, aunque estos pacientes pueden desear una reafirmación por parte del médico, estono les sirve de gran ayuda.Se piensa que el tratamiento psiquiátrico no farmacológico también puede ser beneficioso paralos pacientes con TDC, aunque, como hemos comentado, la remisión directa al psiquiatra,probablemente, será inicialmente rechazada. El tratamiento conductista puede consistir enanimar a los pacientes a eliminar o reducir los comportamientos rituales, como, por ejemplo,mirarse al espejo. También puede servir de ayuda intentar una desensibilización sistemática delas situaciones sociales que producen miedo (por ejemplo, haciendo que el paciente que estápreocupado por las manchas en la cara, vaya cada vez a ambientes más amenazadores sinmaquillaje, etc.). Al recomendarles estas técnicas de conducta simple a las personas quesufren TDC, se les podría decir "Estas acciones no le ayudan; de hecho, aumentan su
  10. 10. angustia. Se dará cuenta de que al principio puede estar más estresado al no mirarse al espejoo no camuflarse con maquillaje, pero a lo largo del tiempo estará cada vez más cómodo". Eltratamiento cognitivo puede consistir en promoción de la autoestima, alteración delpensamiento destructivo, así como desarrollo de estrategias de afrontamiento. El tratamientocognitivo-conductual puede ser incluso más eficaz cuando se combina con los IRSS . Laterapia de grupo y la psicoterapia de apoyo pueden ser suficientes para los pacientes quecarecen de verdaderas alucinaciones. El tratamiento cognitivo y la terapia de grupo deberíanhacerse por psicoterapeutas experimentados.HIPOCONDRIASISLa característica esencial de la hipocondría es la preocupación y el miedo a padecer, o laconvicción de tener, una enfermedad grave, a partir de la interpretación personal de uno o mássignos o síntomas somáticos. La exploración física no identifica enfermedad médica alguna quepueda explicar la preocupación del enfermo o los signos o síntomas que presenta (aunquepuede existir una enfermedad médica concomitante). El miedo injustificado o la idea depadecer una enfermedad persisten a pesar de las explicaciones médicas. Sin embargo, lacreencia no es de tipo delirante (p. ej., el individuo puede aceptar la posibilidad de que estáexagerando la magnitud de la enfermedad o de que ésta no existe). La creencia no secircunscribe sólo a una preocupación por la apariencia física (como ocurre en el trastornodismórfico corporal). La preocupación por los síntomas somáticos provoca malestarclínicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividaddel sujeto y persiste durante al menos 6 meses. Esta preocupación no se explica mejor portrastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia,trastorno depresivo mayor, ansiedad por separación u otro trastorno somatomorfo.En la hipocondría las preocupaciones del enfermo hacen referencia a funciones corporales (p.ej., latido cardíaco, sudor o movimientos peristálticos), a anormalidades físicas menores (p. ej.,pequeñas heridas, tos ocasional) o a sensaciones físicas vagas y ambiguas (p. ej., «corazóncansado», «venas dolorosas»). El individuo atribuye estos síntomas o signos a la enfermedadtemida y se encuentra muy preocupado por su significado, su autenticidad y su etiología. Laspreocupaciones pueden centrarse en un órgano específico o en una enfermedad en particular(p. ej., miedo a padecer una enfermedad cardíaca). Las exploraciones físicas, repetidas, laspruebas diagnósticas y las explicaciones del médico no consiguen aliviar la preocupación delpaciente. Por ejemplo, un individuo con miedo a padecer una enfermedad cardíaca no setranquiliza aunque sepa que las exploraciones físicas, los electrocardiogramas e incluso lasangiografías son totalmente normales. Las personas que sufren este trastorno puedenalarmarse con la lectura o los comentarios sobre enfermedades, con las noticias de que alguiense ha puesto enfermo o incluso por la observación de lo que ocurre en su propio cuerpo. Lapreocupación sobre la enfermedad se convierte a menudo en la característica central de laautopercepción del individuo, en un tema reiterado de conversación, y en una respuesta a lassituaciones de estrés.Síntomas y trastornos asociadosCaracterísticas descriptivas y trastornos mentales asociados. A menudo los pacientes suelenpresentar su historia clínica de manera muy detallada y extensa. Son frecuentes la presenciade «peregrinaciones médicas» (doctor shopping) y el deterioro de la relación médico-paciente,con frustración y enfado por ambas partes. Algunas veces estos enfermos creen que noreciben la atención apropiada y se resisten a ser enviados a centros de salud mental. Lasexploraciones diagnósticas repetidas pueden provocar complicaciones, además de suponer unriesgo para el enfermo y un dispendio económico. Sin embargo, debido a que estos individuospresentan una historia de quejas múltiples sin base física clara, pueden ser sometidos areconocimientos superficiales que pasen por alto la presencia de una enfermedad médica. Lasrelaciones sociales están limitadas por las preocupaciones que el individuo tiene por suenfermedad y por las demandas de tratamiento y consideración especiales. Las relacionesfamiliares pueden asimismo alterarse, ya que todo se centra en el bienestar del enfermo. Eltrabajo puede no estar afectado si el paciente limita su preocupación a los horarios «nolaborables». Sin embargo, lo más frecuente es que su actividad productiva se encuentretambién muy limitada. En casos más graves el individuo con hipocondría puede llegar a lainvalidez total.DEPRESIÓN NEURÓTICA
