Colaboración en Revista médica del Maule

REVISTA MÉDICA DEL MAULE
Volumen N°28 N°2, Dic. 2012
ISSN 0716-4114
www.rmmaule.org

Revista Médica del Maule / Publicación Semestral60
La Revista Médica del Maule es el órgano de difusión de la Sociedad Médica del Cen-
tro. Fue fundada en junio de 1982, como continuación de la Revista Médica del Centro.
Se publica semestralmente y es de distribución gratuita para los socios de la Sociedad
Médica del Centro.
Su propósito es promover y estimular el desarrollo del conocimiento científico médico,
así como facilitar el perfeccionamiento continuo de los profesionales y estudiantes de
las ciencias biomédicas, y difundir sus trabajos de investigación básicos y clínicos.
VERBA VOLANT, SCRIPTA MANENT
EDITOR:
José Lam Esquenazi
DIRECCIÓN REVISTA:
Sociedad Médica del Centro
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Fono: 071/228605
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Revista Médica del Maule

Revista Médica del Maule / Publicación Semestral 61
SOCIEDAD MÉDICA DEL CENTRO
Curicó - Talca - Linares - Cauquenes
Fundada en septiembre de 1951
DIRECTORIO
PRESIDENTE
Dr. Luis Jaime Gaete
VICE-PRESIDENTE
Dra. Eliana Valdés Moyano
SECRETARIO
Dr. Carlos Valverde Vildósola
TESORERO
Dra. Margarita Aliaga Urra
DIRECTOR
Dr. Juan Enrique Leiva Madariaga
DIRECTOR HONORARIO
Dr. Hernán Villalobos Rivera
MÉDICOS FUNDADORES DE LA
REVISTA MÉDICA DEL MAULE,
AÑO 1982
Dr. Javier Avilés Jasse
Dr. Andrés Ortúzar Aldunate
Dr. Alejandro Peña Martínez
Dr. Juan Pomés Creus
Dr. Arturo Tagle García
PATROCINIO
Facultad de Ciencias de la Salud U. de Talca
Facultad de Ciencias de la Salud U. de Talca
Facultad de Medicina U. Católica del Maule
Facultad de Ciencias de la Salud U. Autónoma de Chile

EDITOR
José Lam E., U. Católica del Maule
EDITOR EMÉRITO
Alejandro Peña M., U. Católica del Maule
EDITORES ASOCIADOS
Iván Palomo G., U. de Talca
Daniel González R., U. de Talca
COMITÉ EDITORIAL
Eliana Valdés M., U. Católica del Maule
Roberto Bächler R., U. de Talca
Héctor Arias P., U. Católica del Maule
Guillermo Acuña L., Hospital del Trabajador y Clínica las Condes
Ricardo Gazitua H., P. U. Católica de Chile
Pedro Paulo Marin L., P. U. Católica de Chile
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CONSEJO ASESOR INTERNACIONAL
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Vicente Andrés, Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares, Madrid, España
Lina Badimon, Centro de Investigación Cardiovascular, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau,
Barcelona, España
COMITÉ EDITORIALASESOR
Leopoldo Ardiles A., U. Austral de Chile
Gilberto González V., P. U. Católica de Chile
Heriberto Fernández J., U. Austral de Chile
Héctor Figueroa M., U. Católica del Maule
Patricio Michaud C., SSMSO, P. U. Católica de Chile
Carlos Padilla E., U. de Talca
Jaime Pereira G., P. U. Católica de Chile
Hernán Sagua F., U. de Antofagasta
Vicente Valdivieso D., P. U. Católica de Chile
Fernando Vio, del Río, U. de Chile.
EDITOR DE RESUMENES EN INGLÉS
Andrew S Philominraj, Programa de Idiomas, U. de Talca
EDITOR DE PÁGINA WEB
César Rivera M., U. de Talca

INDICE
EDITORIAL 64
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
•Perfil Epidemiológico y Características Generales de las Víctimas de 65
Atentados Sexuales en el Hospital de San Javier.
Javier Martín, Marcelo Fuentes, Demetrio Torres, Juan Abarza.
CASOS CLÍNICOS
•Encondromatosis Multiple (Sindrome De Ollier) 68
Alejandro Dissi, Jessica Larenas, Patricio Lacaux,
Francisca Cordova.
•Diente doble en dentición temporal: reporte de caso clínico 72
Nelson Medina-Torres.
IMÁGENES EN CLÍNICA
•Mordida posterior a anestesia odontológica 78
María Jesús, César Rivera.
ARTICULOS DE REVISIÓN
•Loxoscelismo Cutáneo: Revisión Narrativa de un Problema Actual 80
Cristóbal Longton, Nicolás Ocaranza, Sergio Reyes.
•NADPH oxidasa: Rol en aterosclerosis y función plaquetaria. 86
Adriana Treuer, Daniel Gonzalez.
CARTAAL EDITOR
•Susceptibilidad antimicrobiana de Streptococcus pneumoniae 96
en el hospital regional de Talca.
Demetrio Torres, Claudio Ávila, Héctor Arias.

Visibilidad de los Artículos Científicos
¿Qué distingue a las revistas científicas de otras publicaciones? En ge-
neral, éstas son producidas periódicamente por una asociación o so-
ciedad académica. Los artículos antes de ser publicados son revisados
por un grupo de pares. El enfoque de los contenidos es especializado y
el número de lectores finito. Las revistas son el alma de la comunidad
universitaria, en términos de su producción intelectual e importancia
para el progreso académico, y publicar en ellas es un bien cada vez más
deseable.
Mantener una revista científica hoy es algo más que simplemente lanzar
tinta sobre papel (o píxeles a la pantalla). Se trata de una colaboración
entre el equipo editorial y los lectores -en búsqueda del impacto- tenien-
do por territorio la vasta World Wide Web. Dos aspectos fundamentales
de esta relación son: En primer lugar, que la revista sea visible para su
audiencia potencial, disponiendo el contenido libre y en línea a través
del acceso abierto (que es esencialmente digital), y en segundo lugar,
una vez montada la infraestructura digital, dicho contenido debe estar
disponible las 24 horas, los 7 días de la semana, permanentemente.
La Revista Médica del Maule (RMM) camina por esta senda. Desde
septiembre de 2012 es posible acceder al contenido completo a través
del sitio www.rmmaule.org, web donde además pueden enviar sus apor-
tes, para la categorías cartas al editor, investigaciones originales, casos
clínicos, imágenes en clínica y revisiones de la literatura. Además, para
asegurar el acceso futuro a los manuscritos publicados, esta revista uti-
liza el sistema LOCKSS (Stanford University) de modo de crear archivos
permanentes con fines de preservación y restauración.
Les extendemos una cordial invitación a que envíen sus manuscritos a
la RMM.
Comité Editorial
EDITORIAL

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Perfil Epidemiológico y Características Generales de las
Víctimas De Atentados Sexuales en el Hospital de San Javier.
JAVIER MARTÍN A.a, MARCELO FUENTES E.a, DEMETRIO TORRES C.A,
JUAN ABARZA Y.1.
Abstract
Sex crimes break the people’s sexual self-determination and
minor` sexual indemnity. They do not only relate to physical
force, but involve different types of sexual violence. We made
a descriptive review of all cases observed in the emergency
room of San Javier’s hospital from January 2009 to Decem-
ber 2011.
Records of the emergency department and the standard
questionnaire delivered by the legal medical service to all
health centers, were analyzed. Eighty-four percent were fe-
male, 58% under 18 years-old, 76% single, 50% students
and 52% had urban residence. In half of the cases were re-
ported to the police, rape was the most reported attack with
52% and 54 % of complaints were originated from a single
event. Was obtained 36% of normal physical examinations.
The most frequent lesions were extragenital, followed by ge-
nital and coloproctologic. Sixty-four percent of the offenders
were known by the victim; in 36% of cases the perpetrator
was a relative and 6% of them was the father of the victim.
We conclude that women are the main victims of sexual as-
saults, mainly children, singles and students. We recommend
a systematic review of such complaints.
Key Words: rape, sexual harassment.
a.Estudiante de Medicina, Universidad Católica
del Maule.
1.Médico EDF, Hospital Dr. Abel Fuentealba
Lagos, San Javier.
Correspondencia
XXXX XXXX XXXX XXXX
Introducción:
Los delitos sexuales son sucesos que quebran-
tan la autodeterminación sexual de las personas y
la indemnidad sexual de los menores de edad. La
violencia sexual no sólo está relacionada a fuerza
física, sino que incluye diversas formas de agresión
en torno a la sexualidad. Implica una relación de
sometimiento entre agresor y víctima, en la cual
esta última rechaza implícita o explícitamente el
acto sexual o bien se encuentra incapacitada para
consentir. Por lo anterior, no sólo involucra a la víc-
tima sino también al entorno familiar, social, ético
y jurídico1.
En nuestro país la agresión sexual es un fenómeno
permanente, sin variaciones estacionales. Las agre-
siones sexuales más comunes son la violación y el
abuso sexual, siendo las víctimas preferentemente
mujeres, menores de edad. Los agresores son prin-
cipalmente personas conocidas por la víctima. La
información existente se basa en la denuncia de las
víctimas o sus familiares y ésta no supera un 20-
25% de todos los casos, quedando la mayoría de
ellas en el anonimato2.
La presente revisión tiene por objetivos observar
la magnitud conocida de atentados sexuales en el
servicio de urgencia del hospital Dr. Abel Fuen-
tealba Lagos de San Javier, considerando el perfil
epidemiológico de las víctimas, caracterizando la
denuncia, el atentado y la relación víctima-agresor.

