Historia clinica y entrevista psiquiatrica

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Historia clinica y entrevista psiquiatrica

  1. 1. UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRÉSFACULTAD DE MEDICINACÁTEDRA DE PSICOPATOLOGÍA Y PSIQUIATRÍAHISTORIA CLINICA Y ENTREVISTA PSIQUIATRICA1.- DEFINICION DE PSICOPATOLOGÍALa Psicopatología se define como “el conjunto ordenado de conocimientos relativos a las anormalidades a lasanormalidades de la vida mental en todos sus aspectos, inclusive sus causas y consecuencias, así como losmétodos empleados con el correspondiente propósito, su fin último no es el cuidado del individuo anormal oenfermo, sino el conocimiento de su experiencia y de su conducta, como hechos y relaciones susceptibles deser formulados en conceptos y principios generales”La psicopatología es un sistema muy amplio que sirve para establecer un vínculo entre el desarrollo normal yanormal y el comportamiento. Esta adopta principios y descubrimientos evolutivos generales, pero no imponeexplicaciones teóricas específicas. La psicopatología es fundamentalmente descriptiva y ha sido asociada conel método fenomenológico, o sea el estudio de los fenómenos psicológicos subjetivos. En el área de losproblemas de salud mental, se han adoptado modelos demonológicos, mágicos, teológicos, biológicos ymédicos para la explicación de las manifestaciones atípicas, patológicas, desviadas, o anormales delcomportamiento humano.La integración de las perturbaciones mentales a lo general del conocimiento médico tuvo un breve prefacioentre los griegos y los romanos, precursores del naturalismo. Hipócrates, por ejemplo, atribuyó la histeria alderrame de humores del útero y Areteo de Capadocia fue el primero en hablar de "causas morales" de laenfermedad. Por lo demás, para el mundo antiguo estas afecciones pertenecieron al territorio de la mitología yel hechizo. Durante el medioevo la influencia fundamental fue del pensamiento místico que jerarquizó porsiglos nociones basadas en el pecado y la posesión por el diablo. Muchísimos alienados signados por lademonofobia hallaron en la hoguera el final de su padecimiento. Donde y cuando hubo médicos, éstosprocuraron mantenerse alejados cuidadosamente de las sospechosas enfermedades del espíritu, parientescercanas de la herejía y patrimonio más legítimo de beatos y curanderos. El intento de una comprensión de lasperturbaciones del psiquismo desde las ciencias naturales comenzó de nuevo en el Renacimiento pero contimidez y resistencia.Los siglos XVII y XVIII se caracterizan por la defensa de planteamientos anatomopatológicos yfisiopatológicos. Anatomopatológicos; este planteamiento, explica la locura con sus supuestos de localizacióny reducción de la enfermedad a lo anatómico chocan con las primeras concepciones de la neurosis, y en generalde las enfermedades nerviosas, por otro lado los fisiopatológicos; estos planteamiento eran sobre lasenfermedades. Whytt afirmaba que puesto que la mayor parte de las enfermedades dependen del S.N. deberíanser llamadas nerviosas. Collen agranda esta tesis y construye una de las primeras nosologías, en la que aparecepor primera vez el término neurosis. Galeno, fue el primer Doctor que escribió la medicina herbolaria y laponía en práctica con las demás personas, pero con el tiempo se dio cuenta que no todas las enfermedadescuraba las plantas medicinales por lo que concluyó que había enfermedades que se curaban solo con palabras.La Psicopatología General se centra en el estudio científico de la conducta anormal, tanto en los aspectosdescriptivos (clasificación, diagnóstico, descripción clínica, etc.) como en los etiológicos (factores causales,teorías y modelos etiológicos, etc.). Es decir, se ocupa tanto de la descripción de la conducta desadaptada y losprocesos psicopatológicos implicados, como de la explicación de la misma. Etimológicamente, podemosdesmenuzar el término en tres. Por un lado tenemos el concepto “psico” proveniente del griego, concretamentedel concepto psyche, que hace referencia a razón o alma. “Pato” hace referencia a enfermedad y “logia” o“logos” significan ciencia. Así de forma muy general, podemos definir a la psicopatología como la ciencia queestudia las enfermedades del alma. Sin embargo, esta definición no deja de ser un mero agregado de sílabasque sólo roza suavemente la verdadera realidad concerniente a la patología mental.Dr. Carlos Dipp - Dra. Carola Vásquez Página 1
