Psicopatología y entrevista psiquiátrica

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Psicopatología y entrevista psiquiátrica

  1. 1. PSICOPATOLOGÍA Y ENTREVISTA PSIQUIÁTRICAIntroducción.-La comprensión de el funcionamiento orgánico, psicológico y social del ser humano, esrealmente un estudio muy arduo, en tanto que la comprensión de estos y su asociación es untrabajo mucho mayor, de lo cual, la psiquiatría, siendo una rama de la medicina teniendomucho tiempo de evolución y cambio ha logrado llegar a técnicas efectivas que nos ayudan allegar a un diagnóstico exacto, teniendo en cuenta la información brindada por el paciente, susfamiliares y todos signos que el médico puede apreciar al realizar el examen físico del paciente.Es importante conocer bien no solo la patología en conceptos teóricos, sino también poderrelacionarse con el paciente de tal manera que uno mismo pueda entender el estado en el quese encuentra, si bien no es posible ponerse en los zapatos del paciente y sentir lo mismo, comoprofesionales de salud debemos utilizar hasta el último recurso para lograr el bienestar delpaciente, entendiendo no solo la enfermedad en sí, sino también como se produce, sus causasy consecuencias, para ellos es importante que sepamos cómo realizar una buena entrevistapara lograr una información adecuada para el desarrollo de la historia clínica, ya que en laentrevista psiquiátrica no es suficiente solo preguntar al paciente sino también se involucramucho la familia. En estos casos la familia son un punto importante de referencia y apoyo parael paciente.Objetivos.-General.-Determinar la definición de psicopatología y sus características relacionadas con la entrevistamédica psiquiátrica.Específicos.-Definir que es psicopatología.Definir anormalidad mental.Tener conceptos acerca de Entrevista psiquiátrica, sus métodos y estrategiasReconocer la relación médico paciente y los factores que influyen en esta relación.Reconocer la importancia de la familia al momento de conseguir información para lahistoria clínica psiquiátrica.Marco teórico.-Psicopatología.-Es importante definir primeramente psicopatología: “Es el conjunto ordenado de conocimientorelativos a las anormalidades de la vida mental en todos sus aspectos, inclusive sus causas yconsecuencias, asi como los métodos empleados con el correspondiente propósito, teniendo elconocimiento de su experiencia y de su conducta, como hechos y relaciones susceptibles deser formulados en conceptos y principios generales”, en resumen no explica el problema, sinoque describe la presencia del mismo.La psiquiatría es aquella rama de la medicina que tiene por objeto el estudio, diagnóstico,tratamiento y prevención de las llamadas enfermedades mentales, así como de ciertostrastornos de la personalidad y de la conducta; se ocupa, también, de los aspectos psicológicosy psiquiátricos de los enfermos orgánicos, principalmente cuando su enfermedad se muestrarelacionada con determinantes sociopsicológicos, La psiquiatría se ocupa de identificar signosy síntomas que llegan a configurarse como síndromes, enfermedad o trastorno mental. Estosirve tanto para el diagnóstico de pacientes individuales o para la creación de clasificacionesdiagnósticas.La psicología, sin embargo, aplica los conocimientos del proceso mental a la comprensión de lapsicopatología, de la que se derivan disciplinas tales como la psicoterapia. Los procesos de
  2. 2. aprendizaje y el contexto social, son por tanto, factores importantes en la explicación de lapsicopatología.La psicopatología tiene una gran relación con otras ciencias, aparte de lo que es la psicología yla psiquiatría, también tiene relación estrecha con la farmacología, la investigación bioquímica,neurofisiológica y psicoendocrinología, ya que varias alteraciones de las funciones psíquicas semanifiestan por medio de varios signos o síntomas, como: incremento del cortisol sérico,excreción urinaria de 17 hidroxicorticoesteroides, retención anormal de sodio, cambios enpatrones electroencefalográficos, defecto de aminas biógenas en el espacio intersináptico,estimulación perturbada de membrana postsináptica y subsecuentemente lenta movilización deenzimas, alteraciones en la proporción de iones metálicos, perturbaciones del eje hipotálamohipofisario.Anormalidad mentalSe considera normal todo aquello que cumple con un cierto modelo que el hombre valora ysupone que debe tratar de tender. Sería un estado convencional de perfección que no siemprees posible lograr, pero es la norma a la que se debe aspirar.Aquello considerado como norma ideal puede provenir de un modelo creado por el hombre, elcual se supone debe cumplirse para poder considerarse normal, o de un modelo extraído de lanaturaleza de los seres vivos, al que se le da el carácter de paradigma en que basarse paracalificar lo sano de lo desviadoAnormalidad mental es la pérdida de la libertad de accionar en el mundo; estado desadaptativoal medio que le rodea; adquisición de un estado de ordenamiento inferior