Material y Método
Se llevó a cabo un estudio retrospectivo que incluyó
todas las denuncias de atentados sexuales atendidas
en el servicio de urgencias del hospital de la comu-
na de San Javier entre enero de 2009 y diciembre
de 2011 (n=50).
Los datos fueron recopilados de los registros del
servicio de urgencias y del cuestionario estándar
entregado por el servicio médico legal (SML) a to-
dos los hospitales y clínicas (públicas o privadas)
del país.
Dicho cuestionario registra los procedimientos e
información obtenida a partir de la aplicación de
la normativa técnica y pericial sobre agresiones se-
xuales del SML, que contempla aspectos sociobio-
demográficos de las víctimas, el tipo de agresión,
examen físico general y segmentario y hallazgos de
laboratorio3. En el hospital de San Javier este cues-
tionario es aplicado por el personal médico.
Resultados
Ochenta y cuatro por ciento de los casos corres-
pondieron a víctimas de sexo femenino, con una
edad promedio de 19±17,2 años (rango entre 1 y
77 años). Cincuenta y ocho por ciento de ellas eran
menores de 18 años, mientras que 52% fueron me-
nores de 14 años. Un 76% de los afectados corres-
pondía a personas solteras, 50% estudiantes y 52%
de ellos domiciliados en sectores urbanos (ver tabla
1).
Cuarenta por ciento de las denuncias fueron reali-
zadas por los progenitores, seguido de un 36% en
que fue realizado por la víctima. En el 50% de los
casos se denunció ante carabineros, seguido de un
32% en que la primera denuncia se realizó en el
servicio de urgencias (ver tabla 2).
El atentado con mayor frecuencia notificado co-
rrespondió a violación, en 52% de los casos. Cin-
cuenta y cuatro por ciento de ellos correspondió a
un evento único y el 24% de los casos fue más de
un atentado en el tiempo, en un 22% de los cues-
tionarios estudiados no existía el antecedente (ver
tabla 3).
El examen físico fue normal en 36% de los peri-
tajes (23% de las violaciones y 50% de los abusos
sexuales), mientras que en 18% de los pacientes se
evidenció lesiones genitales, 18% extragenitales y
en un 4% lesiones coloproctológicas.
Se realizó toma de muestras biológicas en el 50%
de los casos, correspondiendo el 38% a la zona va-
ginal (otras muestras fueron extraídas de la ropa de
la víctima, zona bucal y/o región anorrectal). Úni-
camente se realizó exámenes de laboratorio en el
16% de los pacientes; solicitándose ELISA para
VIH y VDRL en el 12% y 6% de los casos, respec-
tivamente.
Un 64% de los agresores era conocido por la vícti-
ma; siendo en un 36% de los casos un familiar, el
6% de los abusadores correspondía al padre de la
víctima (ver tabla 4).
Se estudia de manera especial las mujeres agredi-
das sexualmente, que suman un total de 42 (84%
del total de la muestra).
El promedio de edad fue de 21,5±17,6 años (media-
na de 16,5 años). Cincuenta por ciento de ellas me-
nores de edad (45,2% menor a 14 años). Un 78,6%
eran solteras, 52,4% estudiantes y 52,4% tenían
domicilio urbano.
El atentado más frecuente en este subgrupo fue
la violación, con una frecuencia de 59,5%. En el
57,2% de los casos se trató de un evento único y en
el 23,8% de los casos fue más de un atentado a tra-
vés del tiempo, no existía el antecedente en el 19%
de los cuestionarios registrados. Sesenta y tres por
ciento de los agresores era conocido por la víctima,
38% de ellos correspondía a un familiar, en 7,1%
de los casos el padre de la víctima.
En relación a las lesiones físicas observadas entre
las mujeres agredidas, el 26,2% presentó lesiones
genitales, 21,4% lesiones extragenitales, y 2,4% de
ellas lesiones coloproctológicas.
El examen físico resultó normal en el 35,7% de los
casos (29% de las violaciones y 40% de los abusos
sexuales).
La indicación de píldora anticonceptiva de emer-
gencia (PAE) solo se realizó en el 11,9% de los ca-
sos.
Discusión
El Código Penal de nuestro país define violación
como el acceso carnal por vía vaginal, anal o bu-
cal a una persona menor de catorce años y abuso
sexual como una acción sexual distinta del acce-
so carnal con una persona menor de catorce años,
entendiéndose por acción sexual cualquier acto
de significación sexual y de relevancia, realizado
mediante contacto corporal con la víctima o que
haya afectado los genitales, el ano o la boca de la

víctima, aun cuando no hubiere contacto corporal
con ella4.
Cuando se trata de una persona mayor de 14 años
se exige, para que se configure el delito de viola-
ción o de abuso sexual, algunas de las siguientes
causales: “el uso de fuerza o intimidación, apro-
vechar que la víctima se halla privada de sentido,
de su incapacidad para oponer resistencia, de su
enajenación o trastorno mental”4,5.
Nuestros resultado muestran que las mujeres son
las principales víctimas de los atentados sexuales,
principalmente aquellas menores de edad, solteras
y estudiantes, lo que concuerda con la evidencia
disponible a nivel nacional2.
La procedencia de las victimas (rural o urbana)
observada en los casos analizados, se condice
con la distribución poblacional de la comuna de
San Javier, donde el 58,2% de la población habita
áreas urbanas mientras el 41,8% reside en el área
rural, según el Censo del año 20026.
En relación a la denuncia, en la mitad de los casos
esta se realizó ante carabineros, sólo en un tercio
de los casos la víctima denunció en el servicio de
urgencia. Se debe señalar que el servicio de ur-
gencias del hospital de San Javier no cuenta con
presencia constante de carabineros.
Se observa que el mayor porcentaje de los agreso-
res eran conocidos por la víctima y un porcentaje
importante corresponde a familiares, situación que
aumenta la tendencia a mantener el secreto por te-
mor a generar crisis al interior de la familia7.
Las lesiones más frecuentes fueron extragenitales,
seguidas de genitales y coloproctológicas, concor-
dando con estudios nacionales3.
Los abusos sexuales presentan un 50% de exáme-
nes físicos normales, en cambio en las violaciones
dicho porcentaje disminuye a un 23% (mismo pre-
dominio se observa en el subgrupo de mujeres).
Esto puede entenderse si consideramos que el Có-
digo Penal señala que a diferencia de la violación,
la figura de abuso sexual puede constituirse aun
cuando no hubiere contacto corporal con la víc-
tima4.
Cabe destacar el importante número de casos con
antecedentes incompletos que limitan la presenta-
ción de datos de investigación.
Recomendamos una revisión sistemática de este
tipo de denuncias, así como la instauración de pro-
tocolos de estudio de laboratorio, especialmente
en relación a enfermedades de transmisión sexual.
A nuestro parecer, existe suma urgencia en revi-
sar las normativas vigentes con respecto a la eva-
luación de laboratorio en las víctimas, instando
al personal médico a utilizar criterios para ofre-
cer, mediante consentimiento previo, la toma de
exámenes. Situaciones como el aumento de casos
positivos de VIH en niños, producto de transmi-
sión vertical de la madre vía canal de parto, dis-
minuyen con un manejo adecuado basado princi-
palmente en el diagnóstico precoz de las madres
seropositivas.
Referencias
[1] San Martín N, González L, Barrientos V, Gu-
tiérrez R. Violencia sexual en Chile y nueva ley de
delitos sexuales. Fronteras en Obstetricia y Gineco-
logía. Julio 2002; 2(1): pág. 61-66.
[2] Documento de trabajo número 21 “La violencia
sexual en Chile”, Servicio nacional de la mujer.
[3] San Martín N, González L, Barrientos V, Gu-
tiérrez R. Perfil epidemiológico de las víctimas y
características generales de los atentados sexuales
en la IX región. Fronteras en Obstetricia y Gineco-
logía. Julio 2003; 3(1): pág.11-17.
[4] Código Penal, República de Chile. Libro Se-
gundo: Crímenes y Simples Delitos y sus penas.
(Artículos 361, 366 - 366 ter.)
[5] Ley 19.927, publicada el 14.01.2004, modifica
la edad de 12 a 14 años.
[6] Instituto Nacional de Estadísticas (INE), Chile.
Censo 2002. Disponible en: http://www.ine.cl/ca-
nales/chile_es¬tadistico/censos_poblacion_vivien-
da/ censo2002/mapa_interactivo/mapa_in¬teracti-
vo.htm [consultado el 12 de julio de 2012]
[7] Género, Maltrato e Infancia. Manual dirigido
a los Equipos de proyectos especializados en mal-
trato y abuso sexual grave de la red de SENAME,
2008

CASOS CLÍNICOS
Encondromatosis Multiple
(Sindrome De Ollier)
ALEJANDRO DISSI Z.1, JESSICA LARENAS A.2, PATRICIO LACAUX U.3,
FRANCISCA CORDOVA L.4
Abstract
Enchondromatosis or Ollier syndrome is defined by the
presence of multiple enchondromas with an asymmetrical
distribution of low prevalence. Enchondromas are common
intraosseous benign cartilage tumors cartilaginous which
develop to close proximity growth plate cartilage. Cartilage
injuries can be very variable in terms of size, number, loca-
tion, evolution of enchondroma, age of onset and of diag-
nosis, requirement for surgery. Clinical problems caused by
enchondromas include skeletal malformations, an asymetric
shortening of extremity with limping, and potential risk of
malignant change to chondrosarcoma. The condition in
which multiple enchondromatosis is associated to soft tissue
hemangiomas is known as Maffucci syndrome. So far, both
Ollier disease and Maffucci syndrome have occurred only
in isolated cases. It has not been established if the disease
depends on a single gene or combination of several muta-
tions. The diagnosis is based on clinical and radiological
conventional analysis. Histological analysis has a limited
role and is used if malignancy is suspected. There is no me-
dical treatment for enchondromatosis. Surgical treatment is
recommended only in case of complications. Though, it is
difficult to establish a prognosis for Ollier disease, it is found
that the early onset forms are usually more severe.
Keywords: ollier disease; enchondromatosis; multiple en-
chondromatosis.
Introducción:
En el trabajo diario de pediatría, es muy frecuente
la consulta por dolor de rodillas y extremidades
inferiores en los niños. Frente a esta situación el
clínico rápidamente debe tratar de diferenciar con
la anamnesis, y examen físico, si se trata de un
problema traumático, ortopédico, infeccioso, sis-
témico o reumatológico, debiéndose apoyar con
exámenes de laboratorio clínico y radiológico.
En esta lista de patologías, la Enfermedad de
Ollier es infrecuente y poco conocida, por ello nos
pareció de interés presentar un caso diagnosticado
1. Radiólogo Hospital Cauquenes;
2. Pediatra Hospital Cauquenes;
3. Mgz Hospital Cauquenes;
4. Alumna Cuarto Medicina Pontificia Universi-
dad Católica.
Correspondencia
Jessica Larenas Ascui.
Camino a Parral #164 Cauquenes
Teléfono: (73) 511965 clr: 98885532
E-mail: jessicalarenas@tie.cl
en el Hospital de Cauquenes.
Caso Clínico
Paciente de sexo femenino de 10 años de edad. Pro-
ducto de un sexto embarazo controlado sin patología.
Parto vaginal : peso 3660g , talla 52cm Apgar: 9-10-
10.
Sus 5 hermanos sanos. Sin antecedentes familiares de
esta enfermedad. Menor prevismente sana, comenzò
a los 9 años de edad aproximadamente con artralgia
de rodillas y muñecas, dolor leve intermitente , que no