  11. 11. Es un trastorno neurótico que se caracteriza por una depresión desproporcionadaconsecuencia de alguna experiencia aflictiva. A diferencia de los trastornos de tipo psicótico oendógeno, en la depresión neurótica no hay ideas delirantes. Frecuentemente se presentajunto a un estado de ansiedad.Tratamiento: Es fundamentalmente e inexcusablemente de psicoterapia, a diferencia de lasdepresiones endógenas, que requieren medicación. Una depresión neurótica requiere más queuna simple psicoterapia de apoyo en la cual se ayuda al paciente a convivir con el trastorno.Son necesarias psicoterapias focalizadas. Tampoco basta con el psicoanálisis ortodoxo. Encualquier caso tenga en cuenta que la depresión siempre debe diagnosticarla un psiquiatra oun psicólogo.a presentación discursiva que hace la persona es básicamente la queja. El autorreproche estadosificado, la vivencia de autosupresión está tratada con respeto, dramatizada, o es utilizadapara llamar la atención. El pedido de ayuda es neto y acuciante. La imagen del terapeuta esidealizada o descalificada de acuerdo a las fluctuaciones. Sin embargo suele ser un pacienteque persiste en el tratamiento, una vez superada la primera etapa de reconocimiento yaceptación, apela, descalifica, pero sigue. Lógicamente esto produce en el terapeuta muchosmomentos de frustración, no pocos de impotencia, y un toque de agresividad al captar losaspectos de acentuado egoísmo del consultante. El psiquiatra debe aprender a convivir conestas vivencias y neutralizarlas, o al menos manejarlas: el cuadro de base, la neurosis, es así.Si se siente superado, debe derivar. Sin embargo, aprender a tratar a estos pacientes es unaexperiencia muy enriquecedora para el profesional: se fortalece la paciencia, herramientaindispensable en el psiquiatra, la tolerancia, el manejo de la incertidumbre y la frustración yuna buena dosis de humildad que nunca viene mal.La depresión neurótica se distingue por surgir en el terreno de la neurosis asintomática ocarácter neurótico, la neurosis de angustia o la neurosis fóbica. El carácter neurótico se definepor la pareja formada por la hipersensibilidad a los estímulos ambientales en unión de lainhibición social y la inseguridad de sí mismo acompañada de timidez en especial hacia laspersonas del otro sexo. En la neurosis de ansiedad prevalece la vivencia amenazadora delocura o muerte, acompañada de un amplio cortejo de molestias somáticas diversas y unaactitud hipocondríaca que lleva al sujeto a estar continuamente pendiente del funcionamientode su organismo. La sensación de inestabilidad o vértigo; al tomar una especial intensidad en lacalle, genera entre los neuróticos la agorafobia, la fobia al gran espacio sin límites y vacío, osimplemente a la calle, que es la fobia neurótica más extendida y representativa.Causas, incidencia y factores de riesgo:Se desconoce la causa de este trastorno. Su sintomatología no es tan severa como la de ladepresión, pero las personas afectadas se deben enfrentar casi a diario con los síntomas deestados de ánimo depresivos. La distimia es más frecuente en las mujeres que en los hombresy también puede afectar a los niños. Generalmente persiste durante años.Síntomas:• Estado de ánimo deprimido durante la mayor parte del día• Son más los días de depresión que los de calma• Puede durar 2 años o más• Inapetencia o compulsión por las comidas• Insomnio o hipersomnia• Pérdida de la energía o fatiga• Baja autoestima• Baja concentración• Sensación de desesperanzaPREVENCIÓN DEL SUICIDIOAl suicidio se lo entiende ahora como un trastorno multidimensional, que resulta de unacompleja interacción de factores biológicos, genéticos, psicológicos, sociológicos yambientales. La investigación ha mostrado que entre 40-60% de las personas que cometensuicidio han consultado a un médico en el mes anterior al suicidio; de éstos, son muchos máslos que han visto a un médico general que a un psiquiatra. En países donde los servicios de
  12. 12. salud mental no están bien desarrollados, la proporción de personas en crisis suicida queconsultan a un médico general, tiende a ser mayor.Identificar, valorar y manejar a los pacientes suicidas es una tarea importante del médico, quienjuega un papel crucial en la prevención del suicidio.Si un paciente está perturbado emocionalmente, con pensamientos suicidas vagos, laoportunidad de ventilar sus pensamientos y sentimientos ante un médico que demuestreinterés, puede ser suficiente. No obstante, la oportunidad de un seguimiento posterior debedejarse abierta, especialmente si el paciente tiene un inadecuado apoyo social. Sin importar elproblema, los sentimientos de una persona suicida son usualmente una tríada de desamparo,desesperanza y desespero. Los tres estados más comunes son: Ambivalencia. La mayoría delos pacientes son ambivalentes hasta el final. Ésta es una batalla de vaivén entre el deseo devivir y el de morir. Si esta ambivalencia es usada por el médico para aumentar el deseo de vivir,el riesgo puede reducirse Impulsividad. El suicidio es un fenómeno impulsivo y el impulso porsu misma naturaleza es transitorio. Si se proporciona apoyo al momento del impulso, la crisispuede disolverse. Rigidez. Las personas suicidas son rígidas en su pensamiento, su humor ysu actuar y sus razonamientos sufren dicotomía en términos de uno u otro. Al explorar variasposibles alternativas para tratar con el paciente suicida, el médico gentilmente hace que elpaciente tome conciencia de que existen otras opciones, así no sean ideales.BIBLIOGRAFÍA• Patterson W. Bienvenu, J. Chodynicki, P. Janniger, C. Schwartz, R. Trastornodismórfico corporal. Rev Intern Dermatol Dermocosm 2002;5:12-14• Forselledo AG. Manual práctico de psicopatología. UNESU. Montevideo Uruguay.2009.• López-Ibor Aliño, Juan J. & Valdés Miyar, Manuel (dir.) (2002). DSM-IV-TR.Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto revisado.Barcelona: Masson

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