al que se consideradeseable, pues se considera limitante.Una conducta anormal la podríamos definir en función de:· Frecuencia e intensidad· De que los demás la perciban como irracional o incomprensible· Que sea molesta para los demás (daño)· Que sea molesta para sí mismo (sufrimiento)· Conducta no adaptativaViolación de las normas éticas no escritas (implícitas).La entrevista psiquiátricaLa entrevista psiquiátrica sigue siendo nuestra principal arma en el que hacer psiquiátrico, a lahora de llegar a la comprensión y conocimiento de la persona que precisa nuestra intervención.El grado en que el paciente y el médico desarrollan un sentimiento de comprensión mutua es loque indica el éxito de la entrevista. La función principal del entrevistante es escuchar ycomprender al paciente, con objeto de poder ayudarle. Por otra parte, el establecimiento deuna buena relación médico-paciente es un primer paso indispensable para conseguir unaeficacia en el tratamiento, tanto si se plantea un tratamiento psicoterapéutico, como si sedecide el uso de fármacos, y esto solo se consigue mediante un buen contacto con el paciente,que comienza en nuestro primer encuentro y sigue en las sucesivas revisiones, utilizando comoprincipal "prueba" la entrevista psiquiátrica. Cuantos más conocimientos se tengan de lasenfermedades psiquiátricas, más datos relevantes pueden obtenerse de utilidad diagnóstica yterapéutica.Es fundamental durante la entrevista no atender únicamente a lo que el sujeto nos relata, sinotambién tener en cuenta toda la transmisión a través de la conducta no verbal, por lo que esimprescindible una observación detallada de los movimientos, la vestimenta, los gestos delpaciente, sus expresiones emocionales y su manera de reaccionar ante determinados temas,etc.Resumiendo, se podría decir que los principales objetivos de la entrevista psiquiátrica son:Obtener información sobre el padecimiento del paciente: Sintomatología actual,antecedentes del episodio actual que ayuden a clarificar posibles causas, datosbiográficos, etc.Estudiar las actitudes y los sentimientos del paciente ante su enfermedad.
  3. 3. Observar la conducta no verbal del paciente, que nos amplía información sobre él y lanaturaleza de los problemas.Observar el tipo de relaciones interpersonales que maneja el paciente, y estudiar dequé forma se han alterado debido al actual trastorno.Tipos de entrevista.-No directivaEl objetivo es conseguir una mínima contaminación por parte del médico, para lo que serealizan el menor número de preguntas posibles (las imprescindibles para que el paciente nointerrumpa el hilo de la conversación). Al paciente se le ofrece un espacio donde expresarlibremente sus vivencias y sentimientos. Ofrece la ventaja de aportar muchos datos sobre lapersonalidad del paciente. No es aplicable en situaciones de urgencia o cuando no se va aseguir un vínculo profesional, sino que el paciente solo consulta por algún problema concreto.Se trata de realizar una evaluación estandarizada de la psicopatología del paciente. Su objetivoprimordial es ofrecer uniformidad en la recopilación global de los datos psicopatológicos (alestandarizar la evaluación, todos los clínicos podrán utilizar los mismos métodos y sabrán quesus evaluaciones serán idénticas a las de otros profesionales). Esto es fundamental a la horade realizar un estudio de investigación, donde medir de forma uniforme y estandarizada es laúnica vía de hacer los datos comparables. En la clínica, este tipo de entrevista puede ser unaherramienta de apoyo a la hora de identificar los síntomas más importantes y realizar undiagnóstico sindromático, útil a la hora de tomar decisiones concernientes a la medicación. Sinembargo, no obvian la necesidad de un buen juicio clínico a la hora de su interpretación; esnecesaria una evaluación individualizada basada en una descripción narrativa del paciente y suconducta.En la práctica se usa una mezcla de ambas, ya que no se excluyen, sino que se complementanmutuamente. Una entrevista excesivamente dirigida puede implicar una falta de espontaneidady llevar a un diagnóstico basado más en los conocimientos científicos del médico que en larealidad del paciente. Por el contrario, una entrevista demasiado libre, puede conducir a que "elmédico pierda el control de la misma y se convierta en un mero espectador de lo que elpaciente ofrece". En cualquier caso, el médico debe mantener siempre el control de laentrevista; si en algún momento lo pierde, debe saber reconocerlo y retomarlo mediantemaniobras como volver a temas superficiales.Partes y curso de la entrevistaCONDICIONES PARA LA REALIZACION DE LA ENTREVISTAModo de acceso.-El paciente puede venir espontáneamente a la consulta porque cree que necesita ayuda,puede ser remitido por otro médico que solicita una opinión sobre la posible naturalezapsicológica de sus síntomas, o puede ser llevado de una forma más o menos forzado (porfamiliares, fuerza pública...), por falta de una correcta conciencia de su enfermedad. Todasestas condiciones deben ser consideradas, ya que tienen importantes implicaciones a la horade llevar a cabo la entrevista.Lugar de la entrevista.-Lo importante es que médico y paciente se encuentren cómodos, asegurando en cualquiercaso (consulta privada, institución, etc.) que quede garantizada la confidencialidad. Algunosprofesionales sugieren que los asientos queden a una misma altura, de manera que ninguno delos dos quede más bajo que el otro, además algunos prefieren que no hayan muebles entre elentrevistante y el paciente, de todas las formas se debe guardar la seguridad del médico encaso de un paciente agresivo o peligroso, facilitando que pueda salir fácilmente de la habitacióno que pida ayuda.Duración.-