  2. 2. UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRÉSFACULTAD DE MEDICINACÁTEDRA DE PSICOPATOLOGÍA Y PSIQUIATRÍA2.- RELACION CON OTRAS CIENCIASLa psicopatología guarda estrecha relación con ciencias conexas o alejadas con las que mantiene unpermanente intercambio, es una ciencia extensa cuyos confines vanadar con la Psicología, con la Medicina, la Psiquiatría con las Ciencias Sociales, pedagógicas criminológicas yfilosóficas. Por tal razón todas estas ciencias han tomado a la Psicopatología como una ciencia auxiliarimportante, con sus diferentes orientaciones de acuerdo a las necesidades específicas de cada una de lasciencias Tomando ejemplos tan distintos como la neurología y la antropología cultural, podemos ver comoel desarrollo de esta última influyó en la modificación de modelos genéticos de la primera. La psiquiatría eseminentemente práctica, a diferencia de la psicopatología. Etimológicamente deriva del griego "iatros", curar, ysu misión es la aplicación del conocimiento con finalidades concretas: es la rama de la medicina que se ocupade la curación de las enfermedades mentales. Pero el psiquiatra es y se convierte en psicopatólogo en la medidaen que debe comprender los fenómenos y las leyes que constituyen sus objetos de trabajo. Este conocimientoprecede y fundamenta toda técnica curativa .Lo que el psiquiatra toma de la psicopatología lo devuelve a éstaen forma de verificaciones y rectificaciones. El intento de comprender la enfermedad va siempre por el mismocamino que la necesidad de curar, y los tratamientos aplican o desestiman las teorías psicopatológicas. Encuanto a la psicología, fue tentador presentarla como una base, al modo de la fisiología, pero en realidad, laspsicopatologías de Jaspers y de Freud se nutrieron de si mismas y desde la patología extendieron susdescubrimientos a la psicología general: valga por ejemplo la sexualidad infantil. Otra tentación es que unaciencia se ocupe de lo sano y otra de lo enfermo, pero ¿qué es lo sano? Pensamos queambas ciencias se relacionan en un cuerpo conceptual cada vez más unitario. No abundaremos en extensiónrespecto de la medicina, la neurología, la lingüística o la antropología cultural. Sólo señalaremos con énfasisque la psicopatología exige una vasta información en numerosos campos.3.- ANORMALIDAD MENTALSi el término "anormalidad" indica una expresión exagerada o desequilibrada de lo normal, el concepto de"normalidad", no está claro. Su definición se suele basar en un criterio estadístico, en el que hablamos defrecuencia y distribución, en un criterio valorativo, en el que lo que se enfatiza es lo "ideal". Además hay quetener en cuenta que ni lo normal se identifica con salud ni lo anormal con enfermedad.En psicopatología se maneja el término de "anormalidad indeseable" como lo que se aparta del ideal. Lacuestión que se plantea es la de decidir cuando una conducta se puede considerar dentro de los límites de lanormalidad o no. No se puede decir de una forma categórica y dependerá de diversas circunstancias y enocasiones de autores.Para Buss serían criterios de anormalidad el disconfort (el cual englobaría la indisposición, la preocupación yla depresión), la desviación (en la percepción, que en el caso del mundo serían las psicosis, en la percepción deuno mismo constituirían lo que denominamos neurosis y finalmente la desviación en la percepción de los otrosconstituirían las psicopatías) y la ineficacia (productividad inadecuada).Para Maher (1970) los criterios que permiten valorar una conducta como patológicas son la existencia deangustia personal, un deficiente contacto con la realidad y las conductas incapacitantes.Otros criterios como los sociológicos, son peligrosos, pues evalúan sólo el nivel del comportamiento deacuerdo con las normas sociales (Basagli, Laing). El concepto de "mal ajuste" social precisa la existencia de unmarco de referencia, que en algunos casos serán las normas legales. El tener un marco referencial estable esuna necesidad que hace que el sujeto esté compensado.Dr. Carlos Dipp - Dra. Carola Vásquez Página 2
