1.
Majalengka, 7 Oktober 218
Kepada
Yth. Menteri Agama Republik Indonesia
c.q Kepala Kanwil Kementerian Agama Provinsi Jawa Barat
di tempat
Dengan hormat.
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Agnas Setiawan
Tempat, Tanggal lahir : Bantul, 18-08-1988
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S 1 Pendidikan Geografi
Alamat : Lingkungan Sirahdayeuh 006/002 Kelurahan
Cicenang Kecamatan Cigasong Majalengka Jawa
Barat
No Telp : 08977703302
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Negeri Sipil
Kementerian Agama Tahun 2018 dengan jenis ketenagaan Guru Geografi Ahli Pertama
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan:
1. Print out tanda bukti pendaftaran CPNS Online Tahun 2018
2. Fotokopi Ijazah terakhir dan transkrip nilai sesuai dengan kualifikasi pendidikan
3. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
4. Fotokopi KTP
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Fotokopi bukti akreditasi program studi oleh BAN-PT
7. Surat pernyataan Bebas Narkoba bermaterai Rp. 6.000
8. Surat pernyataan siap ditempatkan di seluruh unit Kerja Kementerian Agama
bermaterai Rp. 6.000
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Bila di kemudian hari ternyata data
yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.
Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih
Majalengka, 7 Oktober 2018
Agnas Setiawan

2.
SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA
Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Agnas Setiawan
Tempat, Tanggal lahir : Bantul, 18-08-1988
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S 1 Pendidikan Geografi
Alamat : Lingkungan Sirahdayeuh 006/002 Kelurahan Cicenang
Kecamatan Cigasong Majalengka Jawa Barat
No Telp : 08977703302
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
penggunaan dan/atau pendistribusian obat-obatan terlarang, narkotika, zat adiktif dan
psikotopika.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini
ternyata di kemudian hari tidak benar maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Majalengka, 7 Oktober 2018
Agnas Setiawan

3.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Agnas Setiawan
Tempat, Tanggal lahir : Bantul, 18-08-1988
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S 1 Pendidikan Geografi
Alamat : Lingkungan Sirahdayeuh 006/002 Kelurahan Cicenang
Kecamatan Cigasong Majalengka Jawa Barat
No Telp : 08977703302
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada Satuan
Kerja di Kementerian Agama dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun
sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.
Majalengka, 7 Oktober 2018
Agnas Setiawan