tenía relación clara con los movimientos, ni con los
cambios de temperatura , no se irradiaba al resto de la
extremidad, ni impedía los movimientos, sin aumento
de volumen ni calor local, sin cambios de coloración,
este dolor cedía espontáneamente o con analgésicos.
Consultò médico por aumento de los síntomas. Al
examen físico general se encontró afebril, hemodiná-
micamente estable y al examen físico segmentario:
aumento de volumen de rodillas y muñecas, sensibles
a la palpación, sin aumento de calor local ni cambios
de coloración de la piel , sin lesiones vasculares. Se
evaluò con exámenes de laboratorio que descartaron
patología infecciosa o trastornos bioquímicos. Radio-
grafía de columna sin desviaciones patológicas. Ra-
diografías de rodillas (fig1, 2 y 3) y muñecas (fig4)
mostraron lesiones óseas , sugerentes de encondroma-
tosis (Sindrome de Ollier). Ecotomografìa abdominal
normal.
Se derivò a cirujano infantil.
Discusión
La enfermedad de Ollier o encondromatosis múltiple,
descritaoriginalmenteporOllieren1900,sontumores
benignos de tejido cartilaginoso o encondromas ,en
queelcartílagohipertróficonosereabsorbeniseosifi-
ca de forma habitual, se desarrollan en la proximidad
del cartílago de crecimiento (metáfisis), pudiendo ser
lesiones primarias solitarias o múltiples (1). En orden
de frecuencia, estos tumores aparecen principalmente
en huesos tubulares de manos y pies, con una frecuen-
cia mayor al 50% del total, de éstos, el 90% ocurre en
manos, afectando a las falanges proximal y media (1);
también puede presentarse en otros huesos tubulares,
tales como la tibia, fémur como nuestra paciente y en
ocasiones huesos planos como cráneo y pelvis (7).
Existen reportes de encondromas de cabeza y cuello,
asociados a condrosarcomas o astrocitomas intracra-
neales de bajo grado de malignidad, que pueden dar
manifestaciones inusuales como diplopía (7, 9, 10).
En el caso de que se asocie a malformaciones vascu-
lares y hemangiomas en tejidos blandos, se denomina
Síndrome de Maffucci (2,10).
Es una enfermedad con baja prevalencia, estimándose
en 1/100.000; las manifestaciones clínicas se presen-
tan generalmente en la primera década de vida, como
ocurrió en nuestra paciente, afectando principalmente
al sexo masculino (1).
Desde el punto de vista clínico, macroscópicamente
comienza con la aparición de una masa ósea dura, lo-
bulada, palpable en una extremidad como se presentò
en esta paciente, en una mano o en un pie .Deformi-
dad ósea que suele ser asimétrica ,restringida a un he-
micuerpo, o bien bilateral (6) como en este caso, y
asintomática. En ciertos casos puede manifestarse con
dolor local, motivo de consulta en nuestra paciente,
fracturas patológicas, deformaciones angulares (se
destaca la angulación en varo del fémur), progresivo
acortamiento de la extremidad involucrada y asime-
tría de las mismas (3, 1, 7) ,situación no encontrada
en este caso.
No se ha demostrado un componente hereditario en
esta enfermedad, sino que en pacientes aislados, como
el presente caso, se describen, mutaciones somáticas
post-zigóticas en el receptor PTH/PTHrP (PTH1R),
las que resultan en mosaicismo, lo que se puede apre-
ciar en el carácter no hereditario y su predominancia
unilateral (4,8, 7, 11).
La enfermedad de Ollier es por lo general autolimita-
da y usualmente se detiene de forma espontanea con
el crecimiento (1, 5). No obstante, cuando las lesiones
cartilaginosas persisten activas una vez que se finali-
za el período de crecimiento, debe sospecharse una
transformación maligna (1). Este riesgo de maligni-
zación es hacia condrosarcoma en el 20-50% de los
casos (1, 3), la que puede manifestarse con erosión
cortical, extensión del tumor a tejidos blandos, irre-
gularidad o poca definición de la superficie del tumor,
mostrando una escasa delimitación; además, es nece-
sario observar el patrón de mineralización, el que es
uniforme en el Síndrome de Ollier y, por el contrario,
con presencia de áreas desmineralizadas en la lesión
maligna. El mecanismo molecular relacionado a la
transformación maligna es aún desconocido (8).
El diagnóstico se basa en la clínica y en una evalua-
ción radiológica convencional. Radiológicamente,
se observan cambios limitados a los extremos óseos
(áreas epífiso-diafisiarias), con áreas de rarefacción y
compromiso secundario de las epífisis (1). Se pueden
apreciar múltiples , homogéneas y con márgenes bien
definidos, que se localizan en la metáfisis, cerca del
cartílago de crecimiento en pacientes jóvenes y mi-
gran progresivamente a la diáfisis de huesos tubula-
res en los adultos; en algunos casos se presentan en
huesos planos y escasamente en costillas esternón o
cráneo; y tras el cierre fisiario pueden extenderse a la
epífisis de los huesos largos. No hay reacción periós-
tica ni tumor de partes blandas adyacentes (1, 4, 7) ,
Exámenes adicionales como cintigrafía, ultrasonido o

FIGURA 1 FIGURA 2
FIGURA 3 FIGURA 4
FOTOGRAFÍA CON
ERROR EN ARCHIVO
WORD
resonancia magnética no son útiles para establecer
el diagnóstico.
El análisis histológico tiene un papel limitado y se
usa si existe sospecha de malignidad. Histopatoló-
gicamente se observan células cartilaginosas más
alargadas y binucleadas, similares al condrosarcoma
de grado I, por lo que debe apoyar en la radiología y
clínica para plantear el diagnóstico diferencial (4,9).
Con respecto al tratamiento, no existe terapia médica
para mejorar ni detener la evolución del cuadro, sin
embargo, si existen complicaciones como: fracturas
patológicas, defectos en el crecimiento o sospecha
de malignizaciòn corresponde cirugía y un segui-
miento a largo plazo del paciente (8,9).
Acerca del pronóstico, éste es difícil de determinar,
pero se ha observado que una aparición más tempra-
na o si sólo hay cambios cartilaginosos localizados,
se asocia a un curso más severo y complejo de la
enfermedad,, con mayor incidencia de acortamiento
y deformación de las extremidades.
Conclusión
La Enfermedad de Ollier , una patología que
aparece en la infancia, de muy baja frecuencia,
pero con un impacto incierto en el desarrollo de
los pacientes en cuanto a funcionalidad, estética
y malignizaciòn, se debe tener presente como
diagnòstico diferencial de las consultas pediá-
tricas por artralgias y dolores de extremidades.
Por ello nos pareció de interès presentar el caso,
ya que un diagnòstico precoz, permite un segui-
miento más cercano y la detección precoz de
eventuales complicaciones, mejorando asì las
expectativas de un desarrollo normal de estos
pacientes .

FIGURA 4
28/01/2011
RX MUÑECA DERECHAAP Y LATERAL:
Encondroma espiculado del reborde posterior del extre-
mo distal del radio.
FIGURAS 1, 2 y 3
28/01/2011
RX AMBAS RODILLAS AP Y LATERAL:
Espacio articular fémoro-tibial de amplitud conservada,
encondroma espiculado del reborde medial del extremo
distal del fémur derecho.
Imágenes de similares características en el reborde
medial del extremo proximal de ambas tibias y a nivel
de la región peroneo tibial interósea.
Encondroma espiculado en el reborde posterior distal
del fémur izquierdo.
Núcleo de osificación femoral visible en la tuberosidad
anterior de ambas tibias.
CR: Encondromas múltiples.
Referencias
1 PACHECO R, TORRES B, UGALDE J, DEL
VECCHYO C, SASTRÉ N. Enfermedad de
Ollier de presentación bilateral. Reporte de un
caso y revisión de literatura. Rev Med Hosp Gen
Mex 2001; 64 (3): 152-156.
2 NOËL G, FEUVET L, CALUGARU V, HA-
DADI K, BAILLET F, MAZERON J ET AL.
Acta Oncol 2004; 4: 705 – 710.
3 FALLAHI B, BOSTANI M, ANSARI K, BEI-
KI D, GHOLAMREZANEZHAD A. Manifesta-
tions of Ollier’s disease in a 21-years-old man; a
case report. J Med Case Reports 2009; 3: 7759.
4 VÁSQUEZ-GARCÍA B, VALVERDE M,
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CASOS CLÍNICOS
Diente doble en dentición temporal:
reporte de caso clínico
NELSON MEDINA-TORRES 1
Abstract
The term “double tooth” corresponds to a binding dental
anomaly and refers, therefore, to two teeth together, and in-
cludes gemination and fusion. Gemination is an attempt to
divide a developing germ, without affecting the final number
of pieces. Fusion is the pre-eruptive or embryological union
of two adjacent tooth germs, resulting in a piece down in
the formula of the arcade hit. Both anomalies show similar
clinical features and can occur in both dentitions. This re-
port presents a case of double tooth in mandibular anterior
dentition, with diagnosis of dental fusion in a 4 years old
patient, explains the features of the case and finally identi-
fies the importance of differential diagnosis between fusion
and gemination as pathological entities of similar clinical
presentation which according to the literature, can involve
almost the same teeth, with potential effects on permanent
dentition.
Keywords: double tooth, fusion, temporary dentition.
Double teeth in the temporary dentition: case report
Introducción:
Una anomalía es una desviación de la normalidad,
que puede ocurrir por condiciones locales, surgir
de tendencias heredadas o como manifestación de
enfermedades sistémicas. Las anomalías bucales
más comunes son las que afectan a los dientes, en
cuanto a forma, tamaño, disposición, histología y
número (1). El diente doble, anomalía del desarro-
llo caracterizada como de unión (2, 6), involucra las
alteraciones de Geminación y Fusión. Gemina-
ción implica que un diente doble se origina a partir
de un solo folículo dental, como resultado de una
división incompleta en dos dientes. A nivel radi-
cular, se da mayormente una sola raíz con un solo
conducto. Clínicamente estos dientes se presentan
como una corona bífida con un surco bien definido
en vestibular o una muesca a nivel incisal marcan-
do la línea de unión entre las dos coronas. Fusión
por el contrario es signo de la unión de dos gér-
menes dentarios independientes durante la odon-
togénesis, pudiendo involucrar esmalte, dentina e
incluso pulpa, resultando un diente único (2, 5). La
extensión y localización dependerá de la etapa del
desarrollo en la cual ocurrió la unión, pudiendo
ser total, cuando afecta la totalidad del diente, o
parcial, cuando se limita o a la corona o a la raíz
(1-2). En la mayoría de los casos se trata de un gran
diente con dos cámaras pulpares y una o dos raíces
separadas, aunque puede darse la unión a nivel de
la pulpa radicular, con una cámara pulpar común
para ambos dientes. Clínicamente se puede obser-
var una corona amplia con un pequeño surco entre
la cara mesial de un diente y la cara distal del otro,
surco que marca la línea de unión en la superficie
vestibular de ambas piezas y que es variable en
profundidad, llegando a ser asiento probable para
lesiones cariosas (3).
1 Cirujano Dentista, CESFAM Bicentenario,
Cabrero, VIII Región, Chile.
Correspondencia
E-mail: nmedinatorres@gmail.com