  3. 3. UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRÉSFACULTAD DE MEDICINACÁTEDRA DE PSICOPATOLOGÍA Y PSIQUIATRÍALa mayoría de las conductas anormales se deben a un fallo de adaptación, por adaptación vamos a entender elequilibrio entre lo que la persona hace y desea hacer por un lado, y lo que el ambiente requiere por otro lado.La adaptación es un proceso dinámico en la medida en que el contexto cambia, la conducta cambia paraadaptarse a ello. El cómo de bien se adapta una persona va a depender de dos factores: las característicaspersonales de cada uno Y las características de la situación a la que nos tengamos que adaptar.Las situaciones que provocan una mala adaptación pueden ser situaciones tanto positivas como negativas. Laadaptación exitosa en una condición no garantiza la adaptación exitosa en otras condiciones. Las conductasanormales, normalmente son conductas desadaptativas en las cuales se rompe el equilibrio, pero además hay unelemento más, cuando se rompe el equilibrio se produce un proceso de preocupación.4.- LA ENTREVISTAUno de los instrumentos más útiles de los que dispone el médico es la capacidad para entrevistar a susenfermos de formas eficaz. Una entrevista hábil es capaz de obtener la información necesaria paracomprender y tratar al paciente a la vez que se aumenta el conocimiento que el propio paciente tienede su enfermedad y la colaboración y cumplimiento de las indicaciones del médico.En psicopatología es la entrevista el recurso técnico para el trabajo con el paciente. Durante la mismadebe realizarse una evaluación inicial de su estado. La primera entrevista tiene un valor primordial. Si bien unproceso diagnóstico puede llevar mucho más tiempo, las características de la presentación inicial conformanelementos fundamentales para un correcto diagnóstico clínico y/o de situación futuros.Toda entrevista persigue obtener información, evaluar la psicopatología y proporcionar una devoluciónal paciente, entendiéndose esto último como la conducta a seguir tras la evaluación realizada. A medidaque transcurre la entrevista se están evaluando, simultáneamente, distintos parámetros relativos a lasdenominadas funciones psíquicas.Se define como un encuentro entre personas en situación especial, donde se aplica una técnica de investigaciónmédica que permite la obtención de información semiológica para sintetizar un diagnóstico presuntivo sobre untrastorno o una enfermedad mental.La entrevista psiquiátrica sigue siendo el medio indispensable de evaluación del paciente psiquiátrico. Elpsiquiatra es un experto en el diagnóstico y tratamiento psiquiátricos y en las relaciones interpersonales. Elpaciente revela lo que le preocupa en el contexto de una relación médico-paciente confidencial. El psiquiatraescucha y luego ofrece respuestas para obtener una comprensión lo más clara posible de los problemas delpaciente en el contexto de su cultura y su entorno. Al fomentar el libre intercambio entre ambos, se llega alfinal de la entrevista, a formular un diagnóstico sobre los problemas del paciente. Cuanto más precisa sea laevaluación diagnóstica, más adecuada será la planificación del tratamiento (Halleck 1991). La anamnesisincluye información acerca del paciente como persona, la dolencia principal, la enfermedad actual, laadaptación premórbida, su pasado, su historial médico, los antecedentes familiares de trastornos psiquiátricos ymédicos y una historia evolutiva del paciente. El psiquiatra obtiene todo el material necesario para llegar a undiagnóstico diferencial. Con entrevistas posteriores matiza su diagnóstico de trabajo y examina las influenciasde los factores biológicos, psicológicos, culturales, familiares y sociales en la vida del paciente. Durante laelaboración de las anamnesis, se evalúan las autopercepciones del enfermo(a), la percepción de susexperiencias, además de las percepciones del paciente sobre sus problemas, los objetivos del tratamiento y laDr. Carlos Dipp - Dra. Carola Vásquez Página 3