  4. 4. Variable, según se trate de una primera entrevista o subsiguientes, en que el tiempo a empleardepende del tipo de tratamiento escogido, la complejidad del paciente, etc. Es así que convienetener en cuenta que en psiquiatría no puede aceptarse que una consulta primera haya de teneruna duración mayor que una de revisión, ya que muchas veces en estas segundas, laprofundización en la relación médico-paciente puede ser mayor de lo esperado. De ahí que elestándar medio para todas sea más menos de 70 minutos. En cualquier caso, suele serrecomendable planificar la duración de la entrevista y transmitir al paciente una idea del tiempode que se dispone.Se debe tener en cuenta que la actitud del paciente en relación a la puntualidad en la consultasuele revelar aspectos importantes de su personalidad y de afrontamiento de situaciones.Curso de la entrevistaFase inicial.-La entrevista comienza indicándole al paciente nuestro nombre y especialidad (no se debeceder a la petición de la familia de presentarse como un amigo o un médico de otraespecialidad). Una vez tomados los datos personales del paciente, se solicita información(verbal o escrita) sobre quién lo ha remitido y el motivo por el cual consulta. Es importanteinsistir desde el comienzo que todo lo que el paciente nos cuenta es estrictamente confidencial.A continuación se invita al paciente a que exponga el problema que le trae a la consulta. Enesta primera parte se debe interrumpir lo menos posible al paciente, limitando lasintervenciones a aclarar algún punto del relato.Fase intermedia.-Una vez que tenemos una idea general del paciente y su problema, se pasa a realizar unahistoria clínica y un examen completo del paciente, a través de nuestra intervención mediantepreguntas concretas, evitando interrogar directamente, y dando la impresión con las preguntasde un interés sincero por conocer su situación. Es fundamental la actitud del médico, ya que "lamuestra de interés estimula al paciente a hablar, mientras que si éste se muestra indiferente, elpaciente no tendrá suficiente confianza para comunicar sus sentimientos; sin embargo, si elmédico habla demasiado, el paciente se distrae de lo que tiene en su mente". Se evaluará,junto a los síntomas actuales, el contexto familiar y personal del paciente, datos biográficos deinterés, seguidos de un examen psicopatológico, asimismo se evaluará la necesidad de realizarotros tests psicológicos o biológicos.Fase final.-En esta última fase, en la que el médico ya tiene datos para formular una hipótesis dediagnóstico, así como una idea de la forma de ser del paciente, se le dará una opinión acercade su situación, y se realizará un plan terapéutico. Este debe ser comunicado al paciente,dándole instrucciones cuidadosas sobre el mismo y asegurándose de que el paciente (y/o lafamilia) lo ha entendido correctamente. Asimismo se le ofrecerá la oportunidad de realizar laspreguntas que estime pertinentes en relación a su caso.Elementos de la entrevistaEl instrumento principal de la entrevista es el médico; cada médico aporta a la entrevistaantecedentes personales y profesionales distintos; su estructura de carácter, sus valores, susensibilidad, etc. El entrevistante ha de ser: Acrítico, interesado, preocupado y amable. Pero nosiempre es posible que el médico mantenga una absoluta neutralidad, sino que en algúnmomento puede participar de la problemática del paciente; es importante aprender a detectarloy controlarlo.El paciente puede tener múltiples fuentes de ansiedad; está ansioso por su enfermedad, por lareacción del médico hacia él y por los problemas que pueda conllevar el tratamientopsiquiátrico. A lo largo de la entrevista, el paciente puede expresar otros afectos como tristeza,ira, culpabilidad, vergüenza, alegría..., que deberán ser abordados por el médico, indagando