La terminología tradicional clasifica a la fusión
como la unión de dos gérmenes dentarios que lleva
típicamente a que se presente un diente menos de
lo normal en la arcada afectada. En la geminación,
dos dientes se desarrollan desde un solo germen
hacia un gran diente, con un número normal de
dientes en la boca. En ambos casos puede existir
hipodoncia o agenesia de las piezas permanentes
asociadas (2, 5).
El diente doble se origina en la etapa de morfo-
diferenciación del desarrollo dentario; sin em-
bargo la etiología exacta no está clara. La unión
de los dos gérmenes dentarios puede suceder en
cualquiera de los estadíos de desarrollo del ger-
men dental a partir de la lámina dentaria (brote,
casquete o campana) o más avanzados los proce-
sos de diferenciación. Cuanto más temprana en el
desarrollo embriológico sea la unión, más com-
pleta será la misma. Cuanto más tardía mayor será
el tamaño del diente resultante, y más evidentes
los signos de estar dos dientes unidos (2, 4). Si el
contacto se produce antes de iniciarse la calcifi-
cación, la unión implicará todos los componentes
del diente incluyendo esmalte, dentina, cemento
y pulpa, formando así un solo diente grande. Si el
contacto ocurre más tarde, cuando una porción de
la corona dentaria ha completado su formación,
pueden unirse solo las raíces (1). Se ha descrito que
posiblemente una presión o alguna fuerza física
producen el contacto entre dos gérmenes dentarios
adyacentes en desarrollo (4-5).
A diferencia de otras anomalías dentales, el diente
doble ocurre con mayor frecuencia en la dentición
temporal que en la permanente (4-5). Aparecen ra-
ramente en piezas posteriores, predominando en
la región anterior, con incisivos y caninos afecta-
dos con mayor frecuencia siendo geminación más
prevalente en maxilar, y fusión, en mandíbula (3).
Se han documentado casos de alteraciones bilate-
rales, menos comunes que las unilaterales (17).
Reporte del caso
Paciente de género masculino, de 4 años de edad,
que llega derivado desde el Control de Niño Sano
al módulo dental del CESFAM Hualqui, Concep-
ción, para revisión, ingreso y tratamiento. Según
los datos recabados en la anamnesis se observa:
embarazo y parto normales, sin complicaciones;
ausencia de patologías de base hereditarias; peso y
talla normales; vacunas al día. Al examen clínico
extraoral no se aprecian alteraciones. Al examen
intraoral se presentan policaries y un diente doble
(unión de coronas de las piezas 7.1 y 7.2) (Fig. 1).
Se contabilizan 19 piezas en boca y el resto de las
estructuras aparece sin alteraciones. No existen
antecedentes familiares ni remotos relevantes ni
relativos al caso. La madre relata haber notado el
diente doble, pero no haber recibido información
ni consultado al respecto. Al examen radiográfi-
co (Fig. 2) se observa unión entre raíces de am-
bas piezas, además de la presencia intraósea de
ambos permanentes de remplazo (3.1 y 3.2). La
conducta terapéutica de la anomalía se enfocó en
dar indicaciones a la madre en relación a cuida-
dos y refuerzo de la técnica de higiene para evitar
acumulación de placa dental, planificación de la
restauración de la lesión cariosa existente, sellado
de los surcos susceptibles e información acerca
del tipo de alteración y la ausencia, en este caso,
de complicaciones.
Discusión
El diente doble es el tipo más común de ano-
malías dentarias en dentición temporal (3, 5). Aún
cuando varios autores la caracterizan como una
anomalía de forma o de número, resulta quizás
más acertado considerarla como una anomalía
de unión, ya que la alteración en la forma y en
el número de dientes en la arcada es consecuen-
cia de la unión entre los gérmenes dentales (2, 6).
En un estudio del año 1996 (9) se analizaron 65
niños con anomalías en dentición temporal, ob-
servándose que el diente doble alcanzó el 75%
de los casos, porcentaje del cual un 94% corres-
pondía a fusión y el 6% restante a geminación.
La fusión dentaria es mucho más frecuente en
dientes temporales que en permanentes: la inci-
dencia oscila entre 0,5% y 2,5% para los dientes
temporales y un 0,1% en los permanentes (3, 14).
Los más afectados son siempre los dientes ante-
riores, incisivos y caninos, más frecuentemente
en la mandíbula, siendo de un 18,7% para maxi-
lar y un 81,3% para mandíbula, en 182 dientes
temporales fusionados examinados por Trujino
(13-14). Hay autores que no otorgan diferencias
significativas sobre la localización en maxilar o
mandíbula, ni sobre el sexo, aunque sí encuen-
tran diferencias entre razas. Así se le adjudica

una prevalencia de entre 1 y 5% a la población
japonesa frente a un 0,5% a la caucásica (15).
Por lo general los dientes dobles son asintomá-
ticos (6) pero su presentación en dentición tem-
poral podría llegar a causar alteraciones clínicas
diversas, desde problemas estéticos, periodonta-
les, de retención de placa y caries en los mis-
mos temporales, hasta asociación con trastornos
eruptivos, de espacio, u otras anomalías denta-
rias patológicas en dentición permanente (2). Al
respecto, hay controversia sobre si existen o no
secuelas relacionadas con la fusión y gemina-
ción observadas en la dentición primaria (9-12). Se
ha descrito que pacientes con caninos e incisivos
laterales mandibulares temporales fusionados
tienen un 75% de probabilidad de presentar la
falta del incisivo lateral permanente sucesor. Los
pacientes con incisivos fusionados tienen cerca
de un 20% de probabilidad de perder un sucesor
permanente (10). Anomalías dentarias como hi-
perdoncia, hipodoncia, geminación y fusión en
dentición primaria se asocian con una alta pro-
babilidad de anomalías en los permanentes su-
cesores (11, 16). La identificación temprana de las
anomalías en dientes temporales puede orientar
el tratamiento en el momento más apropiado (12).
Cuando los pacientes presentan un diente doble
temporal con diagnóstico de fusión, pueden dar-
se ciertas situaciones en los permanentes: age-
nesia dentaria, supernumerarios o repetición de
la fusión en permanentes; retraso o ectopía de la
erupción de los permanentes debido al retraso en
la reabsorción radicular de los dientes fusiona-
dos; problemas estéticos, apiñamiento, maloclu-
siones, impactación dentaria; caries (2, 13-14).
En un estudio de 1999 (8) se mostró que los dien-
tes dobles son mayormente unilaterales, involu-
crando dos dientes adyacentes, no encontrándo-
se diferencias en la proporción de la aparición
de la anomalía entre maxilar y mandíbula, ni
entre lado izquierdo y derecho. Sin embargo, las
fusiones pueden llegar a ser bilaterales (5, 16-18).
La fusión de tipo bilateral en dentición temporal
aparece con menos frecuencia que el tipo unila-
teral, de 0,1% a 0,2% (3, 13), al punto de ser extre-
madamente rara. La literatura relata que, cuando
ocurre fusión entre piezas mandibulares ante-
riores puede darse la agenesia de él o los res-
pectivos sucesores permanentes, tal como puede
ocurrir en su presentación unilateral (17-18). En el
caso de este reporte, el diente doble se localizó
en la región de los incisivos mandibulares, sin
las consecuencias mencionadas.
Aunque la etiología para el diente doble no se
conoce exactamente, se señalan como fac-tores
importantes: en primer lugar al trauma, puesto
que, en experimentos en conejos, el trauma in-
trusivo causó geminación; sin embargo, en hu-
manos pareciera una causa poco probable. En
segundo lugar están los factores ambientales,
dado que el consumo de alcohol, la hipervitami-
nosis A y la deficiencia de riboflavina en ratas
han resultado en fusiones dentarias. Se mencio-
na además que la fuerza física o la presión ori-
ginan el contacto de dientes en desarrollo. En
tercer lugar la herencia, de la cual se sugiere que
existe un rasgo autosómico dominante y recesi-
vo con baja penetrancia de impor¬tancia gené-
tica para la expresión de dientes dobles, e igual-
mente, se señala la importancia étnica en base a
la alta prevalencia de dientes dobles presentes,
por ejemplo, en niños japoneses (13-14). La triso-
mía 21, el síndrome orodigitofacial, la displasia
ectodérmica, el Síndrome de Pierre-Robin y al-
gunas fisuras labiopalatinas pueden asociarse a
fusión dentaria (15).
Es importante establecer el diagnóstico diferen-
cial entre fusión y geminación, para lo cual se
deben te¬ner en cuenta cinco aspectos: primero,
la morfología, pues en el caso de una gemina-
ción existe una imagen en espejo de las mitades
coronales, mientras que en la fusión se presenta
un ángulo entre las partes, ¬dando la sensación
visual de dientes torcidos; segundo, la anatomía
pulpar: el diente fusionado tiende a mostrar un
espacio pulpar doble y el geminado no tiene di-
visión de la pulpa; tercero, la localización, pues
se ha descrito que los dientes dobles mandibu-
lares representan casi exclusivamente la fusión
y los maxilares la geminación, aunque se han
encontrado variaciones; cuarto, la relación con
apiñamiento dental, ya que los dientes fusiona-
dos ocupan menor longitud de arco, originando
incluso diastemas, mientras que la geminación
requiere más espacio, lo que puede causar api-
ñamiento; y quinto, el número de dientes: en el
caso de la fusión los dientes unidos se cuentan
como un solo diente, por lo tanto se disminu-

ye el número total de piezas, mientras que en
la geminación esto no ocurre (14-15). Como regla
general, si hay reducción del número de dien-
tes en la arcada y/o si hay radiológicamente dos
raíces, se pensará en fusión dentaria. El aspec-
to morfológico de la fusión y la geminación es
idéntico. En ocasiones la fusión se da entre un
diente normal y un supernumerario. En esos ca-
sos es difícil establecer si es o no fusión, pues
no habrá reducción de la fórmula dentaria (2, 15).
En todo caso, los dientes supernumerarios tem-
porales son raros; sin embargo, cuando existen,
aparecen mayormente en maxilar, siendo el más
frecuente el incisivo lateral superior (1, 6).
Según algunos autores (10-12), las anomalías de
dientes permanentes están fuertemente asocia-
das con las anomalías en dentición temporal. Por
lo tanto, un temprano diagnóstico de la anoma-
lía tiene una importancia considerable y debe-
ría continuarse con una cuidadosa observación,
clínica y radiográfica, que orientará la conduc-
ta a seguir. Además, considerando el hecho de
que alteraciones como geminación o fusión en
dentición temporal pueden resultar en pérdida
de sucesores permanentes, debería idealmen-
te hacerse un seguimiento estricto al paciente,
para así identificar posibles anormalidades en
su dentición definitiva. Enfoques radicales, tales
como la extracción indiscriminada se han lleva-
do a cabo, pudiendo ocurrir un futuro problema
de espacio así como retraso en la erupción de
los permanentes. La mejor conducta a seguir en
estos casos es la preservación de estos dientes,
siempre que no interfieran en la oclusión normal
(7).
En cuanto a la terapéutica de los dientes fusio-
nados en dentición temporal, aun cuando se ha
sugerido que el tratamiento debería considerarse
especialmente −y con enfoque multidisciplina-
rio− cuando la anomalía aparece en dentición
permanente (7, 14) y que en temporales no reque-
riría de tratamiento alguno (2, 15), se recomienda
en este último caso la aplicación de sellantes de
fisuras en el surco que marca la línea de unión
para así prevenir la acumulación de placa bacte-
riana y la aparición de caries. Si esta ya existe, el
diente debería ser restaurado. Si está involucra-
da la pulpa, sea por exposición o por gran pro-
fundidad del surco, debería llevarse a cabo −de-
pendiendo la edad del paciente− un tratamiento
pulpar adecuado, y si hubiese conductos inde-
pendientes, realizarlo como si se tratase de un
diente multirradicular (13-15), terapias igualmente
indicadas en dientes geminados (14). Debe dife-
renciarse entre ambas alteraciones en tempora-
les mediante un correcto diagnóstico, más que
nada para conocer las eventuales implicancias
futuras asociadas, principalmente la agenesia de
permanentes, hecho relacionado más con fusión
que con geminación (9-16, 18).
Conclusión
La anamnesis bien realizada asegura un buen
diagnóstico, y este lleva al tratamiento más in-
dicado, lo que mejorará el pronóstico del caso.
Cuando existe un diente doble, los elementos
con que se cuenta para poder realizar el diag-
nóstico final son la exploración clínica y radio-
gráfica. Resulta importante entonces un correc-
to diagnóstico clínico con ayuda de radiografía
periapical, e idealmente con apoyo radiográfico
complementario: periapical con distorsión, oclu-
sal y panorámica, para establecer un correcto
tratamiento, según corresponda, y por otro lado,
para un adecuado diagnóstico diferencial que
permita descartar posibles alteraciones a futuro,
dada la similitud de características clínicas entre
geminación y fusión dentaria y la potencialidad
por parte de esta última de generar consecuen-
cias en dentición permanente.
FIGURA 1
Fotografía clínica que muestra la unión de las coronas de las piezas
7.1 y 7.2.