  4. 4. UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRÉSFACULTAD DE MEDICINACÁTEDRA DE PSICOPATOLOGÍA Y PSIQUIATRÍArelación terapéutica deseada. El examen del estado mental es un resumen transversal de la conducta delpaciente, del sensorio y de su funcionamiento cognitivo. La información referente al estado mental de unpaciente se obtiene tanto de modo informal durante una entrevista psiquiátrica, como mediante tests formales.La información informal se fundamenta tanto en las observaciones del psiquiatra sobre el paciente como en loque éste le explica. Entre las categorías de este tipo de información se incluyen la apariencia y la conducta, elcontacto ocular, el modo de relacionarse, el estado de ánimo, el afecto, la calidad y cantidad de la expresiónverbal, el contenido y curso del pensamiento, y el uso del vocabulario. Las pruebas formales examinan laorientación, la atención y la concentración, la memoria reciente y remota, la cantidad de información, elvocabulario, la capacidad de abstracción, la capacidad de juicio y introspección, la percepción y lacoordinación. La necesidad y la especificidad de un examen formal se fundamentan en la información y en losindicios derivados de la entrevista psiquiátrica (Othmer y Othmer, 1989).InicioEl contacto inicial para concertar una entrevista psiquiátrica suele ser telefónico. El personal responsable decontestar a las llamadas, tanto si se trata de secretarias, como de enfermeras de urgencias o de operadores deteléfonos rojos, debe estar entrando en la valoración de la urgencia de una situación clínica y en la necesidad deatención profesional inmediata. La persona que hace la llamada puede ser el propio paciente o una tercerapersona que llama en nombre de éste. Debe obtenerse toda la información pertinente que sea posible. Elloincluye el motivo de la llamada, la localización del paciente, el modo en que el psiquiatra puede llegar hasta ély la urgencia del problema. Si la persona que contesta a la llamada juzga que existe una urgencia, deberíapasarla inmediatamente al psiquiatra, si está disponible. Si no, debería remitir al paciente a un serviciopsiquiátrico de urgencias y notificárselo al psiquiatra, añadiendo la máxima información posible derivada de lallamada. La mayoría de las llamadas no son urgencias. Los contactos telefónicos iniciales establecen elescenario para las entrevistas psiquiátricas posteriores. El psiquiatra muestra su capacidad de observadorexperto que se esforzará para entender al paciente y su problema. La buena relación con un paciente empiezacon el contacto inicial. Las peticiones de entrevistas con los psiquiatras también las inician terceras personas.Entre éstas se incluyen parientes, médicos, jueces, abogados, personal de servicios sanitarios, estudiantessanitarios, y demás. En todos los casos es esencial que el psiquiatra sepa lo que se le ha dicho al pacienteacerca de la petición de consulta o evaluación psiquiátrica, y que averigüe lo que éste espera de las visitas.Familiares o amigos que acompañan al pacienteEntrevista con la familia.Cuando un paciente viene acompañado de un familiar, el psiquiatra siempre entrevistará primero al paciente eindicará al pariente que quizás desee hablar con él más tarde. En el curso de la entrevista con el paciente, elpsiquiatra puede indicar su deseo de hablar con el familiar y explorar los sentimientos de éste respecto a ello.El paciente debe otorgar su permiso antes de que el psiquiatra se entreviste con los familiares. Si el paciente seniega, el psiquiatra debe respetar sus deseos. De este modo, el psiquiatra demuestra que la parte más valoradade la relación con el paciente es la confidencialidad. El paciente también debe dar su consentimiento para queel psiquiatra hable con cualquier otra persona acerca de él. Una excepción a