  5. 5. sobre los desencadenantes de tales sentimientos, ya que ello aporta datos muy importantespara la comprensión del paciente y sus problemas.SITUACIONES ESPECIALESEntrevista a familiares: Es fundamental la información aportada por los familiares, tanto más,cuanto más grave y aguda sea la condición del paciente. Podemos recoger datos sobre elpadecimiento del paciente, su entorno socio ambiental y los apoyos con que se puede contar.Sin embargo, hay que cuidar la forma de acceso, y contar siempre que sea posible con elpaciente, ya que puede conducir a una ruptura de la relación médico-paciente. También esimportante estudiar las actitudes de la familia ante el paciente y su enfermedad, y, en funciónde sus propios conflictos, el grado de distorsión con que nos aportan los datos.El paciente suicida: Se debe preguntar sobre el suicidio a cualquier paciente deprimido, apacientes que den la impresión de desesperanza o en aquellos sujetos deprimidos que mejoransúbitamente. Hay que tener presente que el hecho de preguntar por el suicidio, no le da idea desuicidarse; por el contrario, puede suponer un alivio. La mejor forma de abordar el tema escomenzando por preguntas generales sobre las ganas de vivir, pasando paulatinamente a otrasmás concretas sobre la ideación de autoeliminación y la elaboración y la realización de planessuicidas. Debe escucharse y evaluar, y luego adoptar una decisión de tratamiento.La entrevista en urgencias: Presenta unas características especiales:Se suele contar con poco tiempo, por lo que se debe dirigir la entrevista hacia lostemas de interés, sin dejar que el paciente divague.Deben ser tomadas en serio todas las amenazas, gestos o intentos suicidas uhomicidas por parte del paciente.Tras la evaluación se deben dar pautas claras sobre las recomendaciones terapéuticas(tratamiento farmacológico, derivación del paciente a servicios ambulatorios, etc.),aclarando cualquier duda antes de que abandonen la sala de urgencias.La entrevista telefónica: Siempre es preferible una entrevista personal, por lo que aquélla sólose plantea, generalmente, en situaciones de urgencia, en las que un sujeto llama solicitandoayuda. En estos casos, los objetivos mínimos a alcanzar son:Obtener datos identificativos del sujeto.Identificar el problema fundamental, con especial atención al posible potencial auto ohetero agresivo del paciente.Establecer un plan terapéutico, movilizando los recursos del sujeto y de su entornopara resolver la situación.El paciente delirante: El tema del delirio no se debe abordar de entrada, sino que se hará trasuna valoración completa del paciente Se le debe ofrecer sensación de que se comprende queél cree en el delirio, pero que no lo compartimos.El paciente violento: No se debe acceder nunca a realizar la entrevista en presencia de armas,debiendo solicitar colaboración al serviciode seguridad para que se haga cargo del tema. Laactitud del médico debe ser serena, pero poniendo en todo momento límites al paciente. Si lasituación del paciente lo permite, se debe establecer una relación comunicativa, pero si elpaciente está alejado de la realidad (por ejemplo en un cuadro psicótico agudo o en unaintoxicación), se procederá a la administración de medicación sedante y a la contenciónmecánica en caso de que sea necesario.El paciente mutista: El mutismo del paciente puede deberse a un estado de ansiedad intensa, auna alteración de la atención por fijación en ideas delirantes o alucinaciones, un estadocatatónico, un estado disociativo o una alteración del nivel de conciencia. Cuando no es posiblela comunicación verbal, el único recurso de la observación cuidadosa de la actitud del pacientey su psicomotricidad: Posición del cuerpo, la expresión fisonómica, los movimientos del rostro ylas extremidades, etc. Una vez observada la actitud general del enfermo, hemos de intentar laprovocación de una serie de reacciones psicomotrices y observar la reacción a los estímulos
  6. 6. afectivos, por ejemplo, a preguntas relativas a sus deseos de salir del hospital, o a laformulación de preguntas absurdas.En definitiva, toda la entrevista psiquiátrica va destinada a: La elaboración de la historia clínica,la realización del examen mental, la formulación de hipótesis de diagnóstico y el planteamientode una estrategia terapéutica.Conclusiones.-Podemos concluir que no solo es suficiente el entender teóricamente alguna afectación de lasalud mental, sino el reconocer como se presenta, la importancia de sus causas yconsecuencias, el poder describir los fenómenos por los cuales el paciente pasa, en tanto esmás importante el poder llegar al paciente, de una forma agradable y tranquila, para poderlograr obtener la información adecuada y certera para realizar la historia clínica psiquiátrica, lagran diferencia con otras ramas de la medicina, es que la entrevista familiar tiene igualimportancia que la entrevista con el paciente, para ello, también se debe saber llegar a lafamiliar, logrando tener su confianza y transmitiendo la misma.Bibliografía.-Medicina interna, 15º Edición, Farreras y Rozman, Hospital Clinic, Barcelona.Psicopatología y Semiología psiquiátrica, Ricardo Capponi M. Universidad Católicade Chile.Diccionario de Psicología y Pedagogía. Edición 2000. Editorial CulturalS.A. Madrid, España.Comportamiento Anormal, Cuarta Edición. David, Derald y Stanley Sue, año 1996.Editorial McGraw Hill.Wikipedia, enciclopedia libre

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