FIGURA 2
Radiografía periapical de las piezas anteroinferiores. Se aprecia
unión de raíces de piezas 7.1 y 7.2 e independencia aparente de las
coronas de las piezas sucesoras permanentes, 3.1 y 3.2, respectiva-
mente.
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IMÁGENES DE CLÍNICA
Mordida posterior a anestesia odontológica
MARÍA JESÚS ARENAS1, CÉSAR RIVERA2,3
Abstract
A Girl of 6 years old returns to the dentist 24 hours after
a previous attention, showing a lesion on the lower lip, ye-
llowish-white, with areas of ulceration covered by fibrin (A).
The patient reported itching and burning sensation with ten-
derness in the area. There is no general commitment. Dis-
carded an allergic reaction and angioedema, the diagnosis
was a traumatic ulcer as a result of a bite after the inferior
alveolar nerve anesthesia. The treatment consisted of ibu-
profen (oral suspension, 200 mg / 5 ml, in dosis of 10 mg / kg
every 8 hours for 5 days) and clinical control every 2 days
(first control, B). The final decision came 10 days after the
first attention. In order to prevent soft tissue injuries, the den-
tist must tell parents and caregivers the importance of mo-
nitoring the child for several hours after dental procedures
involving local anesthesia with truncal block of the inferior
alveolar nerve, reminding that it is safer for the patient to eat
after the anesthetic effect disappears.(1)
Key words: lip biting, dental anesthesia, complication fo-
llowing dental anesthesia.
Lip biting following dental local anesthesia
1. Escuela de Odontología, Facultad de Ciencias
de la Salud, Universidad de Talca, Chile.
2. Unidad de Histología y Embriología, Departa-
mento de Ciencias Básicas Biomédicas, Facultad
de Ciencias de la Salud, Universidad de Talca,
Chile.
3. Unidad de Patología Oral, Departamento de
Estomatología, Facultad de Ciencias de la Salud,
Universidad de Talca, Chile.
Correspondencia
Dr. César Rivera, Cirujano Dentista.
Universidad de Talca Campus Norte, Avenida
Lircay S/N, Edificio de Ciencias Biomédicas,
Talca, Chile.
E-mail: contacto@cesarrivera.cl
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IMAGEN

Loxoscelismo Cutáneo: Revisión Narrativa de
un Problema Actual.
CRISTÓBAL LONGTON1, NICOLÁS OCARANZA2, SERGIO REYES3
Abstract
The endemic presence of Loxosceles laeta species in Chi-
le determines a constant validity of loxoscelism in clinical
practice. Among their clinical scope, cutaneous loxoscelism
is the most common presentation and it usually requires sur-
gical management. The objective of this article is to review
basic knowledge, epidemiologic data, clinical and thera-
peutic knowledge and advances in this disease based on the
available evidence.
Evidence does not support the routinary use of any phar-
macological agent in cutaneous loxoscelism. General thera-
peutic measures, adequate analgesia, the delimitation of the
dermonecrotic area and in cases if needed a conservative
surgical approach are recommended. The use of antibiotics
should be restricted to cases of concomitant infection.
Emphasis should be on prevention of these injuries, stressing
the importance of early consultation in the emergency servi-
ce, and monitoring for signs and symptoms of the systemic
compromise. A conservative surgical approach minimizes
unnecessary morbidity.
Keywords: loxosceles laeta, sphingomyelinase, arachni-
dism.
Cutaneous Loxoscelism: Narrative Review of a Current Problem
Entomología y Epidemiología
El género Loxosceles está compuesto por un cen-
tenar de especies de distribución mundial. En Chi-
le la única especie presente es Loxoceles laeta (L.
laeta). Esta especie fue descrita en 1849 por Nico-
let y se asoció por primera vez al cuadro clínico
en 1937 en Chile por Macchiavello 1. Es por ello
que se la conoce también como “Chilean reclusa”.
Si bien todas las arañas producen veneno como
un mecanismo de defensa y para cazar artrópodos
menores que constituyen su alimento, sólo la mor-
dedura accidental por Loxosceles laeta tiene im-
plicancias quirúrgicas.
Loxosceles laeta es una araña cuyo cefalotórax
mide alrededor de 1 cm (8-15 mm) con patas rela-
tivamente cortas (8-30 mm). Es de color café claro
con una mancha central más oscura que sugiere el
aspecto de un violín. A diferencia de otros arácni-
dos, posee 3 diadas (pares de ojos) que asemejan
un triángulo. Producen una telaraña descrita clási-
camente como sucia y desordenada. Son capaces
de vivir largos períodos sin agua ni alimento, lo
que les permite ser transportadas largas distancias
favoreciendo su diseminación 3. Cada hembra
pone alrededor de 1500 huevos.
1. Residente de Cirugía Plástica, Facultad de Me-
dicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.
2. Cirujano General, Servicio de Cirugía, Unidad
de Cirugía Plástica, Hospital Regional de Talca.
Facultad de Medicina, Universidad Católica del
Maule.
3. Cirujano Plástico, Servicio de Cirugía, Unidad
de Cirugía Plástica, Hospital Regional de Talca.
Facultad de Medicina, Universidad Católica del
Maule y Universidad de Talca.
Correspondencia
Dr. Cristóbal Longton Brunet, Marcoleta 350
(interior), 2° piso. Santiago Centro, CP 8330033.
Santiago. Chile.
E-mail: drlongton@gmail.com
Teléfono: (2) 354 3587.

FOTOGRAFÍA 1
FOTOGRAFÍA 2
Su aparato venenoso está conformado por dos
apéndices preorales llamados quelíceros que fun-
cionan como agujas hipodérmicas, asociados a las
glándulas venenosas productoras de veneno ubica-
das al interior del cefalotórax.
El veneno es de liberación voluntaria y de natura-
leza proteica, por lo tanto, no es dialisable. Pue-
de tener diferentes efectos que se clasifican como
dermonecrotizante, hemolítico y/o lesión endote-
lial edematosa o hemorrágica en distintos parén-
quimas (riñón, hígado, cerebro). El desarrollo de
la toxicidad asociada al veneno dependerá no sólo
del inóculo (que es proporcional al tamaño de la
araña) sino también de la resistencia propia del
individuo. La resistencia del individuo está dada
principalmente por el grado de la respuesta inmu-
ne, la activación del complemento y la formación
de inmunocomplejos. El veneno está compuesto
por múltiples enzimas citotóxicas y proteolíticas,
de las cuales a su vez existen numerosas isoformas.
Algunas de ellas son la hialuronidasa –la que ac-
túa como factor de difusión-, esfingomielinasa D,
metaloproteasas, estearasa, fosfatasas, etc. Dentro
de estas enzimas vale la pena hacer especial men-
ción de la esfingomielinasa D, por ser el agente
dermonecrotizante más potente. Es producida en
mayor concentración por arañas hembras adultas
y paradojalmente presenta una toxicidad diferen-
cial de acuerdo a la especie: es letal para cerdos y
humanos, mientras que es inocua para las ratas 4.
Es una fosfolipasa que hidroliza la esfingomielina
a ceramida-1-fosfato y colina. Para su funciona-
miento óptimo se une a cationes bivalentes como
cobalto, magnesio o calcio. Se han descrito 7 iso-
formas de esta enzima, con distinta potencia, lo
que podría determinar la inactividad del suero he-
terólogo con inmunoglobulinas contra una de ellas
pero no las otras 5.
Loxosceles laeta se encuentra distribuida desde la
I a la X región del territorio nacional. Un estudio
epidemiológico no demostró casos de loxoscelis-
mo en las regiones de Aysén ni Magallanes 2. Su
hábitat es peridomiciliario, es decir, se relaciona
estrechamente con el ser humano, lo que favorece
la ocurrencia de accidentes. Esta araña vive ais-
lada y es lucífuga, es decir, huye de la luz intensa
y por lo mismo caza fundamentalmente de noche.
Ella muerde al ser comprimida, por ejemplo, tras
colocarse ropa que ha estado colgada en la muralla
o al darse vueltas en la cama estando la araña entre
las sábanas. Las consultas al Centro Toxicológico
de la Universidad Católica (CITUC) se concentran
en sujetos adultos y ocurren durante todo el año,
pero fundamentalmente de octubre a marzo 2. Se
postula a mayor temperatura habría mayor activi-
dad de la araña.
Clínica
Desde el punto de vista clínico hay que distinguir
3 cuadros 6,7:
a) Loxoscelismo cutáneo clásico: representa alre-
dedor de 4/5 de los casos.
b) Loxoscelismo cutáneo edematoso: es una forma
excepcional y se daría mayormente en zonas con
escaso tejido adiposo.
c) Loxoscelismo cutáneo-visceral: se presenta en

El estudio de laboratorio inicial evalúa la repercu-
sión en distintos parénquimas y determina la exis-
tencia del componente visceral o sistémico. Los
exámenes a solicitar son los siguientes:
• Hemograma con recuento de reticulocitos:
Dado que la anemia es hemolítica por activa-
ción del complemento y lisis de la pared del
eritrocito, estará acompañada de un recuento
elevado de reticulocitos.
• Pruebas hepáticas: Para evaluar si hay presencia
Caso clínico
Evolución de placa livedoide en paciente de 42 años a las 24 horas, 7 días y 2 meses después del trata-
miento quirúrgico en el Hospital Regional de Talca.
de hiperbilirrubinemia indirecta.
• Función renal: Siempre evaluar si hay insufi-
ciencia renal. Esta se produce por daño glomeru-
lar directo y por precipitación de pigmentos en
los túbulos renales.
• Sedimento de orina para buscar hemoglobinuria.
• Pruebas de coagulación: TP, TTPA, fibrinógeno
y dímero D. La activación masiva del comple-
mento puede desencadenar coagulación intra-
vascular diseminada.
1/5 de los casos. Tiene una letalidad cercana al
10%.
El cuadro clásico comienza con el relato de un dolor
súbito de carácter urente o lancinante, asociado al de-
sarrollo de edema de la zona afectada. En el plazo de
2 horas comienza a establecerse una placa eritematosa
debordesanfractuososconedemapalpablesubyacen-
te. Cabe destacar que el centro de la lesión se encuen-
tra a nivel de la hipodermis y que el compromiso epi-
dérmico es secundario. Dentro de las primeras 6 horas
la lesión se vuelve violácea pálida y puede asociarse
a vesículas de contenido seroso o hemorrágico. Ca-
racterísticamente no se palpan adenopatías regionales
6. A los dos días de evolución habitualmente ya se ha
establecido la zona de necrosis cutánea. Esta placa
necrótica evolucionará en dos semanas delimitándose
claramente y luego separándose del lecho, lo que dará
lugar a una úlcera. Dejada a su evolución natural la
úlcera cicatrizará por segunda intención en un plazo
variable de hasta 3 meses 4.
El diagnóstico de certeza se establece con la identi-
ficación de la araña por un entomólogo experto y el
aislamiento de esfingomielinasa D en el tejido. Desde
el punto de vista práctico, el manejo estará determina-
do por el diagnóstico de sospecha cuando concurran
una historia clínica compatible, una lesión cutánea
sugerente de placa livedoide y una evolución carac-
terística.

Picadura de otros artrópodos.
Síndrome de Steven-Johnson.
Necrolisis epidérmica tóxica (NET).
Eritema nodoso.
Eritema multiforme
Herpes zoster
Dermatitis gonocócica
Úlcera diabética
Tabla 1. Diagnóstico diferencial de loxoscelismo
cutáneo.
Prevención
La única intervención evaluada científicamente
para prevenir el establecimiento de la araña Loxos-
celes laeta es el uso de la “pintura repelente de ara-
ñas”. El grupo de parasitología de la Universidad
de Antofagasta diseñó y aplicó un modelo experi-
mental en base a una caja con dos compartimientos:
uno de los compartimientos fue pintado con pintura
repelente de araña de rincón y el otro no. Sus re-
sultados evidencian que las arañas (tanto hembras,
machos y ninfas) se establecen con mayor frecuen-
cia en el compartimiento con pintura repelente de
arañas de rincón, demostrando la inutilidad de la
tan publicitada pintura 8.
Tratamiento
a) Medidas generales
Si bien las medidas generales no han sido evalua-
das en ningún estudio, su inocuidad hace recomen-
darlas. Éstas incluyen el reposo con el segmento
corporal comprometido en una posición elevada,
compresas frías y analgesia.
Dentro del esquema analgésico deben considerarse
los distintos aspectos del dolor: agudo o procedural,
basal y neuropático. Idealmente debe usarse un en-
foque multimodal asociando analgésicos como pa-
racetamol, antinflamatorios como AINEs, opiáceos
como fentanyl o morfina y estabilizadores de mem-
brana como carbamazepina. Un reporte de caso
mostró el efecto favorable del parche de lidocaína
con alivio completo del dolor en 30 minutos 9.
También frente a este cuadro es necesario reforzar
la inmunización contra el tétanos de acuerdo al es-
quema general.
b) Tratamiento farmacológico
Una revisión sistemática de alternativas terapéuti-
cas evaluó 5027 referencias en 11 bases de datos
primarias y secundarias, donde sólo 10 artículos
cumplieron los criterios de inclusión, y de los cua-
les sólo dos fueron estudios clínicos randomiza-
dos de baja calidad metodológica 10. En este estu-
dio se concluye:
• Corticoides retrasan la cicatrización.
• Dapsona tiene evidencia contradictoria y un
perfil de riesgo desfavorable.
Clorfenamina tiene evidencia de un estudio rando-
mizado de baja calidad en que la herida tuvo una
evolución favorable 11. Además reduce el dolor y
el edema 12.
• Suero anti-loxosceles no demostró beneficio
clínico. Los sueros disponibles en el país son
de fabricación brasileña (mezcla para 3 espe-
cies del género Loxosceles) y peruana (para L.
laeta). Por otra parte, dado que la esfingomie-
linasa D de la especie L. laeta tiene 7 isofor-
mas, la utilización de anticuerpos heterólogos
contra alguna de ellas no garantiza su acción
sobre las demás. Además existe el riesgo aso-
ciado de la enfermedad del suero.
Por otro lado, la presencia de una escara necrótica
condiciona una pérdida de la función de barrera de
la piel normal. No es infrecuente que por esta vía
se trasloquen gérmenes de la microbiota cutánea
(cocáceas gram-positivas) a estratos más profun-
dos y generen un cuadro de celulitis asociada. Los
antibióticos empíricos no están recomendados,
ya que en ausencia de infección demostrada sólo
servirán para seleccionar flora resistente. Es por
esto que los pacientes con loxoscelismo cutáneo
requieren vigilancia clínica para decidir la necesi-
dad de tratamiento antibiótico.
c)Tratamiento quirúrgico
No existe evidencia científica que compare
un manejo quirúrgico precoz con el manejo
conservador. En nuestra experiencia clínica el
manejo quirúrgico precoz se ha asociado a una
alta tasa de complicaciones de la herida como
infección, progresión de la necrosis y dehis-
cencia.
Wong y cols. plantean que el uso de VAC® (Va-
cuum Assisted Closure) crearía una gradiente
de difusión para el veneno, lo que podría redu-

cir su concentración tisular. Un efecto similar
se observa en las lesiones por extravasación de
agentes quimioterapéuticos. En un modelo ex-
perimental porcino lograron reducir el área de
la herida resultante a la inyección de veneno
de Loxosceles reclusa 13. En una serie de 7
pacientes con loxoscelismo cutáneo subagudo
muestran resultados clínicos satisfactorios 14.
Una alternativa que no ha sido evaluada en este
grupo de pacientes es el SWOP (sub-cutaneous
wash-out procedure). Esta técnica se utiliza en
el tratamiento de lesiones por extravasación de
ciertos agentes citotóxicos (vinka alcaloides) y
consiste en un método de dilución por dermocli-
sis. A través de una incisión alejada se introduce
una cánula roma en el espacio celular subcutáneo
por la que se irriga solución fisiológica hasta un
punto de tumescencia y luego se aspira 16, 17.
Conclusiones
El loxoscelismo cutáneo es una patología frecuen-
te en nuestro país, sin embargo, por problemas de
registro su incidencia es desconocida. Representa
un motivo de consulta relevante en los servicios
de urgencia y es necesario que todo médico sepa
reconocer tanto al agente como el cuadro clínico
sugerente.
El énfasis debe estar puesto en las medidas gene-
rales de prevención, ya que la pintura repelente de
arañas de rincón no ha demostrado beneficio. Una
población informada será capaz de consultar opor-
tunamente ante la sospecha y traer la araña al servi-
cio de urgencia para su identificación.
Inicialmente los casos deben manejarse hospitaliza-
dos para instaurar las medidas generales de manejo
y descartar el compromiso sistémico. La mayoría
de los medicamentos que se usan empíricamente
para intentar mitigar el efecto del veneno carece
de evidencia científica. La clorfenamina podría
tener un efecto positivo, es de bajo costo, amplia
disponibilidad y riesgos mínimos o ausentes. Una
proporción de los pacientes evolucionarán con una
escara necrótica que requerirá eventualmente de un
manejo quirúrgico.
Futuras líneas de desarrollo avanzan hacia la pro-
ducción antídotos o idealmente vacunas útiles con-
tra las isoformas más potentes de las enzimas que
constituyen el veneno de L. laeta. Los sueros anti-
loxosceles actualmente disponibles en Chile son de
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el plano quirúrgico hay técnicas usadas en lesiones
por extravasación que aún podrían ser eficaces en
etapas precoces de la enfermedad e impactar en la
evolución.

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NADPH oxidasa: Rol en aterosclerosis
y función plaquetaria.
ADRIANA V. TREUERa,b, DANIEL R. GONZALEZc.
Abstract
Reactive oxygen species have emerged as important mole-
cules in cardiovascular function. Recent research has shown
that the NADPH oxidases are important sources of supe-
roxide in vascular cells and myocytes. The NADPH oxida-
ses vascular share some, but not all, of the characteristics of
the enzyme in neutrophils, both produce superoxide, which
is metabolized to hydrogen peroxide, at the same time these
reactive oxygen species serve as second messengers activate
multipleintracellularsignallingpathways.NADPHoxidases
are essential in the physiological response of vascular cells
to pathological states such as atherosclerosis, and are func-
tionally relevant in activation and recruitment of platelets.
Recent studies suggest a key role for NADPH oxidase in the
formation of a specific product from the oxidation of arachi-
donic acid, and a potential role in the process of recruitment
of platelets. Taking into account these characteristics and
evidence of the involvement of the NADPH oxidases in car-
diovascular diseases as the thrombosis, inhibition of this en-
zymatic system appears as a promising therapy to treat and
prevent these diseases.
Keywords: NADPH oxidase, ROS, oxide-reduction, atheros-
clerosis, platelets, Isoprostanes.
NADPH OXIDASE: role in atherosclerosis and platelet function.
Introducción:
Recientes investigaciones han proporcionado
una amplia base experimental apoyando elpapel
crítico del estrés oxidativo en el funcionamiento
normal de las células vasculares y cardíacas , así
como en la patogénesis de la enfermedad vascu-
lar. El concepto de oxidación de las lipoproteínas
de baja densidad (LDL) como un evento enla ini-
ciación de la formación de la lesión vascularse ha
ampliado,abarcando numerosas reacciones como
lo son las de oxidación-reducción. Un tema co-
mún emergente de estos estudios es que una enzi-
ma, la nicotinamida adenina dinucleótido fosfato
reducido (NADPH) oxidasa, es una fuente impor-
tante de superóxido en células vasculares y mio-
citos. Prácticamente cada tipo celular de la pared
vascular ha demostrado producir y regularse por
especies reactivas de oxígeno (ROS, del ingles
Reactive Oxygen Species) [1]. Durante las últi-
mas dos décadas, se ha generado unsin número
de datos experimentales sobre los mecanismos
de activación de esta enzima, su papel en el fun-
cionamiento celular normal y su participación en
las enfermedades cardiovasculares. Además se
ha acumulado evidencia de que NADPH oxidasa
en tejidos vasculares y cardiacos son fuentesricas
de ROS, incluyendo superóxido (O2.-), peróxido
a. Laboratorio de Síntesis orgánica. Instituto de
Química de Recursos Naturales. Universidad de
Talca, Avenida Lircay s/n, Talca, Chile.
b. Programa Doctorado en CienciasMención
Investigación y Desarrollo de Productos Bioacti-
vos. Instituto de Química de Recursos Naturales.
Universidad de Talca, Avenida Lircay s/n, Talca,
Chile.
c. Departamentode Ciencias BásicasBiomédicas,
Facultad de Ciencias de la Salud,Universidad de
Talca,Avenida Lircay s/n, Chile
Correspondencia
Daniel R. González, Facultad de Ciencias de la
Salud, Universidad de Talca, Avenida Lircay s/n
Talca, Chile
Telefono: 56-71-201793
E-mail: dagonzalez@utalca.cl

de hidrógeno (H2O2) y óxido nítrico (NO). Los
primeros trabajos identificarona xantina oxidasa
como la principal fuente de producción de O2.-
dependiente del endotelio[2]. Actualmente, la
atención se centra en las NADPHoxidasas como
determinantes críticos del estado redox de los va-
sos sanguíneos y el miocardio.
Características Bioquímicas
Las NADPHoxidasas del sistema cardiovascular
son enzimas asociados a la membrana que catali-
zan la reducción de un electrón del oxígeno me-
diante NADH o NADPH como donante de elec-
trones.
Se ha demostrado que esta actividad enzimática
es la principal en tejido vascular y cardiaco, en
comparación con la producción de ROS de xan-
tinaoxidasa, ácido araquidónico y oxidasas mito-
condriales[3]. En la mayoría de los estudios, se
propone al NADH como el sustrato preferido [4],
pero algunos investigadores han encontrado que
NADPHproduce una generaciónpredomínate de
O2.-[5]. De Keulenaer y colaboradoresencontra-
ronen células musculares lisas vasculares que los
valores de Km para NADH era de 10 μmol/L [6].
Trabajos recientes sugieren que esta preferencia
de sustrato puede depender un poco del método
de detección [7].
Las características bioquímicas difieren conside-
rablemente de las NADPH oxidasa de neutrófilos,
ya que las NADPH oxidasas cardiovasculares son
enzimas de liberación lenta. Las estimaciones de
producción de O2.- en las células vasculares sugie-
ren que la capacidad de estas enzimas es alrededor
de un tercio que la de neutrófilos [8], además, las
enzimas vasculares parecen tener una moderada
actividad constitutiva que está ausente en fagoci-
tos [9]. La cinética de activación de estimulación
celular también es única; O2.- se produce en mi-
nutos a horas en células endoteliales, musculares
lisas vasculares y fibroblastos [10] en contraste
con la liberación casi instantánea en neutrófilos. A
pesar de estas diferencias, las enzimas de neutró-
filos y vasculares comparten algunas característi-
cas; ambas son inhibidas por difenil-eno-iodonio
(DPI), un inhibidor de flavina y ambos son esti-
mulados por agonistas y ácido araquidónico.
Por otro lado, la actividad de NADPH oxidasa
vascular se ha estudiado mejor que la actividad de
la enzima cardiaca, donde se hapodido observar
una producción de O2.- gobernada por NADH o
NADPHen las fracciones subcelulares de mem-
brana, sugiriendo una localización en la membra-
na plasmática o fracción microsomal [11]. Pese a
esto, existe cierta controversia con respecto a la
orientación de estas enzimas. Por analogía con la
enzima en neutrófilos, la oxidasa debiera abarcar
seis dominios transmembranales altamente con-
servados. Los dominios transmembrana III y V
contendrían dos histidinas, que abarcan dos gru-
pos asimétricos hemo. La región COOH-terminal
citoplasmática contendría dominios conservados
de enlace a flavina adenina dinucleótido (FAD) y
a NADPH. Estas enzimas se conocen como trans-
portadores simples de electrones, pasando electro-
nes desde NADPH a FAD, de ahí al primer grupo
hemo, luego al segundo grupo hemo, y por último
al oxígeno extracelular [12]. En apoyo de esto,
se ha observado que la liberación de O2.-encélu-
las endoteliales y fibroblastoses extracelular[13]
mientras que, en células musculares lisas vascula-
res, la producción de O2.-y H2O2 parece ser prin-
cipalmente intracelular (figura 1)[14].
Estructura
La comparación anterior sugiere que aunque las
oxidasas cardiovasculares son similares a NA-
DPHoxidasa de neutrófilos, representan una única
familia de enzimas (Figura 1). Laoxidasa de neu-
trófilo consta de cuatro subunidades principales:
una transmembrana que abarca el citocromo b558
compuesto por una subunidad grande gp91phox y
unasubunidad menor p22phox y dos componentes
citosólicos p47phox y p67phox. La rac2, proteína
G de bajo peso molecular (rac1en algunas célu-
las) participa en elensamble del complejo activo,
y una segunda proteína G, rap1A, co-purificada
con la enzima, la que puede participar en la des-
activación[15]. Utilizando las técnicas de biolo-
gía molecular, se ha demostrado la expresión de
mRNAs para las subunidades gp91phox, p22phox,
p47phox y p67phox en células endoteliales y células
adventicias. Células musculares lisas vasculares
y células mesangiales parecen expresar p22phox,
p47phox y rac1, pero no gp91phox, con la excepción
del músculo liso de arteria pulmonar, donde seha

detectada gp91phox [16]. La subunidad p67phox se
ha encontrado en células mesangiales pero estaau-
sente en células musculares lisas vasculares. El
contenido de phox de fibroblastos es controvertido;
en algunos casos, todas las subunidades han sido
detectadas, mientras que en otros estudios, sólo
p22phox, p47phox y p67phox fueron identificados [16,
17].
Efectos Biológicos de
NADPHoxidasa
ROS y NADPHoxidasas han sido implicados en
numerosos procesos celulares y enfermedades
vasculares.
Ateroesclerosisy NADPH
oxidasa
Existe evidencia creciente que las plaquetas des-
empeñan un importante papel en la aterogénesis,
la formación y la ruptura de placas. Estudios expe-
rimentales y clínicos apoyan el papel fundamental
desempeñado por las especies reactivas de oxige-
no (ROS) en el mecanismo de activación de pla-
quetas [18].
En la práctica clínica, la inhibición de la activi-
dad plaquetaria con aspirina, ácido acetilsalicílico
(ASA), reduce significativamente la probabilidad
de eventos vasculares aterotrombóticos graves y
muerte en pacientes de alto riesgo [19]. Sin em-
bargo, en muchos pacientes ASA no es eficaz.
Entre muchas posibles causas de los fracasos del
tratamiento con ASA, la resistencia a la aspirina
(ASA-R) surge como un reto terapéutico [20].
Estudios clínicos muestran que existe una corre-
lación significativa entre el ASA-R (diagnostica-
da como insuficiente inhibición de la agregación
plaquetaria por aspirina) y el infarto de miocar-
dio (MI) o accidente cerebrovascular en pacientes
con enfermedad cardiovascular estable [21]. Sin
embargo, la etiología de la ASA-R es poco com-
prendida. Porque el estado no respondedor ASA
puede contribuir al fracaso de la terapia de ASA
en la prevención secundaria de incidentes cardio-
vasculares y cerebrovasculares en el 40% de los
pacientes, por tal razón, es importante identifi-
car tratamientos farmacológicos alternativos que
efectivamente inhiben la agregación de plaquetas
de pacientes ASA-R [22].
En la última década, numerosos estudios han re-
velado un papel central para las NADPH oxidasas
en fisiopatología cardiovascular [23] y reciente-
mente se demostró su expresión y funcionalidad
en plaquetas [24]. De hecho, tras la estimulación
plaquetaria Plumb y colaboradores demostraron
la generación de especies reactivas de oxígeno,
que pudieron ser evitadas por inhibidores de la
NADPHoxidasa [25]. Lo importante, es que exis-
te una creciente evidencia de que NADPHoxidasa
juega un rol preponderante en la agregación pla-
quetaria [26, 27].
Sobre la base de estos estudios, Stef y colaborado-
res demostraron que la inhibición de la NADPH
oxidasa es capaz de inhibir la agregación de pla-
quetas en pacientes de alto riesgo cardiovascular.
Para probar su hipótesis, plasma rico en plaquetas
fue aislado de pacientes sensibles al ácido acetil-
salicílico (ASA-S) y de pacientes con resistencia
a la aspirina (ASA-R). La resistencia a la aspirina
fue definida como superior a la agregación espe-
rada con colágeno y epinefrina [≥40%] después
de tratamiento oral crónico con ASA de 100 mg/
día. Encontrando que la agregación máxima de las
plaquetas de ASA-R inducida con colágeno y epi-
nefrina disminuyó significativamente por cloruro
de difenil-eno-iodonio (DPI) y apocinina, ambos
inhibidores de la NADPH oxidasa, mientras que
no tuvieron ningún efecto en las plaquetas de
ASA-S. Además la agregación máxima inducida
por ADP no se vio afectada por inhibición de NA-
DPH oxidasa en ningún grupo. En las plaquetas
de ASA-R la producción y expresión de gp91phox y
p67phox , subunidades de la NADPHoxidasa, ten-
dieron a aumentar. Conjuntamente, la inhibición
de la NADPHoxidasa suprimió eficazmente la
agregación de las plaquetas de pacientes ASA-R
inducida por colágeno y epinefrina, lo que pueden
representar un blanco farmacológico novedoso en
la cardioprotección de pacientes con altos riesgos
cardíacos [28].
Bajo estos resultados la hipótesis oxidativa como
mecanismo clave para la iniciación y progresión
de procesos ateroscleróticossigue siendo atracti-
va. La justificación de dicha terapia se basa enla
suposición de que los antioxidantes podrían ser
una herramienta única para detener la progresión
aterosclerótica y sus secuelas. Así, en un modelo
experimentalrealizado en animales knock-out de
glutatión peroxidasa,una enzima con propiedades

antioxidantes, las plaquetas fueron más propensas
aagregarse y los animales presentaron una mayor
tasa detrombosis [29]. Como ya es conocido, la
activación de las plaquetas es un evento clave en
la trombosis vascular aguda. Por lo tanto, la pre-
vención de la activación plaquetaria es un objetivo
primordial en estrategias terapéuticas contra en-
fermedades cardiovasculares y cerebrovasculares
[30]. Un estímulo trascendental para la activación
plaquetaria fisiológica y formación de trombos
es el contacto de las plaquetas con componentes
de la matriz sub-endotelial, como colágeno [31].
Aunque Marcus y colaboradores demostraron en
1977 que las plaquetas tienen la capacidad de li-
berar aniones superóxido (O2.-) [32], sólo recien-
temente se ha propuesto que las plaquetas estimu-
ladas por colágeno pueden producir ROS como el
peróxido de hidrógeno (H2O2) [33], radicales de
hidroxilo (OH.-) [34] o O2.-[35].
Mientras O2.-, radical altamente reactivo, en con-
centraciones altas daña las células por reaccionar
con proteínas, lípidos y ADN, en concentraciones
bajas y su continua producción, ha sugerido que
afecta indirectamente los procesos de transduc-
ción de señales con similitud a segundos mensaje-
ros [36]. Agonistas plaquetarios distintos de colá-
geno, como ADP o trombina, no parecen inducir
la formación de ROS durante la agregación [37].
Esta diferencia plantea la pregunta de si la forma-
ción de O2.-podría servir como función modula-
doracuando la formación de trombos es inducida
por colágeno.
Para responder esta pregunta, numerosos grupos
de investigación han aportado durante esta última
década, creciente evidencia que apoya la hipótesis
de que la activación plaquetaria por colágeno se
debe específicamente al enlace con su receptor, la
glicoproteína VI (GPVI) [36], resultando en una
cascada de eventos de fosforilación de tirosina
que en última instancia conduce a la activación de
la fosfolipasa Cg (PLCg) [38], que se conoce por
activar fuertemente a la proteína quinasa C (PKC)
mediante la producción de diacilglicerol [31].
Sumado a esto, además existe evidencia de que
NADPHoxidasa, de tipo neutrófilo en plaquetas,
puede ser activada por PKC y está implicada en la
formación de O2.-, similar a otras sistemas gene-
radores de O2.-, como por ejemplo en el endotelio
vascular, donde NADPHoxidasa es la principal
fuente de O2.- [23]. Como O2.- reacciona fácil-
mente con el NO, esto ha sugerido que induce una
relajación atenuada de los vasos NO-dependientes
[39], y el papel de O2.- en la regulación del tono
vascular se ha convertido en un foco considera-
ble de interés [23 ]. Además, antioxidantes como
la N-acetilcisteína (NAC) han mostrado efectos
antiagregantes directos [40]. Aunque estos hallaz-
gos plantean la posibilidad de que O2.-derivado de
plaquetas está involucrado en la regulación de la
activación plaquetaria, no se ha descrito un papel
en la función plaquetaria. En un modelo canino
de trombosis arterial coronaria, la formación de
trombos fue regulado por el estado redox intrapla-
quetario [41]. Leo y sus colegas han demostrado
que las plaquetas sometidas a anoxia/reoxigena-
ción son más reactivas, debido a una mayor ge-
neración de O2.- [42]. Sin embargo, hasta ahora
no esta claro si una producción aumentada de
O2.- ocurre también durante la activación plaque-
taria directa, como con colágeno, y de cómo esto
podría afectar la formación de trombos. Consi-
derando que los métodos convencionales de me-
dición de la agregación plaquetaria in vitro están
limitados por la cantidad de células utilizadas
[43], la situación in vivo proporciona al trombo
un suministro continuo de más plaquetas en circu-
lación. Sin embargo, estas plaquetas adicionales,
se activan no sólo por el estímulo que original-
mente inició la formación del trombo, sino tam-
bién por sustancias como el ADP, tromboxano A2,
Ca2+, y otros que son liberados desde gránulos de
plaquetas después de su activación [31]. Por otra
parte, Krötz y colaboradores estudiaron, cuales
agonistas causan la liberación de O2.- en laspla-
quetas y si O2.-derivado de plaquetas influye en
la formación de trombos in vitro., determinando
quecolágeno, pero no ADP o trombina, aumenta
la formación de O2.- dependiente de NADPHoxi-
dasa en plaquetas humanas lavadas [44].
FuentesEnzimáticas de ROS
en Plaquetas
De las diferentes fuentes potenciales de ROS en
las plaquetas el papel de NADPHoxidasa parece
ser la más relevante. Así, las plaquetas poseen
todas las subunidades de la NADPHoxidasa in-
cluyendo gp91phox (NOX2), es decir su subunidad
catalítica [45]. La activación de la NADPH oxi-

dasa en plaquetas es crucial para la producción de
O2.- como se demuestra por su supresión completa
en caso de la deficiencia hereditaria de NADPH
oxidasa. Con respecto a esto, se ha demostrado
que las plaquetas de pacientes con enfermedad
granulomatosa crónica (X-CGD), una enfermedad
rara (prevalencia 1:1000.000) que se caracterizada
por presentarcuadros infecciosos mortales, tienen
una supresión casi completa del O2.- plaquetario
como consecuencia de la deficiencia hereditaria
de NOX2 [46].
Consistente con el rol en la plaqueta, Krötz y co-
laboradores observaron la expresión de NAD(P)
H oxidasa, de sus subunidades p47phox y p67phox
y la inhibición de la formación de O2.- por dife-
nil-eno-iodonio (DPI) y el péptido-antagonista es-
pecífico gp91ds-tat [44].
La xantina oxidasa es otra fuente potencial de
ROS [29] pero su papel fisiológico en plaquetas
todavía no está claro. La activación plaquetaria
inducida por agonistas provocan su sobre regu-
lación, mientras los antagonistas de la enzima no
afectan la función plaquetaria. Sin embargo, la
incubación de plaquetas con alopurinol, un inhibi-
dor de la xantina oxidasa, provoca una inhibición
de la activación plaquetaria. [47].
Antioxidantes y Activación
Plaquetaria
Se ha determinado que la formación de ROS es
funcionalmente relevante para la activación de las
plaquetas. En primer lugar, se ha observado que la
reducción de la concentración citosólica de peróxi-
do de hidrógeno por catalasa inhibe la agregación
plaquetaria [48]. Más recientemente, la inhibición
de la NADPHoxidasa por inhibidores químicos,
tales como DPI y apocinina, así como por pépti-
dos inhibidores específicos, mostró una reducción
significativa asociada a la movilización de calcio,
activación de GPIIb/IIIa y a su vez activación de
plaquetas [49]. Estudios recientes sugieren un
muy importante papel de un producto específico
de la oxidación del ácido araquidónico, es decir,
isoprostanos, en la última fase del crecimiento de
trombos y la activación de las plaquetas [49]. El
papel de isoprostano 8-iso-prostaglandina-F2α
(8-iso-PGF2α) ha sido investigado en el proceso
de reclutamiento de plaquetas, en un modelo que
imita in vivo la acumulación de plaquetas en el
sitio de lesión vascular [44](Figura 2). El recluta-
miento de plaquetas está influenciado por la agre-
gación de moléculas, que se propagan formando
el trombo tras su liberación por las plaquetas que
originalmente iniciaron el agregado [44]. Entre
estas moléculas, las especies reactivas de oxige-
no, parecen tener un papel significativo como lo
sugiere el hecho de que los atrapadores de ROS o
los inhibidores de la producción de O2.- reducen
el reclutamiento de plaquetas [49]. Coherente con
estos hallazgos, atrapadores de O2.-, apocinina
y catalasa inhiben el reclutamiento de plaquetas,
mientras que un donante ROS como 2,3-dime-
toxi-1,4-naftoquinona (DMNQ) lo aumenta [49].
Sin embargo, el mecanismo a través del cual ROS
aumenta el reclutamiento de plaquetas no esta
totalmente aclarado. Teniendo en cuenta que los
isoprostanos provienen de la interacción de ácido
araquidónico con ROS, se ha especulado que ROS
podría poseer propiedades pro-agregantes me-
diante la formación de isoprostanos. Para probar
dicha hipótesis, Williams y colaboradores realiza-
ron experimentos utilizando un péptido inhibidor
de NOX específico (gp91ds-tat), el cual es capaz
de bloquear la unión de la subunidad p47phox ci-
tosólica con la subunidad de membrana gp91phox
de NADPHoxidasa [50]. El estudio mostró que el
péptido impedía la unión entre ambas subunida-
des y significativamente inhibía el reclutamien-
to de plaquetas y la producción de 8-iso-PGF2α.
Estos resultados sugieren un papel clave para la
NADPH oxidasa en la formación de 8-iso-PGF2α
y un potencial rol de 8-iso-PGF2α en el proceso
de reclutamiento de plaquetas [49]. Esta hipótesis
se reforzó con experimentos realizados en pla-
quetas de pacientes con X-CGDy sujetos sanos
(HS), en los quese observó que unaumento signi-
ficativo en el reclutamiento de plaquetas cuando
estas se incubaron con una concentración escalar
de 8-iso-PGF2α, mientras que las plaquetas que
carecen de NADPHoxidasa,habrían reducido la
producción de 8-iso-PGF2α coincidiendo con
un reclutamiento reducida de plaquetas. Por otro
lado, la incubación de plaquetas de pacientes
X-CGD con 8-iso-PGF2α dio lugar a una restau-
ración parcial del reclutamiento plaquetas [49].
Con el fin de investigar el mecanismo a través del
cual 8-iso-PGF2α produce un mayor reclutamien-
to de plaquetas la atención fue puesta en la gli-

coproteína IIb/IIIa,observándose que a una con-
centración fisiológica de 8-iso PGF2α, producida
por plaquetas estimuladas por ácido araquidónico,
aumenta la activación de gpIIb/IIIa. Tal efecto pa-
rece ser atribuible a la movilización de Ca2+ [51].
Este hecho fue observadopor Pignatelli y colabo-
radores reportando un incrementode 8-iso-PGF2α
en ambos grupos de plaquetas, normales y de pa-
cientes X-CGD [49]. También ellos estudiaron
el papel de la NADPHoxidasa en un modelo de
perfusión de sangre con formación de trombos,
donde observaron que la formación de trombos se
redujo significativamente a una perfusión de san-
gre a 1500 s-1 en aquellas muestras donde se agre-
garon inhibidores de NADPHoxidasa [49].
Polifenoles y Activación
Plaquetaria
Los polifenoles son una clase de moléculas an-
tioxidantes que están presentesen plantas [52]
caracterizados por la presencia de más de un gru-
po fenol por molécula, entre los que se destacan
las flavonas, flavonoides, taninos, acido gálico,
quercetina, resveratrol, antocianinas e hidroqui-
nonas. Muchas de estas moléculas las podemos
encontrar en los componentes de la dieta Medite-
rránea [53] y se ha constatado que podríaninhibir
la agregaciónplaquetaria en virtud de sus propie-
dades antioxidantes [54]. Existe consenso que el
consumo moderado de vino tinto esta asociado
con una baja en la activación de las plaquetas
[55]. Demrow y colegas mostraron, en un mo-
delo canino, que tanto jugo de uva y vino tinto
disminuyen la activación de las plaquetas en ar-
terias coronarias caninas estenosadas[56].
Más consistentes son los experimentos con ca-
cao, el cual tiene un contenido de polifenol su-
perior al vino tinto [57]. En la mayoría de los
estudios realizados sobre el consumo de cacao
o chocolate amargo en los seres humanos se lo
ha asociado con la inhibición de la agregación
plaquetaria [58]. Sin embargo, el mecanismo de
acción y el efecto del uso crónico de cacao en la
activación plaquetaria deben ser aun abordados.
Recientemente el grupo de Pignatelli y sus co-
legas ha demostrado que la administración agu-
da de 40 g de cacao se asocia con la inhibición
aguda de la activación plaquetaria. Dichos cam-
bios se han atribuido a la regulación de NOX2, la
subunidad catalítica de NADPHoxidasa, que es
uno de los más importantes productores celulares
de ROS [58]. Así, el cacao ejercería un efecto
antiagregante plaquetario mediante la inhibición
de NOX2 [59].
Conclusión
Aunque durante las últimas dos décadasse ha avan-
zado mucho en la identificación y caracterizaciónde
las NADPHoxidasas, aun falta recabar información
sobre su estructura molecular y mecanismos de ac-
tivación. Además, es una prioridad la identificación
de los blancos enzimáticos y proteicos de ROS de-
rivados de esta oxidasa. Comprender los mecanis-
mos moleculares que conducen a la generación de
ROS, conocer las enzimas antioxidantes endógenas
responsables de su eliminación,proporcionar nue-
vos blancospara el desarrollo terapéutico de nuevos
compuestos que tengan la actividad biológica de
disminuir o inhibir la producción de ROScomo an-
tioxidantes o inhibidores de las NADPHoxidasas.
Teniendo en cuenta estas características y la can-
tidad de evidencia de la participación de las NA-
DPHoxidasas en enfermedades cardiovasculares y
otros trastornos, como aterosclerosis,la inhibición
de la NADPHoxidasa como nueva terapia es una
prometedora estrategia para causalmente tratar y
prevenir estas condiciones o suprimir el daño final
órgano-asociado.
Agradecimientos
Financiado por Proyecto FONDECYT 1120595
(DRG). A.V.Treuer, becaria CONICYT.
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