esta regla ocurre cuando elpsiquiatra cree que el paciente está en peligro inminente de dañarse a sí mismo o a otros y cuando se niega a lahospitalización voluntaria. En estos casos, el psiquiatra le explicará la razón por la que se ve obligado a hablarcon una tercera persona sin su permiso. Si el psiquiatra quiere entrevistarse con un familiar del paciente, leindicará si quiere que vea a un familiar en su presencia o solo. Si duda, optará porque esté presente, lo cualseñala al paciente que no quiere poner en peligro la relación médico-paciente. Esta relación es más importanteque la obtención de información adicional que el familiar pueda no querer revelar en presencia del paciente.Dr. Carlos Dipp - Dra. Carola Vásquez Página 4
  5. 5. UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRÉSFACULTAD DE MEDICINACÁTEDRA DE PSICOPATOLOGÍA Y PSIQUIATRÍA5.- TÉCNICA DE ENTREVISTAMensajes facilitadoresEl componente más importante de la relación psiquiatra-paciente es el interés que el psiquiatra transmite a supaciente. El elemento más importante de la entrevista psiquiátrica es que el psiquiatra permita al pacienterelatar su historia de manera ininterrumpida. El psiquiatra debe mostrar una actitud de escucha atenta sinformular demasiadas preguntas que pudieran interrumpir el curso de la entrevista. A lo largo de la entrevista, elpaciente experimenta resistencias a revelarse a sí mismo a causa de la propia realidad de la entrevista, así comopor las cuestiones de transferencia.Preguntas abiertas. Una pregunta abierta refleja un tema que el psiquiatra está interesado en explorar perodeja al paciente que elija las áreas que considere relevantes e importantes para discutir.Reflexiones. A menudo el psiquiatra quiere atraer la atención del paciente a los concomitantes afectivos de susproducciones verbales. Una manera de hacerlo es repetir lo que ha dicho el paciente y hacer hincapié en lossentimientos que acompañan a un acontecimiento indicado. Gracias al hecho de que el psiquiatra repite conotras palabras las verbalizaciones del paciente, éste tiene la oportunidad de rectificar las cogniciones erróneasque pueda tener el psiquiatra sobre el estado del paciente.Facilidades. El psiquiatra emplea el lenguaje corporal e indicios verbales mínimos para fomentar y reforzarque el paciente continúe por una línea particular de pensamiento, con las mínimas interrupciones del flujo delas verbalizaciones del paciente.Refuerzo positivo. Los temas que el psiquiatra explora con un paciente suelen ser aspectos sobre los que ésteno está acostumbrado a hablar y que le resultan difíciles de explicar. Cuando el paciente ha luchado con untema en concreto y más tarde se ve capaz de comunicarlo claramente al psiquiatra, éste indica su aprobacióncon el uso de refuerzo positivo.Mensajes obstructivosLos mensajes obstructivos tienden a interferir en el curso ininterrumpido de las verbalizaciones del paciente yobstaculizan el camino hacia el establecimiento de una relación de confianza entre el psiquiatra y el paciente.Estas comunicaciones son técnicas de entrevista que deberían evitarse:Preguntas excesivamente directas. Las preguntas excesivamente directas son la antítesis de las preguntasabiertas. Se dan cuando el psiquiatra dirige al paciente a una única respuesta. Esta técnica no permite que elpaciente escoja los aspectos que más le preocupan.Recursos tópicos anticipados. En vez de responder a los indicios que da el paciente sobre ciertosacontecimientos importantes, el psiquiatra pasa de un tema a otro, de un modo aparentemente insensible a loque es importante para el paciente.Consejos prematuros. El psiquiatra afirma su autoridad diciendo al paciente lo que debe hacer sin tenerinformación suficiente y sin comprometer al paciente a buscar soluciones a sus propios problemas.Dr. Carlos Dipp - Dra. Carola Vásquez Página 5
  6. 6. UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRÉSFACULTAD DE MEDICINACÁTEDRA DE PSICOPATOLOGÍA Y PSIQUIATRÍAFalsas afirmaciones. Cuando el psiquiatra le dice al paciente que algo puede o no ocurrir, o bien tieneinsuficiente información para llegar a esa conclusión, o la situación clínica sugiere que podría ocurrir justo locontrario, está infundiendo falsos ánimos en el paciente.Obrar sin explicar. Cuando el psiquiatra hace algo a, o para, un paciente sin revisar el motivo y sin obtener suconsentimiento, supone erróneamente que el paciente acepta su autoridad sin cuestionarla y que es un receptorpasivo de sus servicios.Preguntas despreciativas. Aunque el psiquiatra pueda estar haciendo una pregunta, el mensaje subyacente esde crítica, mofa o enfado con el paciente.Mensajes no verbales de resentimiento. El psiquiatra puede estar molesto con la conducta de un paciente odesaprobarla. En lugar de enfrentarse directamente al paciente, utiliza el lenguaje corporal para indicar sudesaprobación. Por ejemplo, un paciente entra a la consulta del psiquiatra e ignora el cartel de «No fumar» . Elpaciente enciende un cigarrillo. En lugar de confrontar la conducta del paciente, el psiquiatra empieza a tosercon frecuencia y a fruncir el ceño. El paciente capta los indicios no verbales de desaprobación. Cree que elpsiquiatra le muestra su desaprobación como paciente. La conducta del psiquiatra causa sentimientos de bajaautoestima en aquél y le hace sentirse degradado (Platt y McMaht, 1979; Strayhorn, 1977).BIBLIOGRÁFIA1.- Scheiber SC. La entrevista psiquiátrica, la anamnesis y el examen del estado mental. Tratado depsiquiatría. Capítulo 6. Pág. 199-230.2.- Sullivan HS. La entrevista psiquiátrica. Ensayo.2003.3.- Forselledo AG. Manual práctico de psicopatología. UNESU. Montevideo Uruguay. 2009.4. - Balint M: The Doctor, the patient, and the Illness. International Universities press, New York,1964.5. - Mc CLELLAND, D.C.: Testing for competence rather than for “intelligence”. En; Ches, S.( ed.):Annual Progress in child Psychiatry. NY, Brunner Mazel, 1974Dr. Carlos Dipp - Dra. Carola Vásquez Página 6
  7. 7. UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRÉSFACULTAD DE MEDICINACÁTEDRA DE PSICOPATOLOGÍA Y PSIQUIATRÍAFalsas afirmaciones. Cuando el psiquiatra le dice al paciente que algo puede o no ocurrir, o bien tieneinsuficiente información para llegar a esa conclusión, o la situación clínica sugiere que podría ocurrir justo locontrario, está infundiendo falsos ánimos en el paciente.Obrar sin explicar. Cuando el psiquiatra hace algo a, o para, un paciente sin revisar el motivo y sin obtener suconsentimiento, supone erróneamente que el paciente acepta su autoridad sin cuestionarla y que es un receptorpasivo de sus servicios.Preguntas despreciativas. Aunque el psiquiatra pueda estar haciendo una pregunta, el mensaje subyacente esde crítica, mofa o enfado con el paciente.Mensajes no verbales de resentimiento. El psiquiatra puede estar molesto con la conducta de un paciente odesaprobarla. En lugar de enfrentarse directamente al paciente, utiliza el lenguaje corporal para indicar sudesaprobación. Por ejemplo, un paciente entra a la consulta del psiquiatra e ignora el cartel de «No fumar» . Elpaciente enciende un cigarrillo. En lugar de confrontar la conducta del paciente, el psiquiatra empieza a tosercon frecuencia y a fruncir el ceño. El paciente capta los indicios no verbales de desaprobación. Cree que elpsiquiatra le muestra su desaprobación como paciente. La conducta del psiquiatra causa sentimientos de bajaautoestima en aquél y le hace sentirse degradado (Platt y McMaht, 1979; Strayhorn, 1977).BIBLIOGRÁFIA1.- Scheiber SC. La entrevista psiquiátrica, la anamnesis y el examen del estado mental. Tratado depsiquiatría. Capítulo 6. Pág. 199-230.2.- Sullivan HS. La entrevista psiquiátrica. Ensayo.2003.3.- Forselledo AG. Manual práctico de psicopatología. UNESU. Montevideo Uruguay. 2009.4. - Balint M: The Doctor, the patient, and the Illness. International Universities press, New York,1964.5. - Mc CLELLAND, D.C.: Testing for competence rather than for “intelligence”. En; Ches, S.( ed.):Annual Progress in child Psychiatry. NY, Brunner Mazel, 1974Dr. Carlos Dipp - Dra. Carola Vásquez